КОМЫ уремическая мозговая Классификация ком

КОМЫ ( уремическая, мозговая ).

Классификация ком в зависимости от вызывающих их причин. А. Первично церебральные комы ("мозговая кома") Б. Комы в результате вторичного поражения ЦНС. а) эндогенными факторами б) внешними факторами - цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния), эпилептическая, - при внутричерепных объемных процессах (опухолях, эхинококкозе, абсцессах), - при инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек, травматическая. - при недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), - при заболеваниях эндокринной системы (диабетические, гипотиреозная и тиреотоксическая, гипокортикоидная и др. ), - при новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли b-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях), - при других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозноанемическая и др. ) - при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих средств (гипогликемическая), - при голодании (алиментарнодистрофическая), - при интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др. ), - при перегревании (гипертермическая или "тепловой удар"), - при переохлаждении, - при электротравме и др.

Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург) Признаки Оценка (баллы) А. Открывание глаз: произвольное на окрик на боль отсутствует 4321 54321 Б. Двигательные реакции: выполняются по команде отталкивание раздражителя отдергивание конечности аномальное сгибание аномальное разгибание отсутствуют 654321 Д. Реакции черепных нервов: сохранены все отсутствует рефлекс - ресничный роговичный окулоцефальный (выявляется симптом "глаза куклы") с бифуркации трахеи В. Речевая реакция: правильная речь спутанная речь бессмысленные слова бессловесные выкрики отсутствует 54321 Г. Реакция зрачков на свет: нормальная замедленная неравномерная анизокория отсутствует 54321 Е. Судороги: отсутствуют локальные генерализованные преходящие генерализованные непрерывные полное расслабление Ж. Спонтанное дыхание: нормальное периодическое центральная гипервентиляция аритмичное или гиповентиляция апноэ 54321

Примечание: Общая оценка Трактовка При спонтанном дыхании 35 баллов - 7 баллов нет комы- смерть мозга При ИВЛ (не оцениваются “речевые реакции” и “спонтанное дыхание”) 25 баллов - 5 баллов нет комы - смерть мозга

Уремическая кома. Почечная (уремическая) кома - это сложный синдром аутоинтоксикации, являющийся возможным финальным этапом тяжелых органических поражений почек в результате острой или чаще хронической почечной недостаточности. Уремическая (азотемическая) кома обусловлена отравлением организма продуктами белкового обмена (азотистые шлаки) из-за недостаточного их выведения больными почками.

Этиология. Уремическая кома является конечной стадией хронической недостаточности функции почек, возникающей у больных хроническим диффузным гломерулонефритом, пиелонефритом и другими заболеваниями. Характерно постепенное ухудшение состояния в связи с нарастанием почечной недостаточности.

Клиника. Коматозное состояние при уремии развивается медленно. Начальными признаками являются общая слабость, тяжесть в голове, упорная головная боль, тошнота и повторная рвота (характерна рвота по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница. Постепенно больной впадает в состояние прострации (безразличие, забывчивость, сонливость). Кожа обычно бледно-желтая, сухая, со следами расчесов. Слизистые оболочки полости рта и языка также сухие. Нередко на кожных покровах и слизистой оболочке рта имеются кровоизлияния.

Отмечается аммиачный запах изо рта. Иногда дыхание глубокое (Куссмауля), но чаще, особенно в поздних стадиях, типа Чейна - Стокса. Пульс учащен (иногда замедлен), второй тон на аорте усилен; артериальное давление, как правило, повышено. Нередко выслушивается шум трения перикарда. В рвотных массах содержится примесь крови. Токсический понос. Зрачки при коме узкие и не реагируют на свет. Температура тела понижена. Иногда имеются легкие фибриллярные подергивания мышц лица и конечностей, судороги. Сухожильные рефлексы повышены.

Уремическая кома Диабетическая кома Дыхание Чейна-Стокса, иногда Куссмауля, иногда Чейна-Стокса Запах изо рта Аммиака Ацетона Характер пульса Твердый, напряженный Мягкий, учащенный АД Повышено Понижено Сухожильные рефлексы Повышены Отсутствуют Тонус глазных яблок Нормальный Понижен Анализ крови Гиперазотемия, анемия Гипергликемия, гиперкетонемия Относительная плотность мочи Низкая Высокая

Для уремической комы характерны: анемия, лейкоцитоз и тромбоцитопения, повышение уровня остаточного азота, инднкана, креатинина. фосфатов, сульфатов и гиперкалиемия, снижение содержания в сыворотке крови натрия и кальция. У больных определяется суб- и декомпенсированный метаболический ацидоз. При развитии уремической комы у больных с хронической почечной недостаточностью наблюдаются: низкая относительная плотность мочи, протеинурия, мпкрогематурня с преобладанием выщелоченных эритроцитов, цилиндрурия.

На догоспитальном этапе: 1) интубация трахеи; 2) оксигенотерапия; 3) раствор глюкозы 5%-200 мл внутривенно капельно с аскорбиновой кислотой до 1 грамма; 4) раствор натрия хлорида 0, 9%-200 мл; 5) фуросемид 60 -80 мг внутривенно.

Лечение. Комплекс неотложных мероприятий: Дезинтоксикационная терапия: промывание желудка подогретым до 37 "С 2 % раствором гидрокарбоната натрия, сифонные клизмы. Состав жидкости, используемой для промывания, определяется концентрацией электролитов в плазме крови и эритроцитах. При гипонатриемии - введение солей натрия в виде изотонического (200 -250 мл) или 10 % гипертонического (1015 мл) растворов хлорида натрия. Обменные переливания крови (при артериальное гипотонии противопоказаны). При отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и высокой гипертонии показан гемодиализ.

При дегидратации и метаболическом ацидозе -в/в капельное введение 300 -500 мл 5 % раствора глюкозы и 200400 мл 2 -4 % раствора гидрокарбоната натрия; 50 -100 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия и 50 -100 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы). Общин объем переливаемой жидкости при анурии не должен превышать 500 мл в сутки. При упорной рвоте и поносе объем переливаемых растворов должен быть на 200300 мл больше выделяемый жидкости. С целью снижения артериального давления (при угрозе инсульта)-введение в/в 6 мл 0, 5 % раствора дибазола (снижать артериальное давление в других случаях нецелесообразно в связи с тем, что это ведет к уменьшению почечной фильтрации), при отсутствии анемиикровопускание в объеме 200 -400 мл.

При выраженном психомоторном возбуждении, судорожном синдроме и рвоте назначают в/м или п/к 2 мл седуксена, 1 мл мажептила или 1 мл торекана, 50 мл 3 % раствора хлоралгидрата в клизме. Лечение сердечной недостаточности проводить малыми дозами сердечных гликозидов (не более 0, 25 -0, 5 мл 0, 06 % раствора коргликона) в связи с наличием гиперкалиемии. С целью коррекции белкового обмена используются анаболические гормональные препараты (1 мл 5 % раствора ретаболила в/м однократно или по 0, 02 -0, 03 г неробола в сутки). Улучшение микроциркуляции достигается введением дезагрегантов-гепарина в дозе 10000 ЕД 3 раза в день в/м, контрикала или трасилола 20000 -40000 ЕД на физиологическом растворе в/в капельно ежедневно.

При наличии инфекционного процесса применяются антибиотики группы. пенициллина не чаще 2 -3 раз в сутки (натриевой, но не калиевой соли бензилпонициллина по 200000 -300 000 ЕД; ампициллин или пентрексил 500000 в/м). Избегать антибиотиков, обладающих нефротоксическими свойствами.

Мозговая кома – это состояние, которое провоцируется заболеванием головного мозга или его травмой. В таких случаях кому вызывает не сама травма или болезнь, а нарушение биохимических процессов, происходящих в тканях головного мозга под действием первичного фактора. Такая разновидность комы может развиваться очень быстро, за пару часов, а может и довольно долго – нескольких суток. Стремительный характер заболевания часто наблюдается при эпилепсии и при ушибах головы.

Формы мозговой комы. Эпилептическая форма характерна при заболеваниях, вызывающих сжатие головного мозга (абсцесс, новообразование, эхинококкоз), а также при микробных процессах в клетках оболочек мозга или тела мозга. Цереброваскулярная форма развивается при геморрагическом инсульте, закупорке сосудов головного мозга (ишемический инсульт), а также субарахноидальном кровотечении. Травматическая форма может развиваться при отравлении головного мозга продуктами метаболизма биологически активными веществами, вырабатываемыми в организме.

Мозговые комы могут развиваться и при воздействии на головной мозг следующих факторов: • • • При попадании в организм ядовитых веществ При голодании При перегревании При воздействии электрического тока При переохлаждении

Ведущие клинические проявления мозговой комы – это очаговые симптомы: анизокория, нистагм (глазные яблоки обращены в сторону очага поражения мозга), ригидность затылочных мускул, асимметрия рефлексов, если они есть, синдром внутричерепной гипертензии (многократная рвота, инъекция склер). Может быть регургитация желудочного содержимого в дыхательные пути, что часто может наблюдаться и при остальных видах ком. Судорожный синдром так же характерен для мозговой комы. Гипертермический синдром как позже осложнение наступает на следующий день после травмы. Для больного характерны отек мозга, поверхностное дыхание и низкое артериальное давление.

Кома при сотрясении мозга.

Кома при абсцессе мозга.

Ведение больных на догоспитальном этапе: 1) удаление инородных предметов из полости рта; 2) интубация трахеи; 3) отсос аспирационных масс из дыхательных путей; 4) искусственная вентиляция лёгких проводится в режиме умеренной гипервентиляции в пределах двух часов с целью уменьшения притока и улучшения оттока крови из полости черепа, тем самым уменьшить внутричерепную гипертензию и отёк мозга;

5) оксигенотерапия воздушно-кислородной смесью 5050; 6) внутривенно мексидол 5%-4 мл, магнезии сульфат 25%-10 мл. 7) контроль ЭКГ, сахара крови; 8) транспортировка на носилках, доставка в реанимационное отделение профильного стационара.

Лечение. • Нарушения гемодинамики корригируются по- обычным для коматозных состояний рекомендациям (см. лечение уремической комы); • для улучшения- болюсное медленное введение 7 мл 2, 4% раствора эуфиллина (при-перфузии мозга АД, превышающем 120 мм рт. ст. ), • при тяжелом течении для уменьшения- болюсноекапиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности - капельное введение апротинина (гордокса, контрикала, трасилола) в дозе 300 тыс. КИЕ (30 тыс. АТр. Е), • инсульт служит основным показанием для примененияглицина, семакса, мексидола, пирацетама.