Кондиционирование потенциального донора Гродно октябрь 2011 г

Кондиционирование потенциального донора Гродно октябрь 2011 г.

Патофизиология Потеря контрольной функции ГМ над организмом (гомеостазом) проявляется в нестабильности различных физиологических систем: * Потеря вазомоторного контроля. * Сердечные аритмии. * Потеря функции дыхания. * Терморегуляции Hypothermia * Гормональный дисбаланс

Манипуляции * Катетеризация центральной и 1 -2 -х периферических вен * Катетеризация лучевой артерии * Мочевой катетер Фолея * Желудочный зонд

Мониторинг витальных функций с регистрацией параметров в карте наблюдения каждый час. * ЭКГ, ЧСС, Sp. O 2 – постоянно * АД неинваз. – каждые 5 – 10 мин * АД инваз. – постоянно (a. radialis) * ЦВД – постоянно (монитор) или каждый час * Диурез – каждый час * Температура ректальная (пищевод) * Балланс жидкости - каждые 1 -2 часа

Мониторинг лабораторных показателей. Первично: * Группа крови и резус фактор * Общий анализ крови (полный клеточный состав, Ht, Hb) * Биохимический анализ крови (глюкоза, электролиты, осмолярность, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин общий и фракции, Ал. Т, Ас. Т, ЩФ, ЛДГ) * Коагулограмма (ПВ, ПТВ, МНО фибриноген) * КОС и газы артериальной крови * Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования Обязательные иследования: * Rg грудной клетки * ЭКГ * УЗИ брюшной полости (подробное описание с указанием размеров структур) По показаниям: * Эхо. Кг * Фибробронхоскопия и т. д.

Мониторинг лабораторных показателей: Повторные анализы каждые 12 часов: * Коагулограмма * Общий анализ мочи Повторные анализы каждые 6 -8 часов: * Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты * БАК (Na, K, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ) * КОС, газы крови Повторный анализ глюкозы крови каждые 1 – 2 часа если: * Глюкоза крови <5, 0 ммоль/л или >8, 0 ммоль/л

Ведение донора Цель: поддержание показателей гемодинамики и защита органов от ишемии Правило 100 : * АД систолическое – не менее 100 мм рт. ст. * ЦВД - 100 мм вод. ст. * Пульс - 100 уд/мин * Диурез - 100 мл/час * Гемоглобин - 100 г/л * Pа. O 2 - 100 мм рт. ст.

Изменение терапии * Положение в постели – горизонтальное, * Перевод гипервентиляции в нормовентиляцию, * Прекратить введение салуретиков, манита, * Прекратить введение инотропных препаратов, * Прекратить введение наркотиков, нейролептиков и т. д. , * Замена объёма жидкости.

Параметры системной гемодинамики и гомеостаза Цель: * ЧСС 60 – 110 уд/мин. * АД ср. 60 – 90 мм рт. ст. * АД сист. 100 – 160 мм рт. ст. * ЦВД 80 – 120 мм рт. ст. * Диурез 1 – 3 мл/кг/час * Натрий 130 – 150 ммоль/л * Глюкоза 5, 0 – 8, 0 ммоль/л * Ht 30, Hb 100 г/л

Инфузионная терапия: Состав: Кристаллоиды (Р-р Рингера, 0, 9% Na. Cl, 5% глюкоза), Каллоиды (ГЭК, рефортан, стабизол, желатиноль), искл. реополиглюкин, Альбумин 5 -10% (по показаниям), СЗП, Эр масса (по показаниям).

Инфузионная терапия: Восполнение дефицита объёма: Контроль по ЦВД и диурезу. 1 -й час: кристаллоиды 5 мл/кг/15 мин. Цель: ЦВД более 80 мм. вод. ст. , увеличение диуреза. При необходимости повторные болюсы введения. !!! Не превышать скорость 2 литра/час

Инфузионная терапия: 2 -3 час: ГЭК 400 -500 мл + кристаллоиды Суммарная скорость введения 500 -1000 мл/час Контроль по ЦВД и диурезу. Цель: ЦВД более 80 мм. вод. ст. , увеличение диуреза. С 4 -го часа: поддержание ОЦК Скорость инфузии = диурез *1, 2

Инфузионная терапия: Качество инфузии: Характерен рост Na и снижение К. * Если Na < 135 м. М/л – инфузия Na. Cl, * Если Na 135 -145 м. М/л – инфузия Na. Cl + 5% глюкоза + 7, 5% KCl 20 -30 мл/литр, * Если Na > 145 м. М/л – инфузия 5% глюкозы + 7, 5% KCl 20 -30 мл/литр Объём вводимого KCl определяется по калиемии.

Инфузионная терапия: Коллоидные препараты вводятся в объёме 1000 -1500 мл/сут. В 2 -3 приёма, Альбумин 5 -10 % вводится если общий белок в крови < 60 г/л. Объём 400 -800 мл/сут. Эр масса – если Hb < 100 г/л, Ht< 30. СЗП - признаках коагулопатии.

Артериальная гипертензия АДсист. >160 мм рт. ст. , АДср. >90 мм рт. ст. * Бревиблок (Эсмолол) – болюс 100 – 500 мкг/кг, затем инфузия 100 – 300 мкг/кг/мин * Нитроглицерин (Перлинганит) – инфузия 2 -10 мг/час, * Блокаторы кальциевых каналов (адалат), * Сульфат магния 25% - 5 мл болюс, затем титровать 3 -5 мл/час.

Артериальная гипотензия АДср. <60 мм рт. ст. , АДсист. <90 мм рт. ст. * Коррекция гиповолемии, * Инотропная поддержка: - Норадреналин до 0, 25 мкг/кг/мин. - Добутамин до 15 мкг/кг/мин. , - Дофамин до 10 мкг/кг/мин - Адреналин до 0, 1 мкг/кг/мин. , Инотропная поддержка начинается когда ЦВД поднимается выше 80 мм. вод. ст. !

Аритмии Исключить гипотермию, гиповолемию, электролитные и расстройства КОС. * Желудочковые –Амиодарон, Лидокаин, * Наджелудочковые – Амиодарон, * Брадиаритмия – Адреналин, Изопротеренол, Астмопент, (атропин неэффективен).

Na Na в пределах 130 – 150 ммоль/л Гипернатриемия: Na >150 ммоль/л - С полиурией – см. несахарный диабет - Без полиурии – исключить 0, 9% Na. Cl, инфузия 5% глюкозы. Гипонатриемия: Na <130 ммоль/л - 0, 9% Na. Cl вместо 5% глюкозы - 4% Na. Cl 40 мл/час на протяжении 3 часов (если Na <128 ммоль/л).

К Цель: 3, 5 – 5. 0 ммоль/л Гиперкалиемия: К более 5, 8 ммоль/л - Оценить функцию почек (почечная недостаточность) - КОС (метаболический ацидоз) - Исключить введение препаратов калия - В/в 5% глюкоза 500 мл + инсулин 15 Ед + 4% бикарбонат натрия 100 мл (50 ммоль), при необходимости повторить. Гипокалиемия: К менее 3, 4 ммоль/л - Установить причину полиурии - КОС (алкалоз) - Инфузия 7, 5% KCl 40 – 80 мл на протяжении 1 часа, при необходимости повторить

Гликемия Гипогликемия <4 ммоль/л: - Глюкоза 40% – 40 – 60 мл в/в - Контроль глюкозы крови через 15 мин. , через 1 час. Гипергликемия Инфузия инсулина 100 ЕД + Sol. Na. Cl 0, 9% до 20 мл (5 ед/мл) со скоростью: 8 – 12 ммоль/л 2 ед/час 12, 1 – 16 ммоль/л 4 ед/час 16, 1 – 20 ммоль/л болюс 6 ед + титровать 6 ед/час Контроль глюкозы крови через 1 час. Коррекция скорости инфузии. При стойком уровне гликемии 5 -8 м. М/л контроль через 4 часа.

Диурез Цель: - Диурез 1 – 3 мл/кг/час (75 – 225 мл/час) Полиурия Причины: * физиологический диурез (водная нагрузка) – коррекция объема инфузии * осмотический диурез (гипергликемия >11 ммоль/л) – инсулин; * осмо- и салуретики (маннитол, фуросемид) – отмена диуретиков, восполнение потерь с учетом глюкозы, Na крови. * несахарный диабет

Диурез Несахарный диабет * Диурез > 4 мл/кг/час * Удельный вес мочи <1, 005 * Гипернатриемия > 150 ммоль/л * Осмолярность сыворотки >310 мосм/л, мочи < 300 мосм/л Коррекция: * Диурез <200 мл/час – инфузия 5% раствора глюкозы мл/мл мочи * Диурез >200 мл/час – десмопрессин каждые 6 – 8 часов * Эмосинит – 2 – 6 мкг в/в или * Минирин (табл. ) – 0, 2 – 0, 6 мг в зонд или * Персинекс - назальный спрей.

Водный баланс Первые 6 часов почасовой! Далее через 2 часа.

ИВЛ Нормовентиляция: p. CO 2 в артериальной крови 35 -45 мм. рт. ст. МОД 75 -85 мл/кг, ЧД ~ 10 в мин, Fi. O 2 ~ 0, 3, Sp. O 2 97 -99%, РЕЕР до 5.

Дополнительное * Антибиотики: - Цефалоспорин 3 -го поколения, * Гастропротекторы: - квамател, - раницидин.

Терморегуляция Цель: > 35, 5° и < 37, 5° Постоянный мониторинг центральной температуры (ректальная, мочевой пузырь, пищевод, барабанная перепонка, легочная артерия) * Гипотермия <36, 0°: - Физическое согревание (одеяла, грелки) - Инфузия подогретых растворов Согревание дыхательной смеси (38, 5°) * Гипертермия (не характерна) >37, 8°: - Физическое охлаждение (раскрыть, лед, вентилятор) - Дыхательная смесь не подогревается - Антипиретики – в/в анальгин 1 г, парацетамол (перфалган), антибактериальная терапия, проводившаяся ранее, продолжается.

Ведение по ситуации.

Список препаратов * Волювен 6% - 500 мл. № 5 (50. 000 р/фл. ) * Левонор 0, 1% - 4 мл. № 10 (76. 500 р/5 амп. ) * Квамател 20 мг № 5 (40. 000 р/5 фл. ), * Адалат 50 мл. № 1 (100. 000 р/шп. ) ИТОГО: ~ 550. 000 рублей.

Вопросы?