КОНСЕРВАТИВНОЕ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН Из истории

КОНСЕРВАТИВНОЕ МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВЫХ РАН

Из истории лечения ожоговых ран Древний Египет: мед, масло и вино. Гиппократ (Hippocrates): повязки со смесью, состоящей из смолы и разваренных и измельченных рубцов старых свиней. Древняя Русь: повязки «обязы» с лекарственными растениями: лебеда, подорожник, морошка и мокрица.

Парацельс (Paracelsus) (1493 -1541) мазь из сала старых диких кабанов, медведей, топленного в красном вине после охлаждения эта смесь растиралась с жаренными червями и волосами повешенного (снятого с виселицы в полнолуние) цветы гелиотропа сушеный мозг дикого кабана порошок красного сандалового дерева частицы мумии Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости, и только доза делает яд безвредным

XVI – XVII века Мази из скипидара, розового масла и яичных желтков известковая воды и льняного масла 122 вида трав 22 видов цветов 65 видов корней 10 видов коры 35 видов семян 32 вида ягод Особой популярностью в XVII веке пользовалась «живучая мазь» , состоящая из воска, еловой смолы, оливкового и сливочного масла.

Из истории лечения ожоговых ран: • • В XVIII веке при лечении ожогов, до нанесения повязки с лечебной мазью, раны стали промывать «известковой водой» , полученной путем растворения негашеной извести воде. В XIX веке стали использовать повязки с растворами борной, карболовой и салициловой кислот, с фенолом и азотнокислым серебром. . Герман Кольбе (Hermann Kolbe) (синтезировал салициловую кислоту) Джозеф Листер (Joseph Lister)

Из истории лечения ожоговых ран: В начале XX века стали использовать борную мазь В 30— 40 -х годах ее вытеснил танин, А затем мази с сульфаниламидами антисептиками и антибиотиками. Во второй половине XX века появились многокомпонентные препараты, которые можно использовать в различные фазы раневого процесса.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ОЖОГОВ КАК ЕДИНАЯ ЦЕПЬ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ В общем и целом в процессе заживления ожогов отчетливо проявляется единство воспаления, регенерации и фиброза, которые по существу являются неразрывными компонентами целостной тканевой реакции на повреждение [Шехтер А. Б. , Серов В. В. , 1995]. Весь процесс представляет собой динамическую саморегулирующуюся систему

Кинетика воспалительнорепаративной реакции (по А. Б. Шехтер, В. В. Серову, 1995)

Фазы раневого процесса I Фаза воспаления в которой выделяют периоды: • сосудистых реакций; • очищения ран от омертвевших тканей. II Фаза регенерации в течение которой происходит образование и созревание соединительной ткани. III Фаза реорганизации рубца и эпителизации. (По М. И. Кузину 1977)

Особенности воспаления при ожогах I степени Поражаются только поверхностные слои (роговой и зернистый) эпидермиса, Базальный и шиповатый слои сохранны. Нарушения в сосочковом слое дермы (гиперемия, отек, иногда капиллярный стаз) имеют преходящий характер. Экссудация выражена относительно слабо. Нарушений внеклеточного матрикса дермы нет. Спустя 3— 4 дня происходит полное восстановление структуры кожи. Единственным последствием таких ожогов является местное шелушение.

Особенности воспаления при ожогах II степени Характеризуются более глубоким поражением эпидермиса и выраженным экссудативным воспалением. В результате расстройств микроциркуляции в дерме и повышении проницаемости капилляров образуются интраэпидермальный отек с отслаиванием эпидермиса и формированием пузырей. Повреждаются клетки всех слоев эпидермиса. В ряде случаев кератиноциты базального слоя также оказываются поврежденными, в них выражены дегенеративные изменения. В сосочковом слое дермы резко выражены изменения кровообращения. Имеется выраженный отек дермы, коллагеновые волокна — разрыхлены. Жидкость пузырей по своему составу близка к плазме, в ней содержатся некоторые компоненты внеклеточного матрикса. Впоследствии эта жидкость густеет, превращаясь в гель. Воспаление обычно имеет характер серозного и не сопровождается нагноением (за исключением случаев неправильного ведения ран). Эпителизация происходит за счет части сохранившихся клеток базального слоя и частично — из придатков кожи. В течение 7— 12 суток нормализуются изменения в дерме. Иногда остается местная гиперпигментация.

Особенности воспаления при пограничный и глубоких ожогах. Характеризуются наличием распространенного тканевого некроза, в связи с чем раневой процесс протекает в другой последовательности. Для этих ожогов можно выделить следующие общие моменты: первичный некроз в результате воздействия термического агента; развитие сосудистых реакций, выделение медиаторов воспаления; некоторое углубление ожога вследствие развившихся сосудистых нарушений; развитие патогенной микрофлоры в ранах; развитие демаркационного воспаления вследствие выхода фагоцитов (нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов) и очищение ран от омертвевших тканей (сроки формирования демаркационного вала зависят от глубины ожога); пролиферативные изменения в ранах: развитие грануляционной ткани, эпителизация (краевая — при глубоких ожогах, из оставшихся придатков кожи — при ожогах Ша степени).

Особенности воспаления при ожогах IIIА степени В пораженных участках тела образуется струп, имеющий различную толщину, состояние (сухой или влажный) и внешний вид (в зависимости от природы термического агента, длительности его действия и от локализации ожогов). Нередко образуются пузыри, в отличие от ожогов II степени — толстостенные, состоящие из всей толщи погибшего эпидермиса. Зона первичного некроза может затрагивать большие массивы дермы. Имеет место повреждение внеклеточного матрикса дермы сосочкового и сетчатого слоев. Резко выражены сосудистые изменения. Отек распространяется на всю толщу дермы и даже — на подкожно-жировую клетчатку. Вместе с тем, придатки кожи (потовые и сальные железы, волосяные фолликулы) частично сохранены. Уже через несколько часов после травмы отмечается выход нейтрофильных лейкоцитов из сосудов. Очищение от омертвевших тканей происходит посредством гнойно-демаркационного воспаления. Выраженность этого процесса зависит от вегетирующей в ранах микрофлоры, от состояния системы неспецифической резистентности организма. При поражении на уровне сосочкового слоя дермы эпителизация происходит относительно быстро. При более глубоком поражении (на уровне сетчатого слоя дермы) формируется грануляционная ткань, эпителизация идет из сохранившихся придатков дермы.

Особенности воспаления при ожогах IIIБ степени Характеризуются поражением кожи на всю толщину. В общих чертах течение раневого процесса напоминает ожоги IIIa степени. Вместе с тем существуют значительные отличия: Позднее формируется демаркационный вал, в более поздние сроки происходит очищение от омертвевших тканей и развитие грануляционной ткани. В связи с тем что в пораженной коже погибли все придатки кожи, самостоятельное заживление не происходит (за исключением мелких по размерам ран, заживление которых происходит за счет краевой эпителизации) Показана кожная пластика.

Особенности воспаления при ожогах IV степени Характеризуются поражением более глубоко расположенных структур (мышц, костей, суставов, сухожилий). По сравнению с поражением IIIб степени формирование демаркационного вала происходит медленнее, очищение ран от омертвевших тканей также затруднено. В значительно большей степени выражены общие нарушения (интоксикация). В связи с более глубоким характером поражения существенно чаще возникают местные гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны, артриты, тромбофлебиты и т. д. ).

Основные задачи местного лечения гнойных ран I стадия (фазы) раневого процесса: подавление инфекции в ране; нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза); активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны, т. е. продуктов микробного и тканевого распада. II и III стадии (фазы) раневого процесса : предотвращать вторичную контаминацию с одновременным подавлением роста в ней «остаточной» микрофлоры; протекторное действие в отношении регенерируемых тканей от механических повреждений, высушивания и т. д. ; обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и улучшение регионального (локального) кровотока; обеспечивать направленную стимуляцию репаративных процессов в ранах. (по Б. М. Даценко и соавт. 1995)

Механизмы воздействия на рану Влияние на теплообмен Биологический эффект: Противомикробный Охлаждение Согревание Влияние на транспорт жидкостей и газов Влияние на интенсивность воспалительной реакции Протеолитический Кератолитический Провоспалительный Регенераторный Противовоспалительный Физический контакт с раной Адаптация раневая поверхность Адгезия

ОХЛАЖДЕНИЕ При действии пламени происходит подъем подкожной температуры в зоне ожога до +65. . . +75° С и более. Гипертермия (выше +45° С) может длительно сохраняться (до 5— 10 мин. ), что многократно (в 3— 5 раз и более) продолжительнее периода действия самого термического агента. Охлаждение может осуществляться различными способами: промыванием холодной проточной водой; накладыванием повязок, увлажненных холодными жидкостями; аппликацией охлажденных предметов (снега, льда, грелок с холодной водой, криопакетов и др. ); орошением веществами с низкой температурой кипения. Степень тканевой гипертермии в каждом конкретном случае различна и, следовательно, должны отличаться и режимы охлаждения пораженных тканей.

Первичный туалет ран • • Предусматривает щадящее очищение раневой поверхности от загрязняющих инородных веществ (копоти, грязи и т. д. ), остатков сгоревшей одежды и отслоившегося эпидермиса (стараясь не повреждать покрышку сохранившихся пузырей). Оптимально выполнять туалет ран в гидротерапевтическом кабинете, где осуществляют общую и местную санитарную обработку пострадавшего.

Методы ведения ран Открытый Бесповязочный Закрытый Под периодически сменяемой повязкой

Открытый метод ведения ран Используется при лечении поверхностных ожогов на «сложных» участках тела: • лицо • шея • половые органы • промежность

Ведение ран под периодически сменяемой повязкой Повязка защищает раневые поверхности от загрязнения и попадания микроорганизмов Применяемые под повязками препараты оказывают характерное для них лечебное действие. Повязки обеспечивают дренаж и сорбцию раневого отделяемого. Повязки способствуют регуляции тепло- и влагообмена. Предотвращают загрязнение окружающих предметов раневым отделяемым.

Перевязочные средства Лечебные Фиксирующие: (бинты и марля) Лекарственные формы Раневые покрытия

Жидкие лекарственные формы Растворы антибактериальных веществ неорганического происхождения: Красители (метиленовый синий, этакридин и др. ) Низкомолекулярные окислители (перекись водорода, перманганат калия) Йодофоры ( «Йодопирон» , «Йодовидон» и др. ) Полимиксины. Вещества, обладающие хелатообразующей активностью (ЭДТА, Трилон-Б) Катионные антисептики (катамин АБ, роккал, диоксидин, мирамистин и др. ) Растворы металлов (нитрат серебра, сульфат меди) Электрохимически активированные растворы ( «Анолит» , «Католит» , гипохлорит натрия и др. Свойства: Охлаждающее воздействие; Противомикробное воздействие; Увлажняющее воздействие; Короткое время действия.

Жидкие лекарственные формы Растворы природных антибактериальных веществ природного происхождения: Животного происхождения (эктерицид, лизоцим) Из растительного сырья (настойка календулы, хлорофиллипт, уснинат натрия и др. ) Микробиологического происхождения (бализ) Коллоидные растворы (мицеллообразующие растворы поверхностно-активных веществ — катапол, растворы этония) Жидкие полимеры ( «Винилин» , «Винизоль» , «Цигерол» ) Свойства: Противомикробное воздействие; Короткое время действия; Применяются редко.

Мягкие лекарственные формы Гели Мази на гидрофильной основе Кремы Эмульсии Суспензии Аэрозоли Мази на гидрофобной основе

Мягкие лекарственные формы: ГЕЛИ Гели оказывают пролонгированное охлаждающее действие на обожженный участок, что способствует: Лучшей выживаемости поврежденных тканей; Обезболиванию; Противовоспалительному действию (уменьшение отека). После высыхания образуют на поврежденном участке защитную пленку (длительно сохраняющуюся при отсутствии экссудации). При наличии противомикробных компонентов (Аполло гель) оказывает соответствующее воздействие. Чаще всего используются при открытом методе лечения

Мягкие лекарственные формы: МАЗИ НА ГИДРОФИЛЬНОЙ ОСНОВЕ Особенности мазей на основе полиэтиленоксидов (ПЭО): выраженная (в 20 раз сильнее и в 10 раз дольше чем у 10% раствора хлорида натрия) абсорбирующая активность; низкая токсичность; хорошая проницаемость в ткани; отсутствие раздражающего действия; достаточная пластичность, легкость нанесения на поверхности; усиление антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибиотиков.

Мягкие лекарственные формы: КРЕМЫ Сульфадиазин серебра Широко используется в США и странах Западной Европы. Препараты созданы на мягкой, хорошо впитывающейся в раны и неповрежденную кожу основе. Обладают широким спектром антибактериального действия, к ним чувствительны основные виды грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вегетирующие в ожоговых ранах (стафилококки, стрептококки, протей, синегнойная палочка, клостридии, кишечная палочка, протей, некоторые грибки). Благодаря способности проникать в глубь тканей, препараты обеспечивают антибактериальную защиту как на поверхности, так и в глубине ран. При аппликации сульфадиазина серебра на раны не происходит высыхание омертвевших тканей и паранекротической зоны, струп остается во влажном состоянии.

Мягкие лекарственные формы: КРЕМЫ Кремы с декспантенолом Декспантенол переходит в организме в пантотеновую кислоту, которая является составной частью коэнзима А и участвует в процессах ацетилирования, углеводном и жировом обмене, в синтезе ацетилхолина, кортикостероидов, порфиринов; стимулирует регенерацию кожи, слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Оказывает регенерирующее, метаболическое и слабое противовоспалительное действие. Выпускаются кремы содержащие декспантенол в сочетании с хлоргексидина дигидрохлоридом — антисептиком, который хорошо переносится и оказывает бактерицидное действие по отношению к грамположительным бактериям, особенно к чувствительным штаммам Staphylococcus aureus, наиболее часто являющимся возбудителями инфекционных заболеваний кожи.

Мягкие лекарственные формы: АЭРОЗОЛИ Пантенол - Спрей Препарат, улучшающий регенерацию тканей. Оказывает некоторое противовоспалительное действие. Существенно снижает механические раздражения пораженного участка кожи. Декспантенол хорошо проникает в пораженную ткань. Применение этих препаратов целесообразно при лечении плохо заживающих ран. Олазоль Оказывает обезболивающее действие за счет содержания анестезина, нарушает синтез белка в микроорганизмах, тормозит их рост и размножение (левомицетин, борная кислота), ускоряет эпителизацию (масло облепиховое).

Мягкие лекарственные формы: МАЗИ НА ГИДРОФОБНОЙ ОСНОВЕ Гидрофобная основа (вазелин, ланолин, касторовое масло) препятствует: Может использоваться только опытными специалистами с целью: дренированию ран, сорбции раневого отделяемого свободному газообмену. активизации воспалительной реакции, защиты тканей от высыхания, в комбинации с другими средствами для уменьшения адгезии повязок. В настоящее время используются хлоргексидиновая, фурациллиновая и метилурациловая мази.

Препараты для очищения ран Протеолитические Для протеолиза используются ферментные препараты животного происхождения (трипсин, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза), бактериального (коллагеназа, стрептокиназа, террилитин, гигролитин), растительного происхождения (папаин, бромеланин). Некролитические Для активации отторжения струпа используются 40% салициловая мазь у взрослых и 25% салициловая мазь у детей. Для очищения, как правило, используют мази на гидрофобной основе

«Идеальное» раневое покрытие Должно обеспечивать: отток раневого экссудата и микроорганизмов с поверхности ран; защищать жизнеспособные ткани от механической травматизации; подавление патогенной микрофлоры; противовоспалительный эффект; противоотечное действие; обезболивающее действие; поддерживать оптимальный для протекания процессов заживления микроклимат в ране.

Текстильные носители лекарственных препаратов: Заявленная атравматичность сомнительна. Повязки требуют предварительного смачивания раствором Рингера.

Крупноячеистые (сетчатые) покрытия: На хлопчато-бумажной основе, с гидрофобной пропиткой (Бранолинд, Ломатюль, Грассолинд и др); На основе полимерной сетки (Воскопран, Атравман, и др. ) На основе металлической сетки (Металлина и др. ) Используются в качестве нижнего слоя марлевых повязок с целью снижения травматизации тканей при смене повязки.

Гидрогели Гидрогелевые повязки с полупроницаемым, препятствующим проникновению микроорганизмов верхним слоем; прозрачные; благодаря высокому содержанию воды (около 60%) обеспечивают равномерную влажную среду в ране; способствуют быстрому отторжению некротических масс, стимулируют процесс грануляции и эпителизации; обладают хорошей биологической совместимостью; не раздражая раны, безболезненно и без остатков удаляются. (Гелепран, Гидросорб и др. )

Временные (кондиционирующие) покрытия Используются для временного покрытия кожных дефектов большой площади для очищения и кондиционирования ран, для подготовки ран к пересадке кожи.