КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА Югансон Анастасия Л-505 Б
Определение Фолькмана контрактура (с. Volkmann) - ишемическая мышечная контрактура описанная в 1881 г немецким хирургом Volkmann R. Контрактура предплечья и кисти, в результате рубцового перерождения мышц травматического происхождения.
Этиология В основе лежит артериальная облитерация, вызванная различными факторами: туго наложенной повязкой ; контузией артерии, травматическим артериальным спазмом, тромбозом сосудов или эмболией, перфорацией артерии или ее полным разрывом, артериальной или артерио-венозной аневризмой или всяким другим артериальным повреждением, или последствием такого повреждения, уменьшающим кровоснабжение мышц конечности.
Патологическая картина Мышцы Следствием отсутствия кровоснабжения мышцы является ее некроз и образование «мышечного секвестра» . Точно так же, как и при костном секвестре, микроскопическое исследование показывает, что общий контур сохраняется, но ткань мертва. Отдельные мышечные волокна могут быть распознаны, но нет живого ядра живых мышечных волокон в интерфибриллярных пространствах Нормальная мышца (1). Мышечная секвестрация при ишемической контрактуре (2). Разрез мышцы при ишемической контрактуре показывает мышечную секвестрацию. Мышечные волокна имеют нормальные контуры, но они мертвы, в них нет ядер. Вокруг секвестра наблюдается активность фибропластических клеток, но не заметно явлений фиброза между волокнами, как это имеет место в денервированной или инфицированной мышце.
Интерфибриллярный фиброз, который имеется после денервации или инфекции мышцы, никогда не наблюдается при ишемической контрактуре. Ткань мышцы не активна, мертва. Некротические участки окружены зонами фагоцитарной и фибробластической клеточной активности. Фиброз распространяется внутрь; происходит замещение мертвой мышцы фиброзной тканью, которая сокращается и укорачивается. Нервы Та же самая сила, которая повреждает артерии, может растянуть или повредить нервы. Даже в тех случаях, когда нет резко выраженного повреждения ствола нерва, конечность может быть парализована вследствие ишемии нервных окончаний, а в тяжелых случаях вследствие дегенерации нервных стволов. Многие случаи фолькманновской контрактуры сопровождаются параличом нервов. Если нарушение функции нервов вызвано только ишемией, то восстановление наступает медленно и позже всего в срединном и локтевом нервах.
Симптомы контрактуры Фолькмана Снижение эластичности мышц. Атрофия нервных окончаний. Контрактуры суставов. «Когтистая лапа» .
Клиническая картина Укорочение мышц предплечья вызывает типическую деформацию с разгибательной контрактурой пястно-фаланговых сочленений Типичная деформация при фолькманновской ишемической контрактуре (1) в данном случае зависящая от контузии плечевой артерии при надмыщелковом переломе плеча (2) В легких случаях контрактура может быть ограничена 1 -2 пальцами. Степень сгибания пальцев увеличивается, когда лучезапястный сустав находится в положении тыльного сгибания, и уменьшается при ладонном сгибании этого сустава. (Это служит отличием от сгибательной деформации, обусловленной повреждением суставной капсулы самих пальцев)
Тяжелые случаи фолькманновской контрактуры приводят к инвалидности; когтевидная рука или обезьяний палец, получающиеся при повреждении локтевого и срединного нерва, могут присоединиться к сгибательной контрактуре вследствие фиброза мышц предплечья. Тяжелый случай фолькманновской ишемической контрактуры с повреждением межкостного, срединного и локтевого нервов. Постоянная инвалидность, несмотря на ряд операций и длительные годы лечения.
Ранняя профилактика Для предупреждения тяжелых последствий диагноз должен быть поставлен в первые же часы. Важный клинический симптом - это отсутствие пульса на лучевой артерии. Пальцы холодны, слегка отечны, цианотичны или бледны. Иногда имеются боли в области предплечья и кисти, но в некоторых случаях боли отсутствуют. Нечувствительность и неподвижность пальцев в слегка согнутом положении являются более поздними симптомами. Если уже имеется сгибательная контрактура, то диагноз поставлен слишком поздно: повреждение налицо и отрицательные последствия его уже неизбежны.
Профилактическое лечение Отсутствие пульса при надмыщелковых переломах плеча должно рассматриваться как тревожный симптом. Самые незначительные симптомы нарушения кровообращения требуют срочного проведения следующих мероприятий: 1. новокаиновая блокада (2% раствор) плечевого сплетения. Это является не только подходящей анестезией для возможного последующего вмешательства, но и терапевтическим мероприятием, которое может предупредить катастрофу;
2. если имеется невправленный надмыщелковый перелом, нужно произвести немедленную репозицию. После репозиции перелома кровообращение может сразу восстановиться При сгибании отечного локтевого сустава происходит сдавление плечевой артерии, особенно в случаях, когда имеется нерепонированный надмыщелковый перелом.
3. для предупреждения внешнего давления необходимо разрезать гипсовую повязку, сдавливающую конечность. Обычно не требуется совсем снимать ее, и можно ограничиться снятием передней половины. Если имеется припухлость локтевого сустава, иммобилизованного в сгибательном положении, следует уменьшить угол сгибания, чтобы предупредить давление на его передний отдел. Если требуется, надо разогнуть сустав до тупого угла и поддерживать фиксацию перелома задней лонгетой.
4. если, несмотря на все принятые меры, пульс отсутствует и кровообращение явно нарушено, нельзя ждать более 1 -2 часов. Необходимо обнажить артерию на уровне повреждения и оперировать очень осторожно, не нарушая целости ее ветвей, выделить сосуды из ложа и исключить возможность их сдавления. Применяются промывания горячим физиологическим раствором. Практикуется легкий массаж сосуда. Если пульс все-таки не восстанавливается, надо сделать внутривенную инъекцию папаверина (0, 25 г). При контузии сосуда, если он перебит или раздавлен, следует наложить лигатуру выше и ниже повреждения и резецировать поврежденную часть.
Фасциэктомия при контрактуре Фолькмана Показания. При большом отеке предплечья и ладони, в особенности после надмыщелковых переломов и прижатии гипсовыми повязками. Сперва следует разрезать гипсовую повязку и инфильтрировать ganglion stellatum 20 мл 1% раствора новокаина. Если это не поможет, немедленно приступить к оперативному вмешательству. Следует иметь в виду, что лечение должно быть быстрым и энергичным — пять-шесть часов после того, как консервативные меры не дали эффекта. Запоздалое лечение не дает результатов. Положение больного: больной лежит на спине с рукой, вытянутой в положении супинации и лежащей на столике у операционного стола. Обезболивание. Общее, проводниковое или местное.
Техника. По ходу внутреннего края сухожилия m. biceps brachii делают разрез кожи по направлению книзу и кнаружи. Длина разреза 8— 10 см, а середина его соответствует локтевому сгибу. Обнажив v. mediana basilica, ее оттягивают кнутри или рассекают между двумя лигатурами. Рассекают глубокую фасцию по всей длине кожного разреза и прощупывают пульс a. radialis. Если он достаточно полный и вообще орошение пальцев улучшилось, операцию кончают на этом этапе. Если же нет такого эффекта, артерию необходимо открыть. Для этой цели в верхней части разреза изолируют lacertus fibrosus, волокна которого проходят косо сверху — вниз и снаружи — кнутри. Под волокна вводят внимательно желобоватый зонд, пробивающий кончик которого во избежание повреждения артерии или вен следует слегка приподнимать кверху. Lacertus fibrosus рассекают ножом над зондом и оба края раны внимательно оттягивают — один — кнутри, а другой — кнаружи. Таким образом a. brachialis обнажается вместе с двумя сопровождающими ее венами. Если артерия разорвана, ее необходимо перевязать двухполюсно, далеко над и под местом повреждения, причем поврежденный участок удаляюm. То же самое делают и при тромбозе артерии. Если же она прижата костным фрагментом или чем-либо другим, следует освободить прижатие и проверить, будет ли восстановлено кровообращение. Если артерия спастически сокращена, показана ее симпатэктомия.
Скачать презентацию КОНТРАКТУРА ФОЛЬКМАНА Югансон Анастасия Л-505 Б
Контрактура Фолькмана.pptx