Конференция Актуальные вопросы гастроэнтерологии г Великий Новгород

Скачать презентацию Конференция Актуальные вопросы гастроэнтерологии г Великий Новгород

[Медкниги]В.Новгород ХП 18.02.16.pptx

Количество слайдов: 129

Конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» . г. Великий Новгород Отель Парк Инн, конференц-зал, ул. Студенческая , д. 2 -а. 18 февраля 2016 г. «Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание, особенности консервативного лечения. » Пахомова И. Г. - к. м. н. , доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Cеверо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова «Выступление осуществляется при финансовой поддержке компании «Берлин-Хеми/А. Менарини» . Информация, Выступление включенная в презентацию, отражает мнение автора. Компания , также не несет ответственности за возможные нарушения авторских прав в результате публикации и распространения данной информации» . 1

Хронический панкреатит как полиэтиологическое заболевание. Особенности консервативного лечения Пахомова Инна Григорьевна СЗГМУ им. И. И. Мечникова Санкт-Петербург

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции «ХП продолжает оставаться загадочным процессом непредсказуемого клинического течения и до конца непонятных подходов к его лечению» Ивашкин В. Т. , 1993; Clain J. E. , Pearson R. K. , 1999 Steer M. L. , Waxman I. , Freedman S. Chronic pancreatitis N Engl J Med. 1995, 3332, 1482 -1490;

Рекомендации по ХП Кол-во орган-й Участники Кол-во исслед-й 17 58 315 7 7 94 12 69 485 Китай (Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis, Zhuan Liao et al. , 2013) 9 13 18 Испания (The Spanish Pancreatic Club’s recommendations for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis, J. Martinez et al. , 2013) 2 24 161 Россия (Национальные рекомендации по ХП, координатор – акад. Ивашкин В. Т. , 2013) 2 6 154 Бельгия (Belgian consensus on chronic pancreatitis in adults and children, M. Delhaye et al. , 2014) 13 13 176 США (American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis, Conwell, Darwin L. , 2014 14 17 188 Италия (Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis, L. Frullont et al. , 2010) Южная Африка (Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis, P. C. Bomman et al, 2010) Германия, Австрия, Швейцария (Chronic Pancreatitis-Definition, Etiology, Investigation and Treatment, J. Mayeri 0 et al. , 2013)

Этапы заболевания ХП • Начальный этап болезни (в среднем 1 -5 лет, иногда до 10 лет). Наиболее частое проявление - боль различной интенсивности и локализации, боли опоясывающего характера встречаются нечасто. Диспепсический синдром имеет явно сопутствующих характер. • Развернутая картина болезни выявляется позднее и продолжается в основном 5 -10 лет. Основные проявления: боль, как правило, слабее; признаки внешнесекреторной недостаточности; элементы инкреторной недостаточности (повышение или понижение уровня сахара крови). Признаки внешнесекреторной недостаточности выходят на первое место. • Осложненный вариант течения ХП (в любом периоде). Стихание активного патологического процесса или развитие осложнений, чаще возникает через 7 -15 лет от начала болезни. У 2/3 больных наблюдается стихание патологического процесса за счет адаптации больного к ХП (алкогольная абстиненция, санация билиарной системы, соблюдение диеты), у 1/3 развиваются осложнения.

Тактика ведения больного ХП • Определение диагноза ХП, т. е. подтверждение или исключение заболевания (что вызывает трудности на его ранних стадиях); • Попытка определения этиологии ХП (поскольку этиотропное воздействие наиболее эффективно); • Установление стадии ХП (что определяет выбор лечебной тактики и влияет на прогноз); • Диагностика панкреатической недостаточности (как основу для выбора схемы заместительной терапии, доз препаратов или признания необходимости хирургического лечения); • Разработка плана лечения (проводимую гастроэнтерологами, в ряде случаев — совместно с хирургами, эндоскопистами, эндокринологами); • Определение прогноза с учетом исходной ситуации и выбранной врачебной тактики. Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM A Употребление алкоголя: -Чрезмерное потребление (> 80 г/день); -Высокие дозы (20 -80 г/день); -Умеренное потребление (< 20 г/день) N Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет N Пищевые факторы: -Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); -Гиперлипидемия H Наследственные факторы: -Наследственный панкреатит; -Семейный панкреатит; -Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; -Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; -Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS 1, CFTR и SPINK 1 Е Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): -Pancreasdivisum; -Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; -Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); -Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; -Дисфункция сфинктера Одди I Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) М Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит

Дозы алкоголя для печени и ПЖ БЕЗОПАСНЫЕ ДОЗЫ АЛКОГОЛЯ ОЧЕНЬ ОПАСНЫЕ ДОЗЫ АЛКОГОЛЯ! 210 мл этанола (530 мл водки) в неделю 80 -160 мл этанола (200 -400 мл водки) в сутки >160 мл этанола (>400 мл водки) в сутки Опасная доза для ПЖ в 2 раза меньше, чем для печени! Bujanda L. Am. J. Gastroenterol. 2000

Концентрация алкоголя в клетках ПЖ достигает 60% от концентрации его в крови. В результате прямого воздействия этанола появляется жировая инфильтрация ПЖ. Употребление 100 г крепких алкогольных напитков или 2 л пива в день в течение 3– 5 лет приводит к гистологическим изменениям ПЖ. Apte M. V. , Wilson J. S. Alcohol-induced pancreatic injury Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2003; 17: 593– 612.

ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА Аутолиз ткани ПЖ Внутрипротоковая гипертензия Повышение проницаемости клеточных мембран панкреоцитов для ферментов ПЖ Спазм сфинктера Одди Угнетение биоэнергетических процессов в клетках Фиброз мелких сосудов Нарушение микроциркуляции Нарушение синтеза фосфолипидов клеточных мембран Ускорение панкреонекроза Снижение устойчивости к повреждающим действиям

ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА Панкреонекроз Аутолиз ткани ПЖ УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ГАСТРИНА И ХК-ПЗ ПОВЫШЕНИЕ СИНТЕЗА ФЕРМЕНТОВ ПЖ (при прежней продукции объема секрета и бикарбонатов) Нарушение оттока панкреатического секрета Кальцификация пробок Увеличение концентрации ферментов в панкреатическом соке Преципитация белков – «БЕЛКОВЫЕ ПРОБКИ» в просвете ацинусов и протоков

• В России 80% больных ХАП начинают систематически употреблять алкоголь в 16 -17 лет. • Первые клинические проявления манифестируют в среднем к 34 годам. Отмечается преобладание «голодного» пьянства и дефицитный вариант питания. • Частое потребление, особенно подростками, алкогольных коктейлей

Курение табака признано независимым фактором риска развития ХП: У курящих повышен риск развития ХП, причем степень риска нарастает с увеличением количества выкуренных сигарет Talamini G. , 1999; Lin Y. et al, 2001 Курение приводит к снижению секреции бикарбонатов ПЖ, а также способствует снижению трипсинингибирующей способности сыворотки и уровня a 1 антитрипсина. Etemad B. , Whitcomb D. C. , 2001 Курение в сочетании с приемом спиртных напитков обуславливает выраженное суммационное влияние на развитие и течение ХП

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM A Употребление алкоголя: -Чрезмерное потребление (> 80 г/день); -Высокие дозы (20 -80 г/день); -Умеренное потребление (< 20 г/день) N Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет N Пищевые факторы: -Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); -Гиперлипидемия H Наследственные факторы: -Наследственный панкреатит; -Семейный панкреатит; -Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; -Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; -Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS 1, CFTR и SPINK 1 Е Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): -Pancreas divisum; -Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; -Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); -Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; -Дисфункция сфинктера Одди I Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) М Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит

МС и полиморбидность Патология органов пищеварения «гастроэнтерологическая триада» Патология сердечнососудистой системы «смертельный квартет» -Недостаточность кардии (ГЭРБ)-72% -Абдоминальное ожирение (встречается в 95% случаев) -Патология гепатобилиарного тракта 64% - Артериальная гипертензия -Дивертикулез толстой кишки, гипомоторная дискинезия-68% -Инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе, СД - Повышение уровня ХС и ТГ в крови. Лазебник Л. Б. , Звенигородская Л. А. «Метаболический синдром и органы пищеварения» , 2009

Метаболический синдром ОЖИРЕНИЕ Жировой гепатоз Дислипопротеидемия Липогенный панкреатит (стеатопанкреатит) Холестероз желчного пузыря

Липоматоз ПЖ – преимущественное распределение жира в адипоцитах ПЖ, возможно обратное развитие при устранении факторов риска (избыточной массы тела, дислипедимия и др. ) Гистологическая картина стеатоза ПЖ Стеатоз ПЖ – более широкое понятие и включает паренхиматозное распределение жира (в ацинарных и островковых клетках, а также липоматоз ПЖ, в том числе возникший и на фоне воспалительных изменений Mark M. Smits & Erwin J. M. van Geenen, Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 8, 169 -177 (March 2011)

Неблагоприятные факторы питания • Переедание (злоупотребление жирной пищей) • дефицит пищевых волокон; • дефицит других пребиотических компонентов (пищи для микробиоты); • потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты; • несбалансированное по составу нутриентов, витаминов, микроэлементов питание; • нерегулярное питание; • резкая смена рациона или режима питания Пища, которая не переваривается, съедает того, кто ее съел. Абу-Аль- Фарадж

ВОЗ рекомендует съедать 450 г овощей и фруктов в день, в год – 164 кг Сегодня россиянин потребляет от 32 кг (в регионах) до 60 кг фруктов (в Москве) в год А как у них ? Житель Китая – 50 кг Житель США – 126 кг Австралия – 135 кг

Заболевания желчевыводящих путей

Причины поражения поджелудочной железы у больных с билиарной патологией Частота ассоциации панкреатитов и ЖКБ достигает 70 %! • холедохолитиаз, билиарный сладж • стриктуры большого дуоденального сосочка • дисфункция большого дуоденального сосочка • холангиопанкреатический рефлюкс • дуоденопанкреатический рефлюкс

Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM A Употребление алкоголя: -Чрезмерное потребление (> 80 г/день); -Высокие дозы (20 -80 г/день); -Умеренное потребление (< 20 г/день) N Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет N Пищевые факторы: -Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); -Гиперлипидемия H Наследственные факторы: -Наследственный панкреатит; -Семейный панкреатит; -Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; -Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; -Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS 1, CFTR и SPINK 1 Е Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): -Pancreas divisum; -Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; -Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); -Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; -Дисфункция сфинктера Одди I Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) М Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит

Панкреатит и дисфункция сфинктера Одди (К 83. 4) • ДСО – это доброкачественная некалькулезная обструкция тока желчи или панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Пациентов с ДСО можно разделить на две группы – 1) со стенозом сфинктера, 2) с нарушением двигательной активности сфинктера. В обоих случаях результатом является внутрипротоковая гипертензия с абдоминальной болью, расширением общего желчного протока, гиперферментемией. • ДСО является одной из основных причин идиопатического острого редицивирующего панкреатита (15 – 72 %, преобладают женщины). • Предполагается, что ХП также может быть связан с наличием ДСО. Ассоциация между ХП и ДСО была подтверждена в исследовании Tarnasky P. R. et all. , продемонстрировавшем, что морфологические признаки ХП у лиц, имеющих ДСО, наблюдаются в 4 раза чаще, чем у пациентов без ДСО. • Ликвидация спазма СО приводит к устранению эпизодов панкреатита.

Прогрессирование функциональной патологии в органическую Дисфункция билиарного тракта • Дисфункция желчного пузыря • Дисфункция сфинктера Одди Хронический холецистит • Хронический бескаменный холецистит Билиарный сладж может встречаться на любой стадии заболевания ЖКБ • Бессимптомное носительство • Острый и хронический калькулезный холецистит • Отключенный желчный пузырь

Главный механизм формирования билиарного ХП: - задержка желчи в протоках ПЖ, - взаимодействие с панкреатическими ферментами и бактериями, - высвобождению связанных желчных кислот, повреждающих защитный барьер протоковой системы с поражением паренхимы органа. С. Н. Мехтиев, В. В. Стрижелецкий, Ю. А. Кравчук, 2004

Н. И. Лепорский, 1951 г Выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с ДПК, назвав ее «гастро-дуоденогепато-панкреатической системой» . А. М. Уголев, 1978 г Разделял данную точку зрения, имея в виду эндокринный аппарат ДПК, назвав ее "гипофизом желудочно-кишечного тракта".

---------------------ПЖ – это орган, который свидетельствует нам об очень многом, но на непонятном языке F. Dietze, 1975 ПРОДУКЦИЯ СОКА 1, 5 -3, 0 л/сут ХП встречается значительно чаще, чем принято думать, но диагностируется врачами редко А. А. Шелагуров

Механизмы стимуляции панкреатической секреции приемом пищи (по Коротько Г. Ф. , 1999; Niebergall-Roth E. et al. , 1997) Фаза-ты Инициатор Путь Медиаторы Дуктальные Ацинарные Мозговая Еда Непосредственно вагус. Вагоантральный: гастринкровь ---- АХ, Гастрин (? ) Желудоч ная Растяжение Ваго-вагальный гастропанкреатический рефлекс с фундуса и антрума ---- АХ Пептиды, аминокислоты Ваго-вагальный рефлекс, высвобождение гастрина ---- АХ, Гастрин (? ) HCl Высвобождение секретина, Ваго-вагальный энтеропанкреатический рефлекс Секретин, АХ ХЦК ? Пептиды, аминокислоты, жирные кис-ты, загрузка небол Высвобождение ХЦК? , Ваго-вагальный энтеропанкреатический рефлекс АХ? АХ Высокая загруз. Желчь, желч. кислоты Высвобождение ХЦК ---- ХЦК Дуоденал ьная

Панкреатическая секреция обусловлена тремя важными стимулами: 1. Ацетилхолином (АХ), выделяемым из окончаний парасимпатического блуждающего нерва и из других холинэргических нервов энтеральной нервной системы. 2. Холецистокинином (ХЦК), выделяемым слизистой ДПК и верхнего отдела тощей кишки при попадании пищи в тонкую кишку. 3. Секретином, также выделяемым слизистой ДПК и тонкой кишки, когда пища с высокой кислотностью поступает в тонкую кишку.

Клиническая картина ХП Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое изменение типа и выраженности боли со временем; • Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики); • Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз); • У 10– 20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ. Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1

Типы болей при ХП А-ТИП В-ТИП - Боль первого (А) типа характерна для острого рецидива панкреатита, отличается короткой (обычно менее 10 дней) продолжительностью с последующим светлым промежутком от нескольких месяцев до 1 года. - Подобные интермиттирующие эпизоды могут быть либо весьма тяжелыми, требующими госпитализации больного, либо умеренно выраженными и кратковременными (до 1 -2 дней). - Второй (или В) тип отличается длительными периодами обострений, продолжающимися несколько дней, или частыми рецидивами сильных приступов. В типичных случаях боль сохраняется более 2 -х дней в неделю на протяжении не менее 2 мес. - «Тип В» обычно связан с развитием местных осложнений и боль облегчается после хирургической коррекции. - Выделяют три главные причины развития боли «В-типа» : псевдокисты, холестаз и протоковая гипертензия. - Больные с «В-типом» боли, как правило, хотя бы однажды бывают госпитализированы по поводу сильных болевых приступов. Боль «типа В» может сменяться эпизодом боли «типа А» .

Увеличение объема секреции ПЖ

Патогенетические варианты панкреатической боли • «Болезнь малых протоков» (воспалительнодеструктивные изменения паренхимы, интерстиция, капсулы ПЖ, повышение давления в ткани ПЖ (растяжение капсулы), ишемия ПЖ, псевдокисты и кисты ПЖ, внешнесекреторная недостаточность ПЖ) • «Болезнь больших протоков» (внутрипротоковая гипертензия – деструкция протокового эпителия) • Парапанкреатические боли (парапанкреатит, пара- и перипанкреатический фиброз с вовлечением нервных стволов, развитием холедохо- и/или дуоденостаза, кист сальниковой сумки) • Боли, связанные с осложнениями ХП со стороны соседних органов (гастродуоденальные язвы, тромбоз селезеночной, портальной вен, ишемия соседних органов, воспаление брюшины, плеврит, солярит и др. ) • Псевдопанкреатические боли

Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза «Болезнь малых протоков» : - При воспалительно-деструктивных изменениях ПЖ и растяжении капсулы боль постоянная с усилением после еды, облегчение приносят голод и холод; - При ишемии ПЖ боли в эпигастрии и левом подреберье, 3 часа и более, усиливаются после любой еды, зависят от объема пищи, провоцируются АГ, приступами стенокардии; - Кисты ПЖ протекают бессимптомно; - При ЭНПЖ боль тупая, малоинтенсивная, локался в эпигастрии, левом подреберье и мезогастрии, усиливается после еды, особенно жирной, зависит от объема пищи, при появлении метеоризма и энтерита боль может быть схваткообразной вокруг пупка

Особенности панкреатической боли в зависимости от варианта ее патогенеза «Болезнь больших протоков» : боль чаще периодическая, появляется после еды; - при наличии панкреолитиаза развиваются панкреатические колики с проявлениями ЭНПЖ - при дисфункции сф. Одди развиваются классические панкреатические боли «Парапанкреатит» : боли без связи с приемом пищи, постоянные, интенсивные, локализация по всей верхней части живота, иррадиация в спину становится постоянной, сопровождаются лихорадкой, интоксикацией, тошнотой, рвотой

Клиническая картина ХП • Отсутствие строго патогномоничной боли в животе и динамическое изменение типа и выраженности боли со временем; • Недостаточность функции ПЖ (вариабельные диарея, стеаторея, метеоризм, кишечные колики); • Возможность доминирования в клинической картине признаков осложнений ХП — сахарного диабета, трофологической недостаточности (похудание, гиповитаминозы, анемия, остеопороз); • У 10– 20% пациентов (а у больных АИП — в 50% случаев) отмечается «безболевой панкреатит» с доминированием в клинической картине признаков недостаточности внешнесекреторной или эндокринной функции ПЖ. Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЖ I. Абсолютная панкреатическая недостаточность (органический тип экзокринной недостаточности ПЖ) обусловлена уменьшением объема функционирующей поджелудочной железы и уменьшением выработки ферментов II. Относительная панкреатическая недостаточность (функциональный тип) обусловлена: q Падением интрадуоденального уровня р. Н ниже 5, 5 ØИнактивация ферментов q Моторными расстройствами 12 -перстной кишки ØНарушение смешивания ферментов с пищевым химусом q Избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке ØРазрушение ферментов q Дефицитом желчи и энтерокиназы ØНарушение активации липазы и трипсиногена

Причины экзокринной недостаточности ПЖ Первичная Вторичная Хронический панкреатит Заболевания ДПК (уменьшение секретиновой и холецистокининовой стимуляции ПЖ) Муковисцидоз Липоматоз ПЖ Резекция ПЖ, травма ПЖ Изолированная недостаточность липазы Синдром Швахмана Гастринома, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке (инактивация ферментов ПЖ) Анастомоз по Бильрот II, дуодено- и гастростаз, синдром раздраженного кишечника (нарушение перемешивания пищи с ферментами ПЖ) Синдром Йохансона-Близзарда Недостаточность энтерокиназы Агенезия, гипоплазия ПЖ Недостаточное поступление белков с пищей Рак ПЖ: - замещение паренхимы ПЖ опухолевыми клетками без нарушения оттока - локальное поражение ПЖ с развитием блока главного панкреатического протока (прорастание, сдавление) ЖКБ, цирроз печени, билиарная обструкция, дисфункция ЖВП (дефицит желчных кислот, несинхронное поступление желчи и панкреатического сока в ДПК)

Динамика снижения активности ферментов по ходу тонкой кишки (%) В норме Отдел кишки трипсин амилаза При недостаточности ферментов липаза трипсин амилаза липаза 100 100 50 50 50 Тощая кишка 70 80 50 30 35 15 Подвздошная кишка 30 45 15 15 20 >10 ДПК • Липаза является "лимитирующим" ферментом и только лишь небольшое ее количество достигает тощей кишки в активной форме • В основе снижения активности липазы лежит ее протеолиз под воздействием протеаз, и прежде всего, химотрипсина. Buchler M. W. , Uhl W. , Malferstheiner P. Поджелудочная железа: Заболевания. - Издательство Karger, 2004. 186 с.

Патогенез язвообразования в желудке и ДПК при ХП ВСНПЖ Инактивация панкреатических ферментов р. Н в ДПК ˂4. 0 ед (N 5. 6 -7. 9) ↓ продукции бикарбонатов Закисление в ДПК (особенно при гиперсекреции HCL)

Патогенез панкреатогенных язв • Уменьшение продукции соматостатина • Нарушение деятельности антродуоденального кислотного тормозного механизма • Активация калликреин-кининовой системы • Гипергистаминемия • Гиперпродукция соляной кислоты • Инфекция H. pylori Вторичные эрозивно-язвенные поражения слизистой гастродуоденальной зоны развиваются у 8, 7 -27, 0% больных с ХП Рысс. Е. С, Звартау Э. Э. , 1998; Пономарев А. А. , Куликов Е. П. , 2003; Кучерявый Ю. А. , 2004; Костюченко А. Л. , Филин В. И. , 2000; Lesur G. , Levy P, 1991; Niemann T. , Larsen S. et al. , 1997

«уменьшения … болевых ощущений можно достичь … опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты» (Маев И. В. , Казюлин А. Н. , Самсонов А. А. , Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит: (алгоритм диагностики и лечебной тактики), 2006) «…отмечено повышение эффективности ферментных препаратов в лечении ХП при добавлении к "стандартному лечению панкреатином" антисекреторных средств» (Калинин А. В. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция, 2001)

Одна из значимых причин формирования внешнесекреторной недостаточности ПЖ Заболевания печени желчевыводящих путей

Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии • Дисфункция сфинктера Одди. • Повреждение ПЖ при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении внутрипросветного давления в протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди. • Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы. • Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов. • Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии. • Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики). Максимов В. А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М. : Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н. А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология. , 2012; 2: 26– 30.

Классификация дисфункции сфинктера Одди Тип Билиарный вариант Панкреатический вариант 1 а) типичная боль билиарного характера; б) печеночные ферменты (трансаминазы, ЩФ) выше верхней границы нормы в 1, 5 -2 раза; в) общий желчный проток более 12 мм; г) замедленная эвакуация контрастного вещества из желчного протока в ДПК более 45 минут при положении больного лежа на спине 2 а) типичная боль билиарного характера; б) положительные данные одного или двух пунктов из типа 1 (б, в, г) а) типичная боль панкреатического характера; б) положительные данные одного или двух пунктов из типа 1 (б, в, г) 3 а) типичная боль билиарного характера и отсутствие каких-либо патологических изменений данных при лабораторном исследовании и ЭРХПГ а) типичные боли панкреатического характера и отсутствие каких-либо патологических изменений данных при лабораторном исследовании и ЭРХПГ а) рецидивирующий панкреатит и/или типичная боль панкреатического характера; б) амилаза и/или липаза сыворотки крови выше верхней границы нормы в 1, 5 -2 раза; в) диаметр панкреатического протока в области головки более 6 мм, в области тела более 5 мм; г) эвакуация контрастного вещества из панкреатического протока в ДПК более 9 минут при положении больного лежа на спине Адаптировано по Sherman S. Gastrointest. Endosc. 2002; 56(6): 258 -266.

Патогенетические причины внешнесекреторной недостаточности при гепатобилиарной патологии • Развитие дисфункции сфинктера Одди. • Повреждение ПЖ при дуоденальной гипертензии с нарушением желчеоттока, повышении внутрипросветного давления в протоках ПЖ на фоне камненосительства и дисфункции сфинктера Одди. • Нарушение эмульгации жиров, нарушение действия панкреатической липазы. • Нарушение активирования панкреатических протеолитических ферментов. • Инактивация ферментов патогенной микрофлорой на фоне дуоденальной гипертензии. • Нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой (изменение перистальтики). Максимов В. А. и соавт. Билиарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. М. : Адамантъ, 2008. 232 с. Агафонова Н. А. Приложение к журналу Consilium medicum. Гастроэнтерология. , 2012; 2: 26– 30.

Любая патология печени и билиарного тракта сопровождается нарушением процесса желчеобразования и/или желчеотделения на разных уровнях (внутрипеченочном и внепеченочном), что приводит к развитию стеатореи разной степени тяжести Развитие стеатореи при нарушении желчеобразования и желчеотделения ПРИЧИНА Клинически значимая Функциональные расстройства ЖП и СО + Хронический гепатит с холестазом Клинически незначимая + + Неалкогольный стеатоз, стеатогепатит Алкогольная болезнь печени + + Цирроз печени Первичный билиарный цирроз ++ Склерозирующий холангит ++ ЖКБ + Логинов А. С. , Парфенов А. И. , 2000

Основные патофизиологические механизмы развития ВСНПЖ после гастрэктомии ВСНПЖ после оперативных вмешательств на желудке Первичная Вторичная Агастральная мальабсорбция Прогрессирование ХП с развитием панкреатической недостаточности (нарушение сегрегации, ускоренный транзит) Развитие ХП Гепатогенная мальабсорбция (билиарный, ишемический) (нарушение эмульгирования жира) Снижение стимулирующих влияний на ПЖ (секретин, ХЦК) ИБР в тонкой кишке (СИБР) Friess H. , Bohm J. , Muller M. W. et al. , Am. J. Gastroenterol. 1996; 91: 341– 347; Маев И. В. , Овлашенко Е. А. , Кучерявый Ю. А. , 2010

ИБР в тонкой кишке и ВСНПЖ ИБР: увеличение общего числа микроорганизмов Изменение бактериального спектра со сдвигом в сторону грамотрицательных и анаэробных штаммов Деконъюгация желчных кислот Потребление нутриентов Разрушение ферментов Дефицит желчных кислот Нарушение коллоидного равновесия желчи Билиарный сладж, холелитиаз Мальабсорбция трофологическая недостаточность ХП с экзокринной недостаточностью Выработка токсинов воспаление Повреждение эпителиоцитов Атрофия эпителия Снижение секреции ХЦК и секретина Маев И. В. , Овлашенко Е. А. , Кучерявый Ю. А. , 2010

Гастрэктомия и развитие ЖКБ Гастрэктомия Ваготомия ↓ плотности I- и S-клеток ↓ секреции ХЦК и секретина Ускоренный транзит химуса Гипокинез желчного пузыря Изменение коллоидных свойств желчи Нарушение сегрегации ИБР Холецистолитиаз Kinoshita H. , Imayama H. et al. , Kurume Med. J. , 2000; 47(2): 105 -108; Tarcoveanu E. , Niculescu D. , Georgescu S. et al. Chirurgia (Bucur), 2004; 99(1): 35 -41

Диагностические ошибки, допущенные на дооперационном этапе во время обследования больного при планировании ХЭ Болезни до ХЭ Причины обострения после холецистэктомии Заболевания желчных путей - Дисфункции сфинктерного аппарата желчных путей (сфинктера Одди, сфинктера Люткенса) - Органические заболевания - Доброкачественные стриктуры желчных путей - Камни желчных протоков - Холангит Болезни печени - У всех больных ЖКБ имеются морфологические изменения в печени: от жировой инфильтрации до развернутой гистологической картины хр. гепатита Заболевания ПЖ - «Билиарный» панкреатит (до 70%) Заболевания желудка и ДПК - Хронический гастрит, дуоденит (в желчи 50% больных ЖКБ определяют H. pylori, у 30% – H. рullorum) - Эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК - Дивертикулы ДПК Дисбиоз - В сочетании с хронической билиарной недостаточностью и кишечника (в т. ч. ВСНПЖ способствует формированию диспепсического синдрома, так наз-й СИБР) диареи у больных ЖКБ и усиливается после холецистэктомии Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17: 23– 29 Минушкин О. Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога. Леч. врач. 2015; 2

Гипотонус СО (не в состоянии длительно выдерживать высокое секреторное давление желчи) Обострение хронического билиарного панкреатита СИБР (снижение бактерицидных свойств желчи и панкреатическо го сока) Дисфункция сфинктера Одди Изменения в органах пищеварения после ХЭ Гипертонус СО (выключением регулирующей роли сф. Люткенса и мышечной активности ЖП) Хроническая билиарная недостаточность (дефицит желчных кислот) Моторноэвакуаторные нарушения ДПК - ДГР Ильченко А. А. Почему холецистэктоми не всегда улучшает качество жизни? Фарматека. 2012, 17: 23– 29 Минушкин О. Н. Синдром после холецистэктомии в практике терапевта и гастроэнтеролога. Леч. врач. 2015; 2

Холецистэктомия и панкреатическая недостаточность ДСО, стриктуры СО, стенозирующий папиллит Асинхронизм поступления химуса и ЖК в ДПК Хологенная панкреатическая недостаточность Холецистэктомия - отсутствие резервуара желчи Большое количество несвязанных ЖК в кишке Диарея (преимущественно секреторная) Билиарный хр. панкреатит, обострение Билиарная панкреатическая недостаточность Энтерогенная панкреатическая недостаточность

Холецистэктомия, ИБР и ВСНПЖ ХЭ снижение бактерицидных свойств желчи и панкреатического сока Дисбиоз тонкой кишки Нарушение ЭГЦ желчных кислот Потребление нутриентов Разрушение ферментов Дефицит желчных кислот Нарушение коллоидного равновесия желчи Образование камней в протоках Мальабсорбция трофологическая недостаточность ХП с ВСНПЖ Выработка токсинов воспаление Повреждение эпителиоцитов Атрофия эпителия Снижение секреции ХЦК и секретина Маев И. В. , Овлашенко Е. А. , Кучерявый Ю. А. , 2010 с изменениями и дополнениями Пахомовой И. Г. , 2015)

ВСНПЖ, дефицит ферментов в ДПК липаза протеазы, амилаза Накопление непереваренных нутриентов в просвете тонкой кишки Стеаторея Мальабсорбция жиров Дефицит СЖК Ускорение пропульсии, ↑ боли Микробная колонизация тонкой кишки Ранняя деконьюгация желчныхх кислот Нарушение эмульгации жиров, ↓ действия липазы Повреждение мембранных ферментов микробными токсинами, нарушение мембранного пищеварения Осмотическая, моторная и секреторная диарея Белоусова Е. А. , 2009

Клинические проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности ПЖ: - Вздутие, урчание в животе. - Изменения частоты (учащение стула до 3 -5 раз в сутки) и консистенции стула (неустойчивый, поносы, запоры), обильный (более 200 г/сутки), зловонный, с жирным блеском (возникает, когда секреция панкреатической липазы ниже 10% по сравнению с нормой) и остатками непереваренной пищи. - Если же имеется моторная дисфункция тонкой и толстой кишки с явлениями гипо- и атонии, гиперхлоргидрия, явления холестаза, то у таких пациентов нередко наблюдается склонность к хроническому запору - Падение веса тела в сочетании с пониженным или нормальным аппетитом

Диагностика хронического панкреатита Диагностика собственно панкреатита Диагностика патологии билиарного тракта, сфинктера Одди и ДПК Диагностика функциональных нарушений Дополнительно: • • Физикальное обследование УЗИ органов брюшной полости ФГДС Оценка уровня билирубина, холестерина, ГГТП, ЩФ, трансаминаз, амилазы, липазы, р-амилазы и трипсина в крови • Амилаза, трипсиноген в моче • Качественное копрологическое исследование, эластаза-1 кала • Тощаковая и постпрандиальная гликемия - Дуоденоскопия, манометрия сфинктера Одди - КТ или МРТ брюшной полости - ЭУС или МРХПГ или ЭРХПГ - Оценка экспрессии про- и противовоспалительных цитокинов - Секретин-панкреозиминовый тест или тест Лунда - Глюкозотолерантный тест, Спептид, фруктозамин

Диагностика ХП осуществляется только на основании морфологической верификации воспалительных и деструктивных изменений в ПЖ с использованием неинвазивных лучевых методов: • Трансабдоминальное УЗИ • Мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием, и/или • Эндоскопической ультрасонографии, и/или • Комбинации МРТ с магнитнорезонансной панкреатохолангиографией со стимуляцией секретином. При СПЖ - Снижение денситометрических показателей ткани ПЖ - Наличие характерных жировых прослоек в ПЖ Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.

МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ Исследование ВСНПЖ. Ø ПРЯМОЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТЕСТ (прямое измерение ферментов в полости duodenum после стимуляции одним холецистокинин-панкреозимином, либо в комбинации с церулеином); Ø КОПРОГРАММА (ранний признак- наличие жира в кале (стеаторея) с последующим появлением непереваренных мышечных волокон, зерен крахмала) Ø Лаб. признаки стеатореи – обнаружение крупных (более 8 мкм) капель нейтрального жира, выделение > 6 г жира в сутки приеме 10 г жира в сутки. Ø Лаб. признаки креатореи: обнаружение более 10 мышечных волокон в поле зрения приеме 200 г мяса в сутки.

Панкреатическая эластаза 1 • Эластаза 1 абсолютно специфична для ПЖ и не детектируется ни в каких других органах или тканях; • В процессе пассажа по кишечному тракту Эластаза 1 не подвергается даже минимальной деградации и выделяется в фекальные массы в неизменном, интактном состоянии; • Определение Эластазы 1 в кале не требует прерывания ферментозаместительной терапии ü Уровень нормальных значений 200 -500 мкг/г кал-х масс; ü Дискриминантный уровень ( «cut off» ): а. Для слабовыраженной и среднего уровня тяжести экзокринной недостаточности ПЖ – 100 -200 мкг/г каловых масс; б. Для тяжелых форм внешнесекреторной недостаточности ПЖ – меньше 100 мкг/г каловых масс

Диагностика ХП • Диагноз устанавливают на основании характерных приступов абдоминальной боли, признаков ВСНПЖ, анамнеза (регулярный прием алкоголя и др. ); • В отличие от ОП, при ХП редко наблюдается ↑ уровня ферментов в крови или моче (если это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкреатического асцита); • Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сделать предположение о макроамилаземии (при этом амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильтрующиеся почками, и в моче наблюдается нормальная активность амилазы) или внепанкреатических источниках гиперамилаземии. Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.

Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии • Почечная недостаточность • Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит) • Осложнения челюстно-лицевой хирургии • «Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников) • Макроамилаземия • Ожоги • Диабетический кетоацидоз • Беременность • Трансплантация почки • Травма головного мозга • Лекарственные препараты (морфин) • Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни — перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника, внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гиперамилаземия Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.

Важно понимать! • Незначительное повышение амилазы – это цифры на несколько единиц измерения превышают норму. Если самочувствие человека не нарушено, это не говорит о патологии. Превышение показателя нормы в 2 и более раза практически всегда говорит о патологии ПЖ. • Незначительное повышение диастазы мочи может говорить либо о небольших отклонениях в работе ПЖ, либо о болезнях органов, находящихся в анатомической близости с ПЖ. Превышение нормы в 2 и более раза – это всегда панкреатит (острый или обострение хронического).

Функциональные тесты в диагностике ХП • Прямые методы • Непрямые: копрограмма, коэффициент абсорбции жира, ¹³С-триглицеридный дыхательный тест, определение активности эластазы-1 в кале • Диагностика эндокринной недостаточности: глюкоза, С-пептид, пероральный тест на толерантность к глюкозе, глюкагон после стимуляции аргинином

Стадии ХП с оценкой прогноза Признаки Прогноз I. Доклиническая стадия, которая характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ. Неизвестен II. Начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как острый панкреатит. С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни. Продолжается 4 -7 лет. Увеличен риск панкреонекроза, обострений III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего - абдоминальная боль. Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности. Трофологическая недостаточность IV. Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной Тяжелые системные недостаточности, проявляется стеатореей, похуданием и СД. осложнения ХП и Снижается интенсивность боли, прекращаются острые рак ПЖ. приступы заболевания.

Основные задачи в терапии ХП • Прекращение употребления алкоголя, отказ от курения; • Диета с низким содержанием жиров; • Определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности; • Лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ; • Лечение эндокринной недостаточности, прежде всего на ранних стадиях (до развития осложнений); • Нутритивная поддержка; • Скрининг аденокарциномы ПЖ, • особенно при наследственном • панкреатите.

Обострение ХП: обеспечение физиологического покоя, купирование боли Назогастральная аспирация Голод ↑ дуоденального р. Н ↓ выделения секретина ↓ cтимуляции pancreas • Не снижает смертность и длительность нахождения в стационаре • Симптоматический эффект при тяжелой тошноте и паралитической кишечной непроходимости • ? Ингибиторы протеинолиза (контрикал, гордокс и др. ) • ИПП • Н 2 -гистаминоблокаторы могут вызвать повреждение ПЖ Loindice T. A. et al. 1984 Naeije R. et al. 1978 I A Eland, C Huerta Alvarez, 2000

Купирование болевого синдрома при ХП • Диета с низким содержанием жира; • Спазмолитики селективные (гиосцина бутилбромид, мебеверин и др. ); • При интенсивной боли - периодическое или курсовое применение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или НПВП); при их неэффективности- трамадол. Препараты необходимо принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации постпрандиального усиления боли; • Полиферментные препараты (предпочтение ЛП микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в высоких дозах в комбинации с антисекреторными препаратами); таблетированные ФП в кислотоустойчивой оболочке? Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.

Нейротропные спазмолитики действуют на 1 -м этапе развития спазма Этапы сокращения МВ ЛС, блокирующие сокращение МВ 1. Активация М–холинорецепторов мышечного волокна 1. М-холиноблокаторы с воздействием на ЦНС: атропин, платифилин, метацин, гастроцепин без воздействием на ЦНС: гиосцина бутилбромид (Бускопан) 2. Открытие Na+каналов и поступление 2. Блокаторы Na+ каналов (мебеверин Na+ в клетку (Дюспаталин), гимекромон (Одестон)) 3. Открытие Ca++каналов и поступление Ca++ в клетку (из вне/внутриклеточного депо), выход K+ из клетки 3. Блокаторы Ca++ каналов (пинавериум бромид – Дицетел)) 4. Активация ФДЭ, распад ц. АМФ, обеспечение энергией сокращения МВ 4. Блокаторы ФДЭ (папаверин, дротаверин) 5. Регуляция транспорта ионов Ca++ в клетку с участием серотониновых рец-в 5. Антагонисты 5 НT 3, 5 НT 4 рецепторов 6. Регуляция сокращения МВ с участием 6. Агонист мю/дельта/каппа рецепторов опиоидных рецепторов (тримебутин - Тримедат) Яковенко Э. П. , Н. А. Агафонова, А. В. Яковенко, Р. С. Назарбекова

Ступенчатая схема лечения болевого синдрома при ХП Панкреатическая боль Спазмолитики, ФП НЕТ Хроническая боль Парацетамол или др. НПВП ДА Боль под контролем нет Трамадол±Парацетамол. Рассмотреть возможность применения Прегабалина, антиоксидантов, ферментов. Хирургическое лечение в избранных случаях. нет Парацетамол. Рассмотреть применение Прегабалина, антиоксидантов, ферментов Контроль боли Короткий курс сильнодействующих опиоидов. Рассмотреть возможность применения Прегабалина, антиоксидантов, ферментов. Хирургическое лечение в избранных случаях. нет Контроль боли Рассмотреть возможность инвазивного (хирургического) лечения de'Madaria E. , Abad'Gonzalez A. , Aparicio J. R. et al. Spanish Pancreatic Club recommendation on diagnostic and treatment of chronic pancreatitis. Pancreatology 2013; 13: 18'28

Две точки приложения полиферментной терапии больных с заболеванием поджелудочной железы Отсутствие экзокринной недостаточности pancreas и выраженный болевой абдоминальный синдром Цель лечения - обеспечение физиологического покоя поджелудочной железы Применение полиферментных препаратов в варианте ингибиторов панкреатической секреции Выраженная экзокринная недостаточность pancreas Цель лечения - компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Применение полиферментных препаратов в варианте собственно заместительной терапии

Абсолютные клинические показания для заместительной терапии ферментами • Стеаторея свыше 15 г жира в сутки • Прогрессирующая трофологическая недостаточность • Стойкий диарейный синдром и диспепсия • Комбинированный вариант ВСНПЖ и панкреатической абдоминальной боли Охлобыстин А. В. , Кучерявый Ю. А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита (проект) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 1.

Выбор ферментного препарата определяется • составом и количеством активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов • формой выпуска препарата – обеспечивающей устойчивость ферментов к действию HCL – обеспечивающей быстрое высвобождение ферментов в ДПК – обеспечивающей высвобождение ферментов в интервале 5 -7 ед. р. Н: переход к большей или меньшей ( по сравнению с оптимальной ) концентрации водородных ионов сопровождается падением активности фермента. • отсутствием желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, а также хологенную диарею) • хорошей переносимостью и отсутствием побочных реакций

Ферментные препараты (в зависимости от состава и происхождения) • экстракты слизистой оболочки желудка (абомин, ацидинпепсин) • панкреатические энзимы (Пангрол 10000, 25000; • • мезим 10000, 20000; креон 10000, 25000, 40000; панзинорм 10000, 20000, и др. ) комбинированные препараты, содержащие панкреатин в сочетании с компонентами желчи (дигестал, фестал, энзистал) растительные энзимы (пепфиз, ораза) комбинированные ферментные прапараты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим) дисахаридазы (тилактаза).

Е. di Magno и соавт. (1977) установили: Липаза является «лимитирующим» ферментом в составе полиферментных препаратов Панкреатическая липаза легко инактивируется при р. Н<5. При приеме панкреатина только 22% трипсина и 8% липазы достигают тощей кишки в активной форме, необходимой для обработки химуса. Для обеспечения гидролиза нейтрального жира активность Липазы должна быть не менее 10 000 ЕД

Постпрандиальная продукция ферментов ПЖ у здоровых лиц (в течение 3 ч) • 360 000 -720 000 ед. FIP липазы, • 90 000 ед. FIP амилазы • 27 000 -90 000 ед. FIP трипсина. Назначение ферментного препарата: 35 000 -50 000 ед. FIP на основной прием пищи 10 000 -25 000 ед. FIP на промежуточный ¹³C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis / J. E. Dominguez. Munoz, J. Iglesias. Garcia, M. Vilarino-Insua, M. Iglesias-Rey // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5, No 4. – P. 484 -488

Дозы панкреатина для коррекции ВСНПЖ (рекомендации немецкой Гастроэнтерологической ассоциации) Приемы пищи ЕД липазы Завтрак (основной прием) 25 -50 000 1 -й промежуточный прием 10 -20 000 Обед (основной прием) 25 -50 000 2 -й промежуточный прием 10 -25 000 Ужин (основной прием) 25 -50 000 3 -й промежуточный прием 10 -20 000 Всего: 105 -185 000 ЕД липазы в сутки Layer P. , Keller J. Pancreas, 2003

Пангрол - особенности Инновационная технология «Eurand Minitabs® Technology» Каждая мини-таблетка покрыта инновационной функциональной мембраной Каждая мини-таблетка покрыта кислотоустойчивой оболочкой Мини-таблетки одинакового размера 2*2 мм 1 мини-таблетка ~ 500 ЕД липазы Капсула с мини-таблетками Мини-таблетка в разрезе

Пангрол 1 ЖЕЛУДОК - Капсула быстро высвобождает мини-таблетки одинакового размера 2*2 мм - Малый размер кислотоустойчивых мини-таблеток обеспечивает их одновременное, с пищей, продвижение из желудка. 3 2 12 -пк -Равномерное, более полное и пролонгированное высвобождение панкреатических ферментов из мини-таблеток 1, благодаря функциональной мембране 1. Modified from Report A&M STABTEST, 2004 2 Breuel K et al. Kassenarzt 1996; 39: 61 3 Meyer JH & Lake R Pancreas. 1997; 15(3): 226 -35* "Информация для внутреннего использования"

Пангрол Инновационная технология «EURAND MINITABS® TECHNOLOGY» : 1. Равномерность перемешивания с пищей и одновременный пассаж по гастроинтестинальному тракту 2. Контролируемое высвобождение липазы и оптимальная активация ферментов (Пангрол 10000) обеспечивают пролонгированное действие: высвобождение липазы через 3, 75 часа после растворения кислотоустойчивой оболочки сохраняется на уровне 73%* (минимикросферы препарата Креон 10000 постепенное снижение концентрации в течение 1 ч до 60%) * Bochm R. Therapiewoche 33 (1995)

Пангрол Благодаря инновационной технологии обеспечивается более полное высвобождение липазы из мини-таблеток (≥ 95%) и пролонгированное действие в кишечнике в сравнении с аналогами *Адаптированно из In vitro Bohm 1995 "Информация для внутреннего использования"

Нет разницы в гастроинтестинальном транзите между минимикросферами - частицы размером 1, 2 мм и мини-таблетками - частицы 2 мм Мини-таблетки обеспечивают одновременный пассаж с химусом из желудка в 12 -ти перстную кишку. Meyer JH & Lake R Pancreas. 1997; 15(3)

Эффективность капсулированных препаратов, содержащих мини-таблетки Достоверно снижается объём фекалий у больных с тяжелой формой недостаточности ПЖ

Возможные варианты назначения Пангрола в зависимости от степени выраженности ВСНПЖ Степень выраженности Вариант приема Легкая Пангрол 20000 с каждым приемом пищи Умеренная Пангрол 25000 -50000 в основные приемы пищи и Пангрол 10000 -20000 - в промежуточные приемы Тяжелая Пангрол 25000 по 2 кап. в основные приемы пищи и Пангрол 25000 1 кап. - в промежуточные приемы Длительность приема Длительность от 1 месяца вплоть до постоянного (пожизненного) приема.

Возможные причины низкой эффективности ферментной заместительной терапии больных ХП • Неадекватная доза ферментного препарата • Использование препарата после истечения срока годности • Большое количество жира в диете пациента • Протозойные, гельминтные инфекции, • Кишечный туберкулез, ВЗК, целиакия, иммунодефицит, и т. д. • ИБР в тонкой кишке: приводит к закислению содержимого ДПК и к инактивации ферментов ПЖ • По данным J. E. Dominguez–Munoz, СИБР встречается у 40% больных ХП и является одной из наиболее частых причин, приводящих к недостаточной эффективности ферментной заместительной терапии N B Gubergrits, Yu V Linevskiy, G M Lukashevich, at all. , Morphological and Functional Alterations of Small Intestine in Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2012 May 10; 13(5): 519 -528.

У пациентов с ХП микробная флора в содержимом тощей кишки обнаруживалась достоверно чаще, чем у здоровых N B Gubergrits, Yu V Linevskiy, G M Lukashevich, at all. , Morphological and Functional Alterations of Small Intestine in Chronic Pancreatitis. JOP. J Pancreas (Online) 2012 May 10; 13(5): 519 -528.

Тактика лечения энтеропанкреатического синдрома: • Адекватная ферментная терапия ВСНПЖ (Пангрол 25000 и др. ) • Деконтаминация тонкой кишки: антибактериальная терапия (рифаксимин – 400 мг 3 р/д 7 дн. ) • Микробные метаболиты • Нормализация микробиоценоза толстой кишки про– и пребиотиками (при необходимости) • Устранение моторных нарушений – дуоденальной гипертензии, ускоренной пропульсии (при необходимости).

Ориентиры адекватно подобранной дозы ФП • прибавка веса, • нормализация стула (менее 3 раз в день, нормальной консистенции), • уменьшение или купирование вздутия живота, • положительная картина при динамических копрологических исследованиях (уменьшение выраженности или редукция стеатореи, уменьшение содержания жира в стуле) • прием чрезмерно высоких доз липазы может привести к запору

Лечение эндокринной недостаточности ПЖ • Диета, дробное питание обеспечивает профилактику гипогликемии • Консультация эндокринолога • Назначение гипогликемических средств (метформин (Сиофор) и др. ) • При неэффективности - назначение инсулина. • При развитии СД в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли

Возможности применения полиненасыщенных ФЛ в терапии ХП • Аутолиз ПЖ – «поломка» механизмов самозащиты ПЖ • Целостность мембран панкреацитов обусловлена динамическим равновесием между утратой поврежденных структур (фосфолипидов) и притоком вновь синтезированных молекул • Назначение мембраностабилизаторов (цитопротекторов) – базисная терапия гиперферментемических ХП: ХРП алкогольной этиологии (ускоряется метаболизм этанола, подавление синтеза провоспалительных цитокинов, ↑ чувствительность инсулиновых рецепторов, эмульгирование желчи и нормализация ее коллоидного состояния (при БХП) Niederau C. , Strohmeyer G. et al. , Hepatogastroenterology, 1998

Резалют Про • Создан на основе растительного сырья по новейшей технологии, которая позволяет уберечь фосфатидилхолин (76%) от окисления и появления гидроперекисей Новейшая технология позволяет: • не использовать искусственные добавки (красители, ароматизаторы, стабилизаторы) • дополнительно обеспечивает холестеринснижающее действие

Возможные пути коррекции ХП • Диета с ограничением потребления жира до 50 -75 мгсут, физическая активность • Воздержание от приема алкоголя, курения • Спазмолитики (бускопан, дюспаталин)-А-тип, при необходимости – анальгетики (парацетамол и др) –В-тип • Ферментная терапия (Пангрол и др. ): купирование боли и коррекция ВНПЖ • СД 3: Метформин (Сиофор). Назначение инсулина еще больше повышает риск рака ПЖ из-за избыточной экспрессии инсулиновых рецепторов в ПЖ. • При наличие инсулинорезистентности, гипергликемии – метформин (Сиофор) и др. • Препараты ПФЛ (Резалют-Про и др. ) (комплексное лечение в рамках МС и НАЖБП, ХЖП), при наличие холестат. компонента - УДХК • Коррекция дисбиоза кишечника, СИБР (санация (рифаксимин), пре- и пробиотики) • При необходимости – устранение метеоризма (Эспумизан)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Клинический случай 1 • Пациентка У. , 1955 г. р. , пенсионерка, обратилась осенью 2015 г. • Жалобы: на дискомфорт в эпигастрии, послабление стула и вздутие, урчание живота на молочные или сладкие блюда, стул с кусочками непереваренной пищи, периодически плохо смываемый; небольшая слабость, сердцебиение, «подташнивание» в первые 15 минут после приема пищи; изжога после приема пищи (периодически купирует фосфалюгелем или маалоксом), чувство жжения языка, за 4 дня до обращения – колющие боли в грудной клетке, последние 2 нед- слабость. • Аппетит сохранен, вес стабилен. • Прием пищи 4 -5 раз в день небольшими порциями (ест все, кроме молока), на ночь (отбой – 23. 00 -24. 00) – сок 300 мл

Клинический случай 1 • В 2010 г – экстирпация желудка по поводу опухоли. • После операции – часто изжога, иногда с горечью, реакция (описанная выше) на прием пищи, особенно на молоко. • Не курит (бросила после операции), алкоголь – редко до 30 г вина? Раньше могла позволить до 2 -3 -х стаканов вина или 50 г коньяка. • Наблюдается у г/э по месту жительства с диагнозом: Болезнь оперированного желудка, ранний демпинг синдром, Рефлюкс-эзофагит, функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди, деформация ЖП, рецидивирующий дисбактериоз, дислипидемия, железодефицитная анемия

Клинический случай 1 • В терапии получает: антациды- курсами, ФП-10 тыс 3 р/д, УДХК - 1 таб н/н, линекс, энтерол, бактисубтил – курсами, ферретаб по 1 таб/д, поливитамины, кальций Д 3 -никомед, селен. • Из анамнеза: в детстве- желтуха (геп. А? ), около 30 лет назад -фиброма брыжейки поперечно-ободочной кишки, менопауза с 50 лет (2005 г) • До операции 2010 г – изжога беспокоила редко (альмагель, маалокс), после застолий последние 5 лет (до экстирпации желудка) отмечала периодические боли в эпигастрии через 30 мин после еды, иногда принимала Мезим форте, Омез – с положительным эффектом • Наследственность: отец – ИМ, мать – СД 2 типа

Клинический случай 1 • Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледноваты, сухие, тургор немного снижен, волосы ломкие, ногти слоятся, видимые слизистые без изменений. Имеются яркокрасные высыпания на коже живота и груди (пятна –» симптом» - Тужилина). • Рост 162 см, вес – 50 кг (ИМТ=19, 05 кг/м²); • Язык – влажный, «малиновый» , сосочки сглажены

Клинический случай 1 ∙Объективно: Живот несколько вздут, урчит, при пальпации мягкий, слабо болезненный в околопупочной области, в холедохопанкреатической зоне Шоффара и точке Дежардена; в точке Мейо–Робсона-б/б • При пальпации в проекции головки и тела ПЖ (по Гроту 1 и 2)- умеренная болезненность (Проводится в положении лежа с согнутыми тазобедренными и коленными суставами. Правая рука пациента заведена за спину. Пальцами руки (врача) пальпируется левая часть живота по прямой мышце и при выдохе погружаются до задней стенки брюшины. ПЖ ощущается как валик. Болезненные ощущения в области хвоста и головки, а также - иррадиирующие в область поясницы, свидетельствуют о ХП) • «Симптом Грота» - отрицательный (в исследуемом сегменте живота наблюдается уменьшенное содержание подкожного жира). • Печень по Курлову: 12 х11 х8 см, пальпация б/б, пузырные симптомы – отрицательны • Селезенка не увеличена

Клинический случай 1 • При обследовании: • Клинический анализ крови: Hb -97 г/л, гематокрит – 29, 8% (35 -47), лейк-3, 82 х10^9 (4 -10), эр- 3, 81 х10^12 (3, 5 -5, 2); тромб - 398 х10^9 (180 -320); нейтр-1, 68 х10^9 (1, 8 -7, 7); СОЭ-21 мм/ч (2 -30). • Ретикулоциты – не выполнены • Железо сыворотки – 9, 05 мкмоль/л (6, 7 - 26, 6), железосвязывающая способность сыворотки – 79, 73 мкмоль/л (45, 3 -77, 1), трансферрин - 3, 83 г/л (1, 74 -3, 82), ферритин – 9, 26 нг/мл (10 -120), • Вит В 12 – 52 пг/мл (179 -1162), • Гомоцистеин - 20, 4 мкмоль/л (5 -12),

Развитие атрофических изменений в желудке Снижение выработки гастромукопротеина (внутренний фактор Кастла) полинейропатия Депрессия деменция Нарушение всасывания витамина В 12 Нарушение реметилирования гомоцистеина в метионин ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ Гомоцистеин - независимый фактор риска развития атеросклероза, поражения сосудов сердца и мозга!

Клинический пример 1 • При обследовании: • Глюкоза – 4, 98 ммоль/л, Hb. A 1 - 6, 0 (4 -6), альбумины 54 (53 -66%), кальций – 2, 37 ммоль/л (2, 2 -2, 55), магний, натрий-N • Билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ – N • Амилаза крови – 125 Ед/л (N 20 -100), липаза – 81 Ед/л (21 -67), диастаза мочи – 572, 3 ед/л (N 100 -500), • Липидограмма: ХС – 5, 94 ммоль/л; ЛПВП, ЛПНП, ТГ, КА – N; • Коагулограмма – без отклонений • СА 19 -9: 20, 9 Ед/мл (0 -34, 0) • СА 72 -4 (специфическим маркером злокачественных новообразований железистого генеза (аденогенных опухолей) - 1, 18 Ед/л (0 -6, 9)

Онкомаркер СА 19 -9. • Углеводный антиген 19 -9 — опухолевый маркёр, использующийся в основном в диагностике рака ПЖ. • СА 19 -9 не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью, не рекомендуется для скрининга рака ПЖ у здоровых людей. • Оценивает динамику развития опухоли и дифференциальную диагностику объемных образований ПЖ (на УЗИ и др. ). • Маркёр СА 19 -9 может повышаться не только при раке ПЖ, но также при раке толстой кишки, пищевода, гепатоцеллюлярной карциноме. • В отсутствие рака повышенный уровень СА 19 -9 может наблюдаться при панкреатите, циррозе, заболеваниях желчных протоков, закупорке желчных путей • СА 19 -9 позволяет оценить возможность резекции опухоли и вероятность рецидива. При концентрации более 1000 Ед/мл, опухоль операбельна у 5% больных; менее 1000 Ед/мл - опухоль может быть удалена у 50% пациентов. Если в течение 1 -7 месяцев после операции уровень СА 19 -9 растет - вероятность рецидива опухоли. • Почти все пациенты с очень высоким уровнем СА 19 -9 (более 10 000 Ед/мл) имеют отдаленные метастазы

Клинический пример 1 • При обследовании: • Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, скрытая кровь – отриц. , амилорея, креаторея, стеаторея, йодофильная флора ++; мыла +++; жирные кислоты++; • Копрологическая эластаза-1 - 192 мкг/г (N 200500). • Фекальный кальпротектин – 91, 39 мкг/г (4 -65 л <50) • Кал на дисбиоз: Klebsiella pneumoniae 10^5 KOE/г • Водородный дыхательный тест – положительный (резкий рост концентрации через 30 минут) • Консультация ЛОР-врача: афтозный стоматит, фарингит

Клинический пример • При УЗИ: Печень – не увеличена. Желчный пузырь деформирован в шейке, содержимое неоднородное (крупнодисперсная взвесь), ширина холедоха 4 мм. ПЖ незначительно увеличена в области головки, контуры неровные, диффузные дистрофические изменения ПЖ, вирсунгов проток не визуализируется. • МРТ: Признаки диффузного липоматоза ПЖ. Деформация ЖП. Косвенные признаки дискинезии ЖВП. • На ФГДС: пищевод свободно проходим, стенки пищевода эластичные, перистальтика сохранена, в просвете – пенистая слизь в небольшом количестве, слизистая пищевода гиперемирована в дистальном отделе. На 38 см – эзофагоеюноанастомоз до 1, 2 см в диаметре. Петли тонкой кишки не изменены, слизистая розовая, в просвете – желчь.

Клинический пример 1 • Диагноз • Основной: Болезнь оперированного желудка (экстирпация в 2010 г), ранний демпинг-синдром. Хронический панкреатит, латентное течение, с проявлениями экзокринной недостаточности умеренной степени выраженности. ГЭРБ, катаральный эзофагит. • Сопутствующий: ЖКБ, I ст (билиарный сладж). Дисфункция желчевыводящих путей на фоне деформации шейки желчного пузыря. Анемия смешанного генезе (В 12 -дефицитная и железодефицитная), легкой степени тяжести.

РЕКОМЕНДАЦИИ 1: • Диета № 5 Р (щадящий вариант), исключают простые углеводы, д. б. сложные углеводы, белок, умеренное коли-во жиров (Б -120 г, Ж-90 г , У-400 г, общий калораж — 2850 ккал); • потребление поваренной соли необходимо ограничить до 8 г/д • Исключают трудно переносимые жирные продукты: мясо гуся, утки, жирную свинину, баранину, различные виды сала. • Исключают продукты, стимулирующие панкреатическую секрецию • Однодневное меню диеты № 5 р с учетом панкреатита: • • 1 -й завтрак: мясо отварное, омлет белковый паровой, полстакана чая без сахара. 2 -й завтрак: каша гречневая рассыпчатая. 3 -й завтрак: биточки мясные паровые, яблоко печеное или свежее. Обед: щи вегетарианские 1/2 тарелки (200 г), мясо отварное. Полдник: омлет белковый, желе на ксилите. Ужин: творог свежий (100 г), кефир (1 стакан) либо рыба отварная с тушеной морковью, ватрушка с творогом без сахара. На ночь: кефир, творог кальцинированный. На весь день: хлеб ржаной 100 г, хлеб белый 100 г.

РЕКОМЕНДАЦИИ 2: • Терапия: • Пангрол 25 тыс во время каждого приема пищи (допустим прием 10 тыс при миним. объеме) постоянно; • УДХК (Урсосан, Урсодез, Ливодекса и др. ) по 1 таб (250 или 300 мг) после ужина длительно; • Рифаксимин (Альфа нормикс) 400 мг 3 р/д – 7 дней, затем Стимбифид по 1 таб 3 р/д (при хорошей переносимости 2 т 3 р/д) – 1 месяц, затем – Бион 3 – месяц • Гевискон-форте по 10 мл после каждого приема пищи и на ночь -1 месяц. В дальнейшем – прием «по требованию» • Витамин В 12 – по 200 мкг/сут в/м ежедневно (или через день) – 4 нед, далее – поддерживающая терапия 100 мкг 1 -2 р/мес длительно. • Препараты кальция, селена и др. вит-минер. комплексов курсами

Причины неэффективности заместительной терапии ФП: • Неправильно установленный диагноз (стеаторея • • внепанкреатического происхождения, лямблиоз, целиакия, избыточное микробное обсеменение тонкой кишки, функциональная диспепсия, СРК с диареей); Нарушение назначенного режима (снижение кратности приема препарата, прием асинхронно с едой); Недостаточное количество принимаемого ФП, потеря активности препарата в связи с длительным или неправильным хранением; Инактивация фермента липазы при р. Н<5; Избегать употребления пищи, богатой клетчаткой (возможно снижение активности ферментов как in vitro, так и in vivo) Охлобыстин А. В. Применение препаратов пищеварительных ферментов в гастроэнтерологии / Клин. перспект. гастроэнтерол. , гепатол. — 2001.

Клинический случай ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года Жалобы на: Боли в эпигастральной области и левом подреберье умеренной интенсивности, возникающие после еды через 20 -30 минут; периодическое нарушение стула (чередование диарея-запор), однако чаще – стул кашицеобразный, с неперевар-ми кусочками пищи, плохо смывается; чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, быструю утомляемость, сердцебиение. Ухудшения самочувствия после погрешностей в диете и приема алкоголя АНАМНЕЗ: вышеуказанные жалобы особенно беспокоят пациентку на протяжении последних четырех месяцев, с большей выраженностью – последние два месяца. В течение последних пяти лет - боли в эпигастрии, околопупочной области, иногда в левом фланке живота различной интенсивности спастического, реже ноющего характера после нарушений в питании, на фоне стрессовых ситуаций, урчание в животе. Проводилось обследование ЖКТ: гастрит, ДЖВП, СРК. Получала курсами терапию (омепразол, но-шпа, метеоспазмил, мезим, панзинорм, хофитол, энтеросгель, пробиотики), соблюдала диету - с положительным эффектом.

Клинический случай ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года Из анамнеза: За 2 месяца до обращения после очередного «застолья» через сутки отметила интенсивные боли в эпигастрии и левом подреберье, усиливающиеся после приема жаренной и жирной пищи, иногда с иррадиацией в спину, однократную рвоту, тошноту, редко – горечь во рту. Через несколько дней изменилась консистенция и частота стула: стул стал жидким, до 3 раз в сутки, более обильный, с кусочками непереваренной пищи, плохо смываемый, с жирным блеском; стала отмечать вздутие и урчание в животе. - Самостоятельно принимала но-шпу 2 таб. на прием или метеоспазмил, активированный уголь, бактистатин по 2 кап 2 р/д, мезим или панзинорм 10000 по 1 таб 3 р/д, а также, со слов, «старалась соблюдать диету» : пищу принимала чаще, малыми порциями, исключила жареное, острое и жирное. Самочувствие несколько улучшилось, боль стала менее интенсивной, ноющей, стул кашицеобразный. - Однако, при малейшем расширении диеты, приеме спиртного (кроме водки, иногда до 2 -х бакалов вина), перекусывании в кафе, перечисленные жалобы усиливаются, сохраняется постоянное подташнивание, часто метеоризм.

ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года Клинический случай Из анамнеза: работает бухгалтером, частые стрессы, питается неправильно, нерегулярно, часто бутерброды, «перекусы» в кафе, употребляет много кофе, нередко ест на ночь. Курит ½ пачки, алкоголь (со слов вино, шампанское, иногда коньяк) употребляет только на банкетах в небольших количествах, часто - «переедание» . - Около 10 лет страдает ожирением 1 -2 ст. ; На УЗИ находили ранее изменения в печени и ПЖ (точно сказать не могла). АД ↑ последние 5 лет до 150 -160/95 -100 мм рт. ст. (рабочее 130 -140/90 мм рт. ст. ), получает бисогамма 5 мг/сут, индап 5 мг/сут; За последние 3 года- колебания глюкозы плазмы крови (↑до 6. 7 -7. 1 натощак), обследовалась - НТГ - Страдает остеоартрозом коленных суставов, получает периодически НПВП (диклофенак, нимесулид, хондропротекторы). За 10 дней до обращения стала принимать диклофенак 100 мг/сут по причине усиления болей в правом коленном суставе. - Эпид. анамнез и аллерголог. анамнез - спокойные

Клинический случай ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года Объективно: -Повышенного питания (рост 170 см, вес -94 кг, ИМТ-32, 5), ОТ-98 см -Подкожно-жировая клетчатка + 8 см -Кожные покровы обычной окраски, суховаты, тургор немного снижен, волосы ломкие, ногти слоятся, видимые слизистые без изменений. -Ярко-красных высыпания на коже живота и груди (симптом Тужилина). -АД – 150/95 мм рт. ст. , ЧСС-92 в мин, -Живот несколько вздут, урчит, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, в холедохопанкреатической зоне Шоффара и точке Мейо–Робсона -Печень +2 см из-под края реберной дуги, плотная, гладкая, край округлый, дискомфорт в проекции тела и хвоста ПЖ.

ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года Клинический случай При обследовании: -Лаб. данные: АЛТ – 44 ед/л (5 -42), АСТ- 40 ед/л, ГГТП – 43 ед/л (2 -42), ЩФ-132 ед/л (30 -141), глюкоза 6. 7 ммоль/л -ГТТ: 8, 2 ммол/л. Нb. A 1 c-6. 7% -Липидограмма: ХС – 6. 0 ммоль/л (3. 0 -5. 2), ЛПВП- 0. 99 ммоль/л (0. 91 -1. 91), ТГ – 1, 71 ммоль/л (0, 44 -1, 4), ЛПНП – 4. 25 ммоль/л (1. 52 -3. 55), КА-5. 06 - Копрограмма: кал неоформленный, кашицеобразный, скрытая кровь – отриц. , детрит+, мыла+, стеаторея, амилорея, йодофильная флора ++; - Копрологическая эластаза-1 - 193 мкг/г (N 200 -500). - Амилаза крови – 101 ед/л (N 10 -100), амилаза мочи – 514 ед/л (N 100500); - Дыхательный водородный тест на СИБР – данных за СИБР нет. УЗИ органов брюш. полости: печень увеличена (Пр. доля: ПЗР-134 мм, КВР-164 мм), паренхима неоднородная, структура мелкозернистая, повышенной эхогенности, «столб затухания» ; в ЖП небольшое количество застойной желчи, ширина холедоха 6 мм, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. ПЖ незначительно увеличена в области головки, контуры неровные, диффузные дистрофические изменения ПЖ,

Клинический случай ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года ФГДС: Недостаточность кардиального жома, хронический рефлюкс-эзофагит с очаговой гетеротопией желудочного эпителия. Хронический очаговый активный антральный гастрит. Медикаментозное? (несколько острых точечных эрозий под налетом гемосидерина по большой кривизне в в/3 тела желудка) поражение СО тела желудка. Эктопированная долька (в препилорическом отделе по большой кривизне) поджелудочной железы. Гиперацидное состояние. Косвенные признаки патологических изменений в панкреатобилиарной системе, вторичный дуоденит. Хелпил-тест на НР (-).

Клинический случай ПАЦИЕНТКА Г. , 52 года При обследовании: - Гистологическое заключение: ацинарная ткань поджелудочной железы. - КТ органов брюшной полости: признаки стеатоза печени, стеатопанкреатита Диагноз: Хронический панкреатит, рецидивирующее течение, стадия обострения, с болевым синдромом и проявлениями экзокринной недостаточности умеренной степени выраженности. Эктопированная долька поджелудочной железы. Дисфункция желчевыводящих путей. НПВП-гастропатия: острый эрозивный гастрит, связанная с приемом диклофенака натрия, дуоденит. ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит. Неалкогольная жировая болезнь печени: стеатоз. ГБ II, АГ 3 ст. , риск высокий. Вторичная дислипопротеидемия, комбинированная. Ожирение I ст.

Клинический случай 3 • Пациентка М, 71 г, пенсионерка, поступила в плановом порядке на терапевтическое отделение с диагнозом: • Осн: ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1996 г). Атеросклероз аорты и коронарных артерий. ГБ III, АГ 3 ст. Риск ССЗ очень высокий. • Соп: Гонартроз. ДДЗП: распространенный остеохондроз позвоночника. ЯБ ДПК, ремиссия. ЖКБ, I ст. (билиарный сладж). Хронический панкреатит, латентное течение. • Осл. осн: Мерцательная аритмия, постоянная форма, нормо-систолический вариант. ХСН IIб, IVф. кл

Клинический случай 3 • Жалобы при поступлении: одышка при незначительной физ. нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в коленных суставах при движении. • Из анамнеза: длительно страдает ГБ (АД 180/110), ИБС (ОИМ 1996), перенесла в детстве желтуху (причин не знает), хронический гастрит (однажды на ФГДС – были эрозии), остеохондроз и гонартроз более 15 лет. • Получала терапию: метопролол; кардиомагнил, энап Н, периодически найз при болях.

Клинический случай 3 • Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, цианоз губ, сыпи нет, отечность 2/3 голеней, отеки симметричные, кожа над отеками не изменена, периф. л/у не увеличены, суставы визуально без гиперемии и отека, при активных движениях – болезненность; ЧСС – 96 в мин, АД 110 и 70, тоны сердца приглушены, систол. шум на верхушке, не проводится, в легких – ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД-21; язык влажн. обложен белым налетом, живот несколько вздут, при пальпации – мягкий, б/б, печень – выступает из-под края реберной дуги на 4 см, размеры по Курлову (11 х10 х8 см), селезенка не пальпируется, стул 1 р в 2 дня; поколачивание по поясничной области – б/б, мочеиспускание свободное.

Клинический случай 3 • При обследовании: КАК без отклонений (Нв 138, тром-211), Б/х: общ. билир-20, 6, натрий – 134), ОАМ – без отклонений, • На ЭКГ: ритм синус, частые желудочковые экстрасистолы, НБЛНПГ • В терапии назначено: поляриз. смесь в/в капно; эуфиллин 1 таб (150 мг) вечером, дигоксин 0, 25 мг по ½ таб утро; метопролол 12, 5 мг 2 р/д; кардиомагнил 75 мг днем, верошпирон 25 мг по 2 таб днем; клексан 40 мг 1 раз подкожно- 5 дн; диклофенак 2 мл в/м 2 р/сут, омез 20 мг вечером

Клинический случай 3 • Через 4 дня отмечается ухудшение: усиление одышки, общей слабости, АД 110/80 , пульс-100 в мин ЧД – 28 в мин. • КФК-МВ – в норме, нарастание общего билирубина (расценено как следствие застойных явлений в печени на фоне ХСН) • ЭКГ: без значимых отклонений • В легких – множественные дистанционные разнокалиберные хрипы больше справа в н/отделах. Назначен цефтриаксон. • УЗИ органов бр. полости: признаки жировой инфильтрации печени, перегиб в шейке ЖП, диффузные изменения ПЖ

Клинический случай 3 • Рентген орг. груд. клетки - признаки декомпенсированного застоя в МКК. Интерстициальный отек легких. • Проводится интенсивная терапии (14 ЛП), кардиомагнил заменен на тромбоасс 100 мг, добавлен амикацин • Через 3 дня появилась умеренная эпигастральная боль (стула не было), при глубокой пальпации эпигастральной области – болезненность. АД-105 и 56, Пульс-120 в мин, ЧД – 20, Диурез 50, Амилаза крови – 280 ммоль/л (25 -120)

Клинический случай 3 • Консультация хирурга: о. панкреатит, назначается октреотид 100 мкг 3 р/сут подкожно, метрагил • Через 3 дня состояние стабильно тяжелое, хирург настаивает на диагнозе о. панкреатит, повторно- УЗИ (без значимых изменений), в терапии – но-шпа, увеличение дозы Омеза в таб до 40 мг в сутки вечером • Б/х: общ белок – 56, 5 г/л (альбум-34 г/л), общ. билир -50, 75 мкмоль/л (прям-29, 2), АЛТ-336 МЕ/л, АСТ – 340 МЕ/л; креатинин-175, мочевина-11, 4, Амилаза – 292 Ед/л, глюкоза- 8, 3 ммоль/л, • КАК: Нв-112 г/л, эр-3, 8, ЦП-0, 85, лейк-11, 3, тромб-101 • В терапии добавляют эссенциале в/в • Через 2 дня – АЛТ-1456, АСТ 1230.

Клинический случай 3 • Консультирована профессором: состояние тяжелое, разговаривает неохотно, вяло. АД 110 и 70, пульс-100 уд в мин, аритмичный, живот мягкий, б/б во всех отделах, печень увеличена. • Нарастающее увеличение аминотрансфераз, вероятно, обусловлено применением ан/б (цефтриаксон и амикацин), фуросемида, НПВП. • Увеличение амилазы крови – возможно при многих состояниях, в том числе и при о. повреждении паренхимы почек на фоне крайне низкого АД. • Рекомендовано: отмена ан/б, АСК, по возможности других ЛП, назначение гепатопротекторов в/в (гептрал или метадоксил или ремаксол), пересмотр гипотензивной терапии (АД д. б. 140 мм рт ст).

Благодарю за внимание!