Комы и обмороки Проф И Н Бокарев 2012

Комы и обмороки Проф. И. Н. Бокарев 2012

Практическая значимость • КОМЫ встречаются у 2% лиц поступающих в стационар (Харрисон, 1987 г. ) • ОБМОРОКИ имеют место у 30% населения

Комы • Бессознательные состояния с расстройством рефлекторной деятельности и прогрессирующим нарушением функции органов

Обморок • Кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса и расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

100 г. массы мозга ежеминутно потребляет 3, 5 мл кислорода и 5 мг глюкозы, что в нормальном состоянии организма обеспечивается притекающей кровью. Существует разница в потребности этих веществ для серого и белого вещества мозга. Эта потребность обеспечивается объемами крови в пределах 55 мл -75 мл.

Степени расстройства сознания I. Помрачение сознания (заторможенность) II. Ступор (оцепенение) – состояние глубокого сна, из которого больного можно вывести, с большим трудом, на короткий срок III. Сопор (оглушение) – полное отсутствие сознания при сохранении рефлексов IV. Кома (глубокая спячка) – отсутствие сознания и рефлексов, различная степень расстройств жизненноважных функций

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Преходящая потеря сознания, возникающая вследствие глобальной церебральной гипоперфузии. Характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Классифицирование: ТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ - Рефлекторная - Следствие ортостатической гипотензии - Кардиальная

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ - Ортостатическая гипоперфузия - Структурные поражения автономной нервной системы - Неадекватный венозный возврат - Лекарственные воздействия на автономную нервную систему

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ Рефлекторная (ненормальный рефлекс) Вазодепрессия Ингибиция сердечной деятельности Сочетание вазодепрессии и ингибиции сердечной деятелности

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ • СЕРДЕЧНЫЕ СИНКОПЫ - АРИТМИЯ - СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА Прочие

Комы классификация по этиопатогенезу • Гипоксические • Гипогликемические • Токсические • Неврологические

Шакала «GLASGO» для оценки степени коматозного состояния (по Г. А. Рябову, Врач, 1996 № 6) Функциональные исследования Оценка в балах ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ Спонтанное На речевую команду На боль Отсутствует 4 3 2 1 ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ На речевую команду На болевое раздражение с локализацией боли Отдергивание конечности со сгибанием Ненормальное сгибание конечности Разгибание по типу децеребральной ригидности Отсутствие ответа 6 5 4 3 2 1 РЕЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ Ориентированность и разговор Дезориентированность и разговор Бессвязанные слова Нечленораздельные звуки Отсутствие ответа 5 4 3 2 1

Комы, классификация по степени тяжести (Н. К. Боголепов, 1951) 1 Степень (легкая) – сознание отсутствует, есть реакция на боль 2 Степень (среднетяжелая) – сознание отсутствует, реакция на боль отсутствует, но рефлексы сохранены 3 Степень (тяжелая) – отсутствует и сознание, и рефлексы, функции внутренних органов прогрессивно снижаются

Этап 1. Выявление нарушения витальных функций 1. Нарушение сердечной деятельности (остановка сердца, фибриляция, высокая тахикардия или тахиаритмия, бартикардия 2. Остановка дыхания или механическое препятствие дыханию 3. Падение АД • Клиническая смерть • Парксизмальная тахикардия > 240 в мин • Мерцание-трепетание предсердий > 300 в мин • Поперечная блокада сердца • Шаровидный тромб предсердия • Отек гортани • Западение языка • Инородное тело в дыхательных путях • Отек легких • Респираторная кома при астматическом статусе • Отравление ФОВ

Программа неврологического исследования при коме Выявление менингиальног о синдрома Опистотонус, ригидность мышц затылка, с-м Кернига, с -м Брудзинского Люмбальная пункция Выявление очагового поражения головного мозга Асимметрия рефлексов и мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов, автоматизированные движения в парализованной конечности, эпилептический припадок начинающийся с локальных судорог Эхоэцефалография, люмбальная пункция, рентгенография черепа, КТ, ЯМР

Этап 2. Диагностика ком требующих неотложного начала терапии 1. Анафилактический шок 2. Геморрагический шок 3. Гипогликемическая кома Венопункция Забор крови для исследования на -сахар -креатенин -билирубин -хлориды -алкоголь - «неизвестное токсическое вещество» Струйное введение 40% р-ра глюкозы 60 -80 мл Налаживание инфузии плазмозаменителей при шоке, или физ. р-ра при подозрении на отравление и обезвоживание

Материалы к диагностике комы 1. Данные опроса родственников и сопровождающих лиц. – История предыдущих заболеваний – Обстоятельства развития комы – Клиника прекоматозного периода 2. Подробный терапевтический осмотр – Выявление синдромов позволяющих ограничить круг дальнейшего диагностического поиска 3. Неврологический осмотр 4. Лабораторно-инструментальное обследование

Этап 3. УТОЧНЕНИЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ 1. 2. 4. - Опрос очевидцев Подробный терапевтический осмотр Лабораторноинструментальные исследования: клинический анализ крови Клинический анализ мочи Ацетон мочи Рентгенография легких Рентгенография черепа ЭКГ 3. Неврологический осмотр: - Менингиальные симптомы - Глазные симптомы (ширина и реакция зрачков на свет, фиксация взора) - Корнеальный рефлекс - Асимметрия лица, мышечного тонуса, сухожильных рефлексов - Патологические рефлексы При показания люмбальная пункция, эхо-эг

Коматозные состояния, диагностируемые на 3 этапе • • Печеночная • Менингит Надпочечниковая • Апоплексическая Тиреотоксическая • Субарахноидальное кровоизлияние Менингококкцемическая • Суб/эпидуральная гематома

коматозные состояния, нуждающиеся в инструментально-лабораторной верификации - Апоплексиформная (инфаркт миокарда) Пневмоническая Черепно-мозговая травма ТЭЛА - Кетоацидотическая Гиперосмолярная Уремическая Хлоргидропеническая Эклампсическая Гемолитическая Пернициозноанемическая Алкогольная Другие экзогенные интоксикации

Алгоритм поведения врача на улице 1. Определить – жив ли человек 2. Выявить характер дыхания и состояние сердечной деятельности 3. Начать при необходимости реанимационные мероприятия, вызвать «скорую помощь» , продолжить их до ее приезда 4. При возможности попасть в вену: - забрать кровь на сахар, неизвестное токсическое вещество ввести в вену глюкозу, налоксон, бимегрид.

Алгоритм поведения врача в машине «Скорой помощи» 1. Продолжить реанимационные мероприятия 2. При возможности попасть в вену: забрать кровь на сахар, неизвестное токсическое вещество 3. вести в вену глюкозу 40% - 20 мл, налоксон 0. 5% - 2 мл, бимегрид 0. 5% - 2 мл

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ