Скачать презентацию КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Пикуза Скачать презентацию КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Пикуза

Общество хирургов лечение СДС 2013.ppt

  • Количество слайдов: 53

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Пикуза А. В. Кафедра хирургии № 1 КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Пикуза А. В. Кафедра хирургии № 1 Казанского Государственного медицинского университета

Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с синдромом диабетической стопы Центр «Диабетическая Каждый час в мире выполняется 55 ампутаций больным с синдромом диабетической стопы Центр «Диабетическая стопа» , ФЦЭРИ МЗ СР РФ, г. Москва

Синдром Диабетической Стопы - инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, Синдром Диабетической Стопы - инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями, нередко на фоне снижения магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести. Эпидемиология сахарного диабета 1996 Общая численность больных сахарным диабетом в мире составляет 120 млн человек. 2025 По прогнозам общая численность больных сахарным диабетом возрастет до 250 млн человек. International Concensus on the Diabetic Foot, 1999

 • Из истории проблемы До 20 -х годов проблема поражения нижних конечностей у • Из истории проблемы До 20 -х годов проблема поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом практически не изучалась в связи с очень короткой продолжительностью жизни этой категории пациентов. Начиная с 20 -х годов взгляды ученых были самыми разнообразными: диабетическая гангрена рассматривалась то как старческая гангрена (следствие атеросклероза), то как облитерирующий эндартериит. Новый подход к проблеме применил Lawrence. Он считал этиологическим фактором заболевания гиперкератоз и потерю чувствительности стопы при диабете. Дополнительным фактором риска развития гангрены по его мнению является сухость кожи стоп, приводящая к трещинам, которые в дальнейшем инфицируются. В 1941 г. Oakley, Cattetral и Martin опубликовали исчерпывающий отчет по этиологии и лечению поражений нижних конечностей при сахарном диабете, в частности, была подчеркнута роль нейропатии в развитии диабетической гангрены. Современные исследования полностью подтвердили предположения Lawrence и его современников об этиологии и патогенезе развития синдрома диабетической стопы. В отечественной литературе первое упоминание об особенностях хирургического лечения диабетической гангрены встречается в трудах А. В. Вишневского и В. И. Стручкова. В них обсуждаются вопросы не только особенностей оперативного вмешательства, но и необходимость адекватного метаболического контроля как в до-, так и в послеоперационный период. Термин диабетическая стопа впервые ввел в отечественную литературу А. П. Калинин в своей монографии “Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом”.

 • Патогенез - складывается из полинейропатии, макро- и микроангиопатии, остеоартропатии, нарушение регенерации и • Патогенез - складывается из полинейропатии, макро- и микроангиопатии, остеоартропатии, нарушение регенерации и пониженной сопротивляемости к инфекции. 1. Полинейропатия Доказано, что уже при манифестации диабета у 6% больных имеются симптомы нейропатии. Через 5 лет нейропатия выявляется почти у 15%, а через 20 лет - у 60% диабетиков. Предполагают 4 основных механизма повреждения нервных клеток, волокон и нервных окончаний: а). Нарушение метаболизма глюкозы в нервной ткани: б). Повреждение микрососудов, питающих нервные стволы: в). Не исключается значение гликозилирования белков мембран нервных клеток. г). Ускоренное старение нервных клеток.

 • 2. Микроангиопатия Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается всех органах и тканях. • 2. Микроангиопатия Характеризуется поражением капилляров, которое прогрессивно развивается всех органах и тканях. Морфологически микроангиопатия проявляется утолщением базальной мембраны капилляра за счет повышенного синтеза гликопротеидов в стенке капилляра на фоне гипергликеми. 3. Макроангиопатия а). Атеросклероз при диабете развивается в среднем на 10 лет раньше по сравнению с лицами без диабета, причем мужчины и женщины страдают с одинаковой частотой. Атеросклероз у них встречается в 8 10 раз чаще, чем в аналогичной возрастной группе без диабета. б). Артериолосклероз при диабете встречается постоянно и морфологически не отличается от поражения артериол при гипертонической болезни и чаще выявляется в артериолах почек и поджелудочной железы. в). Типичным для диабета является артериосклероз Менкеберга кальциноз средней оболочки артерий различного диаметра.

 • Остеоартропатия При сахарном диабете не выявлено качественного изменения состава костной ткани, но • Остеоартропатия При сахарном диабете не выявлено качественного изменения состава костной ткани, но установлено нарушение процессов образования и резорбции костной ткани. Развивается остеопороз, очаги деструкции костной ткани, формируются свищи, флегмоны и абсцессы стопы. Имеются обоснованные гипотезы, что в генезе диабетической остеоартропатии существенную роль играет хроническая грибковая инфекция. 5. Сниженная сопротивляемость к инфекции У больных диабетом чаще, чем в остальных, регистрируются инфекционные заболевания почек и мочевыводящих путей, туберкулез, микозы, различные клинические варианты анаэробной инфекции. Практически только при диабете встречаются эмфизематозные цистит и холецистит, неклостридиальная газовая гангрена нижних конечностей.

Классификация диабетической стопы 1. нейропатическая форма: 1 а - без остеоартропатии; 1 б - Классификация диабетической стопы 1. нейропатическая форма: 1 а - без остеоартропатии; 1 б - диабетическая остеоартропатия: «стопа Шарко» ; 2. нейроишемическая форма; 3. ишемическая гангренозная форма. I Международный симпозиум по диабетической стопе (Нидерланды, 1991 год).

Ишемическая форма • При ишемическом типе диабетической стопы у больных сочетаются проявления дистальной ангиопатии Ишемическая форма • При ишемическом типе диабетической стопы у больных сочетаются проявления дистальной ангиопатии и облитерирующего атеросклероза. • отмечается выраженный болевой синдром, рано образуются участки некроза.

Классификация ишемических поражений (по Фонтейну-Покровскому) Стадия I - боль в конечности возникает после длительной Классификация ишемических поражений (по Фонтейну-Покровскому) Стадия I - боль в конечности возникает после длительной ходьбы (около 1 км). Стадия IIа - дистанция безболевой ходьбы (средним шагом со скоростью около 3 км/ч) более 200 м. Стадия IIб - пациент проходит менее 200 м. Стадия IIIa - появляется «боль покоя» , то есть в горизонтальном положении, что заставляет больного периодически опускать ногу вниз (до 3 -4 раз за ночь). Стадия IIIб (критическая ишемия) - отек голени и стопы. Стадия IVа (критическая ишемия) - некрозы пальцев. Стадия IVб - гангрена стопы или голени (требуется высокая ампутация).

Нейропатическая форма Функционально диабетическая нейропатия проявляется нарушением проведения возбуждения главным образом по афферентным нервным Нейропатическая форма Функционально диабетическая нейропатия проявляется нарушением проведения возбуждения главным образом по афферентным нервным волокнам, а клинически трофическими расстройствами, парестезиями и другими расстройствами чувствительности

Нейропатическая форма СДС Ведущие факторы: - нейропатия - деформации стоп - зоны повышенного плантарного Нейропатическая форма СДС Ведущие факторы: - нейропатия - деформации стоп - зоны повышенного плантарного давления

Определение диабетической полинейропатии • Болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности Определение диабетической полинейропатии • Болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы (ВОЗ) • Описательный термин, означающий доказуемую патологию, очевидную клинически или субклинически, которая наблюдается при сахарном диабете (СД) в отсутствии других причин развития нейропатии (Конференция в Сан. Антонио, 1988 г).

Локализация нейропатических язв • Проекции головок метатарзальных костей • Подошвенная поверхность концевых фаланг пальцев Локализация нейропатических язв • Проекции головок метатарзальных костей • Подошвенная поверхность концевых фаланг пальцев • Костные выступы • Сгибы пальцев • Пяточная область

Молоткообразная деформация пальцев Молоткообразная деформация пальцев

Диабетическая остеоартропатия Относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Диабетическая остеоартропатия Относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом.

Классификация диабетической остеоартропатии Стадия 1 - наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия. Стадия 2 Классификация диабетической остеоартропатии Стадия 1 - наличие отека стопы, гипертермия и гиперемия. Стадия 2 - формирование деформации стопы; рентгенологически определяются костные изменения в виде остеопороза, костной деструкции, фрагментации костных структур. Стадия 3 - выраженная деформация стопы, спонтанные переломы и вывихи. Стадия 4 - образование язвенных дефектов, при инфицировании возможно быстрое развитие гангрены.

Локализация диабетической остеоартропатии • Плюсне-фаланговые суставы: 7, 5% • Предплюсне-плюсневые суставы: 49, 1% • Локализация диабетической остеоартропатии • Плюсне-фаланговые суставы: 7, 5% • Предплюсне-плюсневые суставы: 49, 1% • Суставы предплюсны: 35, 8% • Голеностопный сустав: 5, 7% • Пяточная кость: 1, 8%

Диабетическая остеоартропатия Диабетическая остеоартропатия

Пяточная локализация Пяточная локализация

С образованием трофических язв С образованием трофических язв

Смешанная форма • Соответственно при смешанной форме присутствуют симптомы обоих форм поражения с преобладанием Смешанная форма • Соответственно при смешанной форме присутствуют симптомы обоих форм поражения с преобладанием какого либо из них.

Этапы диагностики Лабораторная диагностика • • • анализ крови; анализ мочи; RW (по показаниям); Этапы диагностики Лабораторная диагностика • • • анализ крови; анализ мочи; RW (по показаниям); ВИЧ (по показаниям), исследование крови на гепатиты; гликемический профиль; мочевина крови; креатинин крови; электролиты; холестерин.

Инструментальная диагностика • ЭКГ; • рентгенография органов грудной клетки; • рентгенограмма стопы в 2 Инструментальная диагностика • ЭКГ; • рентгенография органов грудной клетки; • рентгенограмма стопы в 2 проекциях; • компьютерная томография стопы, голени (по показаниям). • УДГ артерий нижних конечностей; • дистальная ангиография по показаниям).

 • • • Лодыжечно-плечевой индекс: : • Лодыжечноплечевой индекс – это параметр, позволяющий • • • Лодыжечно-плечевой индекс: : • Лодыжечноплечевой индекс – это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях. С этой целью проводится измерение систолического артериального давления (с. АД): 1. - В проксимальном отделе плеча (слева/справа) и дистальном отделе голени (слева/справа). 2. - После этого производится процедура расчета величины лодыжечно-плечевого индекса: ЛПИ = отношению величины с. АД на лодыжке к величине с. АД на плече ( ЛПИ = с. АД на лодыжке /сs. АД на плече) (например, с. АД на лодыжке равно 140 мм. рт. ст. , а на плечевой артерии с. АД=110 мм. рт. ст. , следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1. 27) (с. AД - систолическое артериальное давление (аббревиатура, принятая в отечественной практике сосудистой хирургии) В норме, систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Однако, если с. AД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это означает, что причиной этого перепада артериального давления, безусловно является обструктивное поражение аорты или артерий нижних конечностей. В 98 % случаев обструкцию вызывает атеросклеротический процесс, остальные причины (например, тромбангиит) встречаются гораздо реже. ЛПИ Нормы: Нижняя граница нормы: ЛПИ = oт 0, 95 до 0, 9 Верхняя граница нормы: ЛПИ = от 1, 3 до 1, 35

Принципы лечения • Компенсация сахарного диабета Для коррекции уровня гликемии больные переводятся на дробное Принципы лечения • Компенсация сахарного диабета Для коррекции уровня гликемии больные переводятся на дробное введение простого инсулина с 4 -х кратным контролем уровня гликемии в течение дня. • Антибактериальная терапия Всем больным в день поступления назначается антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны). Смена антибиотика проводится по результатам посева. В дальнейшем посев отделяемого повторяют. Предпочтение отдаётся внутривенному введению препаратов.

 • Антикоагулянты Из антикоагулянтов применяются гепарин, эноксапарин (клексан), далтепарин натрий (фрагмин), надропарин кальций • Антикоагулянты Из антикоагулянтов применяются гепарин, эноксапарин (клексан), далтепарин натрий (фрагмин), надропарин кальций (фраксипарин). • Лечение ишемического синдрома При выраженной ишемии с болевым синдромом назначается алпростадил (вазапростан). Введение алпростадила проводится в течение 4 -5 дней. При хорошем эффекте лечение продолжают, при отсутствии эффекта введение препарата прекращают. • При отсутствии противопоказаний больные проходят курс лечения в барокамере.

Характер микрофлоры ран с синдромом диабетической стопы (2012 г. ) Характер микрофлоры ран с синдромом диабетической стопы (2012 г. )

Проблема резистентных штаммов, высеваемых из ран пациентов Чувствительные штаммы – 55, 4% Резистентные штаммы Проблема резистентных штаммов, высеваемых из ран пациентов Чувствительные штаммы – 55, 4% Резистентные штаммы – 44, 6%

Хирургическое лечение 1. Некрэктомия с широким раскрытием всех гнойных затёков. Хирургическое лечение 1. Некрэктомия с широким раскрытием всех гнойных затёков.

2. Ампутация половины стопы с пластикой местными тканями 2. Ампутация половины стопы с пластикой местными тканями

3. Экзартикуляция пальцев с резекцией плюсневых костей, пластика местными тканями 3. Экзартикуляция пальцев с резекцией плюсневых костей, пластика местными тканями

4. Аутодермопластика 4. Аутодермопластика

В РКБ МЗ РТ за 2009 – 2012 г. г. проведена рентгеноэндоваскулярная дилатация у В РКБ МЗ РТ за 2009 – 2012 г. г. проведена рентгеноэндоваскулярная дилатация у 99 пациентов с синдромом Диабетической Стопы

5. Рентгеноэндоваскулярная дилятация берцовых артерии • Ангиография до дилатации: ПБА с участками стеноза на 5. Рентгеноэндоваскулярная дилятация берцовых артерии • Ангиография до дилатации: ПБА с участками стеноза на всем протяжении от 40%-85%, кальциноз. ПББА с участками стеноза на всем протяжении от 50% - 90%. ЗББА, МБА – окклюзия.

Рентгеноэндоваскулярная дилятация берцовых артерии • Места стенозов и окклюзий ПББА пройдены коронарным проводником, по Рентгеноэндоваскулярная дилятация берцовых артерии • Места стенозов и окклюзий ПББА пройдены коронарным проводником, по проводнику проведен баллонный катетер 2, 5* 150 мм, последовательно раскрыт. • Контрольная ДАГ: ПБА проходима, остаточный стеноз не более 20%, ПББА проходима на своем протяжении.

Основные принципы лечения нейропатической формы • Разгрузка стопы • Компенсация углеводного обмена • Лечение Основные принципы лечения нейропатической формы • Разгрузка стопы • Компенсация углеводного обмена • Лечение инфекции • Местная терапия (перевязочные средства) • Нейротрофический аспект

Принципы лечения нейроостеоартропатических язв • Полная разгрузка стопы (каст, костыли, кресло-каталка) • Компенсация углеводного Принципы лечения нейроостеоартропатических язв • Полная разгрузка стопы (каст, костыли, кресло-каталка) • Компенсация углеводного обмена • Изучается влияние бисфосфанатов • Нуждаются в изготовлении сложной ортопедической обуви

6. Лечение диабетической артропатии наложением иммобилизирующей разгрузочной повязки (Total Contact Cast). 6. Лечение диабетической артропатии наложением иммобилизирующей разгрузочной повязки (Total Contact Cast).

Основное её применение – стопа Шарко, когда на фоне диабетической артропатии развиваются деструкции костей Основное её применение – стопа Шарко, когда на фоне диабетической артропатии развиваются деструкции костей стопы с многочисленными патологическими переломами и вывихами.

7. Остеонекрэктомия, аутодермопластика Фото 2. Стопа на 10 сутки Фото 1. 3 сутки после 7. Остеонекрэктомия, аутодермопластика Фото 2. Стопа на 10 сутки Фото 1. 3 сутки после операции Фото 3. Через 3 года

8. Способ укрытия донорской раны при выполнении аутодермопластики 8. Способ укрытия донорской раны при выполнении аутодермопластики

9. Местное лечение: перспектива VAC -терапии в лечении синдрома диабетической стопы 9. Местное лечение: перспектива VAC -терапии в лечении синдрома диабетической стопы

Показания к высокой ампутации • Системная воспалительная реакция, с риском развития СПОН • Необратимые Показания к высокой ампутации • Системная воспалительная реакция, с риском развития СПОН • Необратимые изменения большей части стопы, которые не позволяют провести полноценную хирургическую обработку, с гнойными затеками на голень и подколенную область • Невозможность выполнения реконструктивных сосудистых операций

Ампутаций на уровне бедра - 2, 4% Ампутаций на уровне голени - 13, 2% Ампутаций на уровне бедра - 2, 4% Ампутаций на уровне голени - 13, 2%

Профилактика развития осложнений у больных с синдромом диабетической стопы после операции • Контроль гликемии Профилактика развития осложнений у больных с синдромом диабетической стопы после операции • Контроль гликемии • Контроль веса тела • Ограничение нагрузки на стопу в течение месяца • Ходьба на костылях • Ношение ортопедической обуви на отдаленных этапах после операции позволят сохранить оперированную стопу

Выводы • Специализированное лечение больных с синдромом диабетической стопы должно проводиться в многопрофильном лечебном Выводы • Специализированное лечение больных с синдромом диабетической стопы должно проводиться в многопрофильном лечебном учреждении • Хирургическое лечение на стопе эффективно лишь при адекватной коррекции сосудистых нарушений • Необходимым условием лечения является длительная разгрузка пораженной конечности • При нейропатической форме СДС включающей и стопу Шарко показана иммобилизирующая разгрузочная повязка (Total Contact Cast)