Контроль лабораторных исследований Егорова М. О. , д.

Контроль лабораторных исследований Егорова М. О. , д. м. н.

Затраты времени на работу с образцом Пересылка результатов - 4 % Преаналитика вне лаборатории - 20, 2% Постаналитический этап - 13, 6% 100% Аналитический этап - 25, 1% = 2 ч 15 мин Преаналитика в лаборатории - 37, 1% Преаналитический этап - 57, 3%

Ошибки в лабораторной медицине (M. Plebani, 2013)

Сыворотка и плазма Сыворотка Ø Нативная часть цельной крови, получаемая после отделения сгустка центрифугированием Ø Образец центрифугируется через 30 мин. после флеботомии Ø Не содержит фибриноген и другие факторы свертывания n Плазма Ø Жидкая часть образца крови, обработанного консервантом (гепарин, цитрат, фторид натрия, ЭДТА и т. д. ) Ø Образец может быть отцентрифугирован немедленно после получения n

Результат зависит от правильности выбора консерванта для пробы крови по прописи к методу определения

В лабораторию поступила жидкость для исследования Ответ: Пробирка должна быть промаркирована, в сопровождении заявки

Результат зависит от … n n n От того правильно ли взяли кровь (с требуемым по методу консервантом, по времени – для гормонов, глюкозы, инсулина, по технологии отбора крови – с гемолизом? ) От получаемых лекарственных препаратов Как доставили в лабораторию От исходной концентрации определяемого вещества в крови А она от … стресс Когда съедено? Физ. нагрузка Облучение, рентген, УЗИ

Пригодна ли сыворотка для исследования ? ? ?

ГИПЕРТРОМБОЦИТОЗ Больная Ф. , 28 лет n Клинический анализ крови n Биохимический анализ сыворотки крови От чего зависит результат ?

Влияние плотности сгустка на результат исследования калия при гипертромбоцитозе n Из биохимической пробирки Исследуется Сыворотка крови Калий 5, 8 ммоль/л n Натрий 145 ммоль/л n § Из пробирки/шприца, обработанной лиофилизированным литиевым гепарином Исследуется гепаринизированная плазма крови §Калий 3, 5 ммоль/л §Натрий 145 ммоль/л

Стандартизация и гармонизация (IFCC, 2013) Гармонизация – слаженность, согласованность, сведение в систему

Часть II n Контроль аналитического этапа, как?

Аналитические факторы n Контрольные сыворотки, калибраторы n Хранение реактивов n Приготовление рабочего раствора n Юстировка дозаторов (поверка) n Качество воды n Качество лаб. посуды n Навыки оператора n ……

Контроль качества внутренний n Ежедневный Сопоставимый с заданными значениями n Повторяемый внутри серии n n Выявляющий и случайную и систематическую ошибки внешний n Ежемесячный n Слепой Оценка внутрилабораторной воспроизводимости (день от дня) n Выявляющий систематическую ошибку n

Ежедневный контроль качества

Калибровочная сыворотка /калибратор, стандарт/ Protein Cal

Контрольная сыворотка assayed

Варианты контрольных материалов для ежедневной оценки n Пулированные сыворотки n Коммерческие сыворотки unassayed n Коммерческие сыворотки assayed n Лиофилизированные/ жидкие

Установочная серия для получения паспорта контрольной сыворотки n Условия проведения установочной серии: n Один и тот же прибор n Один и тот же Lot реагентов n Стабильный перемешанный контрольный материал n Выполнение всех процедур в один день n Опытный персонал

Точность (отсутствие систематических и случайных погрешностей) Целевое значение Установленное значение

Внутрисерийная воспроизводимость = сходимость n Близость друг к другу измерений, выполненных в одной и той же аналитической серии (Lot реагентов, оборудование Межсерийная воспроизводимость n Близость результатов измерений, выполняемых в разных аналитических сериях Аналитическая серия (run)– совокупность измерений выполненных единовременно в одних и тех же условиях без перенастройки и калибровки аналитической системы

Главное правило контроля качества

Метод контрольных карт Леви-Дженнингс (Шухарта) УЗ, µ

Гауссово распределение

Частота повторяемости Почему выбираем диапазон ± 2 SD

Система под контролем = 95, 5% укладываются в 2 SD Дни исследования

Среднее из 10 значений исследования Контрольной Сыворотки n Концентрация глюкозы в контрольной сыворотке, ммоль/л: n Хi = 5, 9; 6, 1; 6, 0; 5, 85; 6, 1; 5, 9; 6, 2; 5, 7; х i n Хср = n n Хср - Хi = Хср= 5, 96

Среднее – по выборке из 10 n Среднее Хср =1 + 2+ 3… n n = 10 n Отклонение/правильность = Хср (10) 2 (Хср – Хi) ЦЗ n SD = – ЦЗ х 100% n-1 n СV(коэфф вар)=SD хср Х 100% n Хср 2 SD – 95% выборки где ЦЗ - n Хmax- Xmin=4 SD целевое значение (ЦЗ, УЗ)

Определение коэффициента внутрисерийной воспроизводимости (ВС) n Из 10 повторных измерений рассчитывается CVвс CV заданный в методике

Контроль правильности n Выполняется при хорошей воспроизводимости, т. е. когда рассчитанный CV% меньше допустимого для метода CV%

Правильность – систематическая погрешность – критерий В (Bias) n правильность = Хср (10) – ЦЗ х 100% ЦЗ Устанавливает Соответствие среднего повторных измерений и ЦЗ, УЗ для контрольного материала

n правильность = Хср (10) – ЦЗ х 100% ЦЗ

Метод кумулятивных сумм наглядное представление правильности Хср Значения собираются ежедневно (Хср – Х 2) + (Хср-Х 1)

Размах ± 2 SD = 4 SD УЗ, µ

Оценка сходимости метода (критерий Т), т. е. сравнение с референсным диапазоном. Проведение 10 контрольных измерений аналита n Расчет среднего по 10 измерениям n Расчет СV 10 n Расчет ДПО n n Оценка: идеально СV 10 < 1/16 ДПО 2. хорошо СV 10 < 1/8 ДПО 3. Удовлетворительно СV 10 < ¼ ДПО 4. Плохо СV 10 > ¼ ДПО 1.

Зависимость от лота реагента

Предупредительные критерии Батнер (результаты могут быть выданы, но следует устранить причину) 1. Шесть результатов подряд находятся по одну сторону от средней линии (Хср). n 2. Три результата подряд расположились за пределами одного среднеквадратического отклонения (+-1 S). n 3. Один результат находится за пределами двух средних квадратических отклонений (+-2 S). n 4. Шесть результатов подряд имеют тенденцию наклона результатов в одну сторону от средней (Хср) При наличии предупредительных критериев следует проверить качество калибровочных или стандартных растворов, качество реактивов и сроки их приготовления, работу измерительных приборов. Возможно, появились субъективные погрешности (другой лаборант проводит исследования). Появление предупредительных критериев свидетельствует, что анализ может выйти из-под контроля, необходимо провести поиск причин, устранить их и провести контроль n правильности .

Правила Westgard (результаты не могут быть выданы) 2 S все контрольные значения должны укладываться в диапазон Хср 2 SD n 3 S выявляет случайную ошибку. Если возникает значение контроля, n превышающее 3 SD, исследование этого аналита необходимо прекратить n 2 S Исследование должно быть остановлено, если два последовательных контроля выходят за рамки Хср – 2 SD, или Хср + 2 SD n 4 S Выявляет случайную ошибку. Если последовательные исследования превышают диапазон Хср-2 SD и Хср +2 SD необходимо прекратить исследование, т. к. в целом разница превышает 4 SD 1 S Исследование должно быть прекращено, если 4 последовательные значения контроля расположены сверху/снизу от среднего 1 SD n 10 X Если десять точек контроля ложатся сверху/снизу от среднего – n прекратить исследование.

Автоматизированный контроль Хср µ

Правила в действии

Оценка контрольной карты

Задача µ, ЦЗ, УЗ 80 79 79 80 81 80 80 81 89 80

задача 68 65 65 56 64 66 54 56 56 55 57

задача 180 184 185 184 182 180 182

задача 2, 62 2, 74 2, 75 2, 85 2, 73 2, 79 2, 74 2, 62 2, 60

Задача 2 5, 1 5, 2 5, 3 5, 1 5, 2 5, 0 4, 8 5, 0

Задача 3. 1, 71 1, 99 2, 00 2, 02 2, 04 1, 93 1, 98 1, 95

Задача 4. 59 58 58 56 57 58 58

Где найти руководство для определения характеристик методик? n ISO 15189, раздел 5. 5, Методики исследования.

Как определить величину Sigma? 1. формула Тонкса Допустимый предел ошибки для данного метода (Теа или ДПО) допустимый предел ошибки= 1/4 х диапазон нормальной области Среднее значение нормальной области 2. Правильность метода (Bias) 3. CV = SD х 100% Xср n Sigma= (Tea-Bias)/CV х 100%

ДПО (Tea) для глюкозы n Max 6, 4 ммоль/л n Min 3, 9 ммоль/л n Среднее 5, 15 ммоль/л n 6, 4 -3, 9 5, 15 x 100%= 48, 6%: 4 = 12, 15%

CV (CV)

Аналитическое качество сегодня! Для ежедневно контролируемых параметров: глюкоза, кальций, холестерин, протромбиновое время – невысокое – от 3 до 4 Sigma n Для редко исследуемых параметров, как например Hb. A 1 C, PSA – менее 3 Sigma n Оптимальное качество, к которому необходимо стремится – 6 Sigma n

Референсные диапазоны

График Юдена ++ N -- Выполняется на основании определения компонента в двух различных КС (А и В) n Позволяет сопоставить результаты КК с референсной лабораторией и группой сравнения n Позволяет выявить тип n систематической ошибки

Внешний контроль качества:

Оформление исследования в ФСВОК

ФСВОК исследование сыворотки

Контроль ФСВОК

Внешний контроль EQAS Peer группа – идеальное сравнение – использует те же методы и тест системы Method – аналогичный метод Mode – аналогичная технология Статистические данные рассчитанные по 14 наиболее популярным анализаторам Карта Леви Дженингс Z score – стандартное отклонение в группе Карта Юндта

Карта Юндта оценка среднеквадратичных отклонений по группе сравнения

Рекомендуемая литература Управление качеством клинических лабораторных исследований. Под ред. Меньшикова В. В. , М. Лабпресс, 2000, 152 с. n Качество лабораторного анализа. Факторы, критерии и методы оценки. Под ред. Меньшикова В. В. , М. ТОО Лабинформ, 1997, 192. с n Приказ Минздрава РФ от 7 февраля 2000 г. N 45 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" n Приказ Минздрава РФ от 26 мая 2003 г. N 220 "Об утверждении отраслевого стандарта "Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных методов клинических лабораторных исследований с использованием контрольных материалов" n