Комплайенс-терапия
Наиболее полной моделью поведения, отражающего готовность лечиться (Blackwell, 1992), является подход, при котором используются саморегулирующиеся системы и учитывается согласованность взглядов пациента и практического врача на проявления заболевания, методы преодоления стрессов и оценки действий.
показали преимущество программы бихевиоральной терапии, включающей в себя такие практические методы, в сравнении с очень кратковременным дидактическим вмешательством
Пациенты могут усвоить такие “навыки”, как обсуждение со специалистами психиатрических учреждений вопросов, касающихся процесса лечения лекарственными препаратами, наблюдения за их побочными эффектами и выявления ранних признаков, которые предупреждают о возможном развитии рецидива заболевания. Однако эти модули трудоемки, поэтому пока что реабилитации подвергались только пациенты со стабильным состоянием и с высокой степенью исходной готовности принимать участие в исследованиях.
В процессе осуществления этого вмешательства постоянно стимулирувалось самостоятельное поведение больного, которое бы максимально приближалось к поведению идеального пациента, принимающего активное участие в наблюдении над заболеванием и выборе методов лечения совместно со специалистами психиатрических учреждений.
Идея об этом вмешательстве возникла отчасти благодаря: последним разработкам методов когнитивнобихевиоральной терапии при психозах, методам, которые использовались при мотивационном интервьюировании
Kingdom и Turkington (1991) сообщили об успешном использовании у 64 пациентов таких методов когнитивно-бихевиоральной терапии: нормализующее логическое объяснение, корректирование когнитивных нарушений, переименование симптомов, управление тревогой и расширение набора навыков преодоления трудностей.
Garety, Kuipers, Fowler, Chamberlain и Dunn (1994) провели предварительное исследование, в котором использовалась индивидуально приспособленная программа, включавшая: методы психологической адаптации, переименование психотических переживаний и психиатрическое просвещение, формулирование задач, модификацию бредовых убеждений, а также изменение исходных установок на собственную неудачу.
Наш подход имеет две особенности: вторая – мы специально сосредоточивались на повышении критического отношения к заболеванию и на улучшении качества соблюдения лечебных рекомендаций пациентом вместо того, чтобы пытаться выделять определенные симптомы-мишени (за исключением тех случаев, когда они оказывали неблагоприятное влияние на соблюдение лечебных рекомендаций, например включение приема лекарственных препаратов в бредовую систему).
Из метода мотивационного интервьюирования (Miller and Rollnick, 1991) извлекались такие элементы, как: индуктивное расспрашивание, активное выслушивание, регулярное использование подведения итога, избегание обвинений, доводы “за” и “против” альтернативного образа действий, а также формирование и подкрепление адаптивных установок и форм поведения.
1. Условия лечения Прежде чем приступить к проведению комплайенс- терапии, пациентам объясняют, что примерно 6 сеансов достаточно, чтобы составить мнение об имеющихся у них психических нарушениях и о необходимости лечения. Участие в сеансах добровольное, график и длительность сеансов гибкие, пациенты вольны отказаться от участия в них в любое время, если они придут к такому решению. Через 3, 6 и 12 месяцев предлагаются дополнительные индивидуальные подкрепляющие сеансы.
Стадии комплайенс-терапии Стадия 1. Выяснение отношения пациента к лечению Стадия 2. Исследование амбивалентного отношения пациента к лечению Стадия 3. Проведение лечения
Стадия 1. Выяснение отношения пациента к лечению Вначале пациентам предлагается ознакомиться со своими историями болезни. Активное выслушивание способствует установлению контакта. Во время первых двух сеансов предпринимается попытка исследовать и прояснить общее представление пациента об имеющихся у него нарушениях или же установить, признает ли он их вообще. Очевидно, это в значительной степени зависит от приобретенного жизненного опыта, уровня культуры и интеллекта.
Если наличие психических нарушений признается, объяснения, к которым нередко прибегают пациенты, довольно разные бредовое (например, психическое расстройство вызвано злыми духами), приписывания его (по бредовым мотивам или нет) действиям других людей заблуждениями, психотравмирующими обстоятельствами, утомляемостью, уязвимостью, вызываемой личностной несостоятельностью; нарушениями в период развития, или отсутствием понимания и поддержки со стороны окружающих.
Таким образом, объясняя психопатологическую симптоматику, пациенты редко по собственной инициативе выбирают медицинскую модель, поэтому при проведении комплайенс-терапии, не следует навязывать медицинскую модель, если она полностью противоречит их убежденности.
Пациенты могут отрицать наличие каких-либо нарушений психики и враждебно относиться к такому внушению. Эта реакция не оспаривается. Однако потом можно спросить у больного, почему другие люди полагают, что у него имеются психические нарушения, и как он оценивает аналогичные симптомы и формы поведения у других людей. Точно так же у пациентов, которые признают наличие психопатологической симптоматики, но сводят к минимуму ее значимость, в доброжелательной форме изучают вытекающие из нее социальные последствия или нарушение образа жизни. Полезно подробно пересмотреть историю болезни пациента, чтобы напомнить ему о более неприятных симптомах, если в настоящее время он находится в благодушном состоянии
Даже если больной очень подробно излагает личный анамнез, заинтересованное внимание укрепит контакт и позволит понять глубинные дисфункциональные стереотипы мышления, которые усиливают аффективную дизрегуляцию. Если в процессе выяснения истории заболевания между прекращением лекарственной терапии и развитием рецидива прослеживается явная связь, ее необходимо очень подробно обсудить. Эта связь должна стать ключевым пунктом, к которому следует неоднократно привлекать внимание пациента. Анализ особенностей лекарственной терапии, проводившейся в прошлом, часто позволяет установить причины несоблюдения лечебных рекомендаций в настоящем.
Пациентам предлагается основная информация о психотической симптоматике, направленная на “декатастрофизацию” состояния, используется нормализующее логическое объяснение, рекомендуемое Kingdon, Turkingdon и John (1994). Если это целесообразно или если такой информацией интересуется пациент, излагаются более традиционные характеристики отдельных синдромов. Предложение просмотреть историю болезни может спровоцировать высказывания о негативных переживаниях, связанных с пребыванием в больнице и лечением, например о принудительном введении инъекций или помещении в изолятор. Такие заявления необходимо воспринимать с сочувствием, но одновременно увязывать их с теми случаями, когда лечение было полезным, или внушать, что лучше всего более активно участвовать в принятии решения и контроле над процессом лечения.
В конце первой стадии комплайенс-терапии: должна быть четко сформулирована позиция больного относительно патологических изменений в его состоянии и лечения. Если у пациента отмечается сильное сопротивление и нежелание признать, что у него имеются определенные психические нарушения, лучше всего эту тему разговора прекратить. Пациенты могут с удовольствием соглашаться с лечением даже в тех случаях, если критическое отношение к своему состоянию отсутствует (Мc. Evoy et al. , 1989). В следующей стадии сосредоточиваются непосредственно на проведении лечения.
Стадия 2. Исследование амбивалентного отношения пациента к лечению Следует учитывать три основные причины, по которым пациенты не хотят принимать лечение: 1. нежелательные действия лекарственных препаратов, 2. отрицание психических расстройств, 3. искаженные представления о лекарственной терапии.
Психотерапевт может четко предвидеть появление определенных распространенных опасений (Goldstein, 1992): 1) неправильное представление о лечении – страх развития зависимости, утраты контроля, изменений личности; 2) прежний неблагоприятный опыт лечения и побочные действия лекарственных препаратов в прошлом и в настоящее время; 3) стигма – восприятие себя как больного человека; 4) естественно возникающее желание прекратить прием лекарственных препаратов при хорошем самочувствии. Психотерапевт побуждает пациента комментировать все эти нередко высказываемые опасения. В этой стадии комплайенс-терапии появляется благоприятная возможность для прояснения и корректирования неправильных представлений о лечении
Врач побуждает пациента рассмотреть причины его сопротивления лечению. Одновременно предлагается рассмотреть выгодные стороны лечения. Затем психотерапевт останавливается на благоприятных последствиях лечения, особенно, если они были упомянуты пациентом спонтанно, после чего предлагается обдумать все “за” и “против” лечения: “Лекарственные препараты вызывают у меня сонливость… но при этом уменьшают чувство внутреннего напряжения и возбудимость”. “Лекарства снижают мою жизненную энергию, живость… но помогает мне преодолевать “голоса”. “Я избегал лекарств, потому что не мог принимать их одновременно с выпивкой и “травкой”…сейчас у меня несомненно значительно большая ясность в голове” (во время приема лекарственных препаратов).
Симптомы, о которых сообщает пациент, могут быть предложены ему в качестве симптомов-мишеней для лечения. Например, больные часто отмечают, что лекарственные препараты расслабляют их, смягчают параноидный бред и улучшают способность уживаться с другими людьми. Можно сделать акцент на эффективности антипсихотических препаратов при таких симптомах. Многим пациентам может понадобиться информация об особенностях действия лекарственных препаратов, при этом сложность предлагаемой информации может зависеть от уровня интеллекта и образования пациента. Кроме того, некоторым больным приносят пользу основные сведения об эффективности лечения, приведенные в краткой форме на карточке, которую можно носить в кошельке, кармане или прикрепить к холодильнику, как предлагал Faloon (1984). Например: “лекарство помогает мне спать”, “сохраняет ясное мышление”, “вытесняет появление нереальных образов”.
Пациент, уверенность которого в отсутствии у него психических нарушений остается непоколебимой, в этой стадии все же может вступать в диалог. Например, два пациента, убежденных в том, что они являются жертвами черной магии, допускали возможность того, что лекарственные препараты помогли им “игнорировать ее”, “вытеснить ее”. Можно использовать метафору, сравнивающую лекарственную терапию с защитным слоем. многие пациенты хорошо реагируют на обсуждение сложных вопросов: как лекарственный препарат может восстанавливать сон и как он важен для того, чтобы выполнять свои функции и ясно мыслить, – часто это особенно полезно в начальных стадиях лечения. Потом можно рассмотреть идею о том, что лечение помогает человеку избегать неправильной интерпретации ситуаций. Пациента побуждают приводить примеры, иллюстрирующие то, как в психотравмирующей ситуации можно поспешно делать неправильные выводы.
Определение опосредованных выгод лекарственной терапии, может придать отношению к лечению личностный характер, например: “когда я принимаю лекарственные препараты, я лучше уживаюсь со своей дочерью” или “я более организованный на работе”. Это та линия поведения, которой необходимо придерживаться, особенно, если больной не видит прямой связи между лечением и смягчением психопатологической симптоматики. Исследуя амбивалентные тенденции, важно помнить, что некоторые больные “привязаны” к своим симптомам, потому что иногда они доставляют им удовольствие или вознаграждение. В некоторых более тщательно оцениваемых случаях среднюю стадию комплайенс-терапии можно использовать для исследования психотических симптомов, особенно тех, которые вызывают сопротивление соблюдению лечебных рекомендаций, применяя при этом индуктивное расспрашивание.
Чтобы в процессе проработки бредовых идей с отдельными пациентами избавить их от дисфорического настроения, можно: оказывать эмоциональную поддержку различной интенсивности, приводить нормализующие логические объяснения, использовать специальные техники когнитивной терапии реструктурировать схему обречения себя на неудачу, также указывать на преимущества хорошего самочувствия.
Стадия 3. Проведение лечения Стигматизация устраняется в конечной стадии комплайенс-терапии путем рефрейминга использования лекарственных препаратов как свободно выбранной стратегии, направленной на повышение качества жизни. Акцент делается на распространенности психических расстройств. Приводятся примеры из жизни великих людей, которые страдали психическими заболеваниями. Цель этого – “декатастрофизация” положения, т. е. уменьшение чувства безнадежности и отчуждения.
Если достигается согласие относительно наличия заболевания↓ подчеркивается аналогия с соматическим заболеванием. ↓ Приводятся примеры других хронических заболеваний, требующих длительного лечения (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия), чтобы ввести понятие о поддерживающем лечении, которое продолжается даже тогда, когда человек чувствует себя хорошо (витамины или инсулин). ↓ Признается, что возникает естественное стремление прекратить лечение, когда самочувствие становится хорошим (Goldstein, 1992). ↓
Можно из опыта своей работы привести примеры, когда больные, почувствовав себя хорошо, прекратили принимать лекарственные препараты. Это привело к тому, что они были повторно госпитализированы; в некоторых случаях даже отмечались нежелательные последствия (например, осложнения на работе или ухудшение взаимоотношений). ↓ Больному предлагается рассказать о своих планах на будущее, определить, какие жизненные сферы страдают в результате его нездоровья, которое мешает достижению определенных поставленных перед собой целей. ↓ Затем появляется благоприятная возможность поговорить о долгосрочной профилактике, сравнив лекарственную терапию с “перестраховкой в целях сохранения здоровья”. ↓
Акцент делается на распространенности психических расстройств. Приводятся примеры из жизни великих людей, которые страдали психическими заболеваниями. Цель этого – “декатастрофизация” положения, т. е. уменьшение чувства безнадежности и отчуждения. ↓ Подчеркивается важность пребывания в стабильном и здоровом состоянии для достижения определенных целей и сохранения значимых для пациента источников самовыражения. Для некоторых пациентов это может быть продолжение работы, возможность посещать уроки музыки или сохранить отношения со своим партнером. ↓ Наконец, с больным обсуждаются некоторые характерные продромальные симптомы, чтобы он мог лучше распознавать признаки ухудшения на том этапе, когда своевременное вмешательство может предупредить развернутый приступ заболевания.
Стигматизация устраняется в конечной стадии комплайенс-терапии путем рефрейминга использования лекарственных препаратов как свободно выбранной стратегии, направленной на повышение качества жизни.
Пациенты часто хотят получить больше информации, например: о том, что означает название заболевания, какие симптомы свойственны психозам, более подробное объяснение процессов, происходящих в мозге и вызывающих определенные переживания или обусловливающих различные формы поведения.
Важно: пользоваться простым языком, проверять степень понимания информации, предлагая пациенту повторить: основные детали, а также добиваться ответов. строить обсуждение, затрагивая вопросы, непосредственно касающиеся пациента и его предшествующего опыта, а не вдаваться в теоретические рассуждения. регулярное подведение итогов, пересказывание заявлений пациентов, повторение больными основных положений терапии. множество поучительных примеров, имеющих непосредственное отношение к пациенту, уместные шутки помогают поддерживать у него интерес
Недостаточная концентрация внимания. Этот признак может быть обусловлен: текущей психотической симптоматикой, тревогой побочными эффектами лекарственного препарата, как акатизия, или его седативным действием. Одна из возможностей успеха комплайенс-терапии – регулярное проведение нескольких значительно более коротких сеансов.
Включение лечения в содержание бредовых идей. “Формирование цепочки выводов” предполагает внимательное прослеживание бредовых идей, начиная от исходного иррационального убеждения, возникшего в прошлом. Иногда бредовые идеи относительно лечения являются частью общего параноидного состояния: “люди травят ядом больного, желая от него избавиться, потому что испытывают к нему неприязнь, либо они это делают за его мелкие проступки”. Выявление таких, лежащих в основе бреда, убеждений, предполагает использование методов, направленных на корректирование исходного “пораженческого” отношения к самооценке или к межличностным отношениям (Lyon, Kaney Bentall, 1994). В некоторых случаях подобные убеждения связаны с неправильными представлениями о побочных эффектах или телесных ощущениях, что также может быть откорректировано.
Пациенты, трудно вовлекаемые в процесс лечения Трудности могут возникать при проведении комплайенс-терапии с: настороженными, подозрительными, скрытными аутичными пациентами.
Нелегко поддерживать темп беседы, если больной необщителен, в таких случаях со стороны психотерапевта требуется бoльшая отдача. Важен чуткий, неосуждающий, эмпатический подход к больному. Порой полезно излагать свои мысли и необходимую информацию спокойным тихим голосом, после чего можно спросить: “Как вы это понимаете? ” или “Как это затрагивает вас? ” Можно предположить, что определенные препятствия для соблюдения лечебных рекомендаций являются типичными и прогнозируемыми, поэтому следует изучить их дополнительно. Беседуя с пациентом, который производит впечатление “колючего” или постоянно недовольного и ворчливого человека, что часто обусловлено страхами или чувством опасности, важно высказывать свои мысли в форме возможных вариантов.
Если возникает опасность превращения сеанса в дебаты, необходимо в своем ответе изложить суть дилеммы, не вступая при этом в спор с больным. Следует избегать конфронтации, а просто высказать пациенту предположение о том, что он считает себя непонятым, а быть не понятым или непонимающим других больно и трудно. Необходимо также сказать, что лечение поможет сохранить перспективу на будущее и умение не принимать все на свой счет.
Из метода мотивационного интервьюирования (Miller and Rollnick, 1991) извлекались такие элементы, как: индуктивное расспрашивание, активное выслушивание, регулярное использование подведения итога, избегание обвинений, доводы “за” и “против” альтернативного образа действий, а также формирование и подкрепление адаптивных установок и форм поведения.
Скачать презентацию Комплайенс-терапия Наиболее полной моделью поведения отражающего
Комплайенс-терапия Кащенко.pptx