Компьютерная томография в неврологии Клиника ветеринарной медицины Айболит

Компьютерная томография в неврологии Клиника ветеринарной медицины «Айболит» г. Красногорск Инновационный ветеринарный центр Московской Ветеринарной Академии Кемельман Е. Л. канд. вет. наук, Ph. D, ветеринарный врач

Цель лекции: 1. Продемонстрировать ветеринарным врачам других специализаций и общего профиля, ординаторам и студентам возможности и место КТ в ветеринарной неврологии. 2. Обзорная лекция без детализации какой‐либо проблемы.

Нужные аксиомы. Запомнить! 1. Не бывает идеальных методов исследования. 2. Все методики нужны, все методики важны. 3. Каждому методу своя ниша. 4. Есть метод основной, есть метод вспомогательный.

КТ в диагностике патологий ЦНС 1. Как правило, вспомогательный метод. 2. Иногда основной метод. 3. КТ‐миелография в ряде как альтернатива МРТ.

Рассмотрим: 1. Клинические случаи. 2. Определим место КТ в диагностике данной патологии или симптома. 3. Сравним КТ и МРТ 4. В некоторых случая дополнительно рассмотрим КТ‐миелографию.

Что это дает лечащему врачу? 1. Дифференциальный диагноз. 2. Точное знание границ заболевания. 3. Гистологический (цитологический) диагноз – под контролем КТ можно взять образцы тканей.

Новообразования лицевого отдела черепа Не пытайтесь на основании КТ дифференцировать образования по гистологическому типу, это НЕвероно и НЕвозможно! Кемельман Е. Л. , Герасимов А. С. , Ягников С. А. Рентгенологические признаки новообразований полости носа у собак, выявленные с помощью компьютерной томографии. РВЖ МДЖ 2013, 6, 18‐ 20

Новообразование лицевого отдела черепа с инвазией в головной мозг 1. Необходимо внутривенное контрастирование. 2. Инвазия в обонятельные доли ГМ прекрасно видно. 3. Помимо инвазии позволяет детально оценить структуры костей черепа.

КТ vs МРТ Lefebvre, J. , Kuehn, N. F. & Wortinger, A. CT as an aid in the diagnosis of chronic nasal disease in dogs. JSAP 2005 46, 280 -285

Описано взятие КТ ассистированной трепан биопсии, это позволяет улучшить контроль иглы Vignoli M. , Ohlerth S. , et al. CT‐guided fine‐needle aspiration and tissue‐core biopsy of bone lesions in small animals. VR&U 45, 2, 2004, pp 125– 130

Так ли важно знать границы? глаз Незнание границ новообразования, как следствие – нерадикальная резекция. И вот результат…

Органы слуха

Вестибулярный синдром: средний отит

Вестибулярный синдром: холестеатома Холестеато ма — опухолевидное образование (полость), содержащее омертвевшие эпителиальные клетки и смесь других веществ (скопления кератина, кристаллы холестерина), окруженное соединительной тканью в виде капсулы.

Вестибулярный синдром: опухоли Плоскоклеточный рак

Паракузия или слуховые галюцинации: отолиты или ушные камни Кемельман Е. Л. , Санникова В. А. Отолитиаз у ньюфаундленда, выявленный с помощью компьютерной томографии. РВЖ, МДЖ, № 2/2016, стр. 11‐ 12

Воспалительная реакция после миринготомии

Носоглоточный полип и вторичный МЭМ у кота Cook LB. , Bergman RL. , Bahr A. , Boothe HW. Inflammatory polyp in the middle ear with secondary suppurative meningoencephalitis in a cat. VR&U 44, 6, 2003, 648‐ 651

Новообразования черепа Пл. клет. рак Остеохондросаркома

КТ и МРТ

Новообразования головного мозга 1. МРТ традиционно считается более совершенным методом диагностики интракраниальных новообразований, однако большинство зарубежных публикаций также описывают КТ. 2. Для многих пациентов скорость исследования является принципиальным моментом.

Контраст принципиально важен! Кулешова О. А. , Ягников С. А. , Кемельман Е. Л. , Леонова Т. А. , Митрохина Н. В. , Трубникова Е. А. Клинический случай оперативного лечения менингиомы у кошки. РВЖ МДЖ 2010, 3, с. 29‐ 36

Стереотаксическая биопсия мозга Girouxd A, Jones JC. , et al. A new device for stereotactic CT‐guided biopsy of the canine brain design, construction, and needle placement accuracy. VR&U 2002, 43, 3, pp. 229‐ 23

Интракраниальные образования у крыс Chandra M. , Riley M. G. , Johnson D. E. 1992: • Самцы – 27, 4% • Самки – 48, 6% Kaspareit‐Rittinghausen J, Deerberg F, Rapp K, Wcislo A. 1990: • Самцы – 53% • Самки – 45%

Аденома гипофиза у крысы

Значение внутривенного контрастирования

Если интересно: Кемельман Е. Л. , Волкова Е. М. , и др. Использование компьютерной томографии для диагностики интракраниальных новообразований и оценка эффективности их консервативного лечения. РВЖ МДЖ 2016, 1, стр. 13‐ 15

Травмы центральной системы • Черепно – мозговые травмы • Спинальные травмы (травмы позвоночного столба)

Черепно-мозговая травма МРТ: отлично видит головной мозг, плох видит кости черепа. Если необходима операция, то знание положения фрагментов черепа очень важно! КТ: Видим кости, гематому, плохо видим головной мозг

Оценка положения костных фрагментов Многие травмы ПС хорошо видны на обзорных рентгенограммах. Чувствительность рентгенографии 51‐ 77, 5% при условии грамотной укладки (а значит седация – обязательно), минимум 2 проекции. КТ – золотой стандарт. Kinns J, Mai W, Seiler G, et al. Radiographic sensitivity and negative predictive value for acute canine spinal trauma. VR&U 2006, 47, 563‐ 70

Перелом дужки позвонка: Рентгеновские снимки не всегда чувствительны:

Спондилолистез Азарова, СПб 2015 Спондилолистез ‐ смещение структур позвоночника, а именно вышележащего позвонка относительно нижележащего. У животных чаще обусловлено травмой, однако может возникать при дегенеративных изменениях позвонков и дисков, ослаблении связочного аппарата позвоночника.

Фасеточный вывих Азарова, СПб 2015 Собака может стоять на всех конечностях, но самостоятельно передвигаться отказывается.

Перелом тела позвонка: классическая картина

Огнестрельные ранения Обычно достаточно снимков и осмотра

Обзорный рентгеновский снимок позвоночного столба, нужен ли он? Исключить более грубые патологии Краткий анамнез: Собака, такса, самец, Возраст неизвестен (5 – 7 лет), вакцинирован, ранее не болел, кормление готовыми рационами «Шел, взвизгнул, упал, больше не поднимался. » Результат осмотра: Температура, ЧСС, ЧДД в приделах физиол. норм, параплегия, потеря ГБЧ 4‐ 6 ч Ошибки: 1. Собака не осмотрена на предмет внешних повреждений. 2. Не выполнен обзорный рентгеновский снимок позвоночного столба. Двух рентгеновских снимков было бы достаточно для постановки диагноза.

Огнестрельные ранения Кошка, неврол. д‐т 4 степени

Огнестрельные ранения позвоночника Азарова М. С. , Герасимов А. С. , Шустов А. С. Ранения мелких домашних животных из огнестрельного, пневматического и травматического оружия. Вет. Петербург, 2015, 5, 24‐ 27

Патологии атланто-окципитального сочленения

Травма основания черепа: МРТ Рентген

Перелом мыщелка затылочной кости:

Атлантно-окципитальный вывих Азарова, СПб 2015

Нестабильность сегмента С 1 -2 Перелом зубовидного отростка Азарова, СПб 2015

Синдром Арнольда Киари Азарова, СПб 2015 Порок развития связан с несоответствием размеров каудальной ямки черепа. Структуры головного мозга перемещаются через большое затылочное отверстие, вызывая обструкцию водопровода и нарушая отток ликвора. На КТ можно увидеть расширенное большое затылочное отверстие и сместившийся в него мозжечек, компрессию мозжечка дужкой атланта.

Атланто-аксиальная нестабильность

Фрагментация зуба эпистрофея Cerda‐Gonzalez S, Dewey CW, Scrivani PV, Kline KL. Imaging features of atlanto‐occipital overlapping in dogs. VR&U 2009; 50: 264– 268

С 1 -С 2 нестабильность и нарушение оссификации атланта: • 10% собак имеют нарушение оссификации дуг атланта. • Прослеживается четкая корреляция между С 1‐С 2 нестабильностью и нарушением оссификации атланта. Parry AT, Upjohn MM, Schlegl K, Kneissl S, Lamb CR. CT variations in morphology of the canine atlas in dogs with and without atlantoaxial subluxation. VR&U 2010, 51, 596– 600

Нарушение оссификации атланта 1. Может протекать без клинических признаков. 2. Цервикальная боль, боль при движениях шеи. 3. Тетрапарез или тетраплегия. 4. Атаксия. 5. Дистония. 6. Нарушение проприорецепции. 7. Хромота (Wrzosek М. , et al 2014).

Отсутствие дорсальной дужки атланта С расщеплением вентральной дужки Warren-Smith C. M. , Kneissl S. , Benigni L. , Kenny P. J. , Lamb C. R. Incomplete ossification of the atlas in dogs with cervical signs // Vet Radiol Ultrasound, 2009; 50: 635– 638. Без расщеплением вентральной дужки Owеn М. С. , Davis S. Н. & Worth А. J, lmaging diagnosis - traumatic myelopathy in а dog with incomplete ossification of the dorsal lаminа of the atlas. Vet Radiol and Ultrasound, 2008, 49, pp 570 -572.

Расщепление дорсальной и вентральной дужек

Описанные случаи Автор № Порода Возр Пол мес. Симптомы История болезни Лечение нет Консервативное Тетрапарез Герасимов А. С. 2013 Азарова М. С. 2015 48 Ж Тетрапарез Дистония спонтанно Оперативное Кавалер кинг чарльз спаниель 4 М Цервикальная боль травма Консервативное 4 Бородатый колли 12 Ж травма Оперативное 5 Английский спрингер спаниель 24 М Найден лежачим (травма? ) Консервативное Бульмастиф 6 М нет Оперативное 7 Бордер колли 36 М нет Консервативное 8 Метис западно – сибирской лайки 60 М Цервикальная боль нет Консервативное 9 Акита ‐ ину 96 М Цервикальная боль нет Консервативное 10 Английский бульдог 72 Ж Случайная находка нет 11 Кемельман Е. Л. , Ягников С. А. , Кулешова О. А. 2013 Колли 6 Wrzosek М. , et al 2014 3 3 Christopher M. R. Warren‐Smith. , et al 2009 Жесткошерстный терьер 2 Owеn М. С. , et al 2008 36 Ж Случайная находка 60 М Случайная находка 13 Кошка 5 ? Случайная находка IVDD‐ 1 C 3‐C 4 Авто‐ травма Нет данных нет 12 Французский бульдог Берн. зененхудн 1 Ж Гипертонус грудных конечностей Нарушение проприорецепции Тетрапарез Атаксия Цервикальная боль Тетраплегия, атаксия Аномальная походка Тетраперез Атаксия Цервикальная боль Снижение проприорецепции нет

Если интересно: • Кемельман Е. Л. , Ягников С. А. , Кулешова О. А. Два случая нарушения оссификации атланта с расщеплением дужек у собак, выявленные методом компьютерной томографии. РВЖ МДЖ 2013, 3 стр. 38‐ 40 • Owen M. C. , Davis S. H. , Worth A. J. Imaging diagnosis traumatic myelopathy in a dog with incomplete ossification of the neural arch of the atlas // Vet Radiol Ultrasound, 2008; 49: 570– 572 • Warren‐Smith C. M. , Kneissl S. , Benigni L. , Kenny P. J. , Lamb C. R. Incomplete ossification of the atlas in dogs with cervical signs // Vet Radiol Ultrasound, 2009; 50: 635– 638 • Wrzosek М. , Plonek М. , Zeirat О. , Biezynski J. , Kinda W. , Guzinskiý М. Врожденное расщепление атланта и гиподактилия у собаки: результаты клинического осмотра, рентгенографии и КТ. Jоurnаl of Small Animal Рrасtiсе 2014 55, З 75‐З 78. Российское издание.

Дисплазия (недоразвитие) зубовидного отростка Азарова, СПб 2015

Сосудистые аномалии позвоночника Westworth DR, Vernau KM, et al. Vascular anomaly causing subclavian steal and cervical myelopathy in a dog: diagnosis and endovascular management. VR&U 2006, 47, 265– 269

Цервикальная спондиломиелопатия Вобблер синдром КТ‐миелография крайне желательна для диагностики всех видов Вобблера!

Варианты Вобблера Латеральная односторонняя компрессия Центральная компрессия Атрофия позвоночного канала Латеральная двусторонняя компрессия Атрофия спинного мозга (дег. миелопатия) Sharp NJH, Cofone M, Robertson ID, De. Carlo A, Smith GK, Thrall DE. CT in the evaluation of caudal cervical spondylomyelopathy of the Doberman pinscher. VR&U 1995, 36, 100‐ 108

Центральная компрессия Диск ассоциированный Вобблер Кемельман Е. Л. , Щуров И. В. , Селезнев С. Б. Использование КТ‐миелографии для диагностики патологических заболеваний позвоночного столба и спинного мозга у собак. Vet. Pharma 2013, 1, cc. 22‐ 29

Латеральная компрессия Диск ассоциированный Вобблер Sharp NJH, Cofone M, Robertson ID, De. Carlo A, Smith GK, Thrall DE. CT in the evaluation of caudal cervical spondylomyelopathy of the Doberman pinscher. VR&U 1995, 36, 100‐ 108

C, D Атрофия позвоночного канала Костный Вобблер

Атрофия спинного мозга дегенеративная миелопатия (? ) Sharp NJH, Cofone M, Robertson ID, De. Carlo A, Smith GK, Thrall DE. CT in the evaluation of caudal cervical spondylomyelopathy of the Doberman pinscher. VR&U 1995, 36, 100‐ 108

Еще немного схем Вобблера Диск ассоциированный Вобблер Costa RC, Cervical Spondylomyelopathy (Wobbler Syndrome) in Dogs. V Clin of N Am. SAP 2010, 5, Spinal Diseases, 881‐ 913

Еще немного схем Вобблера Кость ассоциированный Вобблер Costa RC, Cervical Spondylomyelopathy (Wobbler Syndrome) in Dogs. V Clin of N Am. SAP 2010, 5, Spinal Diseases, 881‐ 913

Вобблер: КТ диагностика 1. da Costa RC, Echandi RL, Beauchamp D. Computed tomographic findings in large and giant breed dogs with cervical spondylomyelopathy: 58 cases. J Vet Intern Med 2009; 23(3): 709. 2. da Costa RC, Echandi RL, Beauchamp D. Computed tomography myelographic findings in dogs with cervical spondylomyelopathy. VR&U 2012; 53: 64– 70 3. De Decker S, Saunders J, Duchateau P, et al. Radiographic vertebral canal and body ratios in Doberman pinschers with and without clinical signs of disk associated wobbler syndrome. J Vet Intern Med 2010; 24(3): 737 4. Sharp NJ, Wheeler SJ, Cofone M. Radiological evaluation of ‘wobbler’ syndrome—caudal cervical spondylomyelopathy. JSAP 1992; 33(10): 491– 9

Клиновидные позвонки и прочие деформации Westworth DR, Sturges BK. Congenital spinal malformations in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010; 40: 951– 981

IVDD в месте деформации

Аномально развитый «клиновидный» позвонок

Аномально развитые позвонки 1. Асимметрия контуров тела позвонка. 2. Расщепленное тело позвонка. 3. Трапециевидная форма в средней сагиттальной плоскости. 4. Сужение позвоночного канала в области дужки аномального позвонка. 5. Выраженный патологический лордоз.

Расщепление proc. Spinosus грудного позвонка Герасимов Андрей Сергеевич Вет. Клиника им. Айвена Филлмора 2013

Сросшиеся позвонки

IVDD-1, (IVDН), Экструзия пульпозного ядра

Использование различных визуальных режимов Плохо видно Скиаграмма Хорошо видно Такса стандартная 9 лет, самка, 4 степень неврологического дефицита Кемельман Е. Л. , Ягников С. А. , Кулешова О. А. Оценка чувствительности и прогностической ценности компьютерной томографии при диагностике заболевания межпозвонкового диска первого типа у собак. РВЖ МДЖ 2015, 4, стр. 18‐ 21

Варианты локализации: центральная

Варианты локализации: латеральная

Варианты локализации: Полное перекрытие позвоночного канала

Варианты локализации: «полумесяц»

«Костная мозоль» в области гемиляминектомии Образование формировалось в течение двух месяцев, но клиническая картина развивалась относительно быстро – около 3 суток.

Смещение вещества пульпозного ядра в межпозвоночное отверстие

IVDD-1 в следствии дискоспондилита: 1. Характерный «размытый» контур по периметру замыкательной пластины. 2. Анамнез и клиническая картина воспаления. 3. «Классический» анализ крови. 4. Бак. посев удаленной ткани. 5. Ответ на антибиотики. 6. Один случай в исследовании.

IVDD-1 КТ с миелографией или без? Неконтрастная КТ КТ‐миелография Вывод: не улучшает визуализацию IVDD‐ 1

КТ vs МРТ в диагностике протрузий межпозвонковых дисков 1 -го типа КТ МРТ

IVDН-1: если интересно

IVDD-2, Протрузия фиброзного кольца

IVDD-2 1. Мягкотканый контур фиброзного кольца по плотности идентичен спинному мозгу (70‐ 100 HU). 2. Мягкотканый контур фиброзного кольца всегда располагается вентрально. 3. Мягкотканый контур фиброзного кольца прослеживается на 1 – 2 срезах, прошедших непосредственно по уровню межпозвонкового диска. 4. «Вакуум» феномен на уровне расположения вещества пульпозного ядра.

Грыжа межпозвонкового диска тип 2 Использование КТ-миелографии

КТ и МРТ

Спондилез Болезнь Форестье Анкилозирующий спондилез Склероз замыкательных пластин

Спондилез

Стадии спондилоартроза Wright J. A. A study of vertebral osteophyte formation in the canine spine. II. radiographic survey. Journal of Small Animal Practice. 1982; 23: 747 -761.

Истинное лицо спондилеза

Значение остеофитов: спондилез есть – компрессии нет!

Еще раз вернемся к IVDD-2

Новообразования позвоночного столба

Тактика поиска 1 Рентген (нестабильность Th 1) КТ (лизис кости)

Тактика поиска 2 Миелография (визуализация «блока» КТМ (опухоль)

Новообразования позвоночного столба

Опухоли позвоночника

КТ и МРТ

А иногда все не так плохо КТ КТ+КВ

Если интересно: 1. Bagley RS. Spinal neoplasms in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2010, 40, 915– 927 2. Davis GJ, Kapatkin AS, Craig LE, Heins GS, Wortman JA. Comparison of radiography, CT, and MRI for evaluation of appendicular osteosarcoma in dogs. JAVMA. 2002, 220, 1171– 1176 3. Marioni‐Henry K, Van Winkle TJ, Smith SH, Vite CH. Tumors affecting the spinal cord of cats: 85 cases (1980– 2005). JAVMA. 2008, 232, 237– 243

Пояснично – крестцовый стеноз

Пояснично – крестцовый стеноз Мягкотканое окно

Пояснично – крестцовый стеноз Костное окно

Пояснично – крестцовый стеноз КТ МРТ КТ и МРТ одинаково ценные методы, но ни один сам по себе не обеспечивает абсолютно точной детализации процесса Suwankong N. , Voorhout G. , et al. Agreement between CT, MRI, and surgical findings in dogs with degenerative lumbosacral stenosis JAVMA 2006, 229, 1924– 1929

Остеохондрит S 1

Дисплазия S 1

Оценка результатов стабилизации Фрагментация цемента, стабилизирующего винты

Оценка результатов стабилизации https: //www. facebook. com/photo. php? fbid=1106449652710479&set=pcb. 1771569856412518&type=3&theater

Арахноидальный дивертикул СМ

Дегенеративная миелопатия Только с использованием КТ‐миелографии • Утолщение контрастного кольца • Атрофия контуров спинного мозга • Отсутствие визуализации центрального канала спинного мозга Кемельман Е. Л. , Щуров И. В. , Селезнев С. Б. Использование КТ‐миелографии для диагностики патологических заболеваний позвоночного столба и спинного мозга у собак. Vet. Pharma 2013, 1, стр. 22‐ 29

Материалы лекции: • Файл презентации • Список использованной литературы • Архив использованных статей в pdf https: //www. facebook. com/profile. php? id=100009831348780 http: //vk. com/dvmkemelman