Компрессионные синдромы шейного остеохондроза Хирургическое лечение Ординатор 2

Компрессионные синдромы шейного остеохондроза. Хирургическое лечение Ординатор 2 го года Шерман К. М.

Определение Остеохондроз позвоночника – мультифакториальное генетически обусловленное заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента и нередко вступающее в конфликт с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями [4] Остеохондроз – это дегенеративно-дистофическое заболевание позвоночника, основой которого является поражение межпозвонковых дисков. Развитию дегенеративного заболевания позвоночника способствует длительная микротравматизация, чрезмерная статическая и динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность, преклонный возраст. Наиболее частая локализация поражения – шейный и поясничный отделы позвоночника.

Общее понятие об остеохондрозе

Патогенез шейного остеохондроза Наследственная предрасположенность; Незначительные изменения в анатомическом строении позвонков (малые аномалии), которые как бы и не оказывают существенного влияния на функцию позвоночника, но развитию остеохондроза способствуют; Астенический тип телосложения, как правило, подразумевает слабость позвоночного столба; Изменение межпозвонковых дисков в течение жизни (возрастные изменения); Травмы позвоночника, что наиболее характерно для спортсменов; Профессиональная деятельность, предусматривающая постоянное напряжение мышц (тяжелая физическая работа, вибрация, фиксация тела в одном положении, однотипный труд руками сидя или стоя и др. ); Инфекционные процессы; Влияние токсических веществ. Сдавление поврежденными межпозвонковыми дисками, разрастаниями костной и суставной ткани, спайками находящихся рядом спинномозговых корешков, спинального ганглия или корешковых нервов создают условия для возникновения компрессионных синдромов [10]

Основные симптомы шейного остеохондроза На уровне шейных сегментов сдавлению могут подвергаться нервные корешки и их артерии, спинной мозг и его сосуды, позвоночные артерии. Сдавление спинного мозга возможно за счет задней межпозвонковой грыжи или задних остеофитов.

Классификация неврологических проявлений при шейном остеохондрозе

Шейная миелопатия хроническая ишемизация при шейном остеохондрозе. Большую роль в развитии данного синдрома играет сдавление сосудов. Наиболее характерно поражение вентральных отделов боковых столбов и передних рогов. Проявляется спастикоатрофическим парезом рук, спастическим парезом ног, нарушением глубокой чувствительности ног

Классификация миелопатий Спондилогенная (в т. ч. дискогенная) — связана с различными дегенеративными процессами позвоночного столба. Ишемическая (дисциркуляторная, атеросклеротическая) — развивается на фоне хронического нарушения спиномозгового кровообращения. Посттравматическая — обусловлена как непосредственной травмой спинного мозга (сотрясение, ушиб), так и с компрессионным воздействием гематомы, смещенных позвонков или их частей при переломе. Карциноматозная — является проявлением паранеопластического поражения ЦНС при лейкимии, лимфоме, лимфогранулематозе, раке легкого и др. онкологической патологии. Инфекционная — встречается при ВИЧ, сифилисе (нейросифилис), болезни Лайма, энтеровирусной инфекции у детей. Токсическая — обусловлена токсическим воздействием на ЦНС. Может наблюдаться при дифтерии. Радиационная — зависит от дозы и времени радиоактивного облучения. Радиационная миелопатия может возникать после лучевой терапии злокачественных новообразований. Метаболическая — редко встречающееся осложнение эндокринных и метаболических расстройств. Демиелинизирующая — результат наследственных или приобретенных демиелинизирующих процессов в ЦНС. Гуща А. О. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративных компрессионных синдромов на уровне шейного отдела позвоночни- ка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 2007; 406.

Корешковые синдромы Клинические проявления: С 3 -корешок (ниже 2 шейного позвонка, возникает достаточно редко) - боли в соответствующей половине шеи, чувство припухлости языка, ощущение кома в горле; С 4 -корешок - боль в соответствующем надплечье, ключице, атрофия трапецевидной мышцы, снижение тонуса мышц шеи (раздражение 3 и 4 шейных корешков повышает тонус диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз и появлению стенокардических болей); С 5 -корешок - боль в шее и наружной поверхности плеча, гипотрофия дельтовидной мышцы; С 6 -корешок (одна из наиболее часто встречаемых локализаций) - боль в области шеи, лопатки, надплечья по наружной поверхности плеча, лучевой поверхности предплечья распространяется к 1 пальцу, парезтезии в кистях, слабость двуглавой мышцы; С 7 -корешок - боль распространяется ко 2 -3 пальцам, сопровождается парестезиями, слабостью трехглавой мышцы; С 8 -корешок - боль распространяется к локтевой поверхности предплечья к 5 пальцу, сопровождается парестезиями [12].

Шейные рефлекторно-болевые синдромы Вертебральный синдром проявляется острыми шейными болями (прострелами, цервикалгиями), реже хроническими или подострыми болями. Основные источники болевого синдрома - фиброзное кольцо, задняя продольная связка, капсула сустава, напряженные мышцы. Боли ноющие, иррадиируют в затылок. Усиливаются при движении или длительном пребывании в одном положении. При пальпации определяется болезненность остистых отростков и капсул суставов на больной стороне (по задненаружной поверхности шеи 3 -4 см латеральнее остистых отростков).

Синдром передней лестничной мышцы - Из- за напряжения происходит компрессия надключичных сосудов, что сопровождается болями и отечностью в руке, нарушением чувствительности и двигательной активности (по ходу локтевого нерва) Синдром малой грудной мышцы - Компрессия сосудисто-нервного пучка происходит между мышцей и плечевой костью (или клювовидным отростком) в условиях усиленного отведения руки. Сопровождается болями в грудной клетке, лопатке, руке

Задний симпатический синдром - Характерны дистрофические, вазомоторные нарушения, которые возникают в результате раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии. Ветви сплетения расположены и в тканях мозга и черепа. Клинически проявляется головокружением, звоном в ушах, зрительными нарушениями, тревогой Синдром позвоночной артерии - Жгучей пульсирующей головной болью, иррадиирующей в висок, глаза, нижнюю челюсть, грудную клетку, руку, кохлеарными и вестибулярными нарушениями, расстройствами зрения, вегетативнососудистой симптоматикой общего или местного характера, невротическими состояниями

Острые нарушения спинального кровообращения часто диагностировали гематомиелию там, где в действительности имели место очаги некроза и миеломаляция. Быстрое развертывание клинической картины связано или с острым развитием грыжи диска, или с гиперэкстензионной травмой: при переразгибании шеи в позвоночном канале ущемляются желтая и зубчатая связки, что и приводит к сдавлению спинного мозга. Острая ишемия может быть обусловлена и внутрисосудистыми механизмами, включая рефлекторно-спастические, как и при церебральных сосудистых катастрофах, а дополнительная травма, зачастую весьма легкая, может быть лишь разрешающим фактором.

Хронические нарушения спинального кровообращения При этих нарушениях у больных шейным остеохондрозом рассматривают следующие синдромы: олиомиелитический (атрофический), пирамидный (спастический), бокового миотрофического склероза, сирингомиелический, синдром краевой зоны

Шейные спинальные синдромы Синдром медианной срединной двухсторонней вентральной компрессии - выпяченная масса студенистого ядра оказывает давление на всю переднюю поверхность спинного мозга, клиническая картина подобна той, которая наблюдается при опухоли данной локализации Синдром односторонней вентролатеральной компрессии - масса диска мала по размерам и расположена так, что оказывает давление на переднюю поверхность спинного мозга с одной стороны: справа или слева. При этом поражаются передний рог на соответствующем уровне, пирамидный и спиноталамический пути на своей стороне. Развивается спастический парез ноги, атрофия, иногда фибриллярные подергивания в мышцах рук на стороне очага. Снижение поверхностных видов чувствительности обнаруживается на противоположной очагу стороне.

Вторичные компрессионные (туннельные) синдромы шеи и руки Подзатылочный нерв Синдром большого затылочного нерва

Таким образом, в большинстве случаев боль в руках и шее связана с шейным остеохондрозом. У одних пациентов боль вызвана грыжей межпозвонкового диска, у других – остеофитами и артрозом суставов позвоночника. Каждый из указанных вариантов может приводить к локальной или отраженной боли, корешковому синдрому и миелопатии.

РЧД при шейном остеохондрозе Радиочастотная деструкция выполняется под местной анестезией, под рентген – контролем в область межпозвоночных суставов вводятся иглы, на которые впоследствии будет подаваться ток. Место инъекции выбирается между срединной и первичной ветвью межпозвонкового нерва, после фиксирования иглы подается ток, коагулирующий нерв. Нерв нагревается и разрушается примерно за две минуты, затем через эту же иглу подается анестетик и противовоспалительный препарат.

Холодноплазменная нуклеопластика (коблация) Метод заключается в проведении специальной иглы в полость диска и уменьшении объема диска за счет энергии холодной плазмы, подведенной в ткань диска по указанной игле. Эффект данной манипуляции заключается в уменьшении внутридискового давления и т. о. снижении давления грыжи на спинномозговой корешок. Кроме того, происходит снижение количества болевых рецепторов в самом диске.

Хирургическое лечение компрессионных синдромов шейного остеохондроза В группу компрессионных синдромов, при которых чаще используются хирургические методы лечения, входят корешковый синдром, дискогенная шейная миелопатия (при компрессии спинного мозга вместе с корешком – миелорадикулопатия), компрессионный синдром позвоночной артерии. Перед оперативным вмешательством по поводу компрессионных синдромов расшифровывается комплекс компрессионных и рефлекторных синдромов, выявляются сопутствующие рефлекторные синдромы путем их воспроизведения из дисков и ликвидируются дерецепцией клинически значимых дисков [4]

При миелопатии и радикулопатии наиболее оптимальными оказываются передние декомпрессивно-пластические и передние декомпрессивно-стабилизирующие операции с применением металлоимплантатов При компрессионном синдроме ПА методом выбора является резекция костных разрастаний и удаление грыж дисков, сдавливающих артерию, через межпоперечный промежуток без дискэктомии и спондилодеза.

Оперативные доступы для декомпрессии шейных корешков 1) задний – ламинэктомия, гемиламинэктомия, флавотомия [11, 14]; 2) заднебоковой, то есть сочетание заднего доступа с дополнительной резекцией суставного отростка [13, 15]; 3) боковой во фронтальной плоскости между лестничными мышцами [4, 15] и через ребернопоперечные отростки [15]; 4) переднебоковой [1, 4, 6, 10, 12].

Виды оперативных вмешательств при дискогенной шейной миелопатии и радикулопатии 1) передняя декомпрессивно-стабилизирующая операция; 2) передняя декомпрессивно-пластическая операция с использованием аутодермы или подвижного протеза для замещения удаленного межпозвонкового диска; 3) передняя стабилизирующая операция с использованием костных трансплантатов (с пластинами или без них), пористого металлоимплантата из Ni. Ti или кейджа (с костной стружкой или без нее) и др. ; 4) передняя декомпрессивная операция (без спондилодеза); 5) задняя и передняя фораминотомия; 6) ламинопластика (костно-пластическая ламинэктомия).

При дискогенном синдроме ПА производят следующие операции 1) декомпрессивно-стабилизирующие – ункусэктомия с передним межтеловым спондилодезом; 2) декомпрессивно-пластические – чрездисковая декомпрессия ПА с аутодермопластикой диска или его замещением протезом; 3) декомпрессивные – внедисковая ункусэктомия и артериолиз, резекция аномальных колец С 1 позвонка, резекция шейного ребра и артериолиз и др. ; 4) стабилизирующие операции при динамическом сдавлении ПА; 5) лазерная вапоризация диска при рефлекторном синдроме ПА и протрузии диска.

При выявлении сочетанных или комбинированных поражений магистральных сосудов головного мозга мы проводили следующие реконструктивнопластические операции: 1) сегментарную резекцию с реимплантацией устья ПА в подключичную артерию; 2) реимплантацию ПА в щитошейный ствол; 3) модифицированную транспозицию (реплантацию) устья ПА; 4) вертебрально-каротидный анастомоз; 5) прямую эндартерэктомию с ангиопластикой; 6) каротидно-вертебральный анастомоз в межпоперечном промежутке С 1–С 2 позвонков; 7) подключично-каротидный анастомоз; 8) подключичную тромбинтимэктомию с ангиопластикой.

Таким образом, перед оперативным вмешательством по поводу компрессионных синдромов целесообразно расшифровать причины компрессионных и рефлекторных синдромов остеохондроза, выявить сопутствующие рефлекторные синдромы путем их воспроизведения из дисков и ликвидировать дерецепцией клинически значимых дисков. При дискогенной миелопатии и корешковом компрессионном синдроме предпочтительно использовать передние декомпрессивнопластические операции, которые позволяют в короткое время добиться межтелового фиброзного блока позвонков с сохранением ограниченного объема движений; при компрессионном синдроме ПА целесообразно производить декомпрессивные операции (без дискэктомии и спондилодеза)

Список литературы 1. Григорян Ю. А. , Степанян М. А. , Онопченко Е. В. и др. Микрохирургическая передняя фораминотомия при спондилогенной цервикальной радикулопатии // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2008. № 2. С. 31– 36. 2. Гуща А. О. , Шевелев И. Н. , Шахнович А. Р. и др. Выбор хирургического доступа при шейной спондилогенной миелопатии // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2006. № 1. С. 8– 12. 3. Гуща А. О. , Шевелев И. Н. , Арестов С. О. Опыт эндоскопических вмешательств при патологии позвоночника // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бур- денко. 2007. № 1. С. 26– 31. 4. Луцик А. А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск, 2003. 5. Мукбиль Д. А. А. , Древаль О. Н. , Дзукаев Д. Н. и др. Хирургическое лечение многоуровневой дискогенной компрессии шейного отдела спинного мозга и его корешков // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2006. № 3. С. 29– 33. 6. Осна А. И. Разгрузка позвоночной артерии, сдавленной унковертебральным артрозом // Вопр. нейрохирургии. 1966. № 2. С. 6– 10. 7. Полищук Н. Е. , Слынько Е. И. , Муравский А. В. и др. Сравнительный анализ эффективности различных методов шейной дискэктомии // Нейрохирургия. 2002. № 1. С. 11– 18. 8. Усачев Д. Ю. Этапное хирургическое лечение больных с множественными стенозирующими и окклюзирующими поражениями магистральных артерий головного мозга // Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2007. № 1. С. 16– 21. 9. Шмидт И. Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск, 1992. 10. Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника. М. , 1966. 11. Delamarter R. B. et al. // In: Surgery of the cervical spine. Ed. by S. E. Emery, S. D. Boden, Philadelphia, 2003. P. 124– 135. 12. Emery S. E. , Bohlman H. H. , Bolesta M. J. , et al. Anterior cervical decompression and arthrodesis for the treatment of cervical spondylothic myelopathy. Two to seventeen-year follow-up // J. Bone Joint Surg. Am. 1998. Vol. 80. P. 941– 945. 13. Frykholm R. Cervical epidural structures, periradicular and epineural sheaths // Acta Chir. Scand. 1952. Vol. 102. P. 10– 20. 14. Seichi A. , Takeshita K. , Ohishi I. Long term results of double-door laminoplasty for cervical stenotic myelopathy // Spine. 2001. Vol. 26. P. 479– 487. 15. Verbiest H. La chirurgie anteriere et laterale du rachis cervical // Neurochir. 1970. Vol. 16. P. 103– 116. Гуща А. О. Диагностика и хирургическое лечение дегенеративных компрессионных синдромов на уровне шейного отдела позвоночни- ка: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 2007; 406.