Конспект семинара для персонала ОСМП Оценка нарушений

Конспект семинара для персонала ОСМП Оценка нарушений сознания и общего состояния пациентов на догоспитальном этапе. Критические формы нарушения сознания: Кома и сопор. Алгоритмы диагностики, лечения и тактики на ДГЭ. Жуков В. А. Старший внештатный невролог ГБУЗ ГССМП. к. м. н.

Бригады СМП в два раза чаще выезжают на коматозные состояния к мужчинам (соотношение 64, 6% : 35, 4%). А в возрастной группе от 20 -49 лет их было в пять раз больше. После 70 лет в три раза чаще это состояние отмечается у женщин. Больше 120 минут на оказание помощи больным в коме понадобилось - 52, 3% бригад ГССМП. Время ожидания специализированных бригад ГССМП вызванных в помощь составляет - от 25 до 47 минут. В структуре основных причин развития комы на ДГЭ (по АСОВ): 41% составляют различные отравления, 32% - ОНМК, по 11% - травма и соматические заболевания и 5% фиксируется как - неуточненная кома (R 40. 2) Две нейрореанимационные бригады ГССМП в ноябре – декабре 2012 г. обслужили 61 больного в коме.

С конца 2012 года ежесуточно отмечается около 50 -ти обращений в ДКПН. Из них 6 -10 звонков по поводу больных в коме и столько же в - сопоре. Анализ содержания консультаций показал, что нередко тяжесть состояния пациента переоценивается или недооценивается медработниками СМП или ЛПУ. Для принятия тактически верного решения врачи ДКПН нуждаются в получении достоверной информации о пациенте! А это зависит от уровня профессиональной компетенции сотрудников СМП!

А пока…Только 35% персонала ГССМП верно считает КОМУ - крайне тяжёлым состоянием. Большинство сотрудников (62%) в картах вызова подчёркивают – тяжелое. А 3% - даже как состояние средней тяжести. Трактовка и кодировка сотрудниками СМП степени угнетения сознания пациентов по Шкале Глазго в 70% случаев не соответствует приводимому в картах вызова объективному статусу. К заполнению данной графы и рубрик неврологического осмотра персонал СМП часто относятся формально. Цель семинара помочь коллегам повысить уровень профессиональной подготовки в неврологии.

Карты вызова СМП начинается с рубрик первой оценки общего статуса пациента. В настоящее время это: Общее состояние, Поведение , Сознание Не понятно, когда врач (фельдшер) должен их подчеркнуть – в начале или в конце осмотра? Но в любом случае, к сожалению, в этой оценке медработники ошибаются слишком часто! Особенно если состояние больных с «первого взгляда» представляется им «очень тяжёлым» (? !)

Сергей Иванович Ожегов. Словарь Русского языка Общее состояние - физическое самочувствие, а также расположение духа, настроение. Поведение – образ жизни и действий. Сознание – состояние человека в здравом уме и в памяти, способность отдавать себе отчёт в своих поступках, чувствах.

Определение тяжести общего состояния пациента (ОСП) Удовлетворительное Сознание ясное. Положение - активное. Температура тела - нормальная или субфебрильная. Состояние кожи и подкожной клетчатки - в пределах нормы Состояние ССС - в пределах нормы (ЧСС - 60 -90 в мин. , АД - 110 -140/60 -90 мм рт. ст). Частота дыхание - 16 -20 в минуту Функции жизненно важных органов - относительно компенсированы. Другие симптомы - признаки основного заболевания: как правило, лёгкие формы течения болезни, период выздоровления после острых заболеваний, стихание обострений хронических процессов Медицинская тактика - показаний для экстренной госпитализации нет. Амбулаторное лечение

Состояние средней тяжести Сознание - ясное, иногда оглушённое Положение - Вынужденное или активное в постели; сохранена способность к самообслуживанию Температура тела - Возможна высокая лихорадка (до 39 градусов) Состояние кожи и подкожной клетчатки - Отмечаются отёки подкожной клетчатки; возможны выраженная бледность кожных покровов или умеренный цианоз Состояние ССС - Тахикардия (ЧСС более 90 в мин. ) или брадикардия (менее 60 в мин. ), могут наблюдаться нарушения ритма сердца, АД - повышение (более 140/90 мм рт. ст. ) или снижение (менее 110/60 ) ЧДД - Более 20 в минуту, жалобы на одышку Другие симптомы - Возможны рвота, выраженная диарея, признаки желудочно-кишечного кровотечения; вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений Функции жизненно важных органов – уже декомпенсированы, но это ещё не представляет непосредственной опасности для жизни больного Медицинская тактика - Больные нуждаются, как правило, в оказании неотложной врачебной помощи и госпитализации

Тяжелое состояние больного Сознание - Ясное, иногда оглушённое, больной стонет, просит о помощи; в ряде случаев – угнетение сознания (ступор, сопор), возможен бред. Положение - Пассивное или вынужденное; нуждается в уходе, неспособность к самообслуживанию; возможно возбуждение Температура - возможна гиперпиретическая лихорадка либо гипотермия Состояние кожи и подкожной клетчатки - Возможна анасарка; Цианоз в покое или отмечаются «меловая» бледность кожных покровов. Состояние ССС: слабый пульс, ЧСС более 120 в мин. , значительное повышение или понижение АД. ЧДД: Выраженное тахипноэ (до 40 в минуту ) Функции жизненно важных органов – Их декомпенсация уже представляет опасность для жизни больного Другие симптомы - Возможны неукротимая рвота, профузная диарея, признаки перитонита, массивного желудочно кишечного кровотечения (рвота «кофейной гущей» , чёрный жидкий стул – мелена). Осложнения течения хронических заболеваний с ярко выраженными и быстро прогрессирующими клиническими проявлениями Медицинская тактика - Необходима срочная госпитализация; как правило, лечение проводят в условиях палаты интенсивной терапии.

Крайне тяжелое состояние больного Сознание - как правило, резко угнетено (до комы), иногда – ясное Положение - пассивное; в ряде случаев – двигательное возбуждение или генерализованный судорожный синдром Температура тела - различная Состояние кожи и подкожной клетчатки – различные , чаще мертвенно бледные. Лицо с заострёнными чертами, покрыто каплями холодного пота Состояние ССС и ЧД - Пульс нитевидный или определяется только на сонных артериях; АД критическое или может не определяться. Дыхание аритмичное или периодическое. Частота реже 10 или чаще 40 в 1 минуту. При тотальном отёке лёгких – клокочущее дыхание, изо рта выделяется пенистая мокрота розового цвета; Резкое нарушение жизненно важных функций организма Другие симптомы - различны Характер заболевания - Резкое обострение заболевания, стремительно развиваются опасные для жизни осложнения заболевания Медицинская тактика - лечение только в условиях реанимационного отделения!

Резюме Оценка общего состояния (ОСБ) пациента часто субъективна! - сказываются опыт, квалификация медицинского работника. Но! Общим оpиентиpом для оценки ОСБ служит усиление компенсатоpных функций оpганизма. Так, если даже имеются пpизнаки заболевания , но нет пpоявлений усиления компенсатоpных функций (учащения сеpдцебиения; повышения АД, иногда с уменьшением пульсового давления; учащения частоты и глубины дыхания; пpизнаков центpализации кpовообpащения и т. д. ), - состояние можно pасценить как удовлетвоpительное.

Пpи наличии пpизнаков усиления компенсатоpных функций, благодаpя чему достигается состояние компенсации (ясное сознание, отсутствие пpизнаков гипоксии и т. д. ), но пpи дополнительной, даже умеpенной, нагpузке появляются отдельные пpизнаки декомпенсации. состояние следует pасценивать как состояние сpедней тяжести. К тяжелой степени следует отнести состояние, когда на фоне усиления функции компенсатоpных механизмов даже в покое появляются очевидные пpизнаки декомпенсации. Недостаточное обеспечение оpганов и тканей кислоpодом пpоявляется изменением сознания в виде затоpможенности, оглушенности или, напpотив, эйфоpичности, появления циноза, недостаточной функции любых органов и систем.

Вывод по тактике для служб СМП Правильная оценка степени тяжести состояния позволяет определить экстренность лечебно- диагностических мероприятий и выбрать правильное тактическое решение. . Если в начале обслуживания вызова состояние заболевшего средней тяжести, то необходимо провести лечебные мероприятия, получить эффект от их проведения, отметить в медицинской документации этот эффект и повторную оценку степени тяжести состояния, и если оно удовлетворительное, то больной может быть оставлен дома.

При крайне тяжелой степени состояния чаще всего имеются противопоказания к экстренной транспортировке больного (пострадавшего), поэтому необходимо еще раз тщательно взвесить риск транспортировки для пациента и попытаться предварительно уменьшить степень тяжести пациента - интенсивными лечебными мероприятиями! И конечно! В пpоцессе обследования и оказания помощи общее состояние пациента может изменяется и поэтому тpебует постоянного уточнения!

Высшая нервная деятельность (ВНД) – именно она формирует наше представление о поведении • Восприятия и гнозис. Выяснить окружающий мир для пациента - естественный или искаженный? Проверятся по: узнаванию предметов, знакомых лиц; оценке обстановки и расположения объектов, схемы частей своего тела и его дефектов (паралич, слепота и др. ) Как пример: Агнозии - нарушения узнавания при сохранности сознания и элементарных сенсорных функций. • Память и внимание. Оценка: по совпадению событий и дат в анамнезе, запоминание просьб и выполнению инструкций. Память на текущие, ближайшие и отдаленные события. • Интеллект и мышление. Оценить возможность решения простых логических задач ("Что делать, если. . . ? ", "Кем Вам приходится брат отца? » и т. п. ). Выясняется понимание смысла пословиц, иносказаний. Быстроту ответов

Волевая сфера, влечения, мотивации. Целенаправленность и эффективность деятельности, уровень и выраженность влечений (аппетит, либидо, самозащитные реакции), Эмоции. Оценка настроения — его окраска, устойчивость или наличие немотивированных, избыточных, ослабленных, неадекватных эмоциональных реакций. Сон и бодрствование. Уточнить характер нарушений сна (изменение быстроты засыпания, длительности сна, скорости пробуждения, наличие беспокойности в постели, сноговорения, ночных припадков), сонливости днем и другие нарушений сна. Речь, чтение, счет, праксис. Понимание обращенной речи, воспроизведение букв, слогов, фраз. Умение считать, писать и читать. Способность выполнить по заданию мелких манипуляции Варианты «Поведения» карты вызова: спокойное? , возбужденное, агрессивное, депрессивное - оценку ВНД сделать не позволяют! Профессионально оправдано вносит данные дополнительно.

Синдромы острой спутанности сознания (СОСС) как форма изменения, а не нарушения сознания. СОСС – внезапное нарушение обычной скорости и ясности мышления, в результате нарушается поведение человека Диагностические критерии СОСС: 1. Помрачения сознания (нарушение переключения, концентрации и поддержания внимания; 2. Наличие двух из следующих признаков: • Расстройства восприятия (ложные, иллюзии, галлюцинации); • Бессвязная речь; • Нарушение цикла сон-бодрствование; • Психомоторное возбуждение или заторможенность; • Дезориентация или расстройство памяти; • Симптомы появляются быстро и меняются в течении дня; • Анамнез, обследование указывают на органическое поражение, вызывающее расстройство сознания.

Частые причины возникновения СОСС • Воздействие физических факторов: ЧМТ, Тепловой удар, Ионизирующее излучение, Электротравма • Системные инфекции: Пневмония, гепатит, тиф и ряд других инфекционных заболеваний, сепсис. • Инфекции ЦНС: энцефалиты, менингиты, нейросифилис и т. д. ; • Отравления лекарственными средствами и токсическими веществами: ? Медикаменты, наркотики, спирты, а также психоактивные летучие органические соединения и промышленные яды; • Метаболические нарушения: гипоксия, гипо- и гипергликемии, почечная, печеночная недостаточности, острый панкреатит; • А- и гипервитаминозы, нарушения водно-электролитного баланса и КЩР (ацидоз, алкалоз, обезвоживание и пр. ); • Сосудистые заболевания (мигрень, ТИА, инсульты, ОИМ сердечная недостаточность, аритмии); • Васкулиты и гематологические заболевания.

Угнетение сознания Один из ведущих синдромов при большинстве неотложных состояний. Степень (или форма) нарушений сознания нередко играет определяющую роль в исходе самой разной патологии. Поэтому срочное определение глубины угнетения сознания у больного (пострадавшего) должна предшествовать общетерапевтическому и неврологическому его обследованию. Время бездействие и недооценка состояния пациента при выраженном угнетении сознания – может быстро осложнится нарушением жизненно важных функций и его смертью.

Синдромы угнетения сознания (по А. И. Федину 1983) 1. Оглушение. 2. Сонливость. 3. Сопор 4. Глубокий сопор. 5. Персистирующее вегетативное состояние 6. Кома 1 7. Кома 2 8. Кома 3 9. Кома 4 (атоническая) 10. Кома (атоническая – запредельная) Смерть мозга. Семь степеней Угнетения сознания (по классификации академика А. И. Коновалова с соавторами. 1982, 2007 гг. ) 1. Ясное сознание 2. Оглушение умеренное 3. Оглушение глубокое (сонливость) 4. Сопор (патологическая сонливость) 5. Кома умеренная (неразбудимость) 6. Кома глубокая 7. Кома запредельная (терминальная)

Ясное сознание Поскольку отправной точкой в диагностике различных форм нарушения или угнетения сознания является сравнение с ясным сознанием уместно напомнить определение этого состояния (по академику Коновалову А. И. , 1982 г. ) Активное бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысленные и адекватные ответы на вопросы. Полное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентировки (в себе, времени, ситуации, в месте, окружающих лицах и др. ). Правильное поведение. При этом возможна ретро- и антероградная амнезия.

СОПОР Выявление у больного сопора должно вызывать у сотрудника службы СМП серьёзную настороженность, эта форма угнетения сознания может быстро перейти в кому. Психическая активность резко угнетена, больных с трудом удается «разбудить» - в ответ на повторные обращения они могут открывают глаза, фиксировать взор. Возможен минимальный кратковременный контакт и выполнение самых простых инструкций. Быстро истощаются. Часто возникают неосознанная жестикуляция, хватательные и сосательные рефлексы. Они издают стоны, иногда что-то бормочут. Могут не контролироваться тазовые функции. Двигательное беспокойство принимают за сопротивление осмотру. За сопор часто принимают пациентов с психическими растройствами или речевыми нарушениями при ОНМК

Кома – относится к категории критических для организма состояний. Это угнетение сознания с отсутствием адекватных реакции на любые внешние раздражители их полным отсутствием. Умеренная – «неразбудимость» , отсутствует способность к локализации боли, но есть некоординированные защитные движения, дыхание и сердечно-сосудистые системы сравнительно стабильны; Глубокая – «неразбудимость» и отсутствие защитных реакций на боль, сохраняется спонтанное дыхание и сердечная деятельность при выраженных их нарушениях; Запредельная (терминальная) - катастрофическое состояние жизненных функций: двусторонний мидриаз, неподвижные глазные яблоки, арефлексия, мышечная атония, астезия, расстройства ритма дыхания, резкая тахикардия, АД – критическое или не определяется.

Широко распространено подразделение ком на категории Деструктивные, метаболические цереброгенные, соматогенные, гипоксические и неуточненной (не ясной) этиологии. Цереброгенные комы, первичные по развитию, обусловлены: - грубым повреждением вещества мозга (кровоизлияния, инфаркты, абсцессы, опухоли) и в клинике, как правило, выявляется очаговая неврологическая симптоматика; - грубым раздражением коры головного мозга или мозговых оболочек (менингиты, субарахноидальные кровоизлияния, канцероматозы, энцефалиты) и тогда общемозговая и менингиальная симптоматика преобладает над очаговой. При всех остальных разновидностях ком, поражения головного мозга уже вторичного характера и очаговые симптомы не обнаруживаются или выражены не резко.

В клинической картине каждой формы комы надо искать характерные этиопатогенетические проявления: - при экзогенной интоксикации – симптомы отравления алкоголем, барбитуратами, опиатами, бензодиазепинами, фенотиазинами, этиленгликолем, угарным газом и др. ); - при резких нарушениях метаболизма – причиной декомпенсации со стороны ЦНС может быть гипоксия, диабет, почечная, печеночная, надпочечниковая, острая сердечно-сосудистая недостаточность; - при эндогенных интоксикациях – чаще всего это общие инфекции (пневмонии, сепсис, гепатит и другие инфекционные заболевания, инфекционно-токсический шок); А также: - шокогенные состояния различной этиологии; - резкая гипертермия и гипотермия; - эпилептический статус; - острая гипертоническая энцефалопатия – при злокачественном течении гипертонической болезни или других симптоматических артериальных гипертензиях.

Оценка темпа развития тяжёлого угнетения сознания Скорости растройства сознания имеет важное значение не только в диагностике причин КОМЫ, но и в прогнозе наиболее вероятных исходов её. Быстрое (внезапное) за минуты- один час утрата сознания указывает на опасность для жизни пациента и необходимость принятия экстренных мер. Постепенное – за 6 -24 часов или медленное в течении несколько дней нарастание угнетения сознания, более характерен для прогресса соматических недугов или метаболических дисфункций. Врач имеет время для уточнения. Обязательно надо выяснить как произошло угнетение сознания!

Мировая практика: при необходимости экстренной диагностики, простой и надежный способ определения уровня тяжёлого угнетения сознания - использование Шкалы Глазго Полученная уже при первом осмотре сумма баллов по этой Шкале достоверный источник информации о возможном течении заболевания, для прогноза и выбора оптимальной тактики лечения. Например, сумма 7 - 6 баллов – соответствует тяжелому повреждению головного мозга или коме, риск летальности при этом до 40% и показана интенсивная терапия. В тоже время даже при выявлении 4 -8 бальных признаков угнетения сознания «по Глазго» нельзя ослаблять усилия по интенсивной терапии, так как на догоспитальном этапе (ДГЭ) выяснить этиологию коматозного состояния часто сложно, а в первые часы и сутки заболевания всегда есть шанс обратимости даже глубокой комы !.

Шкала Глазго (варианты её оценки) В картах вызова врачу (фельдшеру) предлагается отметить позиции осмотра в напечатанной формуле (E глаза___M движения___V речь___) и отразить общую сумму. К сожалению, не многие с этим могут справиться. Не знают даже максимальной (4+6+5) и минимально (1+1+1) возможных позиций оценки, часто приводятся совершенно абсурдные комбинации! Это бессмысленно авторство запатентовано! К сожалению, анализ заполнения карт вызова персоналом СМП показал: многие из них либо не знают шкалу либо не умеют отражать данные осмотра пациента в её формуле. С другой стороны формально проверяя по авторской схеме у пациента признаки указанные в таблице Шкалы Глазго, многие не знают как оценить полученные результаты. И наибольшую трудность представляет анализ двигательных возможностей пациента с нарушениями сознания. Ниже предлагается вариант оценки «шкалы Глазго по голове»

Шкала Глазго «для головы профессора Доуэля» Активная мимика, гримасы на слабое раздражение, нормальное 6 M Двигательные реакции глотание, выполнение любых команд и пр. Активное зажмуривание глаз, сопротивление открыванию глаз и 5 рта, гримасы на сильные раздражения. Глотает легко и пр. Вялая мимика на раздражители. Сам закрывает глаза при их 4 окрывании и выталкивает языком воздуховод. Глотает с трудом Нет гримас на сильные раздражители. Дисфагия. Есть глоточный, 3 кашлевой, роговичный и ряд рефлексов орального автоматизма Ещё есть вялые роговичные или глоточный, кашлевой (реагирует 2 на интубационн. трубку). Сохраняется фиксация взора, поворот головы Отсутствие любых движений и чувств в мускулатуре головы 1 Сами откройте больному Мах Открывание глаза и оцените взор до 4 -х баллов глаз E «Поднимите ВЕКИ !» Речевые Сами попытайтесь Мах вербальные открыть рот больному до реакции V «если врач СМП не заглянул 5 -ти в рот пациенту - он зря баллов приехал на вызов!»

Соотношение уровня сознания , тяжести состояния пациента и оценки по шкале ком Глазго (основные варианты суммы баллов) Градации состояния общее состояния Баллы Шкалы Глазго сознания пациента Ясное сознание удовлетворительное 15 (4+6+5) Среднетяжелое Оглушение умеренное (незначительное нарушение 13 -14 (4/3+5/6+4/3) жизненно важных функций) Оглушение глубокое Тяжелое 10 -12 (3/2+5+3/4) (имеются выраженные нарушения дыхательной и Сопор сердечно-сосудистой системы) 8 – 9 (2+4/5+2/3) Кома умеренная Крайне тяжелое 6 – 7 (1+4/5+1/2) (грубо выражены симптомы поражение ССС и дыхания) Кома глубокая 4 – 5 (1+2/3+1) Терминальное Кома запредельная (прогрессирующие критическое 3 (1+1+1) нарушения витальных функций)

Проблемы в диагностике комы на ДГЭ Первая проблема диагностики. Трудно выяснить обстоятельства развития коматозного состояния на ДГЭ. Причины различны , но чаще слышим три НЕ: НЕ знают, НЕ помнят и, по различным причинам, НЕ говорят. Не маловажное значение имеет стрессовая ситуация в которой находятся окружающие, при стремительном развитии критического состояния у пациента. Однако соблюдение рутинного порядка обследования, сводит ошибки в диагностике ведущего заболевания до минимума. Вторая проблема. Тяжесть состояния больного (пострадавшего) не позволяет уделить достаточно времени сбору анамнеза. Опрос приходится сократить или перенести на более благоприятное время. В этой ситуации обследование производится по ходу проведения стандартов интенсивной терапии. Допустима «синдромальная» оценка причин заболевания, а кома ведется как НЕУТОЧНЕННАЯ. Соответствующий стандарт для ДГЭ утвержден в 2006 году. Анамнестические «пробелы» медработник должен восполнить своей быстрой оценкой обстановки окружающей заболевшего.

Алгоритм экспресс-осмотра пациента в коме включает: 1. в первую очередь оценку общей тяжести его состояние и глубины нарушения сознания. 2. Одновременно выявляются признаки расстройства центрального и периферического кровообращения и нарушения внешнего дыхания. (показатели АД, пульса, частоты дыхания, сатурации) 3. Срочно обеспечить венозный доступ и постоянный ЭКГ- контроль 4. Неврологическое обследование минимально, но информативно: А. Уровень угнетения сознания по шкале «Glasgow coma» ; Б. Наличие и выраженность общемозговой симптоматики; В. Проявление очаговой неврологической симптоматики; Г. Нарушение витальных функций – глотания, мочеотделения 5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует срочного нейрохирургического обследования 6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, с позиции её влияния на тяжесть комы. 7. Учесть наличие запаха алкоголя в парах выдыхаемого воздуха; Все полученные данные обязательно фиксируются в картах вызова и в сопроводительных листах на госпитализированных пациентов.

Алгоритм обследования пациента без сознания службами СМП на догоспитальном этапе в СПб Отсутствие сознания у пациента Стандарт обязательного Анамнез известен. Анамнез не общетерапевтического Доминируют симптомы: известен обследования + исследования отравления, эпилепсии, глюкозы крови + ЭКГ + КЩР + травмы, сахарного диабета пульс-оксиметрия (возможны и прочих системных неврологически е симптомы другие экспресс методики ДГЭ) соматических заболеваний отсутствуют Имеются только Выраженные ЧМТ и или преобладают менингиальные судорожные Необходимо неврологические симптомы: менингит синдромы срочное признаки: ОНМК, субарахноидальные можно через углубленное опухоли г. мозга кровоизлияния и пр. дкпн обследование Возможны (в условиях консультации стационаров) Консультация или согласование с неврологом ДКПН токсиколога, диагноза и возможного места госпитализации кардиолога Через врача Эвакуатора Отдела госпитализации Направление больных в профильные выявленной патологии или многопрофильные стационары. Экстренная транспортировка в ПИТ или ОРИТ

Утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 сентября 2006 г. № 650 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С КОМОЙ НЕУТОЧНЕННОЙ МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА 1 Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: кома неуточненная Код по МКБ-10: R 40. 2 Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь

Диагностика КОД НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ ЧП СК А 01. 31. 009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 1 А 01. 31. 010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 1 А 01. 31. 011 Пальпация общетерапевтическая 1 1 А 01. 31. 016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1 А 01. 31. 012 Аускультация общетерапевтическая 1 1 А 02. 10. 002 Измерение частоты сердцебиения 1 1 А 02. 12. 001 Исследование пульса 1 1 А 02. 12. 002 Измерение артериального давления на 1 1 периферических артериях А 02. 09. 001 Измерение частоты дыхания 1 1 А 01. 23. 004 Исследования чувствительной и двигательной 0, 5 1 сферы при патологии центральной нервной системы А 05. 10. 001 Регистрация электрокардиограммы 1 1 А 05. 10. 007 Расшифровка, описание и интерпретация 1 1 электрокардиографических данных А 09. 05. 023 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью 1 1 анализатора

Диагностика (продолжение) КОД НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ ЧП СК А 09. 05. 003 Исследование уровня общего гемоглобина в 1 1 крови с помощью анализатора А 09. 28. 015. 001 Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью 1 1 тест-полоски А 09. 28. 058. 001 Определение наличия психоактивных веществ в 0, 1 1 моче с помощью тест-полоски А 09. 07. 006. 001 Определение наличия психоактивных веществ в 0, 3 1 слюне с помощью тест-полоски Лечение из расчёта 30 минут А 01. 31. 009 Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический 1 1 А 02. 09. 001 Измерение частоты дыхания 1 1 А 02. 10. 002 Измерение частоты сердцебиения 1 1 А 02. 12. 001 Исследование пульса 1 1 А 02. 12. 002 Измерение артериального давления на периферических 1 1 артериях А 25. 31. 001 Назначение лекарственной терапии при неуточненных 1 1 заболеваниях А 11. 12. 003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 1 А 11. 08. 011 Установка воздуховода 0, 5 1

Лечение из расчёта 30 минут (продолжение) КОД НАИМЕНОВАНИЕ УСЛУГИ ЧП СК А 14. 08. 004 Отсасывание слизи из носа 0, 5 1 А 16. 08. 022 Коникотомия 0, 05 1 А 11. 08 009 Интубация трахеи 0, 1 1 А 16. 09. 011 Искусственная вентиляция легких 0, 5 1 А 11. 09. 007 Эндотрахеальное введение лекарственных 0, 1 1 средств А 21. 10. 001 Массаж сердца 0, 1 1 А 11. 12. 002 Катетеризация кубитальной и других периферических 1 1 вен А 11. 09. 008 Ингаляторное введение лекарственных средств и 1 1 кислорода А 11. 28. 007 Катетеризация мочевого пузыря 0, 1 1 А 11. 16. 008 Промывание желудка 0, 1 1 А 11. 16. 009 Зондирование желудка 0, 05 1 А 17. 10. 001 Электроимпульсное воздействие при патологии 0, 1 1 сердца и перикарда F 05. 01. 02 Транспортировка пациента службой скорой медицинской 1 помощи вне медицинского учреждения (организации) 1

Медикаментозные средства Фармакотерапевтическая АТХ Международное Частота ОДД** ЭКД*** группа непатентованное назначения группа* наименование Средства, влияющие на центральную нервную систему 0, 3 Средства для лечения алкоголизма и 0, 8 наркомании Налоксон 0, 95 0, 4 мг 2 мг Флумазенил 0, 05 0, 2 мг 1 мг Анксиолитики (транквилизаторы ) 0, 2 Диазепам 1 10 мг 80 мг Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0, 2 Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1 Преднизолон 0, 5 60 мг 150 мг Дексаметазон 0, 5 4 мг 8 мг Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей 0, 1 Диуретики 1 Маннитол 0, 6 60 мг 120 мг Фуросемид 0, 4 40 мг

Медикаментозные средства (продолжение) Фармакотерапевтическая АТХ Международное Частота ОДД** ЭКД*** группа непатентованное назначения группа* наименование Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного 0, 5 тракта Противорвотные средства 0, 1 Метоклопромид 10 мг Спазмолитические средства 0, 8 Атропин 1 0, 5 мг 1 мг Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного 0, 2 равновесия, средства питания Электролиты, средства 1 коррекциикислотного равновесия Магния сульфат 1 1000 мг 2000 мг Натрия хлорид 1 400 мл Средства, влияющие на кровь 1 Растворы и плазмозаменители 1 Декстроза 1 400 мл 600 мл

Медикаментозные средства (продолжение) Фармакотерапевтическая АТХ Международное Частота ОДД** ЭКД*** непатентованное назначения группа группа* наименование Средства, влияющие на органы дыхания 0, 1 Противоастматические средства 1 Аминофиллин 1 240 мг Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Вазопрессорные средства 1 Эпинефрин 0, 5 мг 1 мг Норэпинефрин 0, 1 мг 2 мг Допамин 0, 4 5 мг 10 мг Примечание: * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация; ** ориентировочная дневная доза; *** эквивалентная курсовая доза Информация, представленная в системе, носит рекомендательный характер и призвана помогать практикующим врачам принимать правильные клинические решения. Эта информация не может служить заменой профессиональному клиническому мышлению.

Объём помощи пациентам в коме на ДГЭ Оказание лечебной помощи при НЕУТОЧНЕННОЙ КОМЕ на ДГЭ носит неспецифический характер, и включает единый прокол действий для любой бригады СМП, хотя при угнетении сознания менее 6 баллов предпочтительно с первых минут содействие реаниматолога. 1. Срочно обеспечит проходимость верхних дыхательных путей и активную респираторную поддержку (по алгоритму ОДН) Оценить выраженность нарушений сердечно- сосудистой системы и внешнего дыхания, глубину угнетения сознания. Профилактика аспирации. 2. Обеспечить стабильный венозный доступ и приступить к интенсивной терапии или базовой СЛР. Применение симптоматической терапии (антиоксиданты, противорвотные, антиаритмические и др. препараты).

Продолжение 3. После стабилизация гемодинамических и дыхательных расстройств уточнить сроки и анамнестические обстоятельства развития комы. 4. Уточнения диагноза (при необходимости консультации в ДКЦ) и госпитализация через эвакуатора с предупреждение стационара. 5. Транспортировка на фоне продолжения проведения интенсивной терапии и мониторинга АД, пульса, ЧДД, Sp. O 2, и прочих показателей. 6. Передача пациента реаниматологу стационара в ПИТ или ОРИТ ( «с рук на руки» )

Алгоритм оказания медицинской помощи при тяжёлых формах нарушения сознания на ДГЭ Тяжёлые формы угнетения сознания оглушение СОПОР КОМА в 8 - 7 балов ШГ КОМА 3 - 6 баллов ШГ Медицинская помощь оказывается Медицинская помощь на ДГЭ может оказываться только линейными бригадами (ВБ или ФБ) врачебными (ВБ) или реанимационными (Р) бригадами СМП. Фельдшерские бригады в первые 10 -20 минут вызывают их себе в помощь через диспетчера подстанции СМП или ответственного 1 контроль гемодинамики и угнетения сознания врача 03. При Коме 3 -6 баллов Шкалы Глазго с нарушением дыхания 2 обеспечение респираторная поддержка и гемодинамики для ВБ оправдан вызов на себя реанимационной 3 симптоматическая терапия. бригады. И звещения стационаров о поступлении КОМЫ через 4. консультация в ДКЦ (невролог, токсиколог) врача-эвакуатора Отдела госпитализации или невролога ДКПН. 1. Срочно обеспечит проходимости верхних дыхательных путей и респираторную поддержку Профилактика аспираци и Оценка глубины угнетения сознания и выраженности нарушений витальных функций – сердечно-сосудистой системы и дыхания. 2. Обеспечение венозного доступа и приступить к интенсивной терапии или базовой СЛР 3. При стабилизация витальных расстройств уточнить сроки и обстоятельства развития комы. консультация в ДКЦ (невролог, токсиколог, кардиолог) 4. Антиоксидантная, антигипоксическая, симптоматическая (аналгетические, противосудорожные и противорвотные и прочие средства) терапия. 6. Транспортировка на фоне интенсивной терапии и мониторинга АД, пульса, ЧДД, Sp. O 2, и пр Госпитализация в многопрофильный стационар после предварительного его предупреждения - в палаты интенсивной терапии или ОРИТ.