Коморбидные состояния в ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА. Некоторые грани современной трактовки ХОБЛ. АРУТЮНОВ Г П РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени Н. И. Пирогова МИНСК 23 10 2014 1
Раскрытие информации о потенциальном конфликте интересов Арутюнов Григорий Павлович – профессор, д. м. н. зав. каф. терапии ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н. И. Пирогова» , Лауреат Государственной Премии. Вице-президент Российского Научного общества терапевтов. Президент Евразийской ассоциации терапевтов. Ответственный секретарь журналов “Сердце”, “Сердечная недостаточность” Зам. Главного Редактора журнала ”Клиническая нефрология”. Главный редактор «Евразийского вестника внутренней медицины» . Член редколлегии Europian J of Intern Med. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Научные гранты/клинические исследования: Лектор: Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Берлин Хеми, Новартис, Санофи. Такеда Новартис, Астра. Зенека Сервье MSD, Никомед, Акрихин TEVA, Новартис Санофи Такеда Член Президиума: ВНОК , ОССН, РНМТО , ESC EFIM 2 Представленные материалы содержат сведения только о зарегистрированных в России показаниях к применению препаратов
В чем особенность трактовки пациента с ХОБЛ на современном этапе? Какую роль в трактовке пациента с ХОБЛ терапевтом играет коморбидность ?
ретроспективном анализе патологоанатомических вскрытий больных ХОБЛ (общее число пациентов n = 3239, средний возраст 72, 2 ± 5, 7 года), 1. в 85% случаев имеет место гипертоническая болезнь с поражением органов-мишеней; 2. у 64% пациентов выражен коронарный атеросклероз; 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. в 19% случаев есть анамнез перенесенного ишемического инсульта; в 21% случаев подтверждается диагноз тромбоэмболии легочных артерий; у 39% больных избыточно развита жировая клетчатка; у 14% пациентов констатируется тяжелый дефицит массы тела; в 27% случаев диагностируются злокачественные новообразования разных локализаций; в 34% случаев присутствует доброкачественная гиперплазия предстательной железы; у 67% пациентов имеется снижение минеральной плотности костной ткани А. Л. Вёрткин А. С. Скотников О. М. Губжокова Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких 2013
Уровень С – реактивного белка у больных ХОБЛ W Gan, S Man, A Senthilselvan, D Sin Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a
Уровень ФИБРИНОГЕНА у больных ХОБЛ W Gan, S Man, A Senthilselvan, D Sin Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax. Jul 2004; 59(7): 574– 580.
Уровень ЛЕЙКОЦИТОВ у больных ХОБЛ W Gan, S Man, A Senthilselvan, D Sin Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax. Jul 2004; 59(7): 574– 580.
Уровень TNF-α у больных ХОБЛ W Gan, S Man, A Senthilselvan, D Sin Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a
Проспективное 29 летнее наблюдение Buffalo Health Study • 554 мужчины и 641 женщина • Возраст от 20 до 89 лет • Оценивалось отклонение объема форсированного выдоха за 1 секунду от должного – исходно • Оценивалась смертность в последующие 5, 10, 15, 20, и 25 лет • При исходном снижении ОФВ риск общей смертности возрастал на протяжении 29 лет в 2. 24 раза(95% CI, 1. 60 - 3. 13) для мужчин и в 1. 81 раза (95% CI, 1. 24 - 2. 63) для женщин. Schünemann HJ 1, Dorn J, Grant BJ, Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population: 29 -year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest. 2000 Sep; 118(3): 656 -64
Генерализация локального воспаления • «Общеизвестно, что в основе ХОБЛ лежит длительно протекающий воспалительный процесс, касающийся всех структур легочной ткани (бронхи, бронхиолы, альвеолы, легочные сосуды), однако зачастую «классическое» локальное воспаление приобретает системный характер, при котором в корне меняется суть воспалительного процесса» . Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г. ) / Пер. с англ. под ред. Чучалина А. Г. М. : Издательский дом «Атмосфера» , 2008. 100 с.
Что такое системное воспаление? • «Хроническое системное воспаление — это типовой, мультисиндромный, патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся 1. тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, 2. плазменных и клеточных факторов крови, 3. соединительной ткани, 4. на заключительных этапах микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях» Черешнев В. А. , Гусев Е. Ю. , Юрченко Л. Н. Системное воспаление — миф или реальность? // Вестник Российской академии наук. 2004, т. 74, № 3, с. 219– 227.
Маркеры воспаления и системный характер ХОБЛ • Для клинической интерпритации пациента достаточно определить уровень доступных и простых маркеров воспаления. • Данные иследования COSMIC Study убедительно показали, что рост уровня фибриногена, прогрессия снижения ОФВ, рост СРБ и фибриногена всегда предшествуют серьезному ухудшению течения болезни
«пульмогенная АГ» к основным характеристикам которой относят: 1. повышение АД через 4– 7 лет после манифестации ХОБЛ 2. повышение АД в момент обострения ХОБЛ 3. снижение АД в процессе ремиссии ХОБЛ 4. снижение или нормализация АД по мере разрешения бронхообструктивного синдрома, несмотря на применение ГКС
Патогенез пульмогенной АГ хроническая артериальная гипоксемия и гиперкапния приводит к: 1. первичной активизация симпатоадреналовой системы и вазоконстрикторной активность на периферии 2. увеличению секреции альдостерона 3. повышению активности юкстагломерулярного аппарата, 4. гиперпродукции ренина и ангиотензина II, при этом почечный механизм формирования АГ при ХОБЛ быстро становится доминирующим. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ наблюдается высокая активность РААС уже в начальной стадии ХОБЛ
КОАГУЛЯЦИЯ КРОВИ И ХОБЛ • В связи с повышенным риском тромбообразования при обострении ХОБЛ, GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких) рекомендует проводить профилактику тромбозов глубоких вен (механические устройства, антикоагулянты)
КОАГУЛЯЦИЯ КРОВИ И ХОБЛ • при обездвиженности, • Полицитемии • дегидратации пациентов независимо от наличия тромбоэмболий в анамнезе • Однако в широкой клинической практике частота соблюдения данных рекомендаций предельно низка.
ТМТ , Жировая ткань и ИМТ у больных ХОБЛ 1. значимое повышение содержания адипонектина 2. ухудшении показателей нутритивного статуса, 3. 4. 5. 6. снижении индекса массы тела, Тощей массы тела, количества кожно-жировой клетчатки абсолютного числа лимфоцитов крови.
ЖИРОВАЯ ТКАНЬ У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ Minas M, Papaioannou AI, Tsaroucha A, Daniil Z, et al. (2010) Body Composition in Severe Refractory Asthma: Comparison with COPD Patients and Healthy Smokers. PLo. S ONE 5(10): e 13233. doi: 10. 1371/journal. pone. 0013233 http: //www. plosone. org/article/info: doi/10. 1371/journal. pone. 0013233
ПОЧЕМУ ХУДЕЮТ БОЛЬНЫЕ ХОБЛ 1. Основная причина снижения массы тела — это потеря мышечной массы или ТМТ, в то время как уменьшение массы жировой ткани и изменения концентраций адипоцитокинов имеют меньшее значение 2. Повышенный уровень катаболизма белка, приводящий больных ХОБЛ к потере массы поперечно-полосатой мускулатуры, является результатом хронического системного воспаления. 3. Снижение ИМТ является независимым фактором риска смерти больных ХОБЛ. 4. дефицит массы тела может быть верифицирован в 24– 35% пациентов с ХОБЛ
Сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий • повышение жесткости артериальной стенки ассоциируется с тяжестью бронхиальной обструкции и также может быть расценена в качестве фактора кардиоваскулярного риска у пациентов с ХОБЛ. Sabit R. , Bolton C. E. , Edwards P. H. et al. Arterial stiffness and osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007 (175(12): 1259– 1265. Davis P. H. , Hachinski V. Epidemiology of cerebrovascular disease. In: D. W. Anderson, D. G. Schoenberg Neuroepidemiology: a tribute to Bruce Schoenberg. CRC Press, Boca Raton, FL, 1991) p. 27– 53.
Сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий • наличие устойчивой взаимосвязи между 1. сердечной недостаточностью, 2. фибрилляцией предсердий и 3. частотой инсульта, которая в когорте пациентов с ХОБЛ является более выраженной, чем в общей популяции Sabit R. , Bolton C. E. , Edwards P. H. et al. Arterial stiffness and osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007 (175(12): 1259– 1265. Davis P. H. , Hachinski V. Epidemiology of cerebrovascular disease. In: D. W. Anderson, D. G. Schoenberg Neuroepidemiology: a tribute to Bruce Schoenberg. CRC Press, Boca Raton, FL, 1991) p. 27– 53.
USA National Hospital Discharge Survey • Анализ национального кадастра США насчитывающего >47 млн случаев госпитализации пациентов с ХОБЛ за 1979– 2001 гг. , « установлено превалирование госпитальной смертности в этой когорте больных над негоспитальной» Holguin F. , Folch E. , Redd S. C. , Mannino D. M. (2005) Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest, 128(4): 2005– 2011
USA National Hospital Discharge Survey При этом основными причинами наступления смертельного исхода явились: 1. пневмония, 2. артериальная гипертензия, 3. сердечная недостаточность 4. злокачественные новообразования, в основном рак легких. Holguin F. , Folch E. , Redd S. C. , Mannino D. M. (2005) Comorbidity and mortality in COPD-related hospitalizations in the United States, 1979 to 2001. Chest, 128(4): 2005– 2011
ХОБЛ И РАК ЛЕГКОГО
Как рассчитать индекс курящего человека? 26
Количество выкуренных в день сигарет × число месяцев в году которые человек курил Пример: Если в день выкуривается 2 пачки то ИКЧ = (2 х20= 40) х 12= 480 27
• ИКЧ > 120 — курение приводит к хроническому обструктивному бронхиту • ИКЧ > 160 — курение представляет риск в отношении Хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) • ИКЧ > 240 — курение неизбежно ведёт к развитию ХОБЛ 28
Индекс курения х : 20 = пачка/лет • Число выкуриваемых сигарет в сутки стаж курения (годы) • Индекс курения > 10 – достоверный фактор риска ХОБЛ. • ПРИМЕР: ЕСЛИ В ДЕНЬ ВЫКУРИВАЕТСЯ 1 ПАЧКА В ТЕЧЕНИИ 20 ЛЕТ, ТО (20 СИГАРЕТ Х 20 = 400: 20 = 20 пачка/лет 29
Группы риска при скрининге на рак лекгого Критерии риска Рекомендации по проведению скрининга Высокий риск Возраст ≥ 55 лет и Курение в анамнезе ≥ 30 пачек-лет (Если не бросил курить > 15 лет назад) Провести исходную НДКТ Высокий риск Возраст ≥ 50 лет Курение в анамнезе ≥ 20 пачек-лет и Один другой фактор риска (кроме пассивного курения) Умеренный риск Возраст ≥ 50 лет Курение в анамнезе ≥ 20 пачек-лет или пассивное курение и Отсутствие других факторов риска Низкий риск Возраст <50 лет и/или Курение в анамнезе <20 пачек-лет Скрининг на этом этапе не проводить
Ультразвуковая и тепловизионная диагностика До курения 10 минут после 20 минут после Васюк Ю. А. и соавт. , 2013
Курение является доказанным фактором риска внезапной сердечной смерти 1 Случаи внезапной смерти, % 3122 пациента с ИБС Средний срок наблюдения - 8, 2 года. Курящие Никогда не курившие Отказавшиеся от курения Курение ассоциируется со значительным увеличением риска внезапной смерти 1. Goldenberg I. , Jonas M. et al. Archives of Internal Medicine 2003; 163(19): 2301 -5.
Современные СКРИНИНГОВЫЕ ТЕСТЫ Спиральная компьютерная томография. 1. Низкодозное спиральное компьютернотомографическое сканирование может выявить рак лёгкого на ранней стадии при очень маленьких размерах опухоли. 2. Операбельность опухолей, обнаруженных у лиц группы высокого риска с помощью этого метода, составляет 96%, в том числе первой стадии более 80%.
Определение ХОБЛ n n n ХОБЛ –заболевание, которое можно предотвратить и лечить, имеющее ряд значимых внелегочных поражений, которые могут утяжелять состояние отдельных пациентов. Лёгочный компонент характеризуется не полностью обратимым ограничением воздушного потока Ограничение воздушного потока обычно прогрессирующее и ассоциировано с патологической воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие патогенных частиц или газов GOLD 2010 34
распространенность ХОБЛ в мире • распространенность ХОБЛ в мире у людеи старше 40 лет составляет 10, 1% (11, 8% у мужчин и 8, 5% у женщин). • Летальность от ХОБЛ занимает 4 е место среди всех причин смерти, и этот показатель продолжает расти • Глобальная распространенность указанных заболевании позволяет предположить наличие общих факторов риска, которые провоцируют и усугубляют течение как однои , так и другои патологии. 35
Коморбидность : ХОБЛ и ССЗ 1. сочетание ХОБЛ и ССЗ в структуре заболеваемости старших возрастных групп приходится 62% 2. 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ИБС, АГ или ХСН 3. В ретроспективном исследовании с участием 5800 пациентов было выявлено, что при ИМ частота встречаемости ХОБЛ на 50% выше, чем в общеи популяции. 4. У пациентов с ХОБЛ частота госпитализации по поводу ССЗ выше, чем в связи с обострениями самои ХОБЛ 36
Осмотр пациента с ХОБЛ • Кожа – диффузный цианоз (гипоксемия), при эмфиземе розово-серая окраска • Бочкообразная грудная клетка, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатур • Коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены (эмфизема) • Дыхание жесткое или ослабленное везикулярное. Сухие свистящие хрипы в сочетании с усиленным выдохом – синдром бронхиальной обструкции
Синдром ожирения-гиповентиляции (пиквикский синдром) При чрезмерном ожирении происходит нарушение следующих дыхательных механизмов: • 1) ограничивается подвижность грудной клетки • 2) увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника, что вызывает почти горизонтальное положение ребер • 3) уменьшается подвижность диафрагмы. • Все эти факторы приводят к уменьшению дыхательного объема, гиповентиляции и развитию альвеолярной гипоксии 38
Правильное измерение окружности талии Разница составляет 1030 см 39
Гипервязкостный синдром ХОБЛ Гипоксия Полицитемия воспаление Повышение IL 6 Увеличение вязкости крови Ухудшение легочной и сердечной микроциркуляции Развитие вентиляционной и гемодинамической гипоксии Усугубление вторичной артериальной ЛГ Нарушение кровоснабжения миокарда 40
Гемодинамические изменения при ХОБЛ Бронхообструкция Альвеолярная гипоксия Рефлекторный спазм артериол (рефлекс Эйлера-Лилестранда) Формирование вторичной артериальной ЛГ 41
Жалобы больного ХОБЛ • КАШЕЛЬ – самый ранний симптом болезни. Недооценивается пациентами(воспринимается как следствие курения). В начальных стадиях болезни – эпизодический характер позже –ежедневно. Вне периодов обострения кашель без мокроты. • Мокрота- относительно ранний признак болезни. В начальной стадии болезни выделяется по утрам в малом количестве и имеет слизистый характер. Гнойная , обильная мокрота признак обострения заболевания. • Одышка – возникает примерно через 10 лет после кашля и отмечается только при физической нагрузке (резко усиливается при респираторной инфеции). С прогрессией болезни одышка приобретает выраженный 42 характер.
COPD Assessment Test (CAT)) 43
COPD Assessment Test (CAT) 44
COPD Assessment Test (CAT) 45
Степень выраженности одышки(MEDICAL RESEARCH COUNCIL MRC) тяжесть Характеристика одышки 0 нет Одышка только при очень интенсивной нагрузке I легкая Одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме II средняя Одышка заставляет идти медленнее по сравнению с людьми этого же возраста III тяжелая Одышка заставляет останавливаться через 100 метров IV Очень тяжелая Одышка появляется при минимальной нагрузке(переодевание). Не позволяет выйти 46 из дома
Обязательные вопросы для обсуждения с пациентом Кашель – наиболее ранний симптом, проявляющийся к 40 -50 годам. Чаще наблюдается днем, реже ночью Мокрота – небольшое количество, имеет слизистый характер. При упорном надсадном кашле могут появиться прожилки крови Одышка – от ощущения нехватки воздуха при физических нагрузках до дыхательной недостаточности. Характеризуется прогрессированием Утренняя головная боль Сонливость днем и бессоница ночью (резщультат гипоксии и гиперкапнии) Снижение веса 47
Фенотипирование пациентов с ХОБЛ: Первая попытка разделить пациентов с ХОБЛ на группы в зависимости от особенностей течения заболевания и клинической картины была предпринята еще полвека назад, когда были выделены два типа болезни – 1. бронхитический и 2. эмфизематозный 48
Клинические формы ХОБЛ • ЭМФИЗЕМАТОЗНАЯ ФОРМА. Типичным является развитие эмфиземы. Фенотипически характеризуется пониженным весом, гипотрофией мышц, выраженной гиперинфляцией легочной ткани • БРОНХИТИЧЕСКАЯ ФОРМА. Фенотипически проявляется кашлем , повышенной продукцией мокроты , развитием диффузного цианоза , относительно быстрым развитием признаков декомпенсированного легочног сердца. • ХРОНИЧЕСКИЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ рано возникают и быстро прогрессируют признаки дыхательной недостаточности. Больные становятся зависимыми от ингаляции кислорода они, как правило, резистентны к препаратам улучшающим вентиляцию легких. • Burrows B. , Fletcher C. M. , Heard B. E. et al. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago // Lancet. 1966. Vol. 1. № 7442. P. 830 -835.
современное определение, клинических фенотипов ХОБЛ • это характерный признак или комбинация таких признаков, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания, смерть) Han M. K. , Agusti A. , Calverley P. M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010. Vol. 182. № 5. P. 598 -604. 50
современное определение, клинических фенотипов ХОБЛ В настоящее время выделяют несколько таких признаков: 1. эмфизема, 2. хронический бронхит, 3. частые обострения, 4. сочетание с астмой, 5. быстрое прогрессирование, 6. первичная эмфизема (генетически обусловленная), 7. колонизация нижних дыхательных путей, 8. бронхоэктазы, 9. коморбидные состояния, 10. раннее начало симптомов, 11. системное воспаление. 51
Клинический смысл фенотипирования пациентов с ХОБЛ у пациентов с бронхитическим фенотипом, в отличие от пациентов с эмфизематозным фенотипом, отмечен значимый прирост ОФВ 1 (207 мл против 32 мл) и уменьшение выраженности одышки (снижение на 0, 68 балла по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnea Scale) против 0, 16 балла) на фоне комбинированной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и бета-2 -агонистами длительного действия. Lee J. H. , Lee Y. K. , Kim E. K. et al. Responses to inhaled long-acting beta-agonist and corticosteroid according to COPD subtype // Respir. Med. 2010. Vol. 104. № 4. P. 542 -549. 53
Эмфизематозный фенотип • морфологически (диагностируется методом компьютерной томографии) определяют при наличии постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированного с деструкцией стенок альвеол, не связанной с фиброзом. Nishimura M. , Makita H. , Nagai K. et al. Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 56 185. № 1. P. 44 -52.
Эмфизематозный фенотип • Выявление этого фенотипа имеет большую клиническую значимость, поскольку скорость прогрессирования ХОБЛ (снижения ОФВ 1) зависит от выраженности эмфиземы Nishimura M. , Makita H. , Nagai K. et al. Annual change in pulmonary function and clinical phenotype in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 57 185. № 1. P. 44 -52.
Фенотип с частыми обострениями клинически определяют при наличии двух и более обострений за прошедший год 58
Связь частоты обострений с тяжестью бронхообструкции у больных ХОБЛ (данные исследования ECLIPSE) 60
Фенотип с частыми обострениями исследования ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints), • Данные исследования ECLIPSE позволили сделать вывод о том, что фенотип с частыми обострениями является устойчивым: у 71% пациентов с частыми обострениями в 1 -й и 2 -й год наблюдения отмечены 2 и более обострений ХОБЛ в 3 -й год наблюдения (независимо от степени тяжести ХОБЛ) Hurst J. R. , Vestbo J. , Anzueto A. et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive 61 pulmonary disease // N. Engl. J. Med. 2010. Vol. 363. № 12. P. 1128 -1138.
Фенотип ХОБЛс наличием слизисто-гнойной и гнойной мокроты в стабильный период • Профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить частоту обострений в общей популяции больных ХОБЛ на 25%, а в когорте лиц с наличием слизисто-гнойной и гнойной мокроты в стабильный период - на 45% (1) • Установлена прямая корреляция между хроническим кашлем с отделением мокроты (бронхитический фенотип ХОБЛ) и частыми обострениями и госпитализациями при ХОБЛ (2) 1. Sethi S. , Jones P. W. , Theron M. S. et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial // Respir. Res. 2010. Vol. 11. P. 10. 2. Burgel P. R. , Nesme-Meyer P. , Chanez P. et al. Cough and sputum production are associated 62 with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects // Chest. 2009. Vol. 135. № 4.
Фенотип сочетание ХОБЛ и бронхиальная астма от 23 до 38% пациентов с ХОБЛ больны бронхиальной астмой. К маркерам фенотипа ХОБЛ в сочетании с астмой относят: 1. эозинофилию мокроты, 2. хороший ответ на терапию ГКС 3. высокую концентрацию оксида азота в выдыхаемом воздухе, 4. положительный тест на обратимость бронхообструкции Weiner P. , Weiner M, Azgad Y. et al. Inhaled budesonide therapy for patients with stable COPD // Chest. 1995. Vol. 108. № 6. P. 1568 -1571. Soriano J. B. , Davis K. J. , Coleman B. et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom // Chest. 2003. Vol. 124. № 2. P. 474 -481. Leigh R. , Pizzichini M. M. , Morris M. M. et al. Stable COPD: predicting benefit from high-dose inhaled corticosteroid treatment // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27. № 5. P. 964 -971. Miravitlles M. , Soriano J. B. , Garcia-Rio F. et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life 63 activities // Thorax. 2009. Vol. 64. № 10. P. 863 -868.
Клинический смысл фенотипирования пациентов с ХОБЛ Доказано, что у больных ХОБЛ с эозинофилией мокроты (фенотип сочетания с астмой) применение глюкокортикостероидов позволяет достичь хороших результатов в отношении улучшения функции легких , что оправдывает более раннее их назначение этой категории пациентов Leigh R. , Pizzichini M. M. , Morris M. M. et al. Stable COPD: predicting benefit from high-dose 64 inhaled corticosteroid treatment // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 27. № 5. P. 964 -971.
Классификация степени тяжести бронхообструкции при ХОБЛ Степень бронхообструкции Спирометрическая характеристика I легкая ОФВ 1 >80% от должного, ОФВ 1/ЖЕЛ < 70% II среднетяжелая ОФВ 1 50 -80% от должного , ОФВ 1/ЖЕЛ < 70% тяжелая ОФВ 1 30 -50% от должного, ОФВ 1/ЖЕЛ < 70% III IV крайне тяжелая ОФВ 1 <30% от должного, ОФВ 1/ЖЕЛ < 70% 65
В GOLD 2011 • Объединены значения 1 и II степеней тяжести бронхиальной обструкции • предложено оценивать их показателем >50% от должных значений , • а показатель ОФВ₁ < 50% использовать для оценки III – IV степеней 66
(Обострения в анамнезе) Группа «D» – частые обострения и выраженные симптомы Риск Группа «С» - частые обострения и умеренно выраженные симптомы Риск (Классификация ограничения воздушного потока, GOLD) «Комбинированная оценка ХОБЛ» - акцент на выраженности симптомов и риске обострений в будущем Выраженность одышки и симптомов GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): 1 -117. (http: //www. goldcopd. org/uploads/users/files/GOLDReport_April 112011. pdf) 67
Две цели в лечении ХОБЛ Цели лечения ХОБЛ делятся на 2 группы и состоят в следующем: 1 - уменьшение симптомов и предоставление неотложной помощи (облегчение симптомов, повышение переносимости физической нагрузки и улучшение общего состояния здоровья) 2 - уменьшение риска в будущем (т. е. предупреждение прогрессирования заболевания, предупреждение и лечение обострений и снижение смертности) такая классификация – позволяет терапевту планировать персонифицированное лечение с учетом краткосрочного, и долгосрочного прогноза течения ХОБЛ. GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 68 (2010 update): 1 -117. (http: //www. goldcopd. org/uploads/users/files/GOLDReport_April 112011. pdf)
Принципы лечение ХОБЛ 1. Отказ от курения, лечение табачной зависимости 2. Обучение пациента. 3. Лекарственная терапия: Бронходилятирующая терапия Ингаляционные кортикостероиды Мукорегуляторная терапия Противоинфекционная терапия 4. Профилактика обострений респираторных инфекций. Коррекция дыхательной недостаточности
Основные препараты в лечении ХОБЛ Класс препаратов препарат Длительно Действующий Анти. Холинергик (дд. АХ) Длительно Действующие β₂адреноагонисты (дд. БА) Тиотрпия бромид Коротко Действующий Анти. Холинергик (кд. АХ) Ипратропия бромид Коротко Действующий β₂адреноагонист (кд. БА) фенотерол Ингаляционные ГКС Ингибитор фосфодиэстеразы 4 типа Будесонид, флутиказон рофлумиласт Индакатерол , формотерол, салмтерол 70
Индивидуальный выбор терапии на основании категории пациентов ХОБЛ КАТЕГОРИ И ХОБЛ Препараты первой линии Препараты второй линии А Бронхолитики короткого действия (кд. АХ или кд. БА) Бронхолитики длительного действия (дд. АХ или дд. БА) или комбинация короткодействущих бронхолитиков (кд. АХ + кд. БА) В Бронхолитик длительного действия (дд. АХ или дд. БА) Комбинация бронхолитиков длительного действия( дд. АХ + дд. БА) С Комбинация и. ГКС + дд. БА Комбинация бронхолитиков или дд. АХ длительного действия( дд. АХ + дд. БА) Д Комбинация и. ГКС + дд. БА или дд. АХ и. ГКС + дд. БА + дд. АХ или и. ГКС + дд. БА + ингибитор ФДЭ 4 или дд. АХ + ингибитор ФДЭ 4 или и. ГКС +дд. АХ или дд. АХ + дд. БА 71
Применение бронходилататоров • 3. В связи с отсутствием отрицательных кардиоваскулярных эффектов, продемонстрированным в рандомизированном исследовании применении длительно действующих В 2 -агонистов, эти препараты становятся предпочтительными у большинства пациентов с ХОБЛ и ССЗ Joana Mascarenhas et all. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for treatment, course and mortality; Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16: 106– 111 80
и. ГКС + дд. БА/ или дд. АХ кд. АХ – по требованию или кд. БА по требованию дд. БА или дд. АХ (Обострения в анамнезе) и. ГКС + дд. БА/ или дд. АХ Риск (Классификация ограничения воздушного потока, GOLD) Индивидуальный выбор препаратов 1 -й линии для пациентов ХОБЛ Выраженность одышки и симптомов GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): 1 -117. (http: //www. goldcopd. org/uploads/users/files/GOLDReport_April 112011. pdf) 81
Фиксированные комбинации ИГКС/ДДБА являются препаратами первой линии терапии для пациентов групп «С» и «D» GOLD 2011 GOLD, 2010 - Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2010 update): 1 -117. (http: //www. goldcopd. org/uploads/users/files/GOLDReport_April 112011. pdf) 82
Симбикорт® 320/9 мкг ( будесонид микронизированный ГКС+ ФОРМОТЕРОЛ ( б 2 аг) начинает действовать уже через 1 -3 минуты после ингаляции, улучшая ОФВ 1 и облегчая утренние симптомы ХОБЛ Исследование SPEED (n=442) Partridge M. Respir Crit Care Med 2009; 179: A 6191
влияние на скорость снижения ОФВ₁ ИГКС и ДДБА СЕРЕТИД фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (флутиказона пропионата) и 2 агониста длительного действия (салметерола) 84
ВЛИЯНИЕ ИГКС и ДДБА на вероятность развития ССС 85
Управление стабильной ХОБЛ Лечение стабильной ХОБЛ: основные положения • Ни один из существующих препаратов для лечения ХОБЛ не продемонстрировал возможности модифицировать долгосрочное снижение функции легких (отличительную особенность этого заболевания) (уровень доказат A). • Имеются ограниченные данные, что регулярное лечение длительно действующими В-2 агонистами, ИГКС и их комбинацией может снизить скорость потери легочной функции (Уровень доказ В ) • Фармакотерапия используется для улучшения симптоматики и/или предотвращения осложнений. GOLD 2009 86
Рофлумиласт ( ингибитор фосфодиэстеразы 4 -го типа (ФДЭ-4) противовоспалительный препарат, для лечения, пациентов с ХОБЛ с 1. тяжелым и очень тяжелым течением болезни, 2. наличием хронического бронхита 3. частыми обострениями в анамнезе. 87
Рофлумиласт ( ингибитор фосфодиэстеразы 4 -го типа (ФДЭ-4) • Подавляя активность ФДЭ-4, рофлумиласт обеспечивает повышение концентрации ц. АМФ в клетках-мишенях и снижает их провоспалительную активность. • Мишенями для рофлумиласта являются все клетки воспаления, участвующие в развитии воспаления при ХОБЛ (макрофаги, нейтрофилы, CD 8+ Тлимфоциты, эозинофилы), а также гладкомышечные, эпителиальные, эндотелиальные, нервные клетки, фибробласты Field S. K. Roflumilast, a Novel Phosphodiesterase 4 Inhibitor, for COPD Patients with a History of 88 Exacerbations // Clin. Med. Insights Circ. Respir. Pulm. Med. 2011. Vol. 5. P. 57 -70.
Рофлумиласт ( ингибитор фосфодиэстеразы 4 -го типа (ФДЭ-4) Объединенный анализ данных двух 52 -недельных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, (2686 пациентов с ХОБЛ), показал, что: 1. терапия рофлумиластом в дозе 500 мг снижает частоту обострений ХОБЛ на 14% по сравнению с плацебо в общей когорте больных ХОБЛ (p = 0, 026) 2. и на 26, 2% в подгруппе пациентов с хроническим бронхитом (p = 0, 001) Rennard S. I. , Calverley P. M. , Goehring U. M. et al. Reduction of exacerbations by the PDE 4 inhibitor roflumilast--the importance of defining different subsets of patients with COPD // 89 Respir. Res. 2011. Vol. 12. P. 18.
Влияние РОФЛУМИЛАСТА на вес пациента и уровень глюкозы крови • отмечено его свойство снижать массу тела, (тяжелые стадии ХОБЛ сопровождаются кахексией). • анализ данных показал, что на фоне терапии рофлумиластом наиболее выраженное снижение массы тела отмечается у пациентов с избыточным весом/ожирением и происходит в основном за счет жировой ткани Calverley P. M. , Rabe K. F. , Goehring U. M. et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive 90 pulmonary disease: two randomised clinical trials // Lancet. 2009. Vol. 374. № 9691. P. 685 -694.
Влияние РОФЛУМИЛАСТА на вес пациента и уровень глюкозы крови • В исследованиях с участием пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа в стадии декомпенсации (уровень Hb. A 1 c 7, 5 -9%) было обнаружено, что на фоне терапии рофлумиластом происходит статистически значимое снижение утренней гликемии (на 1, 18 ммоль/л) и уровня Hb. A 1 c (на 0, 79%) по сравнению с плацебо Wouters E. F. M. , Teichmann P. , Brose M. et al. Effects of roflumilast, a phosphodiesterase 4 91 inhibitor, on glucose homeostasis in patients with treatment-naive diabetes (type 2) // Am. J.
терапия рофлумиластом показана 1. III-IV стадия ХОБЛ по классификации GOLD (пациенты групп C-D) (ОФВ 1 <50%); 2. частые обострения ХОБЛ (>2 в год); 3. бронхитический вариант/фенотип (наличие кашля и мокроты); 4. сочетание ХОБЛ и метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет). 92
• для ХОБЛ специфично нейтрофильное воспаление • на фоне терапии рофлумиластом происходит сокращение количества нейтрофилов и эозинофилов (по сравнению с плацебо на 35, 5% и 50% соответственно), что позволяет на 40% уменьшить выраженность воспаления (число лейкоцитов в мокроте) у больных ХОБЛ Grootendorst D. C. , Gauw S. A. , Verhoosel R. M. et al. Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE 4 inhibitor roflumilast in patients with COPD // Thorax. 2007. Vol. 93 62. № 12. P. 1081 -1087.
• рофлумиласт обеспечивает снижение частоты обострений при добавлении не только к бронхолитикам, но и к ИГКС, что обусловлено различиями в механизме противовоспалительного действия этих препаратов Rabe K. F. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease // Br. J. Pharmacol. 2011. Vol. 163. № 1. P. 53 -67. 94
• У больных ХОБЛ с частыми обострениями в анамнезе (>2 эпизодов за последний год), с бронхитическим фенотипом заболевания (наличием хронического кашля с отделением мокроты) совместное назначение рофлумиласта с любой поддерживающей терапией ХОБЛ будет способствовать дополнительному снижению частоты обострений и улучшению функции легких. препарат не показан в качестве монотерапии, а только в дополнение к стандартной базисной терапии ХОБЛ 95
Время до развития первого основного сердечнососудистого события на фоне терапии рофлумиластом в сравнении с плацебо (данные исследования MACE) (Reduced rate of Major Adverse Cardiovascular Events) White W. B. et al. Major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: analysis of 14 pooled roflumilast studies // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 96 2011. Vol. 183. P. A 3092.
Симпатическая активация 1 рецептор 2 рецептор a 1 рецептор 1 поколение Неселективная β-блокада 2 поколение Селективная β 1 -блокада 3 поколение β-блокада + вазодилятация Карведилол (ά 1 -блокада) Небиволол (β 3, e. NOS, ERDS
кардиоселективность • кардиоселективность - понятие относительное. • кардиоселективность проявляется только применении малых доз β -блокаторов • в средних и высоких дозах селективные ß -адренобокаторы так же, как и неселективные, блокируют ß -адренорецепторы, расположенные в других органах.
кардиоселективность ß 1 -адреноблокаторы меньше влияют: 1. на периферические сосуды (симптом холодных рук и ног), 2. бронхи 3. не вызывают гипогликемию (стимуляция глюконеогенеза в печени идет через ß 2 адренорецепторы).
Кардиоселективность современных ББ 1 : 2 C. Smith & M. Teitler, 1999
Клиническое значение β-блокаторов с вазодилятирующим эффектом Как и другие ß -адреноблокаторы, небиволол препятствует ишемическому повреждению кардиомиоцитов, обладая при этом дополнительным механизмом посредством окиси азота, вызывающей дилатацию коронарных артерий. • В то же время, за счет вазодилатирующих свойств небиволол снижает общее периферическое сопротивление (что особенно важно для пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий), уменьшает пред- и постнагрузку, улучшает сократительную способность миокарда, увеличивая ударный, минутный объемы и фракцию выброса. 102
Что говорят пациенты с ХОБЛ тяжелого течения о своем самочувствии по утрам: «Я безостановочно кашляю по «Хуже утра ничего нет! У меня выраженная одышка хрипы, которые ослабевают только через 2 или 3 часа, после того, как я встал» 20 минут каждое утро» «Моя грудь скована, мне трудно дышать. Я немного паникую…» «Утром я делаю все очень медленно» «Вы просыпаетесь и чувствуете, что вы полностью сжаты… Я с трудом тащусь на кухню, что бы сделать ингаляцию» Partridge M. R. , et al. Curr Med Res Opin 2009; 25(8): 2043 -2048 104
Опросник CDLM используется для оценки 6 видов утренних действий 1. Умывание и утренний туалет 2. Вытирание полотенцем после мытья утром 3. Возможность одеваться утром 4. Завтрак 5. Передвижение по дому в начале утра после приема лекарств 6. Передвижение по дому позднее утром Vogelmeier C et al. Am J Respir Crit Care Med. May 2010; 181: A 5957 105
Скачать презентацию Коморбидные состояния в ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА Некоторые грани
Аротюнов_03_МИНСК ТАКЕДА хобл.pptx