Скачать презентацию Концепция болезни Доцент В М Атаманов
Концепция болезни.ppt
- Количество слайдов: 51
Скачать презентацию Концепция болезни Доцент В М Атаманов
Скачать презентацию Концепция болезни Доцент В М Атаманов
Концепция болезни Доцент В. М. Атаманов
¢ ¢ ¢ Современное состояние теории причинности в медицине не соответствует потребностям клиники. Специальных работ на эту тему практически нет, а в среде врачей ходят самые разнообразные представления о причинах заболеваний. Плохо разрабатываются методологические вопросы медицины. Большинство работ в этой области научно устарели. Одним из основных вопросов теоретической медицины является вопрос о том, что собой представляет этиология того или иного заболевания. Во врачебной среде нет ясного понимания того, что причина болезни имеет двойственную природу.
¢ ¢ ¢ На самом деле, причина любого заболевания всегда двойственна: есть внешний этиологический фактор, и есть внутренний причинный фактор -резистентность (сопротивляемость) организма. Заболевание возможно лишь при наличии обоих, взаимодополняющих условий. Инфекционное заболевание развивается только на фоне сниженной резистентности организма, ведь мы постоянно окружены миллионами микроорганизмов, но болеем не всегда и не все. Но одного лишь снижения резистентности недостаточно для развития инфекционного заболевания, о чем свидетельствуют эксперименты по содержанию здоровых животных, в том числе и со сниженной резистентностью, в абсолютно стерильных условиях, когда животные не заболевали. Инфекционное заболевание развивается только в присутствии того или иного специфического этиологического фактора - вирулентного микроорганизма. Таким образом, причинный фактор есть явление двойственное.
¢ ¢ ¢ Распространены чаще монокаузалистические представления, абсолютизирующие роль внешнего этиологического агента, либо представления, преувеличивающие роль резистентности организма, то есть внутреннего причинного фактора. Ни те ни другие, по нашему мнению, неверны. Только сочетание внешнего причиняющего условия в виде внешнего этиологического фактора и внутреннего основания — внутреннего причинного фактора, субстрата, на который действует первый, и приводит в действительности к развитию болезни. Достаточно полно эти соображения представляет незаслуженно забытая в настоящее время и актуализируемая в данной работе концепция этиопатогенеза
¢ ¢ ¢ Причинные отношения в живой материи, которая представляет собой нечто иное и имеют свои своеобразные особенности по сравнению с «косной» неживой материей, и это прекрасно доказал в своих трудах В. И. Вернадский. Г. Гегель писал о том, что причинность в живом - это реактивное воздействие. Поэтому причинно-следственные отношения в биоматерии не так просты, как кажутся на первый взгляд. В живой природе причинный фактор, зачастую сам живой организм, взаимодействует не со статичной, а с динамичной структурой живого организма, способной изменять свое функциональное состояние и способной к ответной реакции на внешнее воздействие.
Причинно-следственные отношения зачастую носят характер именно взаимодействия, причем взаимодействия возвратного. В настоящее время в среде практикующих врачей и ученых-патологов смещение интересов в сторону преимущественного познания механизмов патогенеза заболеваний в ущерб изучению этиологии и все более явной ошибочностью в направленности и акцентах современной терапии, основанной на неверных принципах, что привело в последние годы к значительному росту хронических и тяжело протекающих заболеваний.
¢ ¢ Современная медицина, построенная на теоретически недостаточных принципах, идет к тупику, и сейчас назрела насущная необходимость в смене теоретических оснований медицины. За последние годы накопилась масса клинических фактов, не укладывающихся в прежние представления. Преимущественно механистические представления в современной медицине неуклонно подвигаются к диалектическим. Интегративные представления о причинности, по нашему мнению, недостаточно разработаны в отечественных научных исследованиях и требуют изучения в новых аспектах.
¢ ¢ ¢ Современные медицинские представления об этиологии являются недостаточно адекватными, так как в них, на наш взгляд, искусственно выделяются причинные факторы и рассматриваются они отдельно от организма. Эти представления игнорируют диалектический закон о единстве действия (представляемого этиологическим фактором) и противодействия (ответного воздействия на повреждение защитных систем организма), иначе называемый законом взаимопроникновения противоположностей. Именно действие и противодействие в действительности и составляют этиологию как взаимодействие и взаимопроникновение.
Серьезной разработкой концепции болезни в нашей стране никто не занимался, по крайней мере, последние 30 -40 лет. ¢ Практически нет и научной литературы, специально посвященной этой проблеме. Встречаются лишь единичные пожелания о необходимости теоретического и философского анализа этой важной для современной медицины концепции. ¢
«Болезнь – это стеснённая в своей свободе жизнь» Ф. Энгельс ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ПОНЯТИЯ «БОЛЕЗНЬ» ¢ "Болезнь - это процесс превращения нормального состояния в патологическое, связанный с реактивно-детерминированными изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции живых систем". ¢
¢ «Болезнь - причинно обусловленный процесс, который детерминируется взаимодействием внешнего и внутреннего. . . , это внутренне противоречивый процесс. . . , это диалектическое единство структурно-функциональных изменений. . . , это ограничение жизненно важных функций. . . , это системный и целостный процесс, охватывающий все уровни организма. . . , она относительно локальна".
¢ ¢ ¢ «Болезнь - нарушение нормального психосоматического состояния и способности (возможности) человека оптимально (в разумных пределах) удовлетворять материальные и духовные потребности личности". Здоровье определяется здесь как "нормальное психосоматическое состояние и способность человека оптимально удовлетворять всю систему материальных и духовных потребностей". Для организма здорового человека характерна высокая адаптивность при наличии больших функциональных "запасов".
¢ ¢ ¢ На наш взгляд, рассуждать о критериях здоровья или болезни, не определив, как минимум, содержание и границы этих фундаментальных понятий, преждевременно и бесполезно. Понятия болезнь и здоровье в сущности представляют собой очень неопределенные категории, над которыми продолжают работать ученые и философы. Еще более усложняет эти категории введение таких понятий, как предпатология, т. е. состояние, предшествующее патологии, и предболезнь, при которой патология может перейти в болезнь. При такой постановке вопроса налицо разделение патологии и болезни, что терминологически еще более запутывает смысл этих относительных категорий
¢ ¢ Реально эти понятия могут адекватно обсуждаться только на основе двух подходов. Во-первых, на основе представлений самого больного, что очень важно ввиду существенных различий в уровне здоровья (или болезни) и его оценки представителями отдельных социокультурных и этнических групп. Во-вторых, на основании представлений врача, определяющего границы здоровья и болезни в каждом конкретном наблюдении в соответствии с критериями, принятыми в той или иной, зачастую узкоспециальной области его профессиональной деятельности.
Единой общепризнанной дефиниции болезни нет до сегодняшнего дня. ¢ До тех пор, пока в медицине не будет создана собственная парадигма, основанная на единой унифицированной системе принципов, вытекающих из единой философии медицины и такой же единой теоретической доктрины патологии, лечение останется "сферой спорадической и разрозненной профессиональной деятельности врачей различных специальностей"
Наиболее простая система определения болезни и здоровья является "порождением биомедицины с ее крайне научным подходом", когда индивидуум, не имеющий объективных признаков заболевания, должен считаться здоровым. ¢ Таким образом, согласно биомедицинской концепции, которая в целом лежит в основе современной медицинской практики, здоровье и болезнь расположены на противоположных концах одномерного континуума "Здоровье - Болезнь". ¢
¢ В этой концепции все внимание сосредоточено на оценке объективных биологических и физиологических параметров, якобы характеризующих истинное функциональное состояние организма. При этом такие практически не поддающиеся количественному описанию неотъемлемые свойства и качества человека, как эмоции (аффективность) и поведение, или совсем не принимаются во внимание, или все-таки используются более опытными врачами для субъективной оценки эффективности проводимого лечения (самочувствие и активность пациента).
¢ ¢ Воспользуемся линейным графическим отображением взаимоотношения здоровья и болезни и, обозначив каждое конкретное, функциональное состояние человека точкой на этой прямой, попытаемся найти между ними границу, т. е. единственную точкусостояние, указывающую на предельную принадлежность ее к абсолютной категории здоровья или абсолютной категории болезни. Ясно, что указать такую точку невозможно. Более того, исследуя одномерные отношения здоровья и болезни, следует учитывать, что, согласно теореме Кантора, на одной прямой лежит бесконечное число таких точек (число Aleph), что математически доказывает бесперспективность биомедицинской одномерной модели болезни как в гносеологическом, так и в практическом аспекте.
В то же время, в философском плане проблема болезни и здоровья изначально должна рассматриваться именно в одномерном континууме. ¢ Только в этом случае можно достаточно полно вскрыв основную сущность этих наиважнейших медицинских категорий (здоровья и болезни) прийти к выводу об их относительности и невозможности их разделения на взаимодействующую пару противоположностей. ¢ Болезнь здесь можно рассматривать как некую промежуточную стадию перехода от здоровья к смерти или новому состоянию здоровья. ¢
¢ ¢ ¢ Следует признать, что, используя одномерную концепцию, в которой объективным считается лишь то, что можно измерить, нельзя получить практический результат. Относительность понятия болезнь и находящегося с ним в обратно пропорциональной зависимости понятия здоровье признается современными теоретиками медицины. Все это создает непреодолимые трудности в попытках более или менее обобщенного и, тем не менее, однозначного их определения без излишней "соматизации", "психологизации" или "социализации" такой дефиниции.
Биологически болезнь - это объективное проявление дисфункции. Давая сущностную биологическую дефиницию, при которой болезнью считается значимое отклонение структуры и функции от среднестатистич. "нормы", на практике можно легко впасть в заблуждение относительно императивной необходимости коррекции любого из выявленных отклонений. ¢ Следовательно, в определение нужно вводить качественную оценку степени значимости (выраженности и опасности) этого отклонения. ¢
¢ ¢ ¢ Но реальное человеческое бытие бесконечно многообразно и варьирует от возможности или невозможности жить до возможности или невозможности выполнять те или иные функции в социуме. Поэтому в гносеологическом отношении содержательную сторону дефиниции болезни, вероятно, можно разделить на следующие аспекты: болезнь как биологическое, как психологическое и, наконец, как социальное явление. Целесообразно помнить, что сущность болезни неделима, и эти аспекты дефиниции являются лишь некоторые попытками взглянуть на проблему под разными углами зрения исключительно в целях познания.
Социальное определение болезни, в котором акцент делается на характере взаимоотношений личности и общества, а также на социокультурном мериле состояний здоровья и болезни ( или нездоровья). ¢ Человек здоров, когда «осознанные им потенциальные возможности отвечают собственным представлениям личности о главных условиях ее здоровья, и эта личность не оказывает неблаготворного воздействия на потенциальные возможности других» . ¢
В дефиниции болезни как временно протекающего события, очень важно отметить момент ее окончания. ¢ Сложность решения этой задачи в настоящее время чрезмерна из-за невозможности однозначного установления границ здоровья и болезни, объективного определения такого состояния больного, когда можно сказать, что он уже здоров. ¢ Однозначный ответ на вопрос о том, какие критерии могут быть положены в основу решения о прекращении лечения, вероятно, будет получен еще не скоро. ¢
¢ В биологическом смысле болезнь следует рассматривать как процесс перехода количественных изменений в качественные, когда количество раздражений, ритмически поступающих из внешней или внутренней среды, и значимо (но временно) отклоняющих реагирующий субстрат (ткань, орган, систему органов, связанных функционально, или, иными словами, функциональную систему) от точки гомеостазиса, вынуждает эту систему изменить свою материальную структуру, приспособиться к ставшему актуальным раздражителю.
Этот процесс требует значительного расхода энергии, что возможно за счет ее рационального перераспределения от менее актуальных функций к более насущным, жизненно важным. ¢ Все это отражается в психике и эмоциях в виде соматосенсорного комплекса симптомов, ощущения плохого самочувствия, невозможности выполнения привычных биологических, поведенческих актов и социальных функций и осознается пациентом вначале как недомогание, а затем как болезнь. ¢
¢ ¢ Точно так же человек ощущает себя здоровым лишь по мере возвращения некоего достаточного, привычного ему (но не поддающегося в настоящее время формализации) уровня возможностей биологической и психо-социальной самореализации. Таким образом, в частных случаях, болезнь, характеризующуюся благоприятным течением, можно определить как событие онтогенетической эволюции, представленное цепью быстротекущих целесообразных гомеостатических перестроек метаболизма (и функций), которые представляют собой чередующиеся оптимумы соотношения патогенных и саногенетических факторов.
¢ ¢ В то же время, признавая "одностороннюю полноту" биологической дефиниции болезни, нельзя не попытаться дополнить ее неким смыслом, объединяющим непреложную идею целостности человека (неразрывность его физического и психического, т. е. материального и идеального оснований) с сущностью болезни. В таком контексте болезнь можно определить как "посягательство" на целостность, которая, как уже было отмечено, представляет собой "отрицание разложимости системы на любые элементы вообще".
Дополняя смысловое определение болезни как таковой и соглашаясь с тем, что в природе объективно не существует болезней и недомоганий, следует принять за истину мысль Гегеля о том, что болезнь - это "диспропорция между раздражениями и способностью действия". ¢ Именно в таком смысле, вероятно, должна восприниматься мысль Ф. Энгельса о том, что «болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь» . ¢
Философ, проф. В. Петленко дал во многом аксиоматичное определение болезни «Болезнь - это отражение попыток организма и личности, целостного человека приспособиться к индивидуально изменившимся для него условиям внешней среды» . ¢ На этом основании адаптивные возможности человека иногда используются как показатель здоровья. Тем не менее, этот основополагающий аспект общей патологии, приближая нас к пониманию сущности болезни как таковой, все-таки не исчерпывает всех вопросов, актуальных для практического врача.
¢ ¢ КАТЕГОРИЯ СОСТОЯНИЯ В КОНЦЕПЦИИ БОЛЕЗНИ Принимая во внимание условие максимального привлечения принципов качественного системного подхода в исследовании болезни как патологического процесса, следует сразу же договориться о границах обобщений сущности абстрактных элементов (семантических единиц), составляющих логическую структуру такого анализа. Мы должны вместо понятия "организм в процессе жизнедеятельности" выбрать некую логическую единицу, позволяющую анализировать более конкретные моменты этой жизнедеятельности, например, период болезни.
¢ ¢ Наблюдая пациента во время болезни, врачисследователь описывает результаты этого наблюдения, фиксируя ряд последовательных количественных характеристик, отражающих функции тех или иных гомеостатических механизмов. Помимо этих объективных показателей используются некоторые субъективные признаки (умозрительные конструкциишаблоны, наработанные врачом в процессе опыта наблюдения множества пациентов в различных конкретных условиях реальной жизни) и свидетельства самого пациента о самочувствии.
¢ ¢ ¢ Эти сведения суммируются и возникает некий собирательный образ, который в клинической практике обозначается термином состояние. Последнее имеет и свою тривиальную градацию: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (терминальное, агональное и др. ). В теоретических областях естествознания существует своя категория: функциональное состояние. Однако оба эти понятия не конкретны, должным образом не формализованы и имеют, наверное, более неопределенный и вероятностный смысл, чем любая другая категория медицины
¢ ¢ ¢ Следует обсудить смысл определения понятия состояние. Категория состояния в познавательном аспекте тесно смыкается с категорией единичного (индивидуального), поэтому для разработки концепции болезни такое рассмотрение будет иметь непреходящее значение. В современной физиологии состояние служит интегральной характеристикой биологической системы и, в некотором смысле, определяет исходную методологию этой науки. Процесс, протекающий во времени, характеристики которого измерены и зафиксированы тем или иным способом, теряет неопределенность и может быть описан некоторым рядом, сменяющих друга состояний.
¢ ¢ ¢ Исследователь - активный участник процесса генерации информации, выбор которого предопределяет уровень ее обработки и интерпретации, как определения смысла и качества полученных количественных данных. При этом, по желанию исследователя, информация может быть только количественной или приобретать и свойства качественной оценки во всем ее многообразии. Если количественной информации, как отражению процесса взаимодействия, придавать причинно-следственный смысл, то возникает некое абстрактное качество изучаемой системы.
¢ ¢ ¢ Является ли состояние только количеством ("много или мало", что в зависимости от конкретных условий или задач опыта произвольно принимается как "хорошо или плохо") или же это исключительно качество? Или же категория состояния представляет собой абстракцию, характеризующую "способность движущейся материи к проявлению в разных формах с присущими им существенными свойствами и отношениями"? В современной философской литературе "категория состояния выражает процесс изменения и развития вещей и явлений, которые, в конечном счете, сводятся к изменению их свойств и отношений. Совокупность таких свойств и отношений определяет состояние вещи или явления.
Характеристика состояния вещей и их систем имеет важное значение для их сущности. ¢ Состояние - это выражение процесса во всем многообразии его количественно-качественных оценок. ¢ Совершенно очевидно, что в научнокатегориальном аппарате медицины использование категории состояния в контексте приведенной выше цитаты неприемлемо. ¢
¢ С точки зрения семантики понятие "состояние" (статус) соотносится, в целом, с представлением о чем-то устойчивом, неизменном. В повседневной медицинской практике состояние описывают вначале некоторыми физиологическими количественными показателями (артериальное давление, частота и характер пульса и дыхания и др. ), дополняя в дальнейшем эти численные характеристики описательными (качественными) признаками (уровень сознания, ориентированность, активность рефлекторного аппарата, оценка адекватности физиологических выделительных функций.
¢ ¢ Если речь идет о процессе болезни, то клиницисты используют логикоинтуитивные, смысловые или сущностные абстрактные конструкции (активный воспалительный процесс, протекающий благоприятно; хроническая фаза болезни и т. п. ). Непреодолимая субъективность врачебных оценок состояния имеет вполне объективную базу: человеческая психика на основе индивидуального знания, опыта и интуиции создает личный абстрактный универсум, представляющий собой индивидуальное видение реальности, которое, как правило, в той или иной степени расходится с истиной.
Адекватная оценка состояния требует от врача осмысления гигантского количества информации иногда в немыслимо короткий срок. ¢ Затем должна следовать оперативная интуитивная оценка возможных вариантов сочетания (антагонизм, синергизм и др. ) более или менее проявившихся компонентов патологического процесса, что в дальнейшем позволяет принять то или иное решение. ¢
¢ ¢ Возвращаясь к критике количественной причинно-следственной логики клинического мышления, следует привести некоторые убедительные доказательства ее несостоятельности. Биологический смысл качественных различий количественно сходных множеств (например, наборов практически одинаковых, равных значений лабораторных показателей одного и того же больного, обследованного в разное время) кроется, на наш взгляд, в различной силе функционального взаимодействия в тот или иной момент времени, что может быть обусловлено изменением как внешних, так и внутренних условий развития патологического процесса.
Исследуя объект с помощью одних и тех же методов и получая каждый раз соизмеримые величины значений (количества) отдельных компонентов, мы, тем не менее, не можем говорить о неизменности качества целого и, тем более, о сохранении его интегральных свойств. ¢ Выход из этого логического тупика состоит в принятии на "вооружение" системы функциональных проб с нагрузками (раздражителями) различной мощности (физиологические и стрессовые стимулы). ¢
¢ Имея представление о принципах соответствия структуры и функции, по результатам функциональных проб можно судить о состоянии материального носителя регистрируемой функции, а наблюдая за его динамикой, прогнозировать те или иные клинические ситуации, являющиеся на данный момент малопредсказуемыми неожиданностями, которыми столь богата, например, нейроклиника.
¢ ¢ В настоящее время трудно предположить, что когда-либо появится возможность установить четкие границы состояний, используя оценку количества раздражений (их избыток, недостаток или полное отсутствие - депривацию). Функциональное состояние - это абсолютно качественная и сугубо индивидуальная характеристика, состоящая из бесконечного многообразия вариантов взаимодействия организма (как реагирующего субстрата) и среды (как носителя бесчисленного множества раздражителей), взаимодействующих в неисчислимых вариантах стенических (избыток) и астенических (недостаток) влияний.
¢ Это, по сути, и составляет качественную основу понятия функционального состояния, а применительно к нашей теме функционального состояния центральной нервной системы, поскольку «реакция организма, в конечном счете, определяется характером (типом) и функциональным состоянием нервной системы, с одной стороны, и функциональным состоянием реагирующих образований (клеток, тканей, органов) - с другой» .
¢ Попытка осмыслить сказанное привела к необходимости использования символического метода отображения информации. Этот образ в равной степени относится к материалу настоящего и последующего разделов и иллюстрирует соотношение состояний, характеризующих здоровье и болезнь в пределах модификационной изменчивости генотипа человека, т. е. в границах генетически детерминированного потенциала реагирования, по обе стороны которых расположены условия, несовместимые с его жизнью (избыток раздражителей, приводящей к летальному исходу, или их недостаток при депривации).
Нам можно отчасти согласиться с определением здоровья как "полного соответствия структуры и функции, в условиях которого регуляторные системы в состоянии поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз) и обеспечивать организму наиболее полное и оптимальное существование в данных условиях"
Д. м. н. , профессор А. В. Хлуновский «Концепция болезни» , использована статья из журнала "Сознание и физическая реальность" Т. 2, № 1,
Скачать презентацию Концепция болезни Доцент В М Атаманов
Концепция болезни.ppt