КОНТРАЦЕПЦИЯ. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Лечебный факультет 554 группа Праздникова О. В.
Современные методы контрацепции ü ü Естественные l Календарный l Температурный Прерванный половой акт Воздержание Барьерные и химические l Презерватив l Спермициды (таблетки, желе, кремы и т. д. )
Современные методы контрацепции ü ü Внутриматочные спирали (ВМС) Гормональная контрацепция l Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) l Мини-пили, инъекционные препараты, l Вагинальное кольцо l Гормональный пластырь «Двойной голландский метод» Стерилизация (необратимый метод)
Какой метод самый надежный? l l l Низкоэффективный (90 -250 беременностей на 1000 женщин в год) Календарный, температурный методы, прерванный половой акт Среднеэффективный (30 -140 беременностей на 1000 женщин в год) Презервативы, вагинальные свечи и таблетки, гормональные пластыри Высокоэффективный (2 -8 беременностей на 1000 женщин в год) Внутриматочные спирали и противозачаточные таблетки, вагинальное кольцо
Какой метод самый надежный? Индекс Перля – количество незапланированных беременностей на 100 пар, использовавших данный метод контрацепции в течение года. Чем меньше индекс Перля, тем надежнее метод контрацепции.
Какой метод самый надежный Индекс Перля l l l КОК Вагинальное кольцо ВМС Спермициды Презерватив Прерванный половой акт l l l 0, 02 -0, 9 0, 65 -0, 8 -3 10 -20 5 -15 10 -30 25 -35 Select practical recommendations for contraceptive use. WHO 2002 г.
Естественная контрацепция ÅБезвредна Низкоэффективна НО …. • ÅДоступна • • делает много дней запретными Можно использовать УСЛОВ • не защищает от ритмический метод, когда. . . ИЯ: • ИППП • Необходим регулярный менструальный цикл • Постоянный партнер, проверенный на инфекции, который не против иметь детей
Высчитайте свой фертильный период: Проследите за длительностью как минимум 6 менструальных циклов l Рассчитайте свою фертильную фазу по приведенной ниже формуле: l От количества дней в самом длинном из Ваших циклов отнимите 11. Этим Вы определите последний фертильный день Вашего цикла. l От количества дней в самом коротком из Ваших циклов отнимите 18. Этим Вы определите первый фертильный день Вашего цикла. Например: Самый длинный цикл: 30 дней - 11 = 19. Самый короткий цикл: 26 дней - 18 = 8 l Согласно расчетам, фертильным является период с 8 -го по 19 -й день цикла (для предохранения от беременности требуется 12 дней воздержания). Избегайте полового акта во время фертильных дней.
Прерванный половой акт – самый простой и доступный метод, но …. . У 25 -27% Нежелательная беременность + Венерические болезни + Неврозы
Барьерные методы контрацепции l Спермициды -свечи, кремы губка, таблетки, тампоны l Презерватив l Цервикальный колпачок l Диафрагма
Барьерные методы контрацепции l Спермициды - свечи, кремы губка, таблетки, тампоны
СПЕРМИЦИДЫ Преимущества l быстрый эффект l простота в применении l l возможность использования при грудном вскармливании отсутствие серьезных побочных эффектов НО …. • низкая эффективность • аллергические реакции • возможно появление побочных эффектов в виде зуда, жжения в области наружных половых органов.
Контрацепция для кормящих мам Лактинет üОбладает высокой контрацептивной надежностью ü Повышает интенсивность лактации ü Может увеличить продолжительность лактации üБЕЗОПАСЕН для ребенка
Презерватив l l Преимущества участие мужчины в планировании семьи доступность и простота использования удобство применения при нерегулярной половой жизни предохранение от ИППП, в том числе от ВИЧ (за исключением презервативов из естественных материалов) НО…. . • невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью (из-за сравнительно низкой эффективности по сравнению с гормональными и ВМС), • возможность повреждения целостности • применение связано с половым актом
Вагинальное кольцо Недостатки l l l Могут вызывать у некоторых женщин изменение характера менструаций (нерегулярные мажущие или умеренные кровянистые выделения); Непривычный метод использования контрацепции Не являются средством защиты от СПИДА и заболеваний, передающихся половым путем; у некоторых женщин наблюдается прибавка в весе. Нельзя использовать, если есть противопоказания к Преимущества l l l Нельзя забыть выпить таблетку Минимальная доза гормонов, меньше чем в КОК Конфиденциальность метода Желудочно-кишечные расстройства (рвота и диарея) не снижают эффективность метода Нет клинически значимого влияния на вес Высокоэффективный
Гормональный пластырь Преимущества l l Пластырь Евра не требует особой пунктуальности Пластырь можно начинать использовать в любой день менструального цикла Недостатки l l Он может незаметно для вас отклеиться. Пластырь способен вызывать аллергическую реакцию у некоторых женщин. Пластырь Evra плохо взаимодействует с некоторыми лекарствами. Противопоказано применение пластыря женщинам старше 35 лет
Условия применения ВМС l. Рожавшая l. Один женщина половой партнер l. Отсутствие ВЗОМТ патологии матки и шейки матки
Недостатки ВМС обследование перед введением l необходим квалифицированный врач для введения и удаления ВМС l увеличение менструальной кровопотери, усиление болезненных ощущений во время месячных l возникновение и обострение ВЗМОТ (ВМС не предохраняют от ЗППП) l ограничено применение у молодых нерожавших женщин l
Женская стерилизация l l Рис. 1. Методы нарушения прохождения маточных труб с целью стерилизации А - Электрокоагуляция. Б - Перевязка и иссечение. В - Перевязка: 1 - влагалище, 2 - шейка матки, 3 - матка, 4 – маточная труба, 5 - яичник
Мужская стерилизация Вазэктомия (схема) Схематическое изображение: 1 — крайняя плоть; 2 — семявыводящие пути; 3 — мошонка.
АКТУАЛЬНОСТЬ В рекомендациях ВОЗ (1994) утверждается, что распространенность гормональной контрацепции имеет большое значение для здоровья населения в целом; Статистические данные показали, что существует обратная пропорциональная зависимость между частотой приема ГК и риском развития осложнений беременности, а также частотой нарушений способности к оплодотворению
Направления совершенствования средств и методов гормональной контрацепции Снижение дозы эстрогена l Улучшение качества гестагена l Создание новых методов доставки гормона в организм (спирали, влагалищные кольца, пластыри, аэрозоли) l Создание ГК для мужчин (половые стероиды -андрогены, подавляющие гонадотропины: 7 -d-метил-19 -нортестостерон – MENT) l Создание новых схем приема ГК (пролонгированный режим, режим «quick-start» ). l
Категории приемлемости КОК (ВОЗ) l l состояния, при которых нет ограничений для использования метода; состояния, при которых преимущества метода превышают теоретический или реальный риск (метод, как правило, можно использовать); состояния, при которых теоретический или реальный риск превышает преимущества метода (применение метода не рекомендуется, если нет более безопасного метода); состояние, при котором применение метода недопустимо рискованно для здоровья (абсолютное противопоказание )
Классификация ГК: 1. По составу: а) комбинированные эстроген-гестагенные (моно - и многофазные) препараты – таблетированные и инъекционные; б) «чистые» прогестагены - мини-пили (оральные контрацептивы, содержащие только прогестагены), инъекционные (депо-препараты), подкожные импланты.
Классификация ГК: 2. По методу введения в организм: - таблетки; - инъекции; - импланты; -спирали; - влагалищные кольца; - трансдермальные системы; - аэрозоли.
Классификация ГК: 3. По дозе эстрогена: -высокодозированные; -низкодозированные; -микродозированные
Высокодозированные гормональные препараты Название Состав Примечания Овидон Этинилэстрадиол 50 мкг; левоноргестрел 250 мкг. Монофазный препарат. Нон-Овлон Эстрадиол 50 мкг; норэтистерон ацетат 1 мг. Монофазный препарат.
Среднедозированные гормональные препараты Название Состав Примечания Диане-35 Этинилэстрадиол 35 мкг; ципротерона ацетат 2 мг. Монофазный препарат с антиандрогенным эффектом. Демулен Этинилэстрадиол 35 мкг; этинодиола диацетат 1 мг. Монофазный препарат. Триквилар Этинилэстрадиол 40 мкг; левоноргестрел 75 мкг. Трехфазный препарат. Тризистон Этинилэстрадиол 40 мкг; левоноргестрел 75 мкг. Трехфазный препарат. Три-регол Этинилэстрадиол 40 мкг; левоноргестрел 75 мкг. Трехфазный препарат. Упаковка содержит таблетки на три менструальных цикла. Милване Этинилэстрадиол 40 мкг; гестоден 70 мкг. Трехфазный препарат.
Низкодозированные гормональные препараты Название Состав Примечания Силест Этинилэстрадиол 30 мкг; норгестимат 250 мкг. Монофазный препарат. Обладает двойным антиандрогенным эффектом. Минизистон Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 125 мкг. Монофазный препарат. Марвелон Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг. Монофазный препарат. Может вызвать нарушение менструальной функции. Микрогинон Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг. Монофазный препарат. Фемоден Этинилэстрадиол 30 мкг; гестоден 75 мкг. Монофазный препарат. Регулон Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 150 мкг. Монофазный препарат последнего поколения. Ригевидон Этинилэстрадиол 30 мкг; левоноргестрел 150 мкг. Монофазный препарат. Упаковка содержит таблетки на три менструальных цикла. Жанин Этинилэстрадиол 30 мкг; диеногест 2 мг. Монофазный препарат. Обладает антиандрогенным эффектом. Этинилэстрадиол 30 мкг Дроспиренон 3 мг Монофазный препарат. Обладает антиандрогенным эффектом. Нет метаболического эффекта Ярина
Микродозированные гормональные препараты Название Состав Примечания Новинет Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мг. Монофазный препарат последнего поколения. Три-Мерси Этинилэстрадиол 30 мкг; дезогестрел 125 мкг. Трехфазный препарат последнего поколения. Логест Этинилэстрадиол 20 мкг; гестоден 75 мкг. Монофазный препарат. Может вызвать нарушение работы печени и ЖКТ. Мерсилон Этинилэстрадиол 20 мкг; дезогестрел 150 мкг. Монофазный препарат
Современные КОК препарат состав ЭЭ (мкг) этинилэстрадиола ГЕСТАГЕН (мг) Фемоден 30 Гестоден 0, 075 Линдинет-30 30 Гестоден 0, 075 Марвелон 30 Дезогестрел 0, 15 Регулон 30 Дезогестрел 0, 15 Силест 35 Норгестимат 0, 25 Диане-35 35 Ципротерон 2 Жанин 30 Диеногест 2 Ярина 30 Дроспиренон 3 Белара 30 Хлормадинон 2 Логест 20 Гестоден 0, 075 Линдинет-20 20 Гестоден 0, 075 Мерсилон 20 Дезогестрел 0, 15 Новинет 20 Дезогестрел 0, 15 Джес 20 Дросперинон 3 Нова. Ринг 15 Этоногестрел 0, 12
4. ПО ФАЗНОСТИ Монофазные: 21 таблетка с одинаковым количеством эстрогенов и прогестинов Двухфазные: 21 таблетка с 2 различными комбинациями эстрогенов и прогестинов (например, 10/11) Трехфазные: 21 таблетка с 3 различными комбинациями эстрогенов и прогестинов (например, 6/5/10)
Классификация ГК: 5. По гестагенному компоненту: - 1 поколения; - 2 поколения; - 3 поколения; - 4 поколения.
Классификация синтетических прогестагенов Производные 19 - нортестостерона Производные 17 ОН- прогестерона I норэтинодрел, норэтистерон, этинодиол диацетат, линестренол (эстраны) II левоноргестрел, норгестрел (гонаны) медроксипрогестерон ацетат III дезогестрел, гестоден, норгестимат (3 -гонаны) ципротерона ацетат, дидрогестерон IV диеногест ( «гибридный» прогестаген) Производные спиронолактона дроспиренон
Классификация прогестагенов прогестерон Ретропрогестерон дидрогестерон Производные 17 -ОН-прогестерона Прегнаны Гидроксипрогестерона капронат Хлормандинона ацетат Медроксипрогестерона ацетат Ципротерона ацетат Производные 19 -норпрогестерона Нор-прегнаны Номегестрола ацетат тримегестон Производные тестостерона Гонаны Норгестрел Дезогестрел Гестоден Норгестимат Эстраны Левоноргестрел Норэтистерона ацетат Этинодиола диацетат гибридные диеногест Производные спиронолактона дросперинон
Фармакологические свойства прогестагенов Эффект Гестагенный Андрогенный Антиандрогенный Антиминералкортикоидный Прогестерон + - +/- + Ципротерон + - +++ - Норэтистерон + + - - Левоноргестрел + + - - Дезогестрел + (+) - - Гестоден + (+) - (+) Норгестимат + (+) - - Дроспиренон + - + ++ Хлормадинон + - (+) - Диеногест + - ++ -
Биодоступность гестодена Гестоден 100% Кишечник Печень Гестоден 100%
Биодоступность норгестимата Левоноргестрел 22% Печень Кишечник Норгестимат 100% Норгестимат и другие метаболиты Норгестимата ацетат (незначительное количество) Левоноргестрела оксим
Биодоступность дезогестрела 3 -Кетодезогестрел (40 -100%) Печень кишечник Дезогестрел 100% Дезогестрел (незначительное количество) Другие метаболиты (активность не выяснена)
МИНИМАЛЬНЫЕ ДОЗЫ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ПОДАВЛЕНИЯ ОВУЛЯЦИИ
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ КОК
Механизм действия гормональных контрацептивов 1. Повышают вязкость цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки; 2. Снижают сократительную активность маточных труб; 3. Оказывают специфическое действие на эндометрий, что затрудняет имплантацию 4. Антигонадотропный эффект; 5. Нейротропный эффект; Подавление овуляции 6.
Особенности применяемых в КОК прогестагенов
Механизмы антиандрогенного эффекта синтетических гестагенов l l l блокированием периферических андрогенных рецепторов; уменьшением продукции андрогенов и их предшественников в яичниках за счет блокады выброса ЛГ; потенцированием эффекта этинилэстрадиола в отношении глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), в результате чего повышается уровень ГСПС и, как следствие этого, снижается уровень циркулирующих свободных андрогенов.
Влияние КОК на репродуктивную систему гипоталамус-гипофиз l снижение уровеня ЛГ и ФСГ до цифр, соответствующих ранней фолликулярной фазе менструального цикла; l отсутствие преовуляторных пиков; яичники l уменьшение в размерах; l наличие атретических фолликулов и развитие фиброзных изменений стромы; l нарушение ответной реакции яичников на введение экзогенных гонадотропинов;
Влияние КОК на репродуктивную систему эндометрий l быстрая регрессия пролиферативных изменений и преждевременное (10 -й день цикла) развитие неполноценных секреторных преобразований, отек стромы с децидуальной трансформацией; при длительном приеме КОК - временная атрофия желез эндометрия; l многофазные препараты обеспечивают циклические изменения эндометрия, характерные для поздней стадии секреции нормального менструального цикла, более полноценную пролиферацию и развитие спиральных артерий;
Влияние КОК на репродуктивную систему шейка матки l гиперсекреция и изменение физико-химических свойств слизи цервикального канала (повышается ее вязкость и волокнистость), препятствующие пенетрации как сперматозоидов, так и микроорганизмов; влагалище l преобразования, идентичные таковым в прогестероновую фазу менструального цикла (вследствие этого может повыситься частота кандидоза влагалища).
Преимущества монофазных КОК с антиандрогенным эффектом l l l высокая противозачаточная надежность и стабильность менструального цикла; хорошая переносимость препаратов и их метаболическая нейтральность; лечебное и косметическое воздействие при гиперандрогенных состояниях (уменьшение акне, жирности кожи, себореи, гирсутизма)
Особенность многофазных КОК – сниженная цикловая доза прогестагена при большей, чем в монофазных препаратах цикловой дозе этинилэстрадиола § низкая частота нарушений менструального цикла § использование в качестве препаратов резерва признаках эстрогеной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо) § первичное назначение женщинам с признаками эстрогенной недостаточности
Показания для комбинированной оральной контрацепции § § надежная обратимая контрацепция; терапевтические показания: - нарушения менструального цикла и ДМК; - дисменорея; - предменструальный синдром; - функциональные кисты яичников; - овуляторные боли; - некоторые формы ановуляции с целью достижения ребаунд-эффекта;
Терапевтические показания для КОК с антиандрогенным эффектом • олиго- или аменорея на фоне хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и/или гиперандрогении; • некоторые формы акне, себореи, гирсутизма.
Ограничения комбинированной оральной контрацепции l l l необходимость ежедневного приема препарата; не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем; возможность развития (менее 1%) сердечнососудистых осложнений, связанных с наличием эстрогенного компонента; побочные реакции, а также метаболические нарушения, обусловленные влиянием, как эстрогенов, так и прогестагенов тромбозы; опухоли печени
Побочные эффекты гормональных контрацептивов
Эстрогензависимые побочные эффекты КОК l l l l l Головная боль Повышение АД Раздражительность Тошнота, рвота Головокружение Мастодиния Хлоазма Ухудшение состояния варикозных вен Ухудшение переносимости контактных линз Увеличение массы
Недостаточный эстрогенный эффект КОК (малые дозы эстрогенов) l l l l Головная боль Депрессия Раздражительность Уменьшение размеров молочных желез Снижение либидо Сухость слизистой оболочки влагалища Межменструальные кровотечения в начале и середине цикла Скудные менструации
Прогестагензависимые побочные эффекты КОК l l l l Головная боль Депрессия Утомляемость Угревая сыпь Снижение либидо Сухость слизистой оболочки влагалища Ухудшение состояния варикозных вен Увеличение массы тела
Недостаточный прогестагенный эффект КОК (малые дозы прогестагенов) l l l Обильные менструации Межменструальные кровотечения во второй половине цикла Задержка менструации
Неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему l Риск осложнений составляет 1, 5 – 6, 0%; l Большинство неблагоприятных исходов связано с курением, использованием высокодозированных КОК (более 35 мг ЭЭ) и возрастом женщины (старше 35 лет); l Основные осложнения – инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и тромбоэмболии
Влияние на нервную систему l Типичные осложнения использования КОК – нарушение зрения, дискомфорт при использовании контактных линз, головные боли, депрессии
Влияние на основные метаболические процессы l Основные нарушения связаны с прибавкой веса и изменением толерантности к глюкозе
Влияние на печень l - Типичные нарушения: Холестаз; Ускорение образования камней в желчном пузыре; Формирование опухолей печени; Стимуляция белково-синтезирующей функции печени, в первую очередь СССГ;
Воздействие КОК на ткань молочной железы l Прием КОК снижает частоту гиперпластических процессов в ткани МЖ на 40 -60%; l Использование КОК корегирует относительную гиперэстрогению, как фактор, провоцирующий дисгормональные процессы МЖ; l Защитный эффект КОК по отношению к МЖ зависит от продолжительности их использования
4 категории приемлемости метода Категория 1. Нет ограничений для использования метода контрацепции. Категория 2. Преимущества использования метода в целом превышают теоретический или практический риск. Категория 3. Теоретический или практический риск в целом преобладает над преимуществами использования метода. Категория 4. Недопустимый риск для здоровья: использование метода не разрешается.
Состояния, требующие тщательного рассмотрения (категория 3) К таким состояниям относят: l l l гипертонию средней тяжести (АД > 140– 159/90– 99 мм рт. ст. ); гипертонию в анамнезе при неизвестном в настоящее время артериальном давлении; хронические заболевания печени (кроме тяжелой формы цирроза); заболевания желчно-выводящего тракта; диагностированную гиперлипидемию.
Противопоказания (категория 4) КОК нельзя применять при: l l l l беременности; курении, если женщина старше 35 лет; тромбоэмболических заболеваниях (в анамнезе или имеющихся в настоящее время); цереброваскулярных нарушениях или ишемической болезни сердца; осложненных заболеваниях клапанного аппарата сердца; локальной мигрени; злокачественных новообразованиях молочной железы; опухоли печени (доброкачественной или злокачественной); остром гепатите печени; тяжелой форме цирроза; диабете с сосудистыми нарушениями, включая гипертонию; средней или тяжелой форме гипертонии (АД > 160/100 мм рт. ст. ); гипертонии с сосудистыми нарушениями;
Основные направления в использовании гормональных контрацептивов
Преимущества КОК l l l l пациентка сама может прекратить прием; высокая контрацептивная надежность (97%); хорошая переносимость; доступность и простота применения; отсутствие связи с половым актом; адекватный контроль менструального цикла; обратимость; безопасность для большинства соматически здоровых женщин; лечебные эффекты защищают от развития рака яичников и эндометрия уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников; профилактические эффекты (остеопороз); снимает «страх» перед нежелательной беременностью; возможность «отсрочки» очередной менструальноподобной реакции; использование в качестве «экстренной» контрацепции
Лечебные эффекты § § § § регуляция менструального цикла; устранение или уменьшение дисменореи; уменьшение менструальной кровопотери; устранение овуляторных болей; уменьшение активности ВЗОМТ; лечебное действие при ПМC; лечебное действие при эндометриозе;
Профилактические эффекты § § § снижение риска рака эндометрия (на 50%), яичников (на 80%), колоректального рака (на 20 -50%), хорионкарциномы (на 100%); снижение риска миомы матки (на 17% - 5 лет приема; в 2, 5 раза - 7 лет приема); снижение риска доброкачественных заболеваний молочной железы; снижение риска железодефицитной анемии; снижение риска ВЗОМТ; снижение риска внематочной беременности;
Основные принципы наблюдения за женщинами, применяющими КОК l l l l строгий учет противопоказаний к назначению КОК; ежегодное гинекологическое обследование; ультразвуковое сканирование матки и ее придатков; осмотр молочных желез; регулярное измерение артериального давления; клинико-лабораторное тестирование пациенток с отягощенной наследственностью, легкими нарушениями функции печени и почек; клиническая оценка возможных жалоб и побочных реакций; оценка длительности непрерывного приема КОК
Рекомендации пациенткам, применяющим КОК: l l l соблюдать режим приема препарата таблетку препарата принимать в одно и то же время; соблюдать правило «пропущенной таблетки» ; при отсутствии менструальноподобной реакции продолжить прием контрацептивов и обратиться к врачу; информировать врача о приеме других лекарственных препаратов; при прекращении приема КОК использовать другие методы контрацепции; приостановить прием КОК за 6 недель до предстоящей плановой операции; при переходе с одного контрацептива на другой соблюдать «правила перехода» ; при рвоте (в течение 3 ч после приема препарата) принять еще одну таблетку КОК; при диарее использовать дополнительный метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции; какие-либо жалобы, возникшие на фоне прима КОК, следует обсудить с врачом: - при осложнениях ГК - незамедлительно прекратить прием препарата; - побочные эффекты возможны в течение первых трех месяцев приема.
Некоторые клинические и лечебные аспекты гормональной контрацепции
У каждого возраста своя изюминка, - каждому возрасту свой контрацептив…
15 -20 лет: особенности периода Умеренная насыщенность эстрогенами l Высокая чувствительность рецепторного аппарата органовмишеней l Относительный дефицит прогестерона. l Физиологическая гиперандрогения ( «Адренархе» ) l
Почему Новинет оптимален для подростков? l Содержит микродозу этинилэстрадиола – 20 мкг l Дезогестрел обладает выраженным прогестагенным эффектом, что оптимально в условиях относительного дефицита прогестерона. l Новинет – мягкое антиандрогенное действие
21 -35 лет: особенности периода и требования к КОК. Особенности периода: • Репродуктивные планы в стадии реализации • Высокая фертильность Требования к КОК: • Надёжность • Обратимость • Лечебный эффект
Старше 35 лет: особенности периода и требования к КОК. Особенности периода: • Относительно высокая фертильность • Увеличение количества патологии (генитальной/ экстрагенитальной) Требования к КОК: • Надёжность • Лечебный эффект • Минимальный риск метаболических нарушений
Кроме того…миома l Встречается у 20% женщин старше 30 лет l До 40% женщин старше 40 лет l 80% операций в гинекологии
Новинет Высокая селективность дезогестрела обеспечивает метаболическую нейтральность препарата Новинет.
Регулон – монофазный оральный контрацептив, содержащий современный гестаген – дезогестрел (0, 15 мг) и низкую дозу этинилэстрадиола (0, 03 мг). Дезогестрел обладает: • Выраженным антигонадотропным действием блокирует перевозбуждение гипоталамогипофизарной системы 2/16/2018 Этинилэстрадиол в дозе 30 мкг позволяет добиться хорошего контроля цикла 82
Когда возможно применение КОК после аборта? Рекомендации ВОЗ… «Применение комбинированных оральных контрацептивов …. допускается начинать непосредственно после аборта без каких-либо ограничений – даже в случае повреждения органов репродуктивного тракта, подозрении на инфекцию или подтверждённой инфекции» . 83
Показания к пролонгированному приему ОК Эндометриоз СПКЯ Миома матки Метроррагия Функциональные кисты ячников Гиперполименорея Меноррагия Дисменорея Эпилепсия Мигрени Рассеянный склероз Анемия Депрессия Диабет Терапия антикоагулянтами Профессиональный спорт Пониженный интеллект
Эффекты пролонгированной контрацепции в перименопаузе l l Лечение дисфункциональных маточных кровотечений Купирование вазомоторных и нервнопсихических нарушений Предотвращение потери костной ткани Усиление онкозащитного эффекта
Профилактика ВЗОМТ Защитное действие гормональных контрацептивов реализуется основными механизмами действия стероидов: - Изменение структуры эндометрия - Сгущение цервикальной слизи - Снижение тонуса маточных труб
Терапия ВЗОМТ Используя КОК в схеме лечения ВЗОМТ мы: l Создаем более благоприятные условия для воздействия основных лечебных средств. l Защищаем фолликулярный аппарат яичников от воздействия БАВ; l При длительном (не менее 3 лет) использовании трехфазных КОК формируется нормальная плоскоклеточная метаплазия на месте активной эктопии шейки матки
Гиперандрогения Основными источниками андрогенов в женском организме являются: - Тека-ткань фолликула - 5α-редуктаза кожи; - Надпочечникики; - Головной мозг; Наибольшее значение имеют Тестостерон, ДГА-с, 17 -ОНП
Гиперандрогения В терапии гиперандрогении применяются КОК содержащие 3 основных прогестагена: l l l Ципротерона ацетат; Диеногест; Дроспиренон;
Миома матки Выявляется у каждой 3 -5 женщины в возрасте старше 30 лет; По данным патоанатомических исследований выявляется у 85% женщин; Множество факторов предрасполагающих к развитию опухоли (гиперэстрогения, ожирение, неблагоприятный репродуктивный анамнез, особенности образа жизни и пр. )
Эндометриоз Самое распространенное заболевание женской репродуктивной системы, не связанное с инфекций. 3 основных синдрома: - Болевой; - Нарушение менструального цикла; - Бесплодие;
Опухолевидные образования яичников Монофазные КОК эффективно используются в консервативном лечении фолликулярных кист яичников; Использование КОК более 12 месяцев снижает риск развития рака яичников на 40% и этот эффект сохраняется в течение последующих 10 лет;
Дисменорея Под дисменореей принято понимать болезненные менструации, не имеющие органической причины. Широкий спектр психо-вегетативной симптоматики (изменение пищиевого поведения, частая смена настроения, задержка жидкости, боли в суставах, головная боль, потливость и пр. )
Дисфункциональные маточные кровотечения l В ювенильном возрасте монофазные КОК используются как один из способов хирургического гемостаза; l В репродуктивном и перименопаузальном возрасте только как второй этап терапии – профилактика рецидива кровотечения
Гиперпластические заболевания эндометрия Данная патология рассматривается как возрастная и наиболее характерна для женщин перименопаузального возраста (46 -53 года); Сложная и атипическая гиперплазия эндометрия ассоциирована с развитием рака эндометрия (гормонально-зависимый вариант)
Нарушения менструального цикла по типу опсоменореи В настоящее время основными причинами редких менструаций служат: - Гиперпролактинемия; - Гипотиреоз; - Формирующийся синдром ПКЯ на фоне ожирения, СД II типа, неклассической ВДКН; - Нарушение биологических ритмов;
Бесплодие Использование КОК при бесплодии имеет 2 направления: 1. Как подготовительная терапия к беременности (во время лечения основного заболевания – эндометриоза, ВЗОМТ, фол. кист яичника, НМЦ, перед проведением стимуляции овуляции кломифеном и пр. ); 2. Как формирование rebound-effects при случаях идиопатического бесплодия
Анемия Механизм восстановления и сохранения гемоглобина у женщин использующих КОК связан с терапевтическим воздействием на источник анемии (миома, эндометриоз, гиперплазии, воспаление) и на структуру эндометрия (атрофия, уплотнение стромы); Не исключается влияние эстрогенов на синтез гемоглобина и клиренс фолатов
Остеопороз Существует 2 возраста кости (у женщин): 1. Период накопления костной массы (продолжается от момента рождения до 35 лет); 2. Период уменьшения костной массы (после 35 лет); В идеальных условиях клиническая манифестация остеопороза наблюдается после 65 лет
ЧИСТО ПРОГЕСТИНОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Упаковка из 35 таблеток 30 мкг ЛНГ (Микролют) 350 мкг норэтистерона (Микронор) 500 мкг линестренола (Эксклютон) Упаковка из 28 таблеток 75 мкг норгестрела (Оврет)
ГЕСТАГЕННЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ (МИНИ-ПИЛИ) Название Состав Примечания Экслютон Линестренол 500 мкг. Монофазный препарат последнего поколения. Можно принимать в период лактации. Норколут Норэтистерона 500 мкг. Монофазный препарат. Микролют Левоноргестрел 300 мкг. Монофазный препарат. Микронор Норэтистерон 350 мкг. Монофазный препарат. Дезогестрел 0, 075 мг. Новый монофазный препарат. Для женщин, не переносящих эстрогены, и кормящих матерей. Чарозетта
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЧПОК l l Сгущение цервикальной слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов Изменение структуры эндометрия, что затрудняет имплантацию Снижение сократительной активности маточных труб Подавление овуляции
КОГДА НАЧИНАТЬ ПРИНИМАТЬ ЧПОК В 1 -й день менструального цикла l После родов: • спустя 6 месяцев, если женщина использует МЛА • спустя 3 недели, если она кормит грудью , но не использует МЛА l сразу или в течение 6 недель, если она не кормит грудью l После аборта (сразу же) l В любой день менструального цикла, если есть уверенность, что пациентка не беременна (с использованием страховочного метода) l
ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОК l l l l Перед приемом препарата внимательно прочтите инструкции Примите первую таблетку в первый день менструации. Если Вы начинаете прием ЧПОК после 1 -го дня цикла, используйте страховочный метод в первые 48 часов Принимайте по 1 таблетке ежедневно в одно и то же время суток Закончите принимать все таблетки в упаковке. На следующий день после приема последней таблетки начните новую упаковку Если у Вас возникла рвота в течение 3 часов после приема таблетки, примите новую таблетку и используйте страховочный метод при половых сношениях в последующие 48 часов Если Вы опоздали с приемом таблетки более чем на 3 часа или пропустили прием 1 или более таблеток, примите таблетку, как только вспомните. Используйте страховочный метод при половых сношениях в последующие 48 часов Если у Вас не было очередной менструации, обратитесь к врачу для проверки на беременность. Не прекращайте приема таблеток, если Вы не беременны
Общая информация l l Изменение характера менструальных кровотечений является обычным явлением. Эти изменения носят обратимый характер и не представляют опасности для здоровья К другим незначительным побочным эффектам относятся увеличение массы тела, головные боли и болезненность молочных желез. Эти симптомы не представляют опасности и постепенно исчезают Определенные лекарственные препараты (рифампицин и большинство противосудорожных препаратов) могут снизить эффективность ЧПОК, поэтому пациентке надо сообщить врачу, если она начинает прием любого нового лекарства ЧПОК не защищают от ЗППП, в т. ч. ВИЧ-инфекции/ СПИДа. Если любой из партнеров подвержен риску заражения этими заболеваниями, необходимо наряду с ЧПОК использовать презервативы
Противопоказания (категория 4) ОКП нельзя применять при: l l l беременности; злокачественных новообразованиях молочной железы; тяжелой форме цирроза печени.
Состояния, требующие тщательного рассмотрения (категория 3) К таким состояниям относят: l l l внематочную беременность в анамнезе; острое заболевание печени; опухоль печени (доброкачественную или злокачественную).
Сравнительная характеристика КОК и ОКП Комбинированные оральные контрацептивы Таблетки, содержащие только прогестаген Эффективность В течение первых 12 месяцев использования уровень контрацептивной неудачи составляет от 0, 1 до 8% В течение первых 12 месяцев использования уровень контрацептивной неудачи составляет от 0, 5 до 10% Механизм действия Главным образом путем предупреждения овуляции В первую очередь путем сгущения цервикальной слизи Использование Ежедневный прием в течение 3 недельного цикла с недельным перерывом Ежедневный прием без перерыва Приемлемость использования Не подходят женщинам, для которых Подходят женщинам, для которых применение эстрогена является фактором применение эстрогена является риска фактором риска Влияние на менструальный цикл Обычно хорошо регулируют менструальный цикл Достаточно часто случаются нерегулярные кровотечения (кровянистые выделения) Правильность приема Если прием таблетки пропущен в течение более 24 часов, следует использовать дополнительные методы контрацепции Если прием таблетки пропущен в течение более 3 часов, следует использовать дополнительные методы контрацепции Кормление грудью Не подходят женщинам, которые кормят ребенка только грудью Подходят женщинам, которые кормят ребенка грудью
ЭКСТРЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ Современная экстренная контрацепция (ЭК) - это назначение повышенных доз гормонов или посткоитальное ведение внутриматочного контрацептива. Экстренная контрацепция используется только после незащищенного полового акта в том случае, если беременность не планируется или не желательна.
ВИДЫ ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ КОК l ЧПОК l антигонадотропины l антипрогестины (Мифепристон) l ВМC (медьсодержащие) l
КОК 4 таблетки низкодозированного КОК (30 -35 мкг этинила эстрадиола) per os в течение первых 72 часов после незащищенного полового акта l Спустя 12 часов – еще 4 таблетки низкодозированного КОК (Всего 8 таблеток низкодозированного КОК) или l 2 таблетки высокодозированного КОК (50 мкг этинила эстрадиола) per os в течение первых 72 часов после незащищенного полового акта l Спустя 12 часов – еще 2 таблетки высокодозированного КОК (Всего 4 таблетки высокодозированного КОК) l
Данный метод называют методом Альберта Юзпе, канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левонргестрела в течении 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 ч. l l В США и Канаде такое посткоитальное средство выпускается под названием "Оврал", и представляет собой 4 таблетки, каждая из которых содержит 50 мкг этинилэстрадиола и 0, 50 мг норгестрела. В Германии и Швеции аналогичный препарат называется "Тетрагинон".
Эффективность метода ЭК по Юзпе составляет 75%. Эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.
ЧПОК 1 таблетка ЧПОК (750 мкг левоноргестрела, например, 1 таблетку Постинора* или 20 таблеток мини-пили, содержащих 30 мкг левоноргестрела каждая) per os в течение 72 часов после незащищенного полового акта l Спустя 12 часов – еще 1 таблетку Постинора или 20 таблеток мини-пили (Всего 2 таблетки Постинора или 40 таблеток мини-пили) l
Антипрогестины 600 мг Мифепристона per os в течение 72 часов после незащищенного полового акта
Экстренная гормональная контрацепция не должна быть регулярным методом контрацепции!
Современные формы введения гормональных контрацептивов Диаметр кольца - 54 мм. В сутки высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом дезогестрела. Всасываясь через слизистую оболочку влагалища, гормоны подавляют овуляцию.
Современные формы введения гормональных контрацептивов Пластырь Ortho Evra (Johnson & Johnson's Pharmaceutical) ежедневно поступает 20 мкг ЕЕ и 150 мкг норелгестромина. Клейкий гормональный пластырь размером со спичечный коробок можно носить на животе или на ягодицах.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ И ТЕРПЕНИЕ!!!!
Скачать презентацию КОНТРАЦЕПЦИЯ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ Лечебный факультет 554 группа
gormonalnye_oralnye_kontraceptivy.ppt-106663775..