Контраст-индуцированная нефропатия в рентгенохирургии КИН является одной

Контраст-индуцированная нефропатия в рентгенохирургии • КИН является одной из наиболее частых причин развития почечной недостаточности в условиях стационара, из всех причин она стоит на третьем месте. • Кроме того, КИН одна из основных причин острой почечной недостаточности у кардиологических больных, подвергающихся эндоваскулярным вмешательствам. • У больных, находящихся в группе риска, вероятность развития КИН повышается на 50%. • В большинстве исследований термин «контрастиндуцированная нефропатия» трактуют как повышение сывороточного креатинина > 44, 2 мкмоль/л (0, 5 мг/дл) и/или > 25% в течение первых 48 -72 ч после исследования от исходного уровня сывороточного креатинина.

Контраст-индуцированная Нефропатия (КИН) • КИН является распространенным и потенциально серьезным осложнением, которое может развиться в результате применения рентгеноконтрастных препаратов у пациентов с риском острой почечной недостаточности • Проблема КИН становится все более значимой современной медицине, поскольку имеют место: • постоянно увеличивающееся число и растущая сложность диагностики и интервенционных вмешательств, требующих использования контрастных веществ в значительных объемах • больше пожилых заболеваниями, исследования пациентов проходящих с в сопутствующими интервенционные

Контраст-индуцированная Нефропатия (КИН) üОпределение üНачало или обострение почечной дисфункции после применения контрастных средств без иных идентифицируемых причин : относительное не менее, чем на 25% или абсолютное не менее, чем на 0. 5 mg/d. L От исходного уровня сывороточного креатинина (SCr) üВозникает в течение 24– 48 часов после введения контрастного средства, с максимальным увеличением концентрации SCr на 5– 7 день и чаще всего нормализацией в течение 7– 10 дней

Патогенез КИН 2 главных ключевых фактора: ü Гипоксия паренхимы почек, ведущая к снижению почечного кровотока ü Прямое токсическое действие контрастных препаратов на почечные эпителиальные клетки

Факторы риска КИН q q q Зависящие от пациента Хроническая почечная недостаточность ≥ III ст. Сахарный диабет (I или II типа) Дегидратация Пожилой возраст ИБС Не зависящие от пациента Артериальная гипертензия q Качества контрастного препарата Анемия или кровопотеря - Осмолярность КП Гипоальбуминемия (<35 г/л) - Ионность КП Прием нефротоксичных ЛС - Вязкость КП - НПВП, - Объем вводимого КП - циклоспорины, - Внутриартериальное - аминогликозиды, введение КП - диуретики и др. q Условия проведения процедуры Артериальная гипотензия или гемодинамическая нестабильность Проведение вмешательства по неотложным показаниям Трансплантат почки

ПОСЛЕДСТВИЯ КИН Внутригоспитальные осложнения и смертность Отсроченная смертность Послепроцедурный диализ Затраты Длительность госпитализации и лечения

Внутригоспитальная и годичная смертность у пациентов, перенесших КИН после ЧКВ Hemmelgarn BR. Am J Kidney Dis 2001 Gruber L. JACC 2000 Rubenstein MH. Am J Cardiol 2001 Szczech LA. (BARI) Circulation 2002 Best PJM. JACC 2002 Rubenstein MH. Circulation 2000 Gruber L. Cathet Card Intervent 2002 0 10 20 30 In-hospital 40 50 1 -year %

s. Cr (mg/dl) Отдаленные результаты у пациентов перенесшых транзиторную (вылеченную) почечную недостаточность Rev. AKI (13%) No AKI P=0. 01 4. 3 2. 8 1. 9 Baseline 1. 9 Hospital discharge Follow-up 4. 9 years Goldenberg I. et al. Am J Nephrol 2009

Объем вводимого КП при различных рентгенодиагностических и лечебных процедурах (300 ml) (230 ml) (120 ml) (100 ml) (85 ml) Mean volume (ml)

Рабочая группа по проблеме КИН 4370 заголовков и аннотаций, 865 источников признали заслуживающими внимания. После этого были запрошены полные тексты статей. Согласованная рекомендация 1 КИН - частое и опасное осложнение на введение контрастных веществ больным, которым свойственен риск развития острой почечной недостаточности. Согласованная рекомендация 2 Риск КИН повышен, и рассматриваемое состояние становится актуальным в отношении больных, страдающих хроническими заболеваниями почек (особенно при наличии сахарного диабета), что выявляют по расчетной скорости клубочковой фильтрации, если она превышает 60 мл/мин/1, 73 м 2. Метод Кокрофта-Голта: СКФ = (140 - возраст) х вес в кг/креатинин сыворотки (мкмоль/л) х 0, 81 х (0, 85 для женщин). Метод MDRD: СКФ = 186, 3 х (креатинин сыворотки) - 1, 154 х возраст- 0, 203 х (0, 742 для женщин) х (1, 21 для афроамериканцев) В зависимости от уровня СКФ больные разделяются на 3 группы риска: СКФ больше 60 мл/мин, 2) СКФ 30 -59 мл/мин, 3) СКФ меньше 30 мл/мин. Соответственно, с уменьшением СКФ риск развития КИН повышается.

Согласованная рекомендация 3 Если уровень сывороточного креатинина и величина скорости клубочковой фильтрации неизвестны заранее, можно использовать опросник для выявления больных, составляющих группу более высокого риска КИН, по сравнению с общей популяцией. Согласованная рекомендация 4 В ситуации, когда процедуру осуществляют по экстренным показаниям, и преимущества очень быстрого проведения визуализирующего исследования абсолютно перевешивают риск, связанный с задержкой во вмешательстве, процедуру проводят без выяснения уровня сывороточного креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Оценка факторов риска по Mehran R. et al. JACC 2003

Согласованная рекомендация 5 При наличии нескольких факторов риска КИН у одного больного клиническая ситуация становится опасной и вероятность развития КИН приближается к 50%, а острой почечной недостаточности, которая потребует гемодиализа после применения контраста к 15%. Согласованная рекомендация 6 У больных с повышенным риском КИН, подвергающихся внутриартериальному введению контраста, ионные высокоосмолярные контрастные средства в плане развития КИН более опасны, чем неионные низкоосмолярные. На сегодняшний день ни одно из контрастных веществ не характеризуется меньшим риском развития КИН, чем неионные изоосмолярные контрастные вещества. Согласованная рекомендация 7 Повышенные дозы (более 100 мл) влекут за собой более частое развитие КИН у больных группы риска. Однако тот факт, что даже небольшие дозы (около 30 мл) йодосодержащих контрастных веществ у больных, которым свойственен высокий риск поражения почек, могут вызвать КИН и острую почечную недостаточность, требующих проведения гемодиализа, говорит об отсутствии пороговых величин дозы. Согласованная рекомендация 8 Внутриартериальное введение йодсодержащих контрастных веществ сопряжено с более высоким риском КИН, чем внутривенное.

Согласованная рекомендация 9 Снизить опасность КИН у представителей группы риска может достаточная гидратация больного введением изотонических кристаллоидных растворов (1, 0 -1, 5 мл/кг/ч) за 3 -12 часов до исследования и продолжение внутривенной терапии в течение 6 -24 часов после процедуры. Данных, которые позволили бы сопоставить эффективность пероральной и внутривенной гидратации, как способов предотвращения КИН, на сегодня недостаточно. Согласованная рекомендация 10 Что касается возможности эффективно снизить риск КИН дополнительными терапевтическими вмешательствами, такого рода сведений пока нет. Нет оснований считать, что гемодиализ или гемофильтрация, назначаемые заранее, могут рассматриваться как средство профилактики. У лиц с несколькими факторами риска и большей их выраженностью риск КИН возрастает (то есть для клинициста крайне важно вовремя выявить эти факторы риска). То обстоятельство, что при исследовании вводят небольшое количество контраста, не снижает значимости факторов риска КИН. Ни один из существующих на сегодняшний день контрастов, кроме неионных изоосмолярных веществ, не снижает вероятность развития КИН у лиц из группы высокого риска.

Расчет безопасной дозы введения контрастного вещества Для определения этого количества была предложена эмпирическая формула: Максимальный объем РКС = 5 мл х [вес тела (кг) / креатинин сыворотки (мкмоль/л) + 88, 4] Пациент 60 кг Максимальный безопасный объем ввдения контрастного вещества при верхнем пороге нормы креатинина сыворотки крови 100 мкмоль/л 5 х60/100+88. 4= 92 мл У больных с повышенным риском развития КИН дополнительно проводить профилактику введением ацетилцистеина в дозе 1200 мг за 2 ч до исследования и спустя 12 и 24 ч.