КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СОСТОЯВШИХ НА УЧЕТЕ В

КОНТИНГЕНТЫ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ, СОСТОЯВШИХ НА УЧЕТЕ В ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ в 198 9, 2002, 2010, 2012 , 2014 и 2015 г. г. предстательная железа Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом Из чи 222 сла больных с впервые в жизни установленным диагнозом Выявлено при профосмотрах, % Диагноз подтвержден морфологически (1989) 4, 0 6, 0 77, 2 24801 (2010) 18, 9 -27046 (2012) -34443 (2014) -36540 (2015) 23, 0 I-II III ? ? 12736 (2002) 25, 5 27, 5 Стадия не установлена, % Имели стадию заболевания, % Летальность на первом году с момента установления диагноза, % IV 60 38, 5 23, 3 4, 5 23, 2 90, 2 44, 9 35, 3 17, 8 2, 0 12, 2 91, 9 41, 4 31, 8 17, 8 2, 0 10, 4 10, 3 42, 3 11, 4 43, 8 16, 5 15, 9 1, 6 9, 7 8, 0 93, 9 33, 8 29, 0 27, 4

Находились под наблюдением на конец года Из них 5 лет и более Индекс накопления контингента Летальность, % Абсолютное число На 100 тыс. населения Абсолютное число % к находившимся под наблюдением (1989) 10 -12 - - 44411 (2002) 30, 9 13089 29, 5 3, 5 14, 4 107942 (2010) 76, 1 32961 30, 5 4, 4 8, 2 134005 93, 7 (2012) 43203 32, 2 5, 0 6, 8

ФАКТОРЫ. ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ УВЕЛИЧЕНИЕ КОНТИНГЕНТА БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. -СТАРЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ БОЛЬШИНСТВА РАЗВИТЫХ CТРАН 2. -ЛАТЕНТНЫЙ ХАРАКТЕР РАЗВИТИЯ и ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ : В 10 -15%% АУТОПСИЙ СРЕДИ ЛИЦ, УМЕРШИХ от РАЗЛИЧНЫХ ПРИЧИН (не от РПЖ). У МУЖЧИН 75 ЛЕТ ЧАСТОТА ЛАТЕНТНОГО РПЖ- от 30 до 35%%, у ЛИЦ СТАРШЕ 80 ЛЕТ МИКРОФОКУСЫ РПЖ –В 90% случаев 3. -ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА и СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

РИСК ПЕРЕХОДА ЛАТЕНТНОГО РПЖ В КЛИНИЧЕСКИЙ n n n -Р 0 ЛЬ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ-ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ, ХАРАКТЕР ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ, УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБУЧЕНИЕ, ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ВРЕДНОСТЬ -РОЛЬ ЭКЗОГЕННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РПЖ: а) ДИЭТИЧЕСКАЯ К ОСОБЕННОСТЯМ ПИТАНИЯ, которые МОГУТ ВЛИЯТЬ НА РАЗВИТИЕ РПЖ ОТНОСЯТСЯ –ВЫСОКОКАЛОРИЙНАЯ ПИЩА ( СВЯЗЬ с ИНДЕКСОМ МАССЫ ТЕЛА, ПОТРЕБЛЕНИЕ в ЗНАЧИТЕЛЬНЫХ КОЛИЧЕСТВАХ ЖИРОВ и БЕЛКОВ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, ТЕРМИЧЕСКИ ОБРАБОТАННОГО МЯСА), ДЕФИЦИТ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ, ВИТАМИНОВ, ФИТОЭСТРОГЕНОВ (ИЗОФЛАВОНОИДОВ, ЛИГНАНОВ) б) ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ в) ДИНАМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ- (ГРУППА ПОВЫШЕННОГО РИСКА У БОЛЬНЫХ при ПИН 3 -4 ст ( ПРОСТАТИЧЕСКАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ, ПСА)

Роль витамина D. n Витамин D –мощный ингибитор роста рака предстательной железы. С дефицитом витамина D связано до 6% случаев смерти от рака предстательной железы. В странах с низким уровнем ультрафиолетовой радиации ( таких как Финляндия ) до 26% случаев РПЖ связывают с дефицитом Витамина D. n Витамин D оказывает выраженный антипролиферативный эффект на нормальные и злокачественные клетки. n

Роль витамина D. n n 1. Дефицит витамина D может быть важной причиной рака в странах с длительными сезонами низкого уровня солнечной радиации. Риск РПЖ , связанный с дефицитом витамина D, выше у мужчин в преандропаузе ( в 3, 5 раза) чем в постандропаузе (1, 2 раза). 3. Витамин D может играть роль в инициации, промоции и прогрессии рака. 4. Протективное действие витамина D представляется зависимым от андрогенов. 5. Высокие уровни сывороточного витамина D задерживают развитие РПЖ. Для профилактики РПЖ целесообразна нормализация баланса витамина D в организме в случаях его дефицита в составе пищи или недостаточного солнечного облучения, однако следует помнить о возможном развитии гиперкальциемии.

n n n ГИПОТАЛЯМУС – УЗЛОВОЕ МЕСТО СВЯЗИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА С СИСТЕМОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ. В ГИПОТАЛЯМУС СТЕКАЕТСЯ ВСЯ НЕРВНОСИГНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ИЗ КОРЫ И СТВОЛА ГОЛОВНОГО МОЗГА, ИЗ ЭПИФИЗА, ИЗ ЛИМБИЧЕСКИХ СТРУКТУР, ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОГО ЯДРА ПЕРЕГОРОДКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ДР. ВНЕГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ЦНС. РОЛЬ ГИПОФИЗА– УСИЛЕНИЕ УПРАВЛЯЮЩЕГО СИГНАЛА И ЕГО АДРЕСНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ.

РОЛЬ ФАКТОРОВ РОСТА И ИНГИБИТОРОВ РОСТА В РЕГУЛИРОВАНИИ ПРОЦЕССОВ ПРОЛИФЕРАЦИИ В КЛЕТКАХ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МЕХАНИЗМЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕСТОСТЕРОНА НА СТРОМАЛЬНЫЕ И ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАЗЛИЧИЕ МИШЕНЕЙ ДЛЯ ОСНОВНЫХ КЛАССОВ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КРРПЖ) n n Чарльз Хаггинс – «несмотря на выраженную регрессию РПЖ под влиянием гормонов, очевидно, что во многих случаях эндокринная терапия не может длительно контролировать заболевание» КРРПЖ ( согласно клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов от 2011 г) имеет следующие характеристики : кастрационный уровень тестостерона составляет менее 50 нг/дл или 1, 7 нмоль/л n n при уровне ПСА более 2 нг/мл три последовательных повышения уровня ПСА с интервалом не менее 1 недели, приводящим к двум увеличениям ПСА не менее чем на 50% относительно надира, n -перерыв в приеме антиандрогенов должен составлять как минимум 4 недели- для флутамида или 6 недель для бикалутамида, n -прогрессирование ПСА на фоне гормональной терапии 2 -ой линии n

n n n n В случаях КРРПЖ в опухолевых клетках выявляется высокий уровень содержания андрогенов благодаря внутриклеточному синтезу дигидротестостерона из предшественников эндогенного холестерина. В настоящее время разработан препарат ЗИТИГА ( АБИРАТЕРОН), направленный на блокирование внутриклеточного синтеза андрогена. У больных с кастрационным уровнем тестостерона отмечена также высокая функциональная активность андрогенных рецепторов (АР) в клетках РПЖ, что позволяет по –прежнему рассматривать АР, как потенциальную мишень. Препарат MDV 3 100 непосредственно воздействует на АР, нарушает транслокацию тестостерона в ядро клетки РПЖ, ингибирует связывание с ДНК. Эффективность данных препаратов свидетельствует о том, что опухолевые клетки до самых поздних стадий заболевания сохраняют свою зависимость от андрогенов.

ДЖЕВТАНА n n Джевтана (кабазитаксел)- первый и единственный таксан , преодолевающий резистентность к доцетакселу Препарат способен преодолевать гематоэнцефалический барьер, что позволяет его применение при МТС в ЦНС.

«ПОРОЧНЫЙ КРУГ» МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОСТЕЙ

МИШЕНИ ДЕЙСТВИЯ ПРЕПАРАТОВ

Остеомимикрия клеток рака предстательной железы n Клетки метастазов РПЖ в кости приобретают способность к синтезу «костных» белков- остеопонтина, остеокальцина , остеонектина и костного сиалопротеина. Эта способность клеток РПЖ к остеомимикрии определяет их предрасположенность к метастазированию в костную ткань.

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы

HISTOSCANNING n n n - АППАРАТ ПРИМЕНЯЕТСЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РПЖ - ВЫСОКО ИНФОРМАТИВЕН В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕВОЙ И НОРМАЛЬНОЙ ТКАНИ - ВЫЯВЛЯЕТ ОПУХОЛЬ ПРИ РАЗМЕРАХ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕМЫХ С ПОМОЩЬЮ СТАНДАРТНОГО УЗИ В СЕРОЙ ШКАЛЕ И ДОППЛЕРОВСКОМ РЕЖИМЕ - ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ГИСТОСКАНИРОВАНИЯ 96%100%, СПЕЦИФИЧНОСТЬ- от 87, 5 до 100%.

n n n ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕСТА ПСА ПРИВЕЛО т. н. «МИГРАЦИИ» ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, т. е. СДВИГУ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВВАННЫХ ФОРМ РПЖ от 20 -30%% в ЭПОХУ до «ПСА» до 7080% в НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

ПАРАМЕТРЫ PSА n n -СКОРОСТЬ PSА, -ПЛОСТНОСТЬ PSА, -ВОЗРАСТНЫЕ ГРАНИЦЫ PSА, -СВОБОДНЫЙ PSА, -Prо-PSА , р2 -PSА, b-PSA для дифференциальной диагностики РПЖ -im PSA(интрамакрофагальный PSA)

ПАРАМЕТРЫ PSA n PSA-3, DDA-3, определяемые по анализу мочи.

ФОРМЫ СВОБОДНОГО ПСА

2 про пса –новая изоформа простатспецифического антигена, достоверно улучшающая своевременную диагностику РПЖ, отличается более высоким прогностическим значением n n Играет важную роль в определении степени злокачественности РПЖ, Активно используется в динамическом наблюдении за больными Позволяет определить риск развития агрессивного РПЖ при выжидательной тактике ведения больных

Индекс здоровья предстательной железы Prostate Healthe Index -PHI n n Показатель 2 -pro PSA коррелирует не только с выявляемостью РПЖ, но также со степенью злокачественности и распространенности процесса. На основании этого показателя создана специальная компъютерная программа , определяющая PHI.

ИНДЕКС ВИЗГ- НОВЫЙ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ для РПЖ

n n n n ВОЗРАСТНЫЕ НОРМЫ ПСА Возраст (ГОДЫ) Средний Рекомендуемый предел (нг/мл) предел ( нг/мл) 40 -49 0, 5 -1, 1 0 -2, 5 50 - 59 0, 6 -1, 4 0 -3, 0 60 -69 0, 9 -3, 0 0 -4, 0 70 -79 0, 9 -3, 2 0 -5, 5 С целью повышения диагностической ценности ПСА , особенно в ходе диагностического поиска ранних форм РПЖ используют ряд индексов: - соотношение свободный/общий ПСА (f / t ПСА ), - отношение ПСА к объему ПЖ–плотность ПСА (ПСА D) - скорость увеличения ПСА (ПСА V) время удвоения ПСА (ПСА DT) Б. П. Матвеев 2011

n n n n Возрастное повышение уровня ПСА прежде всего связано с возрастным увеличением объема ПЖ, преимущественно за счет ДГПЖ, которая в большинстве случаев одновременно со злокачественным процессом развивается в железе. Для учета данного фактора используют индекс ПСА D, который вычисляют по формуле ПСА D =ПСА (нг/мл) / объем ПЖ (куб. см) по данным ТРУЗИ. Значение индекса ПСА D не должно превышать 0, 15 нг/мл/куб. см. Превышение этого уровня является одним из показаний к выполнению мультифокальной биопсии ПЖ. В случае негативных результатов первичной биопсии при повышении показателя ПСА D необходима повторная биопсия. Б. П. Матвеев ( 2011 )

n n n n ПСА V- абсолютная величина изменения уровня ПСА во времени, которая повышает специфичность ПСА при выявлении РПЖ. Показатель ПСА V более 0, 5 нг/мл/год для б-х с исходным ПСА 4 нг/мл и более 0, 75 нг/мл/год при ПСА 4 -10 нг/мл прямое указание для биопсии ПЖ. Установлено, что прирост ПСА V более 2, 0 нг/мл/год характерен для прогностически менее благоприятных клинических ситуаций , так как связан с сокращением времени перед развитием биохимического рецидива после РПЭ и повышением вероятности смерти от РПЖ. Рекомендуется учитывать этот показатель при определении лечебной тактики и в случаях высокого уровня данного показателя выбирать более агрессивную тактику терапии. Б. П. Матвеев , 2011

АПФангиотензинпревращающий фермент n n Новый прогностический маркер рецидива при терапии РПЖ – маркер для прогнозирования агрессивных форм РПЖ Развитие рецидива РПЖ ассоциировано с увеличением активности АПФ до развития биохимического рецидива

n n n РЕНИН –АНГИОТЕНЗИВНАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗМА при РПЖ МОЖЕТ РАССМАТРИВАТЬСЯ КАК НОВАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ МИШЕНЬ ДЛЯ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ

Классификация TNM Первичная опухоль(Т) Клиническая классификация ТХ Оценка первичной опухоли невозможна ТО Первичная опухоль не обнаружена Т 1 Непальпируемая опухоль, не выявляемая с помощью лучевых методов исследования и не имеющая клинических проявлений Т 1 а Объем случайно обнаруженной опухоли при резекции железы — 5% и менее от общего размера образца T 1 b Объем случайно обнаруженной опухоли при резекции железы — более 5% от общего размера образца Т 1 с Опухоль выявлена при пункционной биопсии (например в связи с повышением уровня ПСА) Т 2 Опухоль ограничена пределами предстательной железы T 2 a Пальпируемая опухоль не выходит за пределы половины доли T 2 b Пальпируемая опухоль выходит за пределы половины доли, но не занимает обе доли Т 2 с Опухоль поражает обе доли ТЗ Опухоль прорастает за пределы капсулы железы** T 3 a Экстракапсулярное( одностороннее или двустороннее) распространение опухоли за пределы капсулы, включая микроскопическое прорастание шейки мочевого пузыря ТЗЬ Опухоль поражает семенной пузырек (пузырьки) Т 4 Опухоль поражает соседние органы, за исключением семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, сфинктер мочеиспускательного канала, прямую кишку, стенку таза и/или мышцы, поднимающие задний проход.

Классификация TNM (продолжение) *Обратите внимание: опухоль, обнаруженную в одной или обеих долях железы с помощью трансректальной биопсии, но не выявляемую с помощью пальцевого ректального исследования или лучевых методов, относят к группе Т 1 с. Поражение верхушки железы или самой капсулы (без проникновения за ее пределы) позволяет отнести опухоль к группе Т 2, а не ТЗ Патоморфологическая классификация р. Т 2* Опухоль ограничена в пределах предстательной железы p. T 2 a Односторонне поражение железы; опухоль не выходит за пределы половины доли p. T 2 b Одностороннее поражение железы; опухоль выходит за пределы половины доли, но не занимает обе доли р. Т 2 с Двусторонне поражение железы р. ТЗ Опухоль распространяется за пределы железы р. ТЗа Опухоль распространяется за пределы железы** р. ТЗЬ Опухоль поражает семенной пузырек (пузырьки) Т 4 Опухоль поражает мочевой пузырь, прямую кишку *Обратите внимание: категория р. Т 1 отсутствует **Обратите внимание: обнаружение опухолевых клеток в краях резекции указывают с помощью индекса R 1

Классификация TNM (продолжение) Поражение регионарных лимфоузлов (N) Клиническая классификация NX Состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно N 0 Метастазов в регионарных лимфоузлах нет N 1 Метастазы в регионарные лимфоузлы имеются Патоморфологическая классификация p. NX Биопсию регионарных лимфоузлов не проводили p. NO Поражение регионарных лимфоузлов отсутствует p. N 1 Поражение регионарных лимфоузлов имеет место Отдаленные метастазы (М)* MX Наличие отдаленных метастазов оценить невозможно МО Отдаленных метастазов нет М 1 Отдаленные метастазы М 1 а Метастазы в отдаленные лимфоузлы М 1 Ь Метастазы в кости M 1 c Метастазы иной локализации с поражением или отсутствием поражения костей *Обратите внимание: при обнаружении двух и более метастазов опухоль относят к группе р. М 1 с

Классификация TNM (продолжение)

ТЕРАПИЯ ЭСТРОГЕНАМИ n n ДИЭТИЛСТИЛБЕСТРОЛ ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЙ ЭСТРОГЕНОВЫЙ ПЛАСТЫРЬ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭСТРОГЕНОВ n -ПОНИЖАЮЩАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕКРЕЦИИ ЛГРГ n -ИНАКТИВАЦИЯ АНДРОГЕНОВ n n n -ПРЯМОЕ ПОДАВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ КЛЕТОК ЛЕЙДИГА -ПРЯМОЕ ЦИТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ НА ЭПИТЕЛИЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ( ЭСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ)

РПЖ n гормональная терапия 2 -ой линии n n АБИРАТЕРОН направлен на ингибирование фермента CYP 17 в цитохроме Р 450, играющего ключевую роль в биосинтезе тестостерона из внегонадных андрогенов и холестерина

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ абираторона n n -повышение артериального давления n -гипокалиемия n -задержка жидкости

ЭНЗАЛУТАМИДсуперселективный блокатор АР n n n -приводит к конкурентному антагонистическому блокированию АР -предупреждает транслокацию АР в ядро -блокирует связывание АР с ДНК, предупреждая модуляцию экспрессии гена

n n n АНТАГОНИСТЫ ЛГРГ – конкурентно связываются с рецептором ЛГРГ-питуицитов, что приводит немедленному снижению секреции ЛГ, ФСГ и тестостерона без развития феномена вспышки. АБАРЕЛИКС ДЕГАРЕЛИКС- обеспечивает кастрационный уровень тестостерона (до 0, 5 нг/мл) к 3 -ему дню терапии и поддерживает его на этом уровне в течение года без существенных подъемов без каких-либо аллергических

ОКТРЕОТИД- ЛОНГ n n ОКТРЕОТИД –ЛОНГ : АНАЛОГ СОМАТОСТАТИНА ТЕРАПИЯ КАСТРАЦИОННО-РЕФРАКТЕРНОГО РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ИЛИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КАСТРАЦИИ n ПРОРОГАЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ n ВЫСОКОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ n БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОФИЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ n ПРИМЕНЯЕТСЯ В КОМБИНАЦИИ С ДЕКСАМЕТАЗОНОМ

Противоопухолевое действие соматостатина n n -торможение клеточного роста и неоангиогенеза в клетках рака -увеличение интенсивности их апоптоза n n СТЕПЕНЬ ИНГИБИРУЮЩЕГО ЭФФЕКТА СОМАТОСТАТИНА ЗАВИСИТ от ЭКСПРЕССИИ РЕЦЕПТОРОВ к СОМАТОСТАТИНУ

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ХХI ВЕК) n n -ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3 D –КЛТ) -ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ -ПРИМЕНЕНИЕ МНОГОЛЕПЕСТКОВОГО КОЛЛИМАТОРА -ПРИМЕНЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО ПРОГРАММНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЛОКАЛИЗОВАННЫЙ РАК ПЖ СТАДИЯ Т 1 -Т 2 с N 0 М 0 n n Группа низкого риска : Т 1 -2 с N 0 M 0, сумма баллов по Глиссону ≤ 6, уровень ПСА<10 нг/мл После ДЛТ СОД ≥ 72, 0 Гр результаты безрецидивной выживаемости достоверно выше, чем при дозе < 72, 0 Гр

Локализованный рак ПЖ n n Группа умеренного риска- Т 2 в, уровень ПСА 10 -20 нг/мл, Глиссон-7 увеличение СОД до 76 -81, 0 Гр значительное повышение выживаемости без маркерного и клинического рецидива

Локализованный рак ПЖ n n Группа высокого риска: Т 2 с, уровень ПСА 20 нг/мл и более, Глиссон более 7 При ДЛТ СОД до 78, 0 -80, 0 Гр в сочетании ААТ в течение 6 мес. и более отмечено повышение 8 -летней безрецидивной и клинической выживаемости на 13%.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ 5 -летняя выживаемость n ГРУППЫ БОЛЬНЫХ 81 Гр 86, 4 Гр n ГРУППА НИЗКОГО РИСКА 85% 98% n ГРУППА УМЕРЕННОГО РИСКА 76% 85% n ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА 72% 70%

Местно распространенный рак ПЖ n Увеличение дозы облучения до СОД 81 Гр в комбинации с гормональной терапией у больных высокодифференцированным раком ПЖ повысило 5 -летнюю выживаемость до 95%, 10 -летнюю выживаемость –до 83%

Ранняя послеоперационная ДЛТ у больных РПЖ при р. Т 3 N 0 М 0 n n n Риск возникновения местного рецидива достигает у этих больных 30% Прогностические факторы рецидива: -уровень ПСА -сумма баллов по Глиссону -положительный хирургический край

n n -РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДЛТ ХОРОШО ПЕРЕНОСИТСЯ БОЛЬНЫМИ, РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ III –IY СТЕПЕНЕЙ СОСТАВЛЯЕТ 3, 5%. 5 -ЛЕТНЯЯ БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАННЕЙ ДЛТ СОСТАВЛЯЕТ 72, 2% ПРОТИВ 58, 1%

1 -ый этап ДЛТ РПЖ n Границы PTVn передняя- середина задней поверхности лонного сочленения, n задняя - передняя стенка прямой кишки, боковые—в зависимости от стадии заболевания на расстоянии от 1 -3 см от боковых поверхностей предстательной железы до боковых стенок таза. n У больных с выраженной общесоматической патологией и распространенностью процесса в пределах Т 1 а№о. Мо границы РТV проходят по капсуле железы. n Терапевтический объем облучения (Т V) n Нижняя граница объема облучения- основание седалищных бугров. n Верхняя граница определяется стадией заболевания: n Т 1 а №о Мо- верхний полюс тазобедренного сустава, длина поля составляет 9 -10 см; n Т 1 в, с №о Мо-основание крестцово-подвздошного сочленения, длина поля -10 -12 см; n Т 2 а, в №о-х Мо и Т 3 а-в №о-х Мо-середина крестцовоподвздошного сочленения, длина поля 14 -15 см; n Т 3 а-в -4 № 1 -2 Мо- на уровне L 5, длина поля 18 -19 см. n n

n n n n 2 - ой этап ДЛТ б-ных РПЖ (после СОД 46 -50 Гр) Для всех стадий заболевания на втором этапе ДЛТ граница РТV, как правило, проходит по капсуле ПЖ, за исключением случаев сохраняющегося экстракапсулярного роста опухоли. Нижняя граница объема облучения остается на уровне основания седалищных бугров, Верхняя граница ТV на этом этапе лечения в зависимости от стадии заболевания располагается: Т 1 а-с №о Мо- на уровне верхнего полюса тазобедренного сустава ( длина поля 8 -10 см), Т 2 а-в №о-х Мо и Т 3 а-в №о-х Мо - на уровне основания крестцово-подвздошного сочленения (длина поля 10 -12 см), Т 3 а-в-с-4 № 1 -2 Мо- на уровне середины крестцовоподвздошного сочленения (длина поля 14 -15 см) до СОД 60 Гр с последующим облучением области предстательной железы до СОД 76 Гр.

Пример дозового распределения при ротационном облучении на аппарате РОКУС-АМ. Сектор 300°. Размеры поля 9× 12 см. 2 Гр по 90%ной изодозе. Гистограмма доза-объём к этому плану облучения на рисунке 34.

БРАХИТЕРАПИЯ n n n n ПОКАЗАНИЯ: - СТАДИИ Т 1 - Т 2 b N 0 M 0 -СУММА БАЛЛОВ ПО ГЛИССОНУ≤ 6 -НАЧАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ПСА ≤ 10 нг/мл -≤ 50% положительных биоптатов -Объем предстательной железы<50 см -оценка качества жизни ≤ 12 по МШО

n n ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНИЯ ДОЗОЙ БОЛЕЕ 140, 0 Гр БЕЗРЕЦИДИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ СОСТАВЛЯЕТ 92%, ПОСЛЕ ОБЛУЧЕНИЯ ДОЗОЙ МЕНЕЕ 140, 0 Гр – 68%

ЧАСТОТА БИОХИМИЧЕСКИХ РЕЦИДИВОВ ПОСЛЕ КОНФОРМНОЙ ДЛТ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Авторы COД (Гр) Число боль ных Уровень Глисона и ПСА нг/мл до лечения Безрецидивная биохимическая выживаемость ( %%) 5 лет Pollack et all 2004 8 лет 10 лет 2 -6 Гл до 10 нг/мл 88 - - 45 7 -10 Гл до 10 нг/мл 50 - - 72 -75, 9 97 до 10 нг/мл 65 76 и более 129 10 -20 нг/мл 79 76 и более 70 10 -20 нг/мл 34 459 Низкий риск 83 75, 5 Средний риск 54 75, 5 Hanks et all 2002 235 72 - 75, 9 Zellefsky et all 2004 72 - 75, 9 Высокий риск 42 75, 5 До 72 75, 5 229 До 10 нг/мл 69 10 -20 84

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ РПЖ

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТИРИСТИКИ РАДИОНУКЛИДОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ СИСТЕМНОЙ ТЕРАПИИ КОСТНЫХ МЕТАСТАЗОВ РПЖ РАДИОНУКЛИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ПЕРИОД ПОЛУРАСПАДА ЭНЕРГИЯ -β -ИЗЛУЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНАЯ Мэ. В Средняя ЭНЕРГИЯ ГАММА ИЗЛУЧЕНИЯ кэ. В 89 Sr 50, 5 1, 46 0, 583 1, 95 0, 8 0, 224 103 3, 8 1, 07 0, 349 137 14, 03 КОНВЕРСИЯ ЭЛЕКТРОНОВ 0, 129 0, 153 159 (Sr- хлорид) 153 Sm ( 153 Sm-EDTM) ЛЕКСИДРОНАМ 153 Sm-ОКСАБИФОР 188 Re- HEDP 117 Sn (+4)DTPA

Лечение метастатического поражения костной системы n n - ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ - СИСТЕМНАЯ РАДИОНУКЛИДНАЯ ТЕРАПИЯ - БИСФОСФАНАТЫ - ТАРГЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

ПОЗДНИЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ спустя 6 и более месяцев после дистанционной лучевой терапии исключить местный рецидив заболевания контрольные исследования- трузи, узи предстательной железы, кт и/или МРТ малого таза, PSA профилактика и лечение осложнений терапия циститов – уроантисептики или антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры, инстилляции в мочевой пузырь 10% р-ра ДМСО, 1% р-ра диоксидина, дибунола, облепихового масла и др. терапия ректитов лечебные микроклизмы, свечи местная терапия расфокуссированным лазером геморрагические реакции – гемостатическая, гемовосстанавливающая терапия, гемостимулирующая терапия: колониестимулирующие препараты, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия микроцист-предупредительные мероприятия: активная, интенсивная антибактериальная терапия циститов, психологическая подготовка больных, антистрессовая терапия, «тренировка» мочевого пузыря