Кондиционирование потенциального донора Гродно октябрь 2011г. Патофизиология Потеря

Кондиционирование потенциального донора Гродно октябрь 2011г.

Патофизиология Потеря контрольной функции ГМ над организмом (гомеостазом) проявляется в нестабильности различных физиологических систем: * Потеря вазомоторного контроля. * Сердечные аритмии. * Потеря функции дыхания. * Терморегуляции  Hypothermia * Гормональный дисбаланс

Манипуляции * Катетеризация центральной и 1-2-х периферических вен * Катетеризация лучевой артерии * Мочевой катетер Фолея * Желудочный зонд

Мониторинг витальных функций с регистрацией параметров в карте наблюдения каждый час. * ЭКГ, ЧСС, SpO2 – постоянно * АД неинваз. – каждые 5 – 10 мин * АД инваз. – постоянно (a.radialis) * ЦВД – постоянно (монитор) или каждый час * Диурез – каждый час * Температура ректальная (пищевод) * Балланс жидкости - каждые 1-2 часа

Мониторинг лабораторных показателей. Первично: * Группа крови и резус фактор * Общий анализ крови (полный клеточный состав, Ht, Hb) * Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, осмолярность, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин общий и фракции, АлТ, АсТ, ЩФ, ЛДГ) * Коагулограмма (ПВ, ПТВ, МНО фибриноген) * КОС и газы артериальной крови * Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования Обязательные иследования: * Rg грудной клетки * ЭКГ * УЗИ брюшной полости (подробное описание с указанием размеров структур) По показаниям: * ЭхоКг * Фибробронхоскопия и т.д.

Мониторинг лабораторных показателей: Повторные анализы каждые 12 часов: * Коагулограмма * Общий анализ мочи Повторные анализы каждые 6-8 часов: * Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты * БАК (Na, K, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ) * КОС, газы крови Повторный анализ глюкозы крови каждые 1 – 2 часа если: * Глюкоза крови <5,0 ммоль/л или >8,0 ммоль/л

Ведение донора Цель: поддержание показателей гемодинамики и защита органов от ишемии Правило 100 : * АД систолическое – не менее 100 мм рт.ст. * ЦВД - 100 мм вод.ст. * Пульс - 100уд/мин * Диурез - 100 мл/час * Гемоглобин - 100 г/л * PаO2 - 100 мм.рт.ст.

Изменение терапии * Положение в постели – горизонтальное, * Перевод гипервентиляции в нормовентиляцию, * Прекратить введение салуретиков, манита, * Прекратить введение ноотропных препаратов, * Прекратить введение наркотиков, нейролептиков и т. д., * Замена объёма жидкости.

Параметры системной гемодинамики и гомеостаза Цель: * ЧСС 60 – 110 уд/мин. * АД ср. 60 – 90 мм.рт.ст. * АД сист. 100 – 160 мм.рт.ст. * ЦВД 80 – 120 мм.рт.ст. * Диурез 1 – 3 мл/кг/час * Натрий 130 – 150 ммоль/л * Глюкоза 5,0 – 8,0 ммоль/л * Ht 30, Hb 100 г/л

Инфузионная терапия: Состав: Кристаллоиды (Р-р Рингера, 0,9% NaCl, 5% глюкоза), Каллоиды (ГЭК, рефортан, стабизол, желатиноль), искл. реополиглюкин, Альбумин 5-10% (по показаниям), СЗП, Эр масса (по показаниям).

Инфузионная терапия: Восполнение дефицита объёма: Контроль по ЦВД и диурезу. 1-й час: кристаллоиды 5 мл/кг/15 мин. Цель: ЦВД более 80 мм.вод.ст., увеличение диуреза. При необходимости повторные болюсы введения. !!! Не превышать скорость 2 литра/час

Инфузионная терапия: 2-3 час: ГЭК 400-500 мл + кристаллоиды Суммарная скорость введения 500-1000 мл/час Контроль по ЦВД и диурезу. Цель: ЦВД более 80 мм.вод.ст., увеличение диуреза. С 4-го часа: поддержание ОЦК Скорость инфузии = диурез *1,2

Инфузионная терапия: Качество инфузии: Характерен рост Na и снижение К. * Если Na < 135 мМ/л – инфузия NaCl, * Если Na 135-145 мМ/л – инфузия NaCl + 5% глюкоза + 7,5% KCl 20-30 мл/литр, * Если Na > 145 мМ/л – инфузия 5% глюкозы + 7,5% KCl 20-30 мл/литр Объём вводимого KCl определяется по калиемии.

Инфузионная терапия: Коллоидные препараты вводятся в объёме 1000-1500 мл/сут. В 2-3 приёма, Альбумин 5-10 % вводится если общий белок в крови < 60 г/л. Объём 400-800 мл/сут. Эр масса – если Hb < 100 г/л, Ht< 30. СЗП - при признаках коагулопатии.

Артериальная гипертензия АДсист. >160 мм рт.ст., АДср. >90 мм рт.ст. * Бревиблок (Эсмолол) – болюс 100 – 500 мкг/кг, затем инфузия 100 – 300 мкг/кг/мин * Нитроглицерин (Перлинганит) – инфузия 2 -10 мг/час, * Блокаторы кальциевых каналов (адалат), * Сульфат магния 25% - 5 мл болюс, затем титровать 3-5 мл/час.

Артериальная гипотензия АДср. <60 мм рт.ст., АДсист. <90 мм рт.ст. * Коррекция гиповолемии, * Инотропная поддержка: - Норадреналин до 0,25 мкг/кг/мин. - Добутамин до 15 мкг/кг/мин., - Дофамин до10мкг/кг/мин - Адреналин до 0,1 мкг/кг/мин., Инотропная поддержка начинается когда ЦВД поднимается выше 80 мм.вод.ст.!

Аритмии Исключить гипотермию, гиповолемию, электролитные и расстройства КОС. * Желудочковые – Амиодарон, Лидокаин, * Наджелудочковые – Амиодарон, * Брадиаритмия – Адреналин, Изопротеренол, Астмопент, (атропин неэффективен).

Na Na в пределах 130 – 150 ммоль/л Гипернатриемия: Na >150 ммоль/л - С полиурией – см. несахарный диабет - Без полиурии – исключить 0,9% NaCl, инфузия 5% глюкозы. Гипонатриемия: Na <130 ммоль/л - 0,9% NaCl вместо 5% глюкозы - 4% NaCl 40 мл/час на протяжении 3 часов (если Na <128 ммоль/л).

К Цель: 3,5 – 5.0 ммоль/л Гиперкалиемия: К более 5,8 ммоль/л - Оценить функцию почек (почечная недостаточность) - КОС (метаболический ацидоз) - Исключить введение препаратов калия - В/в 5% глюкоза 500 мл + инсулин 15 Ед + 4% бикарбонат натрия 100 мл (50 ммоль), при необходимости повторить. Гипокалиемия: К менее 3,4 ммоль/л - Установить причину полиурии - КОС (алкалоз) - Инфузия 7,5% KCl 40 – 80 мл на протяжении 1 часа, при необходимости повторить

Гликемия Гипогликемия <4 ммоль/л: - Глюкоза 40% – 40 – 60 мл в/в - Контроль глюкозы крови через 15 мин., через 1 час. Гипергликемия Инфузия инсулина 100 ЕД + Sol. NaCl 0,9% до 20 мл (5 ед/мл) со скоростью: 8 – 12 ммоль/л 2 ед/час 12,1 – 16 ммоль/л 4 ед/час 16,1 – 20 ммоль/л болюс 6 ед + титровать 6 ед/час Контроль глюкозы крови через 1 час. Коррекция скорости инфузии. При стойком уровне гликемии 5-8 мМ/л контроль через 4 часа.

Диурез Цель: - Диурез 1 – 3 мл/кг/час (75 – 225 мл/час) Полиурия Причины: * физиологический диурез (водная нагрузка) – коррекция объема инфузии * осмотический диурез (гипергликемия >11 ммоль/л) – инсулин; * осмо- и салуретики (маннитол, фуросемид) – отмена диуретиков, восполнение потерь с учетом глюкозы, Na крови. * несахарный диабет

Диурез Несахарный диабет * Диурез > 4 мл/кг/час * Удельный вес мочи <1,005 * Гипернатриемия > 150 ммоль/л * Осмолярность сыворотки >310 мосм/л, мочи < 300 мосм/л Коррекция: * Диурез <200 мл/час – инфузия 5% раствора глюкозы мл/мл мочи * Диурез >200 мл/час – десмопрессин каждые 6 – 8 часов * Эмосинит – 2 – 6 мкг в/в или * Минирин (табл.) – 0,2 – 0,6 мг в зонд или * Персинекс - назальный спрей.

Водный баланс Первые 6 часов почасовой! Далее через 2 часа.

ИВЛ Нормовентиляция: pCO2 в артериальной крови 35-45 мм.рт.ст. МОД 75-85 мл/кг, ЧД ~ 10 в мин, FiO2 ~ 0,3, SpO2 97-99%, РЕЕР до 5.

Дополнительное * Антибиотики: - Цефалоспорин 3-го поколения, * Гастропротекторы: - квамател, - раницидин.

Терморегуляция Цель: > 35,5° и < 37,5° Постоянный мониторинг центральной температуры (ректальная, мочевой пузырь, пищевод, барабанная перепонка, легочная артерия) * Гипотермия <36,0°: - Физическое согревание (одеяла, грелки) - Инфузия подогретых растворов Согревание дыхательной смеси (38,5°) * Гипертермия (не характерна) >37,8°: - Физическое охлаждение (раскрыть, лед, вентилятор) - Дыхательная смесь не подогревается - Антипиретики – в/в анальгин 1 г, парацетамол (перфалган), антибактериальная терапия, проводившаяся ранее, продолжается.

Ведение по ситуации.

Список препаратов * Волювен 6% - 500 мл. № 5 (50.000 р/фл.) * Левонор 0,1% - 4 мл. № 10 (76.500 р/5 амп.) * Квамател 20 мг №5 (40.000 р/5фл.), * Адалат 50 мл. № 1 (100.000 р/шп.), * Электронный термометр, ИТОГО: ~ 550.000 рублей.

Вопросы?