Концепции открытого легкого и защитной вентиляции Доцент В

Концепции открытого легкого и защитной вентиляции Доцент В. А. Мазурок 1

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ МРП 1. Изменение регионарного распределения легочной вентиляции 2. Нарушения дренажа мокроты 3. Гипероксическое повреждение альвеол 4. 5. 6. Нарушение центральной регуляции дыхания Препятствие венозному возврату Задержка воды в организме 2

Физиологические проблемы МРП Травмы: • Волюмотравма • Баротравма • Ателектотравма • Биотравма • ? 3

Современная МРП: требования цели стратегия 4

МРП – Цели: üДостижение и поддержание адекватного газообмена üСнижение риска легочного повреждения üСнижение работы дыхания больного üОптимизация комфорта пациента 5

Новые ориентиры: üИзбегать перерастяжения легких üИзбегать недостаточного ДО üДержать альвеолы открытыми üСнизить Fi. O 2 Richard Branson: Toronto Critical Care Symposium Oct 31 - Nov 2, 2002 6

Защитная стратегия – обоснование По: Jonson B, 2003 7

Стратегии МРП Параметр Традиционная Защитная 10 -15 мл/кг 5 -10 мл/кг Давление Ppeak <50 см H 2 O Pplat <35 см H 2 O ПДКВ Держать Fi. O 2<0. 6 5 -15 см H 2 O p. H 7. 36 -7. 44 p. H 7. 2 -7. 4 допустимая гиперкапния ДО Газы крови 8

Защитная вентиляция = PС • Изменяемый поток • Давление не Pressure изменяется • Объем вдоха зависит от CLи Raw Flow • Объем вдоха не гарантирован (!) 9

Режим ПДКВ Цели: • повышение среднего эффективного РАО 2; • увеличение ФОЕ, т. е. ликвидация ателектазов. Показания: • любая стойкая изолированная гипоксемия; • все ситуации, связанные с повреждением сурфактанта; • избыток внесосудистой воды в легких; • экспираторная обструкция. А именно: • тяжелые пневмонии, ателектазы, отек легких, РДСВ. 10

Маневр открытия альвеол Оборудование: • Респиратор с режимом Pressure Control • ГАЗОАНАЛИЗАТОР • Графический дисплей • Компьютерный томограф 11

Маневр открытия альвеол I этап – нахождение точки раскрытия: • Установить режим PC; Устан – ПДКВ 15– 25 см вод. ст. , – Ppeak (сверх ПДКВ) 10– 15 см вод. ст. ; • Измерить Ра. О 2; Измер • Каждые 5 мин увеличивать PIP с шагом 3 увеличиват см вод. ст. ; • Контролировать Ра. О 2 с интервалом 5 мин Контролир после каждого увеличения Ppeak; • Найти Ppeak, выше которого Ра. О 2 не возрастает. 12

Маневр открытия альвеол II этап – нахождение точки спадения: • Каждые 5 мин снижать ПДКВ с шагом 3 см снижат вод. ст. ; • Контролировать Ра. О 2 с интервалом 5 мин Контролир после каждого снижения ПДКВ; ПДКВ • Найти ПДКВ, ниже которого Ра. О 2 начинает снижаться; • Выставить ПДКВ на 2– 3 см вод. ст. выше точки закрытия. 13

По: ccforum. com/content/ 7/3/233/figure/F 2 14

15

16

17

18

19

20

21

Bi. Level / APRV – РЕЖИМ ВЫБОРА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КАК МАНЕВРА РАСКРЫТИЯ, ТАК И ЗАЩИТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ. 22

Bi. Level / APRV Спонтанные дыхания P Синхронизированные переходы T 23

CPAP P • Самостоятельное дыхание при постоянно повышенном давлении 24

Automatic Tube Compensation (ATC) Drager Evita 4 • Преодолевает работу дыхания, обусловленную ЭТТ 25

Сопротивление эндотрахеальной трубки Изменяется с: – радиусом – длиной – скоростью потока – давлением 6 ETT P 7 ETT F 26

ATС СPAP d. CPAPinsp -2. 0 mbar (!) d. CPAPexp +1. 2 mbar (!) Без ATС d. CPAPinsp -10. 4 mbar d. CPAPexp + 8. 8 mbar 27

ATC • Давление подстраивается пропорционально известному статическому сопротивлению эндотрахеальной трубки Pтр. = Pпрокс. - Кэтт * flow 2 см H 2 O/л/сек л/мин 28

ATС – электронное отучение? • ATC отвечает (? ) на вопрос … … если ЭТТ внезапно исчезнет, как выглядело бы самостоятельное дыхание пациента? • Тест на отучение? 29

ATC сомнения: • Схожесть с PS • Как изменяется ДО при изменении сопротивления ЭТТ или общего импеданса? • Режим двойного контроля? • Опасность внутреннего ПДКВ • Не предсказывает возможность самостоятельного дыхания после экстубации 30

ATC/ARC 31

Заключение • Концепции открытого легкого и защитной стратегии: – Результат многолетних исследований – Единство и борьба противоположностей – Обеспечиваются вентиляцией по давлению – Целевой настройкой ПДКВ – Требуют современного оборудования и – ПОДГОТОВКИ ВРАЧА (!) 32