Комы Кома состояние недостаточности ЦНС

Комы

. Кома — состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся нарушением её координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) Речевая реакция (V, Verbal response) Открывание глаз (E, Eye response) Произвольное 4 балла Как реакция на голос 3 балла Как реакция на боль 2 балла Отсутствует 1 балл Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос 5 баллов Больной дезориентирован, спутанная речь 4 балла Словесная окрошка, ответ 3 балла по смыслу не соответствует вопрос Нечленораздельные звуки в 2 балла ответ на заданный вопрос Отсутствие речи 1 балл

Шкала комы Глазго (ШКГ, Глазго шкала тяжести комы, The Glasgow Coma Scale, GCS) Двигательная реакция (M, Motor response) Интерпретация полученных результатов Выполнение движений по команде 6 баллов Сознание ясное 15 баллов Целесообразное движение в ответ 5 баллов на болевое раздражение (отталкивание) Умеренное оглу шение 14 13 баллов Глубокое оглушение 12 11 баллов Сопор 10 8 баллов Отдёргивание конечности в ответ 4 балла на болевое раздражение Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение 3 балла Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение 2 балла Отсутствие движений 1 балл Умеренная кома 7 6 баллов Глубокая кома 5 4 баллов Запредельная кома 3 балла

Этиология метаболические нарушения (при сахарном диабете, надпочечной недостаточности, гипоксии, уремии, печеночной комы); интоксикации (алкоголь, наркотики, барбитураты, этиленгликоль и др. ); тяжелые общие инфекции (сепсис, тиф, малярия и др. ); травмы и заболевания головного мозга (черепно мозговая травма, мозговое кровоизлияние, инфаркты, опухоли, абсцессы, менингит, энцефалит и др. ); шок разного происхождения (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический и др. ); гипотермия и гипертермия; эпилепсия.

Общие принципы лечения ком 1. 2. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Восстановление (или поддержание) адекватного состояния жизненно важных функций: a) b) Дыхание Кислородотерапия (4 6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку) Кровообращение При аритмиях восстановление адекватного сердечного ритма При Артериальной ГИПЕРтензии до привычных + 15 20 мм. рт. ст. Нет анамнеза не ниже 150 160/80 90 мм рт. ст. путем снижения ВЧД 1. 5 10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в болюсно в течение 7 10 мин или капельно) a) Болюсно 3 4 мл 1% раствора (6 8 мл 0, 5% раствора) дибазола b) Незначительное повышение АД 5 10 мл 2, 4% раствора эуфиллина (в течение 3 5 минут, болюсно)

Общие принципы лечения ком При Артериальной ГИПОтензии в 3 этапа I. II. Дексаметазон в дозе 8 20 мг или Преднизолон в дозе 60 150 мг в/в, медленно Нет эффекта декстран 70 (полиглюкин) 50 100 мл в/в струйно, далее в/в капельно в объеме до 400 500 мл; *комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации 1000 2000 мл 0, 9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы III. Нет эффекта допамин в дозе 5 15 мкг/кг/мин или норадреналин капельно 3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму 4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля. (3 катетера – периферическая вена, мочевой пузырь, назогастральный зонд) При всех комах обязательна регистрация ЭКГ !!!

Общие принципы лечения ком 5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза Тест-полоски – Глюкоза крови, Кетоновые тела в моче Полоски индикаторные КЕТОГЛЮК-1 предназначены для одновременного визуального качественного или полуколичественного определения глюкозы и кетоновых тел в моче человека. Полуколичественное определение глюкозы и кетоновых тел в моче дает возможность контролировать уровень глюкозурии и кетонурии, выбрать соответствующую диету, а также корректировать ход лечения.

Общие принципы лечения ком 6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, являющейся патогенетическим звеном ряда коматозных состояний. • 40% раствор глюкозы в количестве 20, 0 40, 0 болюсно; • при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается 7. Профилактика потенциально смертельного осложнения острой энцефалопатии Вернике. • 100 мг тиамина (2 мл витамина В 1 в виде 5% раствора тиамина хлорида) болюсно перед 40% раствором глюкозы

Общие принципы лечения ком 8. Лечебно-диагностическое применение антидотов: а) антагониста опиатных рецепторов Показания к введению налоксона частота дыханий < 10 в мин • точечные зрачки • подозрение на интоксикацию наркотиками Начально: от 0, 4 1, 2 мг до 2 мг, в/в. Через 20 30 мин возможно повторное введение при ухудшении состояния. Достаточно: 0, 4 0, 8 мг Для пролонгации: комбинирование в/в с п/к •

Общие принципы лечения ком 8. Лечебно-диагностическое применение антидотов: б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов Показания к введению отравление препаратами бензодиазепинового ряда Флумазенил (анексат) 0, 2 мг в/в в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0, 1 мг каждую минуту до общей дозы 1 мг • РИСК ПРИМЕНЕНИЯ !!! развитие судорожного синдрома в случае отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами

Общие принципы лечения ком 9. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек a) b) ИВЛ в режиме гипервентиляции Дегидратация – Маннитол (осмотический диуретик) 500 мл 20% раствора в течение 10 20 минут (1 2 г/кг) для предупреждения повышения ВЧД и нарастания отека мозга (синдрома "рикошета") после завершения инфузии маннитола вводится до 40 мг фуросемида Глюкокортикоиды – Дексаметазон, 8 мг, в/в Ограничиваем гипотонические р ры, 5% глюкозу, 0, 9% Na. Cl не более 1 л/м 2/сутки не относится к комам, протекающим на фоне гемоконцентрации

Общие принципы лечения ком 10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования a) Преобладание очаговой симптоматики над общемозговой – Пирацетам, 6 12 г, в/в, капельно b) Нарушение сознания до поверхностной комы c) Глицин, 1 г, сублингвально или буккально Мексидол. 200 мг (6 мл 0, 5 % раствора), в/в, болюсно за 5 7 мин При глубокой коме Семакс, 3 мг, интраназально ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход)

Общие принципы лечения ком 10. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования a) Преобладание очаговой симптоматики над общемозговой – Пирацетам, 6 12 г, в/в, капельно b) Нарушение сознания до поверхностной комы c) Глицин, 1 г, сублингвально или буккально Мексидол. 200 мг (6 мл 0, 5 % раствора), в/в, болюсно за 5 7 мин При глубокой коме Семакс, 3 мг, интраназально ( по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход) 11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрение на отравление Промывание желудка через зонд + сорбент Обмывание кожи и слизистых водой

Общие принципы лечения ком 12. Симптоматическая терапия Судороги Диазепам (Реланиум) 10 мг в/м Рвота - Метоклопрамид (Церукал, Реглан) 10 мг в/в или в/м Температура тела: Гипертермия: -Физические методы -Фармакологические средства Гипотермия: -Физические методы, без грелок!!! -Подогретые растворы в/в

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА На догоспитальном этапе или в приемном отделении: 1. Анализ глюкозы крови 2. Анализ мочи на ацетон 3. Инсулин короткого действия (Актрапид HМ, Монодар) 20 ед. в/м 4. 0, 9% Na. Cl в/в, капельно, V введения = 1 л/ч

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный контроль: 1. Экспресс анализ глюкозы крови — 1 раз в час до снижения гликемии до 13— 14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа 2. Анализ мочи на ацетон (при возможности — кетоновые тела в сыворотке) — 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки 3. Общий анализ крови и мочи — исходно, затем 1 раз в 2 — 3 суток 4. Натрий, калий в плазме — 2 раза в сутки 5. Креатинин сыворотки — исходно, затем 1 раз в 3 суток 6. Газоанализ и р. Н капиллярной крови — 1 — 2 раза в сутки до нормализации КЩС 7. Почасовой контроль диуреза (постоянный мочевой катетер) до устранения дегидратации или до восстановления сознания и произвольного мочеиспускания

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: Регидратация: 1. 0, 9% Na. Cl (при Na плазмы < 150 мэкв/л) При гликемии ниже 14 ммоль/л — 5— 10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%), возможно вместе с физ. раствором 2. Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии — систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст. ). Скорость регидратации : 1 й час — 1000 мл физ. раствора 2 й и 3 й час — по 500 мл физ. раствора последующие часы — по 300 — 500 мл физ. раствора

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Инсулинотерапия — режим малых доз В 1 й час — 10 — 14 ед инсулина короткого действия в/в струйно. Приготовление р ра для одномоментного введения: Инсулин набираем в инсулиновый шприц, добираем до 1 мл 0, 9% Na. Cl и вводим в течение 1 минуты в «резинку» системы Далее (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) — инсулин корот кого действия по 4 — 8 ед в час (в среднем, 6 ед в час) в/в непрерывно с помощью перфузора (инфузомата) или 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы. Приготовление р ра для перфузора: 50 ЕД инсулина короткого действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина человека, доводим до 50 мл 0, 9% Na. Cl Приготовление р ра для капельной инфузии: На каждые 100 мл 0, 9% Na. Cl – 10 ЕД Инсулина кор. действия + 2 мл 20% сывороточного альбумина

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Коррекция терапии Через 2 -3 часа гликемия не снижается – увеличиваем вдвое дозу инсулина в последующий час Скорость снижения гликемии– не более 5, 5 ммоль/л в час В первые сутки гликемия не ниже 13 -14 ммоль/л Если ниже 14 ммоль/л – 3 -4 ЕД инсулина кор. действия в/в в систему на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл-10% или 400 мл 5%)

ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ И КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Электролитные нарушения К+ ПЛАЗМЫ, МЭКВ/Л СКОРОСТЬ ВВЕДЕНИЯ КCl (грамм в час) при р. Н < 7, 1 <3 3 3 3, 9 4 4, 9 5 5, 9 >6 1, 8 1, 2 1, 0 при р. Н> 7, 1 без учета р. Н, округленно 1, 8 3 1, 2 2 1, 0 1, 5 0, 5 1, 0 Препараты калия не вводить К+ плазмы неизвестен – в/в введение не позднее чем через 2 часа под контролем ЭКГ и диуреза

Гипогликемическая кома Резкое снижение уровня сахара в крови до 2, 8 ммоль/л и меньше Терапия • • 40% раствор глюкозы в количе стве т 20 до 100 мл, в/в, о струйно, до полного восстановления сознания Нет эффекта – 5 10% раствор глюкозы в/в, капельно, госпитализация Следует помнить, что если кома затягивается, то прогноз гипогликемической комы становится критическим.

Гипогликемическая кома Терапия в стационаре • • Глюкоза в убывающей концентрации 20% 10% 5% до 100 мл + дексаметазон в дозе 4 8 мг, в/в, капельно Кома несколько часов Магния сульфат до 2500 г (10 мл 25% раствор)

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Основная причина ■ Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Состояния, вызывающие дегидратацию: ü рвота, диарея (особенно часто при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите) ü применение диуретиков ü нарушение концентрационной функции почек ü кровотечения ü ожоги ü сопутствующий несахарный диабет ü неправильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде) Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность: Ø хроническая терапия антагонистами инсулина (глюкокортикоидами, половыми гормонами и т. д. ) Ø терапия аналогами соматостатина (октреотид)

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ДИАГНОСТИКА ■ Выраженная полиурия (впоследствии возможна олигурия и анурия) ■ Выраженная жажда ■ Сниженный тургор кожи ■ Мягкость глазных яблок при пальпации ■ Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует ■ Дыхание Куссмауля отсутствует ■ Полиморфная неврологическая симптоматика ü (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги и т. д. ), нередко доминирующая в клинической картине исчезающая после устранения гиперосмолярности. ü Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Регидратация: ЛЕЧЕНИЕ При уровне Na+ > 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано, регидратацию начинают с 2% раствора глюкозы ü При уровне Na+ 145 — 165 мэкв/л регидратацию проводят 0, 45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия ü При снижении уровня Na+ до < 145 мэкв/л регидратацию продолжают 0, 9% раствором хлорида натрия Скорость регидратации: ü 1 й час— 1000— 1500 мл физ. раствора 2 й и 3 й час — по 500 — 1000 мл физ. раствора последующие часы — по 250 — 500 мл физ. раствора* * Скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превы шать часовой диурез не более, чем на 500 — 1000 мл.

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА Инсулинотерапия: ЛЕЧЕНИЕ Проводится по тем же принципам, что и при диабетической кетоацидотической коме, но с учетом высокой чувствительности к инсулину при данном виде комы с учетом следующих особенностей: Ø В начале инфузионной терапии инсулин совсем не вводят или вводят в малых дозах (около 2 ед инсулина короткого действия в час в/в в "резинку" инфузионной системы) Ø Если через 4 — 5 ч с начала инфузионной терапии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения диабетической кетоацидотической комы Ø При одновременном начале регидратации 0, 45% (гипотоническим) раствором хлорида натрия и ошибочном введении более высоких доз инсулина (6 — 8 и более ед в час) возможно катастрофически быстрое снижение осмолярности и создание обратного осмотического градиента с развитием необратимого отека легких и отека мозга!

ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ЛЕЧЕНИЕ Восстановление дефицита калия: Проводится по тем же принципам, что при диабетической кетоацидотической коме.

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ: Ø Повышенное образование лактата (прием бигуанидов, выраженная декомпенсация сахарного диабета, диабетический кетоацидоз, ацидоз другого генеза) Ø Снижение клиренса лактата (поражение паренхимы печени, злоупотребление алкоголем) Ø Одновременное снижение клиренса лактата и бигуанидов (нарушение функции почек, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств) Ø Тканевая гипоксия (хроническая сердечная недостаточность, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии [фолиево , В 12 и железодефицитные]) Ø Сочетанное действие нескольких факторов, ведущих к накоплению лактата (острый стресс, выраженные поздние осложнения диабета, возраст >65 лет, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований) Ø Беременность

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ДИАГНОСТИКА ■ Стойкие боли в мышцах, не купирующиеся приемом анальгетиков ■ Боли в сердце, не купирующиеся приемом антиангинальных препаратов ■ Боли в животе ■ Слабость, адинамия ■ Головная боль ■ Тошнота, рвота ■ Артериальная гипотония ■ Сонливость, переходящая в состояние оглушенности, ступора и комы ■ Одышка, впоследствии — дыхание Куссмауля

ЛАКТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА ЛЕЧЕНИЕ Уменьшение продукции лактата: ■ Введение инсулина короткого действия по 2 — 5 ед в час в/в в "резинку" инфузионной системы или с помощью перфузора с 5% раствором глюкозы по 100 — 250 мл в час Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись): ■ Единственное эффективное мероприятие — гемодиализ Восстановление КЩС: Ø Искусственная гипервентиляция (ИВЛ) для устранения избытка CO 2 Ø Введение щелочей (бикарбоната натрия) с крайней осторожностью в малых дозах (не более 50 мл 8, 5% раствора бикарбоната натрия однократно) (опасность парадок сального силения внутриклеточного у ацидоза и усиления продукции лактата) Борьба с шоком и гиповолемией: ■ По общим принципам интенсивной терапии с использованием коллоидных плазмозаменителей и вазопрессоров

The En. D