Констатация смерти мозга
Основные документы Закон Республики Беларусь «О трансплантации органов и тканей человека» от 9 января 2007 года Инструкция о порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента. Утверждена МЗ РБ 02. 07. 2002 года
Трупный донор – тело человека, у которого после смерти осуществляется забор органов для трансплантации Закон РБ «О трансплантации…»
Смерть – необратимое прекращение деятельности головного мозга человека (смерть головного мозга), при котором искусственно с помощью лекарственных средств и медицинской техники могут временно поддерживаться его сердечная деятельность и дыхание Закон РБ «О трансплантации…»
Инструкция. Общие положения Клиническая смерть – состояние с неэффективной функцией системы дыхания и/или кровообращения, когда еще сохранена способность головного мозга к выживанию Биологическая смерть – полная и необратимая потеря функции головного мозга, включая большой мозг, средний мозг, мост, ствол мозга и мозжечок
При работающем сердце и ИВЛ биологическая смерть констатируется на основании доказательства полной и необратимой утраты функции головного мозга – смерти мозга Инструкция. Общие положения
Инструкция. Общие положения Смерть мозга устанавливается комиссией врачей ЛПУ, где находится пациент В состав комиссии включаются аттестованные врачи с опытом работы по специальности не менее 5 лет: ◦ реаниматолог, ◦ невропатолог (нейрохирург) ◦ и специалисты для проведения дополнительных инструментальных исследований, в том числе приглашаемые из других учреждений на консультативной основе
Инструкция. Общие положения Основным документом является «Протокол установления смерти мозга» , который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для забора органов с целью их трансплантации в установленном законодательством порядке В протоколе должны быть указаны: - данные всех исследований; - ФИО врачей – членов комиссии, их подписи; - дата и час регистрации смерти мозга (констатации биологической смерти)
Инструкция. Общие положения Назначение состава комиссии и утверждение «Протокола установления смерти мозга» производится заведующим ОИТР, где находится пациент, а во время его отсутствия ответственным врачом учреждения В комиссию не могут включаться специалисты, участвующие в заборе и трансплантации органов (!) Ответственными за констатацию биологической смерти являются врачи, установившие диагноз смерти мозга, того ЛПУ, где умер пациент
Условия, необходимые для доказательства полной и необратимой утраты функции ГМ Установить причину поражения ЦНС Ответить на вопрос: может ли она привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга 3. Исключить все потенциально обратимые состояния со сходной клинической картиной 1. 2.
1. Причинами, способными привести к полной и необратимой утрате функции головного мозга являются: - тяжелая ЧМТ, - массивное аневризматическое, субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, - обширное ишемическое нарушение мозгового кровообращения с отеком и дислокацией головного мозга, - массивный отек мозга при фульминантном некрозе печени, гипоксическое или ишемическое повреждение головного мозга при длительной сердечно-легочной реанимации или асфиксии
2. Потенциально обратимые состояния со сходной клинической картиной: - гипотермия, - гипотензия, - действия алкоголя, седативных и наркотических препаратов, мышечных релаксантов, - выраженные электролитные и гормональные расстройства, - нарушения КОС, - гипогликемия
Смерть мозга не может быть установлена: - при температуре тела ниже 32, 2 градуса - среднем АД менее 55 мм рт ст - наличии в крови токсичных концентраций седативных, наркотических препаратов, алкоголя, мышечных релаксантов
Перед проведением клинического обследования При гипотермии используется активное согревание пациента до температуры тела не менее 36 градусов При гипотензии АД поддерживается с помощью восполнения ОЦК и адреномиметиков. При субтерапевтических дозах седативных, наркотических препаратов и мышечных релаксантов решение о констатации смерти мозга принимается в соответствие с клинической ситуацией
Констатация биологической смерти основывается на: Результатах повторных клинических обследований, демонстрирующих ◦ отсутствие сознания ◦ отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители ◦ отсутствие стволовых рефлексов ◦ полное отсутствие спонтанного дыхания
Инструментальные методы диагностики смерти мозга Для инструментального подтверждения смерти мозга могут использоваться: ◦ ◦ ◦ Электроэнцефалография Церебральная ангиография Ядерная магнитно-резонансная ангиография Транскраниальная доплеровская ультрасонография Церебральная сцинтиграфия Применение инструментальных методов диагностики носит исключительный характер и служит для сокращения периода наблюдений
Инструментальные методы диагностики смерти мозга Только церебральная панангиография, демонстрирующая отсутствие наполнения внутренних сонных и вертебральных артерий выше уровня вхождения в полость черепа, сама по себе может быть основанием для установления смерти мозга и констатации биологической смерти
Клинические исследования Должны демонстрировать: 1. отсутствие сознания 2. отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители 3. отсутствие реакции зрачков на свет 4. отсутствие роговичного рефлекса с обеих сторон 5. отсутствие окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов 6. отсутствие кашлевого и глоточного рефлексов
Клинические исследования 2. Отсутствие координированных движений и двигательных реакций в ответ на болевые раздражители ◦ ◦ ◦ Исследуется двигательный ответ на боль при раздражении супраорбитальной области и сжатии твердым объектом ногтевых фаланг Допускается наличие движений, обусловленных спинальными рефлексами Смерть мозга не может быть установлена принятии какой-либо специфичной позы (децеребрационной, декортикационной), наличии дрожи или защитных движениях любой конечности, головы в ответ на боль
Клинические исследования 3. Отсутствие реакции зрачков на свет ◦ ◦ Реакция зрачков должна отсутствовать с обеих сторон Округлая, овальная или неправильная форма зрачков совместима с диагнозом смерти мозга В большинстве случаев при смерти мозга зрачки находятся в средней положении, их размер составляет 4 -6 мм, диаметр зрачков может колебаться от 4 до 9 мм Широкие зрачки совместимы со смертью мозга, поскольку сохраняется иннервация радиальных мышечных волокон радужной оболочки за счет шейных симпатических нервов
Клинические исследования 4. Окулоцефалический рефлекс ◦ Не исследуется при наличии или подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника Методика оценки ◦ Поворачивают голову пациента на 90 градусов в одну сторону и удерживают в этом положении 3 - 4 секунды, затем в противоположную сторону на то же время ◦ Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов
Клинические исследования 4. Окуловестибулярный рефлекс ◦ До его оценки необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанной перепонки Методика оценки ◦ Голову пациента поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня ◦ Через катетер малых размеров проводится орошение наружного слухового прохода холодной водой (50 мл при 0 градусов Цельсия) ◦ Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок в течение 1 минуты свидетельствует об отсутствии окуловестибулярного рефлекса
Клинические исследования 6. Кашлевой и глоточный рефлексы ◦ Наличие кашлевого и глоточного рефлексов определяется при раздражении задней стенки глотки и аспирации содержимого трахеи
Тест на отсутствие спонтанного дыхания Необходимые условия: ◦ ◦ ◦ Температура тела не менее 36, 5 0 С Нормоволемия (положительный гидробаланс в течение 6 часов, предшествующих тесту) Эукапния – Pa. CO 2 не менее 40 мм рт ст Pa. O 2 не менее 200 мм рт ст АД сист. не менее 90 мм рт ст
Тест на отсутствие спонтанного дыхания Техника проведения: ◦ Измеряется уровень Ра. СО 2 и Ра. О 2 ◦ Эндотрахеальная (трахеостомическая трубка) отсоединяется от дыхательного контура ◦ Через нее устанавливается катетер на уровне карины. Подается кислород с потоком 6 л/мин ◦ Ведется наблюдение за наличием дыхательных движений мышц живота, грудной клетки в течение 8 минут, после чего исследуется уровень Ра. СО 2 и Ра О 2 ◦ Если во время проведения теста снижается АД, развивается аритмия, резко падает Sp. O 2 – производится забор артериальной крови и тест прерывается ◦ Если дыхательные движения отсутствуют, Ра. СО 2 не достигает 60 мм рт ст, длительность пробы может быть увеличена до 10 минут
Тест на отсутствие спонтанного дыхания Оценка результатов: Тест положительный дыхательные движения отсутствуют И Ра. СО 2 увеличивается до 60 мм рт ст и более, или возрастает на 20 мм рт ст по отношению к первоначальному уровню
Алгоритм констатации биологической смерти на основании смерти мозга Подтверждают смерть мозга: 1 -й вариант - результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 6 часов друг от друга + - положительный тест на отсутствие спонтанного дыхания 2 -й вариант - результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга + - ЭЭГ, демонстрирующая отсутствие электрической активности мозга + - положительный тест на отсутствие спонтанного дыхания
Алгоритм констатации биологической смерти на основании смерти мозга Подтверждают смерть мозга: 3 -й вариант - результаты двух клинических обследований, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга + - одно из инструментальных исследований, демонстрирующих отсутствие мозгового кровотока + - положительный тест на отсутствие спонтанного дыхания
Алгоритм констатации биологической смерти на основании смерти мозга В случаях, когда не все клинические исследования могут быть произведены (из-за обширной травмы лица, головы) констатация биологической смерти на основании диагноза смерти мозга возможна, если: 1 -й вариант - результаты всех тестов при двух клинических обследованиях, проведенных как минимум через 2 часа друг от друга + - одно из инструментальных исследований, демонстрирующих отсутствие мозгового кровотока + - положительный тест на отсутствие спонтанного дыхания
Алгоритм констатации биологической смерти на основании смерти мозга 2 -й вариант - отсутствие сознания - отсутствие реакции на болевые раздражители - положительный тест на отсутствие спонтанного дыхания - подтвержденное с помощью церебральной панангиографии отсутствие кровотока во всех четырех магистральных сосудах головного мозга
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Констатация смерти мозга Основные документы Закон Республики
Констатация смерти мозга.ppt