Компьютерная томография позвоночника Дистрофические изменения позвоночника

Компьютерная томография позвоночника

Дистрофические изменения позвоночника

Боль в спине n n Одна из наиболее частых причин нетрудоспособности взрослого населения Страдает от 60 до 80% людей Медицинские затраты колоссальны! Причины ¨ ¨ ¨ Стеноз позвоночного канала врожденный и приобретенный дистрофический Опухоль Инфекция Травма Воспалительный процесс

Причины спинального стеноза дистрофического генеза n n Кости (спондилолистез, спондилолиз, остеофиты) Связки (гипертрофия связок позвоночника, особенно желтой) Суставы (гипертрофия, синовиальные кисты) Диск (протрузии и грыжи)

Локализация патологического процесса n n Как правило, причина комплексная Чаще всего поражается поясничный отдел На втором месте – шейный отдел Третье место – грудной отдел

Роль томографических методик КТ – достаточные возможности визуализации, особенно в сочетании с миелографией n МРТ превосходит КТ по зоне покрытия, тканевому контрасту, плоскостям сканирования n КТ имеет некоторые преимущества в оценке костей, лучше для навигации при хирургических вмешательствах n

КТ

МРТ

Особенности анатомии поясничного отдела позвоночника n Позвоночный канал формируют ¨ ¨ n Задний край тела позвонка Ножки Дуги Основание остистого отростка Межпозвоночное отверстие (глубина 5 -10 мм) ¨ ¨ Сверху – ножка Снизу – ножка Сзади – суставной отросток Спереди – диск, тело позвонка

Особенности анатомии поясничного отдела позвоночника n n Конус спинного мозга на уровне Th 12 -L 1 Ниже – корешки конского хвоста Нумерация корешков соответствует номеру позвонка, под ножкой которого он проходит Нерв проходит в верхнем отделе отверстия (выше уровня диска)

Варианты отхождения корешков

Особенности анатомии поясничного отдела позвоночника n n n Эпидуральная клетчатка лежит вокруг дурального мешка, окружает корешки и выходит в межпозвоночное отверстие Верхний суставной отросток лежит кпереди от нижнего отростка вышележащего позвонка Плоскости суставов лежат в косой парасагиттальной проекции

Недискогенный спинальный стеноз

Патогенез недискогенного спинального стеноза n n Гипертрофия суставных отростков + краевые остеофиты = спондилез => стеноз Стеноз может затрагивать ¨ Позвоночный канал ¨ Межпозвоночное отверстие ¨ Боковые вырезки позвоночного канала ¨ Сочетание вышеуказанных образований n Стеноз позвоночного канала и боковых вырезок может вызывать компрессию корешка и болевой синдром

Гипертрофия межпозвоночных суставов Хроническая нагрузка на позвоночник Истончение суставного хряща Гипертрофия суставных отростков Сужение межпозвоночного отверстия Компрессия корешка

Гипертрофия межпозвоночных суставов

Остеофиты У пациентов от 50 лет и старше – 60 -80% n Чаще у мужчин, у людей, занятых тяжелой физической работой n Могут распространяться на любую часть позвоночного канала n

Остеофиты

Спондилолистез n n n Дистрофические изменения в суставах приводят к неспособности нижележащего позвонка удерживать верхний Тело вышележащего позвонка «скользит» веред Чаще всего уровень L 4 – L 5 (суставы ориентированы более сагиттально) Степени спондилолистеза в зависимости от смещения: 25%, 50%, 75%, 100% Смещение позвонка может суживать позвоночный канал и межпозвоночные отверстия Спондилолиз не является обязательным условием для дистрофического спондилолистеза

Спондилолистез

Спондилолистез

Гипертрофия желтых связок n n Гипертрофия желтых связок – частая причина сужения позвоночного канала Нормальная толщина желтых связок – до 6 мм

Гипертрофия желтых связок

Стеноз боковых вырезок позвоночного канала Одно из проявлений дистрофических процессов в позвоночнике n Гипертрофия суставов и желтых связок приводит к стеноз бокового канала. n

Стеноз боковых вырезок позвоночного канала

Синовиальные кисты Киста – результат осумкования синовиальной жидкости межпозвоночного сустава, вышедшей через дефект в эпидуральное пространство n Могут компримировать корешки, суживать позвоночный канал n Лечение хирургическое n

Синовиальные кисты

Другие причины стеноза позвоночного канала Выпячивание диска или грыжа может сузить канал или отверстия n Чаще всего поражаются уровни L 4 -L 5, L 5 -S 1. n Нормальные размеры позвоночного канала n ¨ Передне-задний – не меньше 11, 5 мм ¨ Между ножками – не меньше 16 мм

Нормальные размеры позвоночного канала

Морфометрические показатели стеноза позвоночного канала n n Соотношение Джона. Томпсона Ax. B/Cx. D Норма от ½ до 14, 5 Изменение более чем 4, 5 – показатель стеноза канала на поясничном уровне R- ширина корешкового канала (передне-задний размер боковой вырезки)

Причины сужения канала n n Укорочение ножек дуг Сужение расстояния между суставами

Клинические особенности стеноза позвоночного канала Хронические боли в нижней части спины, в ягодицах, в бедрах, с иррадиацией в ногу n Снижение чувствительности, слабость n Преходящие двигательные нарушения n Перемежающая хромота n

Перемежающая хромота сосудистая и при стенозе канала Симптом Сосудистая хромота Стеноз канала Облегчающая поза - + Облегчение при отдыхе + - Меньше Больше Стабильное Варьирует Уменьшение пульса на периферии + - Боль при смене позы - + Корешковые симптомы - + С-м Ласега - + Длительность боли Расстояние без боли Ограничение подвижности поз-ка

Дискогенный стеноз позвоночного канала n n Пульпозное ядро Фиброзное кольцо Замыкательные пластинки смежных позвонков Нормальная плотность диска 50100 HU

Патогенез дистрофических изменений Наиболее вероятная причина – нормальное старение организма n После 50 лет дистрофические изменения выявляются у 85 -95% n Наибольшие изменения в поясничном отделе, где механические нагрузки больше (L 4/5, L 5/S 1) n

Патогенез дистрофических изменений n n n Хронические нагрузки Радиальные трещины в фиброзном кольце Тенденция к выпячиванию ядра через трещины, чаще в заднелатеральном направлении

Выявляемые изменения n 1. 2. 3. Изменения в замыкательных пластинках позвонков – лучше видны на МРТ Тип 1 – низкий сигнал на Т 1, высокий на Т 2 – сосудистые изменения Тип 2 – высокий сигнал на Т 1 и Т 2 – жировая дистрофия Тип 3 – низки сигнал на Т 1 и Т 2 – остеосклероз – виден на КТ и Rx

Выпячивания и грыжи дисков. Классификация n n 1. 2. Наиболее важный шаг в анализе дистрофических изменений – оценка межпозвоночного диска Один из вариантов классификации грыж дисков Выпячивание Грыжа ¨ ¨ ¨ Протрузия Экструзия Секвестрация

Выпячивание диска Расширение границ диска за пределы смежных замыкательных пластинок n Фиброзная капсула растянута, но не повреждена n Диск выходит за пределы замыкательных пластинок равномерно n

Выпячивание диска

Выпячивание диска

Протрузия диска Разрываются внутренние волокна фиброзного кольца, внешние слои остаются неповрежденными n Протрузия – локальный процесс. Ядро выпячивается через место повреждения фиброзного кольца n Плотность диска на КТ не меняется n

Протрузия диска

Экструзия диска Пульпозное ядро выходит через полное повреждение фиброзного кольца и сдерживается только задней продольной связкой n Фрагмент может находится на уровне диска, выше или ниже его n Важна степень воздействия на корешки и степень сужения канала n

Экструзия диска

Экструзия диска

Секвестрация диска Ядро или его фрагмент полностью вырываются из диска n Может быть ограничена или не ограничена задней продольной связкой n Может мигрировать вверх и вниз, проникать через ТМО n Высокий риск принять фрагмент за опухоль, абсцесс, перидуральный фиброз n

Секвестрация диска

Клинические особенности грыжи диска n n n Клиника развивается остро Возраст более молодой (30 -45 лет) Связан с воздействием на позвоночник – падение, резкий подъем, вращение, спонтанно – редко Вынужденная поза Боль усиливается с повышением давления СМЖ при кашле, чихании и т. п. Чаще страдают корешки L 5, S 1, боль иррадиирует в характерные зоны

Корешковая симптоматика в зависимости от уровня диска

Часто поясничная боль не связана с позвоночником …

Часто поясничная боль не связана с позвоночником …

Последствия операций на поясничном отделе позвоночника Визуализация осложнений

Рубцы и рецидив грыжи n Варианты операций ¨ Ламинэктомия ¨ Фасетэктомия n n n При удалении грыжи костная деструкция минимальна Из-за отека высокий риск неправильной интерпретации послеоперационных изменений - контроль после 6 недель Рецидив грыжи и рубцовые изменения – разная тактика лечения

Рубцы и рецидив грыжи n n Хрящевой фрагмент диска - аваскулярный, с четкими контурами, низкой интенсивности на МРТ, не повышает интенсивности сразу после контрастирования. Четкий край обычно располагается в переднем эпидуральном пространстве, прилежит к диску. Послеоперационный перидуральный рубец сосудистая структура с нечеткими контурами, с тенденцией к окружению дурального мешка и корешков. Имеет тенденцию к увеличению размеров с годами

Другие осложнения Костный стеноз n Псевдоменингоцеле n Арахноидит n Инфекция дискового пространства n Перидуральный абсцесс n

Костный стеноз n n До 60% осложнений при операциях на позвоночнике Лучше визуализируется на КТ

Псевдоменингоцеле n n Ограниченное скопление жидкости, сообщающееся с дуральным мешком Возникает вследствие повреждения дурального мешка во время операции Хорошо определятся и на МРТ и на КТ Дифференцируется от абсцесса и послеоперационной серозной жидкости путем КТ миелографии - если контраст поступает полость псевдоменингоцеле

Арахноидит n n Воспалительная реакция, в которой корешки в дуральном мешке припаиваются друг к другу Одна из причин неудачных операций на позвоночнике Хорошо визуализируется на КТ и МРТ Не контрастируется

Инфицирование дискового пространства n n Инфицирование дискового пространства и эпидуральный абсцесс - редкие, но грозные осложнения Инфекционный процесс характеризуется низким сигналом в Т 1, высоким в Т 2, замыкательные пластинки истончены. Контрастируется Любые изменения в диске и замыкательных пластинках должны рассматриваться на причастность к инфекционному процессу

Эпидуральный абсцесс оказывает сдавление дурального мешка. n Низкий сигнал на Т 1, высокий сигнал на Т 2 n Желательно контрастирование n

Шейный отдел позвоночника

Дистрофические изменения шейного отдела позвоночника

Анатомические особенности n n Диаметр канала уменьшается в размере от С 1 до С 3 и одинаков на уровне С 3 -С 7 Нормальный диаметр позвоночного канала ¨ На уровне С 1 – 16 мм ¨ На уровне С 2 – 15 мм ¨ Ниже С 2 – 12 мм n n Корешки выходят под углом 450 Крючковидные отростки могут вызвать стеноз межпозвоночных отверстий, компримировать позвоночные артерии

КТ миелография шейного отдела позвоночника. Норма

Недискогенный спинальный стеноз n n Часто встречается после 40 лет, достигает 70% после 70 лет У пожилых на первом месте остеофиты и гипертрофии суставов, риск грыжи снижается Остеофиты и желтые связки могут суживать канал Гипертрофия унковертебральных суставов приводит к сужению межпозвоночных отверстий

КТ миелография. Остеофиты.

Гипертрофия унковертебральных суставов. КТ.

Оссификация задней продольной связки

Недискогенный спинальный стеноз n n Остеофиты тел, гипертрофия связок, суставов воздействуют на корешки, вызывают шейную радикулопатию Сужение позвоночного канала по средней линии приводит к шейной миелопатии ¨ Нижний парапарез ¨ Нарушение походки n Большие остеофиты могут компримировать позвоночные артерии с развитием нарушения кровообращения в ВББ

Дискогенный спинальный стеноз n n Грыжи шейного отдела позвоночника чаще встречаются в возрасте 20– 40 лет Клиника ¨ Боль в шее с иррадиацией в руку ¨ Парестезии по дерматому ¨ Двигательные расстройства n Грыжи определяются на МРТ и КТ – миелографии – экстрадуральные мягкотканые массы, прилежащие к диску, распространяющиеся в канал или в межпозвоночное отверстие.

Парамедианные грыжи межпозвоночных дисков

Протрузии межпозвоночных дисков

Экструзия диска

Срединная грыжа. Гипертрофия унковертебральных суставов.

Послеоперационные изменения шейного отдела позвоночника Большинство операций на шейном отделе позвоночника сегодня выполняется передним доступом n После дискэктомии выполняется корпородез костным аутотрансплантатом либо трансплантатом из сплава металла (чаще никелид титана) n

Аутотрансплантат из малоберцовой кости на уровне С 4 -С 5

Осложнения Остеогенный стеноз n Рецидив грыжи диска, или образование грыжи на другом уровне n Псевдоменингоцеле n Инфекция n

Грудной отдел позвоночника

Грудной отдел позвоночника n Грыжи встречаются очень редко ¨ Широкий канал ¨ Ограничен объем движений n Встречаемость спинального стеноза – 2 -15%

Грудной отдел позвоночника. МРТ. КТ.

Недискогенный спинальный стеноз Гипертрофия задних костных элементов n Оссификация задней продольной связки n Гипертрофия желтых связок n

Оссифицированная задняя продольная связка

Дискогенный спинальный стеноз Большинство грыж в нижнегрудном сегменте – Th 11 -Th 12 n Большинство грыж расположены центрально n Грыжи на нескольких уровнях редки n Чаще всего встречаются в возрасте 3050 лет. n

Парамедианная грыжа

Недистрофический спинальный стеноз Идиопатический врожденный стеноз – самая частая причина n Клинические проявления возникают тогда, когда при узком канале появляются изменения дисков, суставов и связок n

Причины спинального стеноза, не связанные с грыжами

А. Врожденный стеноз 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Идиопатический Ахондроплазия/гипохондроплазия Рахит Болезнь Моркуайо Врожденные нарушения роста связанные со слабым атлантоаксиальным соединением Синдром Дауна Спондилолистез Сколиоз Спинальный дизрафизм

B. Приобретенный стеноз 1. Дистрофический a. Спондилоз b. Спондилолистез c. Сколиоз d. Обызвествление задней продольной связки e. Гипертрофия или обызвествление желтых связок ¨ f. Внутриканальные синовиальные кисты ¨ ¨ ¨ 2. Послеоперационные ¨ ¨ ¨ a. Постляминэктомический b. После корпородеза c. Постдискэтомический

B. Приобретенный стеноз 3. 4. Посттравматический Метаболический ¨ ¨ ¨ ¨ a. Перидуральный липоматоз b. Остеопороз, приводящий к переломам c. Акромегалия d. Болезнь накопления пирофосфата кальция e. Почечная остеодистрофия f. Гипопаратиреоидизм g. Оксалоз

B. Приобретенный стеноз 5. Прочие ¨ ¨ ¨ ¨ 6. a. Болезнь Паджета b. Анкилозирующий спондилит c. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета d. Ревматоидный артрит e. Флуороз f. Болезнь Шеерманна g. Остеопойкилоз Смешанные a. Комбинированный поясничный и цервикальный стеноз ¨ b. Комбинированный развившийся/врожденный и дистрофический стеноз ¨

Травма позвоночника

Механизм возникновения неврологических осложнений Травма Подвывихи, переломы Нестабильность позвоночного столба Сдавление спинного мозга и нервов

Роль механизма травмы n Определение механизма травмы – ключ к установлению диагноза и успешному лечению

Задача КТ исследование критических зон и областей, которые невозможно обследовать при обычной рентгенографии

Роль КТ и рентгенографии в диагностике травмы позвоночника n Рентгенография положение позвоночного столба ¨ линия тел позвонков ¨ незначительное снижение высоты тел позвонков и межпозвоночных дисков ¨ деформация тел позвонков ¨ подвывихи ¨ сложные переломы ¨ n КТ переломы кольца позвонка ¨ повреждение дисков ¨ деформация позвоночного канала ¨ вертикальные линии переломов ¨ патологические процессы в окружающих мягких тканях (например гематома или ликворная киста) ¨

Диагностика травмы позвоночника n При любом исследовании обязательно учитывается патогенез травмы ¨ Место приложения травмирующей силы ¨ Тип воздействия n При необходимости объем исследования должен быть расширен

Модель позвоночника по Девису Передняя колонна Передняя продольная связка и передние 2/3 позвонка, включая диск Задняя 1/3 тела позвонка с Средняя диском и задняя колонна продольная связка Задняя колонна Дуги и суставы вместе со связочным аппаратом

Компрессионные переломы

Неполный взрывной перелом

Неполный взрывной перелом

Неполный взрывной перелом. КТ

Полный взрывной перелом

Полный взрывной перелом. КТ

Полный взрывной перелом. КТ

Перелом Шанца – Дистракционная травма

Перелом Шанца – Дистракционная травма

Перелом Шанца – Дистракционная травма. КТ

Травма сгибание – дистракция

Травма сгибание – дистракция. КТ

Повреждения смещения

Повреждения смещения. КТ

Повреждения смещения. КТ

Атланто-окципитальный вывих Обычно летальный исход n Расстояние между основанием черепа и задней дугой С 1 увеличено n Гематомы n Ликворея n

Атлантоаксиальный подвывих

Ротационный атлантоаксиальный подвывих

Переломы атланта

Переломы атланта

Переломы атланта. КТ

Переломы зубовидного отростка

Переломы зубовидного отростка

Переломы зубовидного отростка

Переломы зубовидного отростка. КТ

Переломы дуги С 2 позвонка

Переломы дуги С 2 позвонка. КТ

Переломы дуг и суставных отростков на среднем и нижнем шейном уровнях (С 3 -С 7)

Переломы дуг и суставных отростков на среднем и нижнем шейном уровнях (С 3 -С 7). КТ

Опухоли и опухолеподобные поражения позвоночника

Первичные опухоли позвоночника n Встречаются редко – исключение – гемангиома ¨ ¨ ¨ Миеломная болезнь Хордома Гигантоклеточные опухоли Остеома Остеобластома Остеоид остеома Фиброма Остеохондрома Хондросаркома Остеогенная саркома Фибросаркома Саркома Юинга

Первичные опухоли позвоночника миеломная болезнь

Гемангиома позвонка

Метастазы в позвонки Остеопластический метастаз рака молочной железы Метастаз рака легкого

Метастазы в позвонки

Интраканальные объемные образования

Врожденные объемные образования Липома n Ангиолипома n Дермоидная киста n Эпидермоидные кисты n Тератома n Менингоцеле n Миеломенингоцеле n

Липомы

Дермоидные кисты Преимущественно любосакральный отдел n Инкапсулированы n Форма округлая или овальная n Стенка неравномерная, толстая n Часто сочетаются с дизрафизмом n Локализация экстрамедуллярная n

Эпидермоидные кисты Встречаются реже дермоидных n Обнаруживаются в более позднем возрасте n Располагаются экстрадурально n

Тератомы Самая частая крестцово-копчиковая опухоль n Доброкачественные варианты достигают гигантских размеров n Выявляются у детей и подростков n Злокачественные варианты преобладают у взрослых мужчин n ¨ Метастазируют лимфоузлы в региональные

Миело - менингоцеле

Диастематомиелия

Врожденные образования. КТ Роль КТ - определить распространенность костных изменений, размера кистозной опухоли и липоматоза n Низкое расположение конуса спинного мозга, фиксированная терминальная нить n

Приобретенные объемные образования

Интрамедуллярные образования n Часто ¨ Глиомы и параглиомы (60 65 % - эпендимомы, и 25 - 30 % - астроцитомы) n Редко ¨ Олигодендроглиомы ¨ Меланомы ¨ Мультиформные глиобластомы ¨ ангиобластомы

Сирингогидромиелия

Интрадуральные экстрамедуллярные поражения Менингиома n Нейрофиброма n Менингеома ->

Менингиальный карциноматоз КТ миелография. Корешки конского хвоста утолщены

Невринома Интраканальная экстрадуральная опухоль, расширяющая межпозвоночное отверстие и смещающая дуральный мешок влево

Невринома на грудном уровне Опухоль в виде «песочных часов» расширяет межпозвоночное отверстие и компримирует дуальный мешок

Экстрадуральные поражения n Проникают в позвоночный канал из смежных структур (вторичные) ¨ Метастазы рака легких или молочной железы ¨ Злокачественные лимфомы n Первичные - редко ¨ Саркома ¨ Каудальная хордома

Метастаз карциномы молочной железы До операции – блок контраста После операции (ляминэктомия)– восстановление проходимости

Приобретенные интрадуральные объемные образования n Признаки интраканального объемного образования ¨ на рентгенограмме - расширение позвоночного канала ¨ на КТ – истончение и деформация дужек

Приобретенные интрадуральные объемные образования n На безконтрастных КТ плотность большинства интрамедуллярных и экстрамедуллярных образований неотличима от спинного мозга!

Исследования с контрастированием n Хорошо контрастируются только богато васкуляризированные образования ¨ Ангиомы ¨ Гемангиобластомы ¨ Пороки развития сосудов

КТ миелография На шейном уровне без контраста можно выявить только кисты и сирингомиелию n Сообщение между кистами и субарахноидальным пространством выявляется только при КТ миелографии n МРТ значительно превосходит КТ по диагностическим возможностям n

Экстрадуральные объемные образования. КТ Эпидуральный абсцесс. Инфицирование из большого абсцесса поясничной мышцы, распространившегося через межпозвоночное отверстие на эпидуральное пространство

Спондилит, спондилодисцит

Спондилит, спондилодисцит Спондилодисцит. Костная деструкция по нижнему краю L 5. Грануляционная ткань около диска. Через 4 недели после курса антибактериальной терапии грануляционная ткань распространятся на межпозвоночное пространство.

Спондилит, спондилодисцит. КТ Спондилодисцит. В/в контрастирование. Контрастирование грануляционной ткани

Спондилит, спондилодисцит. КТ с контрастированием

Нетуберкулезный спондилит Хронический процесс. Периостальная реакция тел и ребер. Грануляционная ткань паравертебрально.

Спондилодисцит после ляминэктомии Гиподенсивный диск. Гиперденсивная после контрастирования грануляционная ткань. На 12 день после операции наличие газа подозрительно на формирование асбцесса.

Послеоперационная гигрома Эпидуральная клетчатка интактна, нет признаков формирования абсцесса

Благодарю за внимание!