Концепция системы управления безопасностью полетов СУБП и проблемы

Концепция системы управления безопасностью полетов (СУБП) и проблемы ее внедрения Ведущий специалист по внедрению СУБП Гузий А. Г. , д. т. н. , профессор, Действ. член Международной Академии проблем Человека в авиации и космонавтике, член Общества расследователей авиационных происшествий 1

СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ БП Погибшие/100 млн. пассажиро-километров на регулярных авиалиниях «РЕТРОАКТИВНАЯ» (ИКАО-1984) • соблюдение минимальных требований БП; • оценка уровня БП по имевшим место в авиакомпании АП и инцидентам; • предупреждение «ксерокопирования» авиационных событий. «ПРОАКТИВНАЯ» (ИКАО-2006) • сбор информации о БП из различных источников; • выявление «тонких» мест до наступления авиационных событий с принятием мер по снижению влияния факторов риска. Ст. 1. 6. 5 РУБП: «При частоте происшествий с человеческими жертвами примерно равной дальнейшее повышение уровня безопасности полетов с использованием этого подхода становилось все более трудной задачей» . 2

Безопасность полетов – развитие подходов. Расследование АП и инцидентов с целью их дальнейшего предотвращения Использование проактивного подхода к предотвращению АП, определение и устранение опасных факторов до того, как произойдет АП или инцидент Управление БП 3

Безопасность полетов – эволюция понятий. 4

Стандарты и рекомендуемая практика ИКАО требуют: «Государства принимают программу по безопасности полетов в целях обеспечения приемлемого уровня безопасности полетов при эксплуатации ВС» (Государственная программа обеспечения безопасности полетов гражданской авиации в РФ принята 06. 05. 2008 г, опубликована 18. 05. 2008 г. ) «С 1 января 2009 года в рамках своей программы по БП государства требуют, чтобы эксплуатант вводил систему управления безопасностью полетов (СУБП)» . 5

Требования ИКАО в области БП: Заданный уровень БП и заданные темпы его повышения. Введение приемлемого уровня БП в государстве. Обязательные процедуры, обеспечивающие разработку и внедрение СУБП. Обязательные процедуры обеспечения непосредственного управления уровнем БП в пределах приемлемого или устанавливаемого предприятием уровня (постоянный мониторинг и регулярная оценка БП, корректирующие действия, необходимые для выдерживания согласованных показателей БП, надзор за показателями БП, анализ ПИ, управление риском АП, и др. ). К концу 2011 года ни один регион ИКАО не должен иметь уровень частоты АП*, более чем вдвое превышающий общемировой (Глобальный план обеспечения БП - ИКАО). *На основе скользящего среднего показателя за пять лет 6

Приемлемый уровень БП для авиакомпаний Устанавливается надзорным органом, должен быть достигнут в рамках Государственной программы обеспечения БП и выражаться в: a) 0, 5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности); b) 50 инцидентов на воздушных судах на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента в среднем на 25% за последние 3 года (заданный уровень безопасности) 7

Распределения показателя «количество катастроф на 100 тыс. часов» в коммерческой ГА РФ (1995 -2015 г. г. ) 8

Количество катастроф на 100000 часов 9

Количество катастроф на 100000 часов при выполнении регулярных пассажирских перевозок авиакомпаниями РФ и ИКАО (без СНГ) 10

Количество катастроф на 100000 часов при выполнении регулярных пассажирских перевозок авиакомпаниями РФ и ИКАО (без СНГ) 11

Глобальный план обеспечения БП Глава 2 Безопасность полетов - ожидаемая характеристика. Измерение рисков 12

РИСК. Основные определения Риск – сочетание частоты, или вероятности возникновения и последствий установленного опасного события Анализ риска (Risk analysis)– систематическое использование информации, позволяющее идентифицировать источники рисков и прогнозировать риски Идентификация риска (Risk identification) – процесс, в ходе которого находят, включают в перечень и характеризуют элементы риска Прогнозирование риска (Risk estimation) – процесс, используемый с целью установить значения вероятности неблагоприятного события и его последствий Оценивание риска (Risk assessment) – полный процесс анализа и определения значимости риска Определение значимости риска (Risk evaluation) – процесс сравнения прогнозируемого риска с заданными критериями рисков с целью определить значимость риска Критерии риска (Risk criteria) – условия, которые служат эталоном (базой) при определении значимости риска Менеджмент риска (Risk management) – скоординированные виды деятельности (работы), позволяющие руководить и управлять организацией в отношении риска (ИСО 10006: 2003, ИСО/МЭК 73: 2002, ИСО/МЭК 51: 1999) 13

Проактивным методом управления БП предусматривается : 1. Применение научно-обоснованных методов управления факторами риска. 2. Обязательства старшего руководства по обеспечению БП. 3. Корпоративная культура безопасности. 4. Эффективное соблюдение эксплуатационных правил. 5. Некарательная среда, способствующая представлению информации об инцидентах и опасных факторах. 6. Системы, предназначенные для сбора и анализа связанных с безопасностью данных. 7. Квалифицированное расследование АП и инцидентов. 8. Обеспечение комплексной подготовки персонала в области БП. 9. Совместный доступ к выводам, сделанным из АП и инцидентов. 10. Систематические проверки состояния БП и мониторинг результатов. 14

Эволюция стратегии управления безопасностью полетов эксплуатанта 15

Система управления надежно стью Система документа ции Система технического обслуживания Система добровольных сообщений СМК СУБП Система управления рисками Система контроля и оценки показателей БП Система менеджмента знаний Система подбора и подготовки персонала + в перспективе: - система охраны окружающей среды (EMS); - система охраны здоровья ( OHSMS). 16

Структура активного управления БП. 17

Этапы управления риском АП. Ø Ø Ø Ø Ø Идентификация факторов риска Синтез факторов, предотвращающих АП Количественная оценка факторов и их связей Интегральная оценка риска АП в планируемых полётах Сравнение оценки текущего значения вероятности АП с требуемым (задаваемым) уровнем Диагностика «тонких мест» через оценку частных показателей вероятности АП Синтез вариантов управленческих решений их ранжирование Априорная оценка эффективности управленческих решений по показателю «приращение вероятности АП / затраты» Реализация управленческих решений Текущий и периодический контроль и оценка эффективности управления риском через систему вероятностных показателей предотвращения АП 18

Динамика уровня БП Способы оценивания показателей БП: • Расчётный • Статистический • Экспертный • Комбинированные: - расчётный+статистический - экспертный+статистический (уточнение по новой статистике) «Поскольку происшествия являются сравнительно редкими событиями, они не отражают в должной мере состояние безопасности – особенно на местном уровне. Даже в глобальном масштабе частота происшествий может существенно колебаться из года в год. Увеличение или уменьшение числа происшествий в сравнении с предыдущим годом не обязательно указывает на какое-либо изменение реального уровня безопасности» Ст. 5. 3. 21 РУБП, ИКАО, 2006 г. Задача СУБП: текущее оценивание истинного значения показателя БП, не допуская выхода верхней границы доверительного интервала за приемлемый уровень. 19

Вероятность события возможного, но не наблюдавшегося в оцениваемом периоде где N – количество выполненных полетов за оцениваемый период; – доверительная вероятность, с которой выполняется оценивание, в области БП целесообразно выполнять оценивание с =0, 9. 20

Корреляция количества авиационных событий. «Серьезные происшествия» (ИКАО) «Происшествия» (ИКАО) 10 АПБЧЖ 30 ИЯ ЫТ ОБ ЕС НЫ ОН ЦИ ИА АВ 1 катастрофы СЕРЬЁЗНЫЕ ИНЦИДЕНТЫ 600 ИНЦИДЕНТЫ 21

Оценка вероятности катастрофы по совокупностям авиационных событий или, с указанием выбранных типов авиационных событий: где N – количество выполненных полетов; - количество авиационных событий за оцениваемый период соответственно: катастроф, аварий, серьезных инцидентов, предвестников инцидентов; - оценка условной вероятности катастрофы соответственно при аварии, серьезном инциденте, предвестнике инцидента: 22

Корреляция количества авиационных событий ( «Пирамиды рисков» ) 23

Оценка вероятности катастрофы с факторным анализом совокупности событий Инциденты «Эк» 20% «ВС» 15 -20% «Ср» 5% «Ср» 10 -15% «ВС» 75 -80% где Происшествия «Эк» 70 -80% , , - коэффициенты значимости факторов «ЧФ» , «ВС» , «Ср» в авиационных событиях Ав, СИ, И, ПИ. , 24

Оценка вероятности катастрофы в авиакомпании по совокупности событий с разложением «Пирамиды рисков» ГА РФ по причинным факторам 1 2 Катастрофа 10 6 Серьезные инциденты Аварии Инциденты 385 «ВС» 53 «ЧФ» 25

Управление риском АП Описание авиационной системы и условий ее функционирования База данных СУБП Идентификация риска АП по факторам Количественное оценивание факторов риска Частная оценка риска АП по группам факторов Интегральная оценка риска АП да Продолжение деятельности Оценка приемлемости риска Выполнение управляющих воздействий нет да Синтез управляющих воздействий Оценка достаточности управляющих воздействий нет Прекращение 26 деятельности

Ч ВС Ср БП 27

28

20000 ошибочных действий в полете привели к завершившихся 200 АП; 2000 инцидентам, 90% пилотов ГА попадали в среднем до 4 -х и более раз в особые ситуации, но по каналу обязательных донесений докладывалось о 50 -60% случаев; в 1, 8 раза чаще допускают ошибочные действия, в 2, 3 раза чаще испытывают трудности в полете из-за снижения работоспособности; Лица, имеющие диагнозы, 29

Автоматизированная система управления рисками авиационных событий при производстве полётов (АС УРПП) Оцениванию и анализу подлежат регистрируемые в полете и подвергаемые экспресс-анализу параметры: вертикальная перегрузка на посадке; максимальный крен; тангаж на взлете; тангаж на посадке. 30

31

Область применения методики оценивания уровня БП обоснование, принятие и ежегодное уточнение приемлемого уровня БП в ГА РФ по показателю «частота катастроф» - для авиакомпаний; внешний и внутренний контроль достигнутого (текущего) уровня БП в авиакомпании на предмет соответствия приемлемому уровню (в том числе на начальном этапе деятельности эксплуатанта ВС); текущий контроль эксплуатантов ВС на соответствие сертификационным требованиям в области БП; прогнозирование уровня БП в авиакомпаниях - как статистическое, так и экспертное; управление уровнем БП в рамках корпоративной СУБП (управление по вероятности АП в полетах, в том числе превентивное управление); априорное и апостериорное оценивание эффективности управления уровнем БП в авиакомпании. 32

Интегрированная Система Менеджмента (ИСМ) Integrated Management System (IMS) СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА СМК ISO 9001: 2000 QMS + SEMS QMS + SMS IMS СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ АВИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ SEMS + SMS СИСТЕМА УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЕТОВ SMS 33

? ? ? 34

Благодарю за внимание 35