Комы и обмороки Проф. И. Н. Бокарев

Комы и обмороки Проф. И. Н. Бокарев 2012

Практическая значимость • КОМЫ встречаются у 2% лиц поступающих в стационар (Харрисон, 1987 г. ) • ОБМОРОКИ имеют место у 30% населения

Комы • Бессознательные состояния с расстройством рефлекторной деятельности и прогрессирующим нарушением функции органов

Обморок • Кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса и расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности

100 г. массы мозга ежеминутно потребляет 3, 5 мл кислорода и 5 мг глюкозы, что в нормальном состоянии организма обеспечивается притекающей кровью. Существует разница в потребности этих веществ для серого и белого вещества мозга. Эта потребность обеспечивается объемами крови в пределах 55 мл -75 мл.

Степени расстройства сознания I. Помрачение сознания (заторможенность) II. Ступор (оцепенение) – состояние глубокого сна, из которого больного можно вывести, с большим трудом, на короткий срок III. Сопор (оглушение) – полное отсутствие сознания при сохранении рефлексов IV. Кома (глубокая спячка) – отсутствие сознания и рефлексов, различная степень расстройств жизненноважных функций

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Преходящая потеря сознания, возникающая вследствие глобальной церебральной гипоперфузии. Характеризуется быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным полным восстановлением.

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Классифицирование: ТРАВМАТИЧЕСКАЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ - Рефлекторная - Следствие ортостатической гипотензии - Кардиальная

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКАЯ - Ортостатическая гипоперфузия - Структурные поражения автономной нервной системы - Неадекватный венозный возврат - Лекарственные воздействия на автономную нервную систему

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ Рефлекторная (ненормальный рефлекс) Вазодепрессия Ингибиция сердечной деятельности Сочетание вазодепрессии и ингибиции сердечной деятелности

СИНКОПАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКОЕ • СЕРДЕЧНЫЕ СИНКОПЫ - АРИТМИЯ - СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА - Прочие

Комы классификация по этиопатогенезу • Гипоксические • Гипогликемические • Токсические • Неврологические

Шакала «GLASGO» для оценки степени коматозного состояния (по Г. А. Рябову, Врач, 1996 № 6) Функциональные исследования Оценка в балах ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ Спонтанное 4 На речевую команду 3 На боль 2 Отсутствует 1 ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ На речевую команду 6 На болевое раздражение с локализацией боли 5 Отдергивание конечности со сгибанием 4 Ненормальное сгибание конечности 3 Разгибание по типу децеребральной ригидности 2 Отсутствие ответа 1 РЕЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ Ориентированность и разговор 5 Дезориентированность и разговор 4 Бессвязанные слова 3 Нечленораздельные звуки 2 Отсутствие ответа 1

Комы, классификация по степени тяжести (Н. К. Боголепов, 1951) 1 Степень (легкая) – сознание отсутствует, есть реакция на боль 2 Степень (среднетяжелая) – сознание отсутствует, реакция на боль отсутствует, но рефлексы сохранены 3 Степень (тяжелая) – отсутствует и сознание, и рефлексы, функции внутренних органов прогрессивно снижаются

Этап 1. Выявление нарушения витальных функций 1. Нарушение сердечной деятельности (остановка сердца, фибриляция, высокая тахикардия или тахиаритмия, бартикардия 2. Остановка дыхания или механическое препятствие дыханию 3. Падение АД • Клиническая смерть • Отек гортани • Парксизмальная • Западение языка тахикардия > 240 в • Инородное тело в мин дыхательных путях • Мерцание-трепетание предсердий > 300 в • Отек легких мин • Респираторная кома • Поперечная блокада при астматическом сердца статусе • Шаровидный тромб • Отравление ФОВ предсердия

Программа неврологического исследования при коме Выявление очагового менингиальног поражения головного мозга о синдрома Асимметрия рефлексов и мышечного тонуса, наличие Опистотонус, патологических рефлексов, ригидность мышц автоматизированные движения затылка, с-м Кернига, с в парализованной конечности, -м Брудзинского эпилептический припадок начинающийся с локальных судорог Люмбальная пункция Эхоэцефалография, люмбальная пункция, рентгенография черепа, КТ, ЯМР

Этап 2. Диагностика ком требующих неотложного начала терапии 1. Анафилактический шок 2. Геморрагический шок 3. Гипогликемическая кома Венопункция Забор крови для Струйное Налаживание исследования на введение инфузии -сахар 40% р-ра плазмозаменителей -креатенин глюкозы при шоке, или физ. -билирубин 60 -80 мл р-ра при -хлориды подозрении на -алкоголь отравление и - «неизвестное обезвоживание токсическое вещество»

Материалы к диагностике комы 1. Данные опроса родственников и сопровождающих лиц. – История предыдущих заболеваний – Обстоятельства развития комы – Клиника прекоматозного периода 2. Подробный терапевтический осмотр – Выявление синдромов позволяющих ограничить круг дальнейшего диагностического поиска 3. Неврологический осмотр 4. Лабораторно-инструментальное обследование

Этап 3. УТОЧНЕНИЕ ПРИЧИНЫ КОМЫ 1. Опрос очевидцев 3. Неврологический осмотр: 2. Подробный - Менингиальные симптомы терапевтический осмотр - Глазные симптомы 4. Лабораторно- (ширина и реакция инструментальные зрачков на свет, фиксация исследования: взора) - клинический анализ - Корнеальный рефлекс крови - Асимметрия лица, - Клинический анализ мочи мышечного тонуса, - Ацетон мочи сухожильных рефлексов - Рентгенография легких - Патологические рефлексы - Рентгенография черепа При показания люмбальная - ЭКГ пункция, эхо-эг

Коматозные состояния, диагностируемые на 3 этапе • Печеночная • Менингит • Надпочечниковая • Апоплексическая • Тиреотоксическая • Субарахноидальное • Менингококкцемическая кровоизлияние • Суб/эпидуральная гематома

коматозные состояния, нуждающиеся в инструментально-лабораторной верификации - Апоплексиформная - Кетоацидотическая (инфаркт миокарда) - Гиперосмолярная - Пневмоническая - Уремическая - Черепно-мозговая - Хлоргидропеническая травма - Эклампсическая - ТЭЛА - Гемолитическая - Пернициозноанемическая - Алкогольная - Другие экзогенные интоксикации

Алгоритм поведения врача на улице 1. Определить – жив ли человек 2. Выявить характер дыхания и состояние сердечной деятельности 3. Начать при необходимости реанимационные мероприятия, вызвать «скорую помощь» , продолжить их до ее приезда 4. При возможности попасть в вену: - забрать кровь на сахар, неизвестное токсическое вещество - ввести в вену глюкозу, налоксон, бимегрид.

Алгоритм поведения врача в машине «Скорой помощи» 1. Продолжить реанимационные мероприятия 2. При возможности попасть в вену: забрать кровь на сахар, неизвестное токсическое вещество 3. вести в вену глюкозу 40% - 20 мл, налоксон 0. 5% - 2 мл, бимегрид 0. 5% - 2 мл

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ