Комплексная ультразвуковая диагностика образований щитовидной железы Т А

Комплексная ультразвуковая диагностика образований щитовидной железы Т. А. Голимбиевская С. -Петербургская Медицинская Академия Последипломного образования

Рак щитовидной железы - серая шкала гипоэхогенное узловое образование тканевая гармоника микрокальцинаты в образовании

Узловая форма АИТ серая шкала границы очага неотчетливые - колорайзинг границы патологического очага отчетливые

УЗ-томография - трехмерная реконструкция изображения (3 D) • Компьютерный анализ серии эхографических срезов • Объемная реконструкция (в режиме серой шкалы, нативной гармоники, в сочетании с Ц(Э)ДК, ВА (волюметрическая ангиография)

УЗ-томография - трехмерная реконструкция изображения (3 D) • Методика просмотра в режиме «ниши» (наклонной проекции, в 3 -х перпендикулярных плоскостях, с пространственной ротацией) – возможность послойного просмотра исследуемого объема • Создание видиоклипов вращающегося виртуального изображения ангиоархитектоники зоны интереса • Съемка и запись специальным поверхностным датчиком объема

Рак ЩЖ 3 D - режим ниши

Лимфома ЩЖ 3 D ВА патологическая сеть сосудов

Рак ЩЖ ЭДК-режим В-режим

Рак ЩЖ ЭДК, 3 D

Ц(Э)ДК-семиотика образований ЩЖ • • Признаки злокачественности очаговых изменений Обрыв подходящих сосудов (сосуда) Неравномерный просвет (сужение, расширение) Аваскулярность Гиперваскуляризация с патологической сетью артерий (штопорообразный, извитой ход ампутация)

Лимфома ЩЖ ЭДК внутриопухолевая сеть сосудов ЦДК гиперваскуляризация образования

Алгоритм УЗ-анализа узловых образований щитовидной железы • • • Характер изменений – диффузные, очаговые Количество, локализация, размеры Форма, границы, контуры Эхогенность (гипо-, изо-, гипер-, смешанная) Наличие микро- и макрокальцинатов, кистозного компонента • Наличие (отсутствие) гипоэхогенного ободка - Hallo • Дорзальное усиление (ослабление) эхосигнала

Алгоритм УЗ-анализа узловых образований щитовидной железы • Васкуляризация узла и окружающих тканей (гипо-, гипер-, аваскулярность, интраперинодулярный кровоток, сеть патологических сосудов, воспалительная гиперваскуляризация) • Линейные параметры кровотока, индексы, артериальный, венозный или смешанный тип кровотока • Наличие увеличения регионарных л/узлов

Ц(Э)ДК-семиотика образований ЩЖ Варианты васкуляризации, внутриузловой насыщенности, макроструктуры сосудов зависят от размера узла

Ц(Э)ДК-семиотика образований ЩЖ • Аваскулярные – нет видимых сосудов и • • сосудистого ободка (диаметр менее 0, 8 см) Гиповаскулярные – 2 -3 цветовых пятна, отдельные патологические артериальные сосуды (диаметр от 0, 8 до 3 см) Гиперваскулярные – 4 -5 и более цветовых пятен, сеть патологических сосудов (диаметр более 3 см) !! Иногда (21%) кровоснабжение узла не зависит от размера (небольшой узел м. б. гиперваскулярным и наоборот)

Рак ЩЖ (ЭДК, 3 D ВА) образование до 0, 8 см – аваскулярное

Рак ЩЖ (ЭДК, 3 D ВА) образование 1, 5 см – гиповаскулярное

Рак ЩЖ (ЭДК, 3 D ВА) 3 D 4 см – гиперваскулярное

УЗИ-симптомы и частота их при РЩЖ • Отсутствие гипоэхогенного ободка (Hallo) – 90, 3% • Эхоструктура неоднородная – 86, 9% • Эхогенность пониженная – 83, 4% • Контуры неровные – 82, 1% • Контуры нечеткие – 71, 8%

Частота УЗ-симптомов при РЩЖ Кальцинаты • Микрокальцинаты да - 67, 3% нет - 32, 7% • Макрокальцинаты да - 24, 8% нет - 75, 2% Сосудистый рисунок • • Аваскулярность – 13, 5% Гиповаскуляризация – 21, 7% Гиперваскуляризация – 24, 3% Патологические сосуды – 40, % Метастазы • • • Регионарные односторонние – 10, 2% Регионарные двухсторонние – 1, 4% Отдаленные – 0%

Рак

Рак ЩЖ • Большей частью опухоли щитовидной железы хорошо дифференцированы. Факторы риска – воздействие ионизирующего излучения и длительное повышение уровня ТТГ.

Папиллярная карцинома • Дифференцированная, наиболее частая злокачественная опухоль щитовидной железы - 60% (от 40 -90%), • Более часто в возрасте старше 40 лет (50%). Преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. • Морфологически характеризуется наличием папилл и характерными изменениями в ядрах опухолевых клеток.

Папиллярная карцинома • Отличительной особенностью также является наличие псаммомных телец и выраженных фиброзно-склеротических изменений стромы. • Нередко отмечаются признаки лимфоидной инфильтрации. Согласно гистологической классификации ВОЗ, опухоли менее 1 см расцениваются как микрокарциномы. • По наличию капсулы: инкапсулированные и неинкапсулированные.

Псаммомные тельца папиллярной карциномы Яркие точечные гиперэхогенные включения

УЗИ-закономерности папиллярной формы РЩЖ • Гипоэхогенность • Кистозный компонент – 15, 4% (в перегородках – сосуды) • ! Микрокальцинаты • Патологические интранодулярные сосуды (неравномерность распределения, хаотичность хода, штопорообразная извитость, неравномерный просвет),

УЗИ-закономерности папиллярной формы РЩЖ • Hallo-нет, характерны афферентные сосуды входящие в виде «лапы» из окружающей ткани в опухоль от оттесненных по периферии артерий • Инфильтрация, обрыв подходящих сосудов не выявляется • Метастазы в регионарные лимфатические узлы, чаще на стороне поражения, редко (10%) в контрлатеральную неизмененную железу; в большинстве случаев метастатические узлы однородны, изоэхогенны, содержат точечные кальфикаты

Рак

Папиллярная форма рака ЩЖ - тканевая гармоника гипоэхогенность, микромакрокальцинаты, неоднородная стр-ра - 3 D ВА гиперэхогенность, патологическая перестройка

Неинкапсулированная карцинома с афферентными сосудами и отсутствием интранодулярного кровотока Гипоэхогенный участок инвазивного роста с гиперэхогенными включениями Афферентный сосуд

Кистозный вариант папиллярного рака • Кистозное образование неправильной формы, размерами 1, 5 -6 см; • Солидный компонент имеет вид «пальцевого выроста» , направленного в полость; • Множественные точечные гиперэхогенные включения в солидном компоненте (кальцификаты). • Наличие «кальцифицированного узла в кисте» является специфичным признаком кистозной папиллярной карциномы. • По данным патогистологического исследования опухолевые клетки локализованы в пальцевидном солидном компоненте (собственно карцинома), околокистозной части, но не в стенке кисты.

Папиллярная форма рака ЩЖ – кистозный вариант В-режим – кистозное образование с перегородками ЦДК + СДГ - кровоток в перегородках - 3 D ВА

Папиллярная форма рака ЩЖ Кистозный вариант с пальцевидным компонентом

Фолликулярная форма РЩЖ • Высокодифференцированная инкапсулированная злокачественная опухоль около 25% (от 5 до 40%). • Наиболее часто встречается у молодых женщин. • По степени инвазивности гистоогически: минимально инвазивные, широко инвазивные. - минимально инвазивная характеризуется наличием грибовидных врастаний в капсулу опухоли, инвазией в кровеносные сосуды капсулы. - широко инвазивная характеризуется массивной инвазией в сосуды капсулы и окружающую паренхиму железы.

Фолликулярная форма РЩЖ • По гистологическому строению практически не отличаются от фолликулярных аденом. • Фолликулярная карцинома встречается в опухолях микрофолликулярно-солидного строения, в образованиях с резко утолщенной или неравномерной по толщине капсулой, • Не характерно макрофолликулярное строение, преимущественно микрофолликулярное образование. • Отмечается наличие широкой фиброзной капсулы (до 3 -4 мм). • Основанием для установления диагноза является наличие инвазии в капсулу опухоли (при окончательном гистологическом исследовании)

УЗИ-закономерности фолликулярной формы РЩЖ • • Из аденомы Округлая форма Изо-, гиперэхогенность Макрокальцинаты (кольцевидной, неправильной формы в виде глыбок различной величины, с анэхогенной дорожкой)

УЗИ-закономерности фолликулярной формы РЩЖ • Возможно наличие неравномерного, широкого, !!прерывистого Hallo • Гиперваскуляризация, насыщенность, хаотичность, дезорганизованность сосудистого рисунка в узле, неравномерное распределение, патологическая трансформация сосудов. • Прорастает капсулу ЩЖ, трахею, сосуды, окружающую ткань). • Метастазирование в лимфатические узлы не характерно, могут быть отдаленные метастазы в кости, легкие

Фолликулярная форма РЩЖ ЭДК с СДГ

Фолликулярная форма РЩЖ 3 D тканевая гармоника – неравномерная прерывистость гипоэхогенного ободка, макрокальцинат ЭДК – гиперваскуляризация, неравномерность просвета

Инкапсулированная фолликулярная карцинома Изоэхогенный Неравномерное хало Линейные сосудистые структуры Выраженный перинодулярный Умеренный интранодулярный

Медуллярная карцинома (3 -12%). • Является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных клеток. • Различают спонтанную и наследственную форму. • Морфологически представлена участками папиллярного, гигантоклеточного, мелкоклеточного, оксифильноклеточного, светлоклеточного строения. • По преобладанию какого-либо клеточного строения подразделяются на соответствующие подтипы. • Опухоли различаются и по степени развития стромы. • Характеризуется выраженным инвазирующим ростом, инфильтрирует капсулу, окружающую паренхиму, сосуды, чаще лимфатические. • Метастазирование в регионарные лузлы происходит в 70%, характерен высокий уровень отдаленного метастазирования.

УЗИ-закономерности медуллярной формы РЩЖ • Наследственная предрасположенность (у каждого 3 -4 больного) • Многоузловой рост • Появление нескольких очагов в различных отделах ЩЖ • Гипоэхогенность • !! Наличие многоузловой гипоэхогенной опухоли или нескольких гипоэхогенных образований различной локализации характерно для медуллярной формы

УЗИ-закономерности медуллярной формы РЩЖ • Спонтанная форма характеризуется распространенностью, наличием одиночного гипоэхогенного образования с четкими контурами, локализующееся чаще в верхней трети доли, частым метастазированием в регионарные лимфатические узлы. • Наследственная форма более редкая среди медуллярных карцином (20 -30%) является составной частью синдрома множественной эндокринной неоплазии. Характерной особенностью является мультифокальное диффузное поражение обеих долей.

УЗИ-закономерности медуллярной формы РЩЖ • С гиперэхогенными включениями, микрокальцинатами (до 90%), • ! патогистологически включения представляют собой отложения кальция, окруженного амилоидом, что является специфичным для этого типа карцином; • Частое метастазирование в лимфатические узлы, в которых также выявляются микрокальцинаты

Медуллярная форма РЩЖ – первично-множественные гипоэхогенные очаги – увеличение левой доли – нечеткость левой стенки трахеи

Инкапсулированная медуллярная карцинома Умеренно гипоэхогенная Неравномерное хало Множественные линейные сосудистые структуры Выраженный капсулярный и интранодулярный кровоток

Анапластическая карцинома • Высоко агрессивная недифференцированная злокачественна опухоль ЩЖ (10% карцином) • Развивается у пожилых, нередко с длительно существующим зобом • Опухоль обычно диффузно инфильтрирует одну или обе доли, прилежащие структуры шеи. • Морфологически отмечаются участки геморрагий, массивные некрозы, кальцификаты, лимфоидная инфильтрация, дополнительные узловые образования, , частично дифференцированные инкапсулированные участки (папиллярного или фолликулярного строения).

Анапластическая карцинома • УЗ-признаки: • - образование (масса) - гипоэхогенное, - неоднородной структуры - без четких границ - с кальцификатами - распространяющееся на всю ткань железы - инвазией в окружающие шейные структуры Выявляется в далеко зашедшей стадии

Фолликулярные неоплазии • В связи с тем, что фолликулярный рак цитологически трудно отличим от фолликулярной аденомы существует понятие «фолликулярные неоплазии» , • «Фолликулярные неоплазии» объединяют группу инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолей: фолликулярные аденомы, фолликулярные карциномы и инкапсулированные папиллярные опухоли (фолликулярный вариант), • Отличаются наибольшей степенью васкуляризации из всех узлов щитовидной железы (как перинодулярной, так и интранодулярной). • Патоморфологически наиболее часто встречается смешанное микрофолликулярно – солидное строение.

Метастазы РЩЖ в лимфоузлы

Метастатическое поражение лимфоузлов при РЩЖ В-режим – кистозно-солидный, увеличение л/у ЦДК – неравномерная гиперваскуляризация солидных структур

Метастатическое поражение лимфоузлов при РЩЖ ЭДК – сосудистый пучок области ворот л/у 3 D ВА – гиперваскуляризация л/узла с mts и Vs

Статистика рецидива РЩЖ • Рецидив у 7, 6% оперированных • Объемные образования ложа или культи доли - 7, 3%, • Рецидивы в виде только метастазов в л/у при интактности ложа – 26, 7% – Одиночного узла – 72, 7% – Нескольких очагов размерами от 1 до 3 см

Статистика рецидива РЩЖ • Эхосемиотика первичной опухоли • Редкое выявление микро-, и макрокальцинатов, связано с мониторингом пациента после операции • Преобладание очагов с гипо-, аваскулярностью из-за малых размеров рецидивных узлов (1 -1, 5 см)

Рецидив РЩЖ – 3 D гипоэхогенное образование в ложе удаленной доли ЦДК – гиперваскуляризация образования

УЗ-семиотика аденомы ЩЖ • • Овальная или округлая форма – 50% Четкие, ровные контуры – 91, 7% Гипоэхогенный ободок (Hallo) – 83, 3% Неоднородная (54, 2% ), однородная структура

Аденома Некроз Крупный кальцификат

УЗ-семиотика аденомы ЩЖ • Изоэхогенная (45, 8%), гиперэхогенная, реже гипоэхогенная • Дорсальное усиление эхосигнала - 79, 2% • Сохранность капсулы • ЦДК, ЭДК, ВА - перинодулярная, краевая, преимущественно капсулярная васкуляризация (80 -90%) с отходящими к ткани узла сосудами

Аденома ЭДК – перинодулярный 3 D – визуализация сосудов капсулы кровоток в гипоэхогенном ободке ВА – сосудистая структура аденомы (пери-, интранодулярные сосуды)

УЗ-семиотика диффузно-узловой формы ХАТ • диффузное изменение ткани ЩЖ • появление различных размеров узлов без четких контуров - псевдоузловатая структура • эхоструктура узловых изменений идентична окружающей ткани • !! развитие на фоне ХАТ очагов РЩЖ, доброкачественной гиперплазии, кист

Диффузно-узловая форма АИТ ЭДК – гиперваскуляризация узла, дилятация, аркадность хода сосудов В-режим – гипоэхогенное включение на фоне диффузного неоднородного снижения эхогенности

Диффузно-узловая форма АИТ 3 D ВА – гиперваскуляризация доли, дилятация сосудов, анастомозирование, неравномерность просвета

УЗ-семиотика узловой формы ХАТ Очаговая форма ХАТ • ограничение по размерам пораженной ткани ЩЖ и всеми УЗ-признаками ХАТ • ЦДК, ЭДК, ВА – гиперваскуляризация, дилятация сосудов, анастомозирование, равномерность просвета

ХАТ – узловая форма ЭДК – гиперваскуляризация по типу диффузной формы ХАТ гипоэхогенное узловое образование в правой доле ЩЖ

ХАТ – узловая форма 3 D ВА – гиперваскуляризация, анастомозирование, равномерное распределение сосудов в очаге

Узловая форма АИТ

Рак ЩЖ на фоне диффузной формы ХАТ панорамная сонограмма ЩЖ (поперечный срез) – увеличение размеров, мозаичная структура ЩЖ, узловое образование в левой доле с гипоэхогенным ободком, неоднородное, микрокальцинаты

Рак ЩЖ на фоне диффузной формы ХАТ 3 D ВА ЭДК

Стандартизация УЗИ для выявления РЩЖ • 1 раз в год при неизмененной ЩЖ • 2 раза в год при диффузно-узловой патологии • 1 раз в 2 мес. при РЩЖ (ЩЖ + бр. полости, забрюшинного пространства, подмышечной, над-, подключичной обл. ) для определения стадии при невозможности операции

УЗИ после операции на щитовидной железе В ранние сроки (до 3 -х месяцев) • оценить состояние ложа и остатков железы трудно из-за отека • в обл. п/операционного рубца – уплотнения в виде «узлов» , в передних длинных мышцах шеи – гиперэхогенные структуры с анэхогенной дорожкой (отображение наложенных лигатур)

УЗИ после операции на щитовидной железе Спустя 3 месяца • в ложе доли или всей железы – участки повышенной и пониженной плотности (фиброзно-измененные ткани) • остатки тиреоидной ткани после субтотальной резекции ЩЖ пониженной эхогенности однородной структуры с четкими и ровными контурами • сосудистый пучок перемещен к трахее

УЗИ после операций на ЩЖ ложе ЩЖ после удаления левой доли

Стандартизация УЗИ для мониторинга РЩЖ После операции по поводу РЩЖ • 4 раза в первый год независимо от морфоструктуры • не реже 2 -х раз в год в течение последующих 5 лет. • 1 раз в год пожизненно • УЗИ, дополненное при необходимости ТАПБ (в течение 2 лет) в указанные сроки, позволяет выполнить своевременно радикальную операцию в 95, 5%

Оценка значимости УЗ-признаков в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований.

Критерии васкулярного строения образований при ЦДК, ЭДК • Система пери- и интранодулярного кровотока в образовании определяется характером роста, инкапсуляции и типом морфологического строения образования. • Наименьший кровоток встречается в простых по строению узлах (узловом зобе, «простых» аденомах), наибольший - в инкапсулированных гепатоцеллюлярных фолликулярных опухолях.

Критерии васкулярного строения образований • Перинодулярный тип – отсутствует (аваскулярный), капсулярный (незначительный, умеренный, выраженный), афферентный. • Афферентные сосуды (питающие) определяются в большинстве неинкапсулированных карцином - имеют вид отдельных крупных извитых неравномерных ветвей, подходящих к образованию из паренхимы - могут быть единственными определяемыми сосудами опухоли при отсутствии интранодулярного кровотока, - может быть наличие нескольких подобных сосудов. - нередко сложно дифференцировать с обычными интрапаренхиматозными сосудами, особенно при локализации опухоли в области нижней трети доли. Выраженность же интранодулярного кровотока неинкапсулированных опухолей наиболее часто незначительная или умеренная. Выраженный интранодулярный кровоток в этих опухолях встречается редко

Образование - неправильной формы - с зонами некроза - «псамомными тельцами» - афферентным сосудом папиллярная карцинома

Критерии васкулярного строения образований при ЦДК (ЭДК) • Интранодулярные сосуды значительно чаще наблюдаются при злокачественных (94%). • Интранодулярный тип – отсутствует, незначительный, умеренный, выраженный • Линейные и извитые сосудистые структуры (этот признак выявляется в В-режиме и при ЦДК). • Линейные ориентированы вдоль длинной оси узла, имеют правильную форму при неинвазивном росте. • Извитые характеризуются хаотичной ориентацией в узлах, имеют неправильную форму при инвазивном характере роста. Извитой тип встречается только при злокачественных образованиях. • У доброкачественных образованиий встречается только линейный тип. • Линейный тип васкуляризации может определяться при злокачественных процессах, но значительно реже (16%). Морфологически васкулярное строение узлового зоба и простых аденом соответствует сосудистому строению неизмененной паренхимы железы; • У узлов микрофолликулярного и солидного строения васкуляризация выше, чем неизмененной ткани железы. Папиллярные карциномы содержат многочисленные капилляры.

Ориентация сосудов в зависимости от характера роста Линейные отиентрованы вдоль длинной оси при неинвазивном росте Извитые хаотично при инвазивном росте

Критерии васкулярного строения образований • Оценка васкуляризации всех этих вариантов опухолей более достоверна при использовании метода волюметрической ангиографии • Однако этих отличий недостаточно для дифференцирования аденом и карцином. • Сосудистое строение узла следует считать одним из составных элементов комплексных УЗ-характеристик. • Наиболее лучшим методом анализа узлов является сочетание обычных признаков в Врежиме с критериями, характеризующими васкулярное строение образования при ЦДК.

Кальцификаты: макро- и микрокальцификаты • Макрокальцификаты – крупные гиперэхогенные включения имеющие акустическую тень; • Микрокальцификаты - точенные гиперэхогенные включения, не имеющие акустической тени (морфологически псаммомные тельца) • Наличие в узле микрокальцификатов – один из вероятных признаков злокачественности. 90% дифференцированных карцином содержат кальцификаты. Этот признак имеет высокую специфичность (93%) для злокачественности, но низкую чувствительность (36%) • ! Визуализация множественных ярких точечных сигналов является одним из наиболее значимых УЗпризнаков злокачественной папиллярной ткани. В некоторых случаях наличие этих сигналов имеет определяющее значение в УЗ-диагностике изоэхогенных карцином

Яркие точечные гиперэхогенные включения – псаммомные тельца в ткани папиллярной карциномы

Кистозные полости в образованиях • Анэхогенные участки в пределах узла, различной формы и размеров, с четкими контурами, не являются истинными кистами. • Морфологически «кисты» образуются в результате кистозной транформации, накопления коллоида в макрофолликулах и кистозных полостях, гемморагических и некротических изменений. Кистозные полости в узлах около 47%, преимущественно в доброкачественных (в 90% случаев узлового зоба, 85% - аденоматозных узлов, 64% - фолликулярных аденом) • Полости могут быть: множественными, разновеликими, хаотичными (около 60%); занимающими весь объем узла (около 7%); центральными (30%), периферическими (около 3, 5%).

Кистозные полости в образованиях • Множественные полости характерны для пациентов с узловым зобом (64%), аденоматозными узлами (76%), простыми аденомами (75%). • Массивная полость определяется при макрофолликулярном строении образований фолликулярные аденомы, узловой зоб, цистаденомы • Центральные – преимущественно при фолликулярных аденомах, реже аденоматозных узлах, узловом зобе. • Периферические – преимущественно у злокачественных образований (85%) – папиллярные карциномы с типичным папиллярным строением. Среди доброкачественных узлов – узловой зоб. • Вероятность злокачественности образования выше при наличии периферической полости в одиночном узле.

Кистозные полости в образованиях • Артефакт «хвост кометы» - является специфическим УЗ-признаком коллоидного содержимого кистозной полости. • Образуется в результате отражений и преломлений УЗ -волн при прохождении их через коллоид кисты, не отражает тканевой структуры. • Часто определяется в кистозных полостях аденоматозных узлов (23), узлового зоба (13), 10% кистозных макрофолликуллярных аденом, коллоидных кистах • Признак доброкачественности образования

Коллоидные кисты

Киста ЦДК

Узловой зоб с кистозной дегенерацией

Аденома в кисте

Кистозный вариант папиллярного рака

Папиллярный рак Образование - неправильной формы - без четких контуров, - неравномерно сниженной эхогенности, - точечные яркие гиперэхогенные включения без акустической тени в солоидной части опухоли (псамомные тельца)

Узловой зоб - гетерогенного строения - с периферической кистозной полостью

Умеренно гипоэхогенное образование, правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, занимающее практически всю долю, с небольшой центральной кистозной полостью, наличием «хвоста кометы» – аденома

Образование - правильной формы - с гидрофильной границей - небольшой кистозной полостью, - рядом с ней и на достаточном удалении артефакты «хвост кометы» аденоматозный узловой зоб

Контуры узла. • Нечеткая «размытая» граница наиболее частый признак при злокачественных образованиях (52%), из которых в 95% случаях – неинкапсулированные папиллярные карциномы. • Все доброкачественные образования имеют капсулу, большинство доброкачественных образований имеют гидрофильную капсулу (90%), УЗ-отражением ее является «хало» . Хало может иметь разную степень выраженности, что зависит от гистологической формы образования. • Сочетание таких признаков как форма и граница отражает морфологические характеристики – характер роста и тип инкапсуляции

Эхогенность • Изоэхогенность чаще соответствует доброкачественным образованиям (узловому зобу (86%), аденоматозным узлам (55%), фолликулярным аденомам (50%)), в 36% злокачественным образованиям ( папиллярные – 95%, фолликулярные – 3%, медуллярные карциномы – 2%) • Гипоэхогеность соответствует доброкачественным узлам в 41%, имеющих микрофолликулярный, солидный (трабекулярный), смешанный тип гистологического строения. • При злокачественных образованиях гипоэхогенность встречается в 50 -70%, основные морфологические типы: солидный, папиллярный, смешанного строения с обязательным солидным вариантом. • Неравномерное снижение эхогенности отмечается в соотношении 13 доброкачественных к 23 злокачественным.

Карцинома • Гиперэхогенное образование с признаками распространения за капсулу железы

Форма • Признак «неправильная форма» является одним из значимых самостоятельных признаков злокачественности. • Матящук Е. В, Эпштейн С. И. выделяют два варианта этого симптома: - «неправильная форма» с сохранением контура узла, приближающаяся к правильной, но отличающаяся локальной деформацией контура и свидетельствует об инвазивном характере роста образования. ! Локальная деформация контура не наблюдается при доброкачественном узловом поражении ЩЖ. При злокачественных встречается в 40%. Морфологически это инкапсулированные или частично инкапсулированнын карциномы. - «неправильная форма» без сохранения контура встречается в 44% карцином. Морфологически – это неинкапсулированные карциномы с выраженным инвазивным ростом. • Признак «правильная форма» морфологически свидетельствует о неинвазивном характере роста. Наблюдается при доброкачественных узлах.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Прогностические варианты узлов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Узловой зоб Простая аденома Аденоматозный узловой зоб Гиперцеллюлярная аденома Фолликулярная неоплазия Папиллярная карцинома – фолликулярный вариант Папиллярная карцинома – типичный вариант ПК – смешанная ПК – солидный вариант

Термин многоузловой зоб • Эхографически означает наличие в железе более одного узла. • При этом патоморфологически могут определяться только доброкачественные, только злокачественные, сочетание доброкачественных и злокачественных образований.

Термин смешанный зоб • Любое сочетание диффузной и узловой патологии щитовидной железы. • Наиболее частое сочетание доминирующей диффузной (диффузный зоб, АИТ) с узлами (узловой зоб, аденомы, папиллярной карциномы). • В большинстве случаев узлы ЩЖ определяются на фоне неизмененной паренхимы при любом увеличении объема железы, без учета объема образований. • Нередко доброкачественные и злокачественные узлы определяются на фоне АИТ. • При диффузном токсическом зобе узловая патология встречается значительно реже.