Комы различного генеза Дифференциальная диагностика Принципы оказания первой

Комы различного генеза. Дифференциальная диагностика. Принципы оказания первой неотложной помощи. Доц. Каймак Т. В.

Тема остается актуальной, как в прошлом, так и в настоящее время и поэтому целью презентации является напомнить о видах, клинических проявлениях, диагностики и терапии ком.

Сознание – это высшая форма отражения действительности, высший продукт деятельности головного мозга – высшей формы организации материи. Нарушение сознания – это острые преходящие расстройства с грубыми нарушениями способности воспринимать и понимать окружающий мир.

Расстройства сознания свидетельствуют об острых нарушениях функций головного мозга и могут возникать при его прямом повреждении, сдавлении, так и при эпилепсии, шизофрении или опосредованно при различных соматических заболеваниях.

Количественные: 1. умеренное, глубокое оглушение сопор умеренная, глубокая, терминальная кома 2. Качественные: делирий онейроид аменция сумеречное помрачнение сознания (транс, фуги)

Выключение сознания оглушение – имеет различную глубину, взависимости от которой используются термины: 1. обнибуляция – затуманивание, помрачение, «облачность» сознания, оглушение 2. сомнолентность – сонливость 3. сопор – беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка кома – глубокая степень церебральной недостаточности

Вместо первых трех вариантов ставят диагноз «ПРЕКОМА»

Комы являются грозным осложнением различных заболеваний, приводящим к нарушению жизненно важных функций и существенно ухудшающих прогноз.

Кома – это состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Шкала Глазго Балл I-Открывание глаз II-Ответ на болевой стимул III-Вербальный ответ 1 Отсутствует 2 На боль Сгибательная реакция Нечленораздельные звуки 3 На речь Разгибательная реакция Непонятные слова 4 Спонтанное Отдёргивание Спутанная речь 5 - Локализация раздражения Ориентированность полная 6 - Выполнение команды -

15 баллов — сознание ясное. 10— 14 баллов — умеренное и глубокое оглушение 9— 10 баллов —сопор 7— 8 баллов — кома I 5— 6 баллов — кома II 3 -4 балла — кома III

Классификация ком, выделяют: -Первичные -Вторичные

Для оценки прогноза необходимо определить, что вызвало кому: 1. Очаговые поражения полушарий головного мозга 2. Поражение ствола мозга 3. Диффузное поражение коры и ствола мозга При этом первые 2 варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.

Причины ком: 1. Внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные) 2. Гипоксические состояния в результате соматической патологии (респираторная гипоксия, циркуляторная) 3. Нарушения тканевого дыхания (тканевая гипоксия), падение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая) 4. Нарушения обмена веществ 5. Интоксикации (экзо-, эндогенные)

Патогенетические механизмы Механизм церебральной недостаточности нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит из-за сокращения доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменения кислотнощелочного и электролитного баланса, повышение внутричерепного давления, отека и набухание мозга и мозговых оболочек.

Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, кровообращения. Диагностика ком основывается на выявлении: 1. Степени угнетения сознания 2. Снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери 3. Специфических признаков определенных видов коматозных состояний

Клинические признаки различных коматозных состояний.

Алкогольная кома - Развивается на фоне длительно существующего алкоголизма и при первых потреблениях алкоголя в жизни, иногда - начинается внезапно с судорожного припадка - Гиперемия лица, конъюнктив, склер, рвота, непроизвольные мочеиспускания и дефекация. цианоз сменяются бледностью - Маятникообразные движения глазных яблок. Реакия на свет отсутствует. Зрачки вначале сужены, затем расширены. - Бронхорея - Гипергидроз, липкая кожа гипотермия - Снижение тургора кожи, сухожильные и кожные рефлексы не вызываются. - Мышечная атония - Артериальная гипотензия, тахикардия. Дыхание поверхностное, замедленное -Могут наблюдаться судороги, возбуждение, бред - Запах алкоголя -В крови лейкоцитоз

Гипертермическая кома (тепловой удар) -Перегревание -Развивается постепенно *обильное потоотделение, нарастающая вялость *головная боль, головокружение, шум в ушах *тошнота, рвота *сердцебиение, одышка *обморок *гипертермия *гиперемия кожи *тахипноэ дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля *тахикардия, артериальная гипотензия *олиго- или анурия *зрачки расширены

Травматическая кома -травма -развивается мгновенно, возможно и наличие «светлого промежутка» , во время которого отмечается *головная боль *тошнота, рвота *брадикардия и редкое дыхание, на поздних стадиях сменяется на тахикардию и тахипноэ *психомоторное возбуждение -общемозговые симптомы *менингеальные знаки и признаки поражения головного мозга (очаговая неврологическая симптоматика, часто анизокория)

Голодная (алиментарнодистрофическая) кома -Неполноценное, недостаточное питание в течение длительного времени -Возникает внезапно: *после периода возбуждения развивается обморок, быстро преходящий в кому *гипотермия *кожные покровы бледные, шелушащаяся, возможен акроцианоз *лицо бледно-желтушная, отечное *атрофия мышц *возможны тонические судороги *артериальная гипотензия *редкое поверхностное дыхание

Эпилептическая кома -Эпиприпадки в прошлом, старая ЧМТ -Развивается внезапно, часто после короткой ауры Выключение сознания и судороги начинаются одновременно -I период (эпилептический статус): *частые припадки тонических судорог, сменяемые клоническими *цианоз лица *зрачки широкие без реакции на свет *пена на губах, прикус языка *стридорозное дыхание *тахикардия, набухшие шейные вены *непроизвольное мочеиспускание, дефекация -II период (постэпилептической прострации): *гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского *гиперемия, бледность или цианоз лица *рот приоткрыт *глаза отведены в сторону, зрачки расширены *тахипноэ, тахикардия *т

Цереброваскулярная кома Развивается на фоне АГ и сосудистых поражений, однако указания на атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать. Общемозговая и очаговая неврологическая менингиальная симптоматика на фоне вариабельных гемодинамик.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома Сахарный диабет не обязательно, но как правило. Может предшествовать голодание, инфекции, физические и психические травмы, беременность. Развивается постепенно. Прекращение введения инсулина или резкое снижение дозы. Перед комой: слабость, жажда, полидипсия, полиурия, кожный зуд. анорексия, тошнота, боли в животе вплоть до острого живота, головная боль, боль в горле, общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, температура тела снижена или нормальна. Кожа холодная, сухая. Мышечная гипотония. Диффузное снижение сухожильных и периост. рефлексов. Снижение тонуса глазных яблок. Артериальная гипотензия, тахикардия, брадипноэ типа шумного дыхания Куссмауля, запах ацетона. Высокая плотность, сахар, ацетон в моче. Гипергликемия в крови. Выход из комы медленный

Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная кома -При плохо леченном сахарном диабете или нарушение толерантности к глюкозе, длительной дегидратации, длит. лечении стероидными препаратами, при повышение осмотического давления крови: диарея, рвота, гипертермия, ожоги, заболевания почек и печени, сопровождающиеся значительной потерей жидкости. -Развитие медленное, постепенное -Отсутствие кетоацидоза связано с задержкой образования кетоновых тел на фоне гипоксии печеночных клеток, а также с продукцией небольшого количества эндогенного инсулина -Характерно ортостатические обмороки, коллапс -Признаки дегидратации: сухость кожи и слизистой рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, олиго- анурия -Артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, тахикардия, аритмия, температура тела нормальная или повышенная. -Дыхание поверхностное, учащенное, мышечный гипертонус. Патологические рефлексы, нистагм, парезы, -Фокальные или генерализованные судороги -Возможны менингеальные знаки -Запаха ацетона нет. В моче сахар, часто протеинурия, ацетона нет. В крови гипергликемия.

Гипогликемическая кома -Начало острое, внезапное -Короткий период предвестников: передозировка инсулина *слабость, потливость, аритмия без тахикардии, иногда – брадикардия, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение, психические расстройства. Дыхание без изменений. Кожа бледная, влажная. Температура нормальная или снижена. Гипогликемия. • Резкое сужение зрачков, регидность мышц затылка, повышение рефлексов, наличие симптомов Бабинского, • Улучшение состояния после введения глюкозы.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома -Развивается на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (стрессы, неадекватная терапия), болезнь Аддисона, сепсис, тяжелая травма, оперативное вмешательство. Патологические состояния (кровоизлияние в надпочечники при тяжелой вирусной инфекции, травмы, ДВС-синдром, острый тромбоз сосудов надпочечников) -Начало постепенное, редко - внезапное: слабость, утомляемость, сонливость, анорексия, тошнота, диарея, выраженная артериальная гипотензия, обмороки, ортостатический коллапс, частый слабый пульс, поверхностное дыхание. -Кожа сухая, бледная, цианотичная, с бронзовым оттенком. Пигментация кожи , больше в складках тела. t тела нормальная или повышенная. - Лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, гипохлоремия, гипогликемия. В моче – незначительная ацетонурия, повышенное выделение Na, Cl, уменьшение количества K. Снижение экскреции 17 - кетостероидов. -При неблагоприятных факторах развитие быстрое ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ -Молниеносное при кровоизлияниях в надпочечники, тяжелой инфекции. Профузный понос и рвота. Общее истощение, олигоурия. - Зрачковые реакции на свет отсутствуют. Сух. рефлексы снижены. Мышечный тонус повышен. Двигательное возбуждение, бред.

Опиатная кома и при передозировке наркотическими анальгетиками -При употребление наркотических веществ или передозировке наркотическими анальгетиками -Развитие быстрое, трансформируется в кому -Дыхание поверхностное аритмичное, Чейна. Стокса, с периодами апноэ -Гипотермия, кожа синюшная, влажная -Брадикардия, выраженная артериальная гипотензия до коллапса. Угнетение дыхания и кашлевого центра. -Точечный зрачок (исключение отравление промедолом или комбинации с атропином). Отсутствуют р-ции на свет, болевые раздражители. - «Дорожка наркомана»

Эклампсическая кома -Возникает между 20 -ой неделей беременности, на фоне токсикоза 2 -ой половины беременности и 2 -ой неделей после родов, на фоне острого нефрита -Развитие после периода преэклампсии, быстрое. -Длительность от нескольких минут до часов, редко недель. Брадикардия, гипертензия. Хриплое стерторозное дыхание. -Проявляется мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения и снижение его остроты, боли в эпигастрии, тошнота, рвота, возможна диарея, снижение слуха. -Кожа бледная, отеки. t тела нормальная или повышенная. При анурии в крови задержка шлаков. -В моче - белок, цилиндры, гематурия, высокая относительная плотность. - Прикус языка, Тоническое отведение глазных яблок кверху или в сторону, фибриллярные подергивания мышц лица, тонические судороги. Двигательное беспокойство, в последствии - адинамия.

Проводится дифференциальная диагностика с Синдром изоляции -возникает при двустороннем обширном поражении моста -утрачиваются почти все произвольные движения, поэтому больной неподвижен, не издает звуков и не реагирует на окружающее -сохранными остаются лишь вертикальные движения глаз и движения век Основные причины — инфаркт ствола часто в результате поражения позвоночных артерий или тромбоза базилярной артерии центральный понтинный миелинолиз. Картина, напоминающая синдром изоляции, может возникать при тяжелой полиневропатии, например, при синдроме Гийена—Барре, когда развивается вялый паралич конечностей, глазодвигательной и бульбарной мускулатуры. В отличие от стволового синдрома, при периферическом варианте синдрома изоляции не сохраняются вертикальные движения глаз.

с Психогенной ареактивностъю -возникает при кататонии или истерии -при кататонии, больные обычно выглядят бодрствующими и лежат с открытыми глазами, но не совершают спонтанных движений и не реагируют на раздражения. -восковая гибкость (каталепсия), при которой конечность больного застывает в положении, которое ей придал врач. При истерической псевдокоме бодрствующий больной лежит неподвижно с закрытыми глазами и не реагирует на окружающее. При попытке открыть глаза ощущается сопротивление больного. -зрачки хорошо реагируют на свет -глубокие рефлексы сохранны, окулоцефалический рефлекс не вызывается.

При введении в ухо ледяной воды возникает нистагм, быстрый компонент которого направлен в противоположную сторону (при коме глаза отводятся в сторону раздражения). Махнув рукой перед открытым глазом, можно спровоцировать моргание. Несколько раз отпустив руку больного над его лицом, можно заметь, что рука ни разу не упадет на него. Надавливание на шиловидный отросток (за ухом) способно вызвать целенаправленную реакцию больного.

Терапия: 1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение 2. Восстановление адекватного состояния жизненно важных функций • • дыхания кровообращения

«Правило трех катетеров» (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального зонда) • При коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально, а лучше внутривенно, установка катетера в периферическую вену • Катетеризация мочевого пузыря • Введение желудочного зонда при сохранном рвотном рефлексе

При падении АД кап. введение 1000 -2000 мл 0, 9% раствора Na. Cl, 5% раствора глюкозы или 400 -500 мл декстрана На фоне АГ введение 10 мл магния сульфата болюсно 710 мин или капельно При противопоказаниях к магнию вводят 30 -40 мг бендазола (болюсно 3 -4 мл 1% ) При аритмиях – восстановление адекватного сердечного ритма

Применение антидотов • Антагонист опиатных рецепторов: Налоксон 0, 4 -1, 2 мг до 2 мг (в/в или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20 -30 мин при повторном ухудшении состояния Показания к введению: 1. Частота дыханий менее 10 в мин 2. Точечные зрачки 3. Подозрение на интоксикацию наркотиками

Антагонист бензодиазепиновых рецепторов • При отравлении или подозрении на отравлении препаратами этого ряда (реланиум, седуксен) показано введение флумазенила 0, 2 мг в/в в течение 15 сек с последующим введением при необходимости по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг • Опасность использования флумазенила – риск развития судорожного синдрома

Борьба с с внутричерепной гипертензией, отеком им набуханием мозга, оболочек • • ИВЛ в режиме гипервентиляции При отсутствии высокой осмолярности крови дегидратация достигается введением осмотического диуретика – маннитола 500 мл 20% в течении 10 -20 мин • Для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдром «рикошета» ) после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида

Глюкокортикоидные гормоны • Уменьшают сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга • Метилпреднизолон 60 -90 мг, • дексаметазон 8 мг

Нейропротекция и повышения бодрствования: 1. При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны: - Сублингвально глицин 1 г - в/в антиоксиданты мексидол – 6 мл 0, 5% 2. При глубокой коме – антиоксидантная терапия: семакс 3 мг (по 3 капли 1% в каждый носовой ход)

При наличии глубокого сопора или комы не рекомендуются применять препараты из группы ноотропов (пирацетам, энцефабол). Не провоцирует судорожных припадков фенотропил

Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм • Промывание желудка через зонд с введением сорбента • Обмывание кожи и слизистой водой • Очистительные клизмы

Симптоматическая терапия • Нормализация температуры тела • Купирование судорог (диазепам 10 мг) • Купирование рвоты (метоклопрамид 10 мг в/в или в/м)

При всех комах обязательна регистрация ЭКГ.

ПРИ ЛЮБОМ КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЛУБИНЫ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СРЕДСТВ, УГНЕТАЮЩИХ ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугубление тяжести состояния; исключение составляют комы с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.

Кома служит относительным противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляют дыхательный аналептик бемегрид, который как специфичный антидот показан при отравлении барбитуратами.

• В случае развития отека легких следует немедленно ограничить трансфузию жидкостей и начать ингаляцию пеногасителей (Этиловый спирт 96%, антифомсилан, ), Кровопускание 200400 мл, внутривенное вливание мочегонных (фуросемид), сердечных гликозидов.

Благодарим за внимание!