Коморбидные расстройства в наркологии А Ю Егоров д

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Коморбидные расстройства в наркологии А. Ю. Егоров д. м. н. , профессор Кафедра психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Общая характеристика коморбидности Коморбидность ‒ дополнительная клиническая форма, которая существует или может появиться в клинической картине текущего заболевания [Feinstein A. R. , 1970]. Из-за формализации диагностических критериев в современных классификациях психических и поведенческих расстройств у некоторых больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы. Возникает необходимость диагностирования двух психических расстройств одновременно [Нуллер Ю. Л. , 1997]. Коморбидность ‒ сосуществование у одного пациента двух или более синдромов (транссиндромальная коморбидность) или заболеваний (транснозологическая коморбидность) [Смулевич А. Б. с соавт. , 1999]. Коморбидность ‒ присутствие двух и более диагнозов по одной или нескольким осям [DSM-IV].

Профили двойных/смежных диагнозов (Mentally Illness, Chemical Abusers, and Addicted): Стойко психически больные, злоупотребляющие ПАВ и с аддикцией. Означает тяжело психически больного со злоупотреблением ПАВ (Mentally Illness Substance Abuser): Психически больной, злоупотребляющий ПАВ. Может означать разные сочетания двойных расстройств с или без тяжелой психической болезни (Mental Illness, Drug Addiction and Alcoholism) : Это означает включение психической болезни, наркомании и алкоголизма в разных сочетаниях как двойные/сложные расстройства (Chemical Abusing Mentally Ill): Злоупотребление ПАВ или зависимость как первичная с личностными расстройствами (но без тяжелой психической болезни) с вызванными ПАВ психотическими эпизодами: то же самое как CAMI с симптомами, вызванными острыми симптомами Kathleen Sciacca, 1991

Методологические аспекты коморбидности Сочетание одновременно формирующихся заболеваний приводит к сложному взаимовлиянию в силу: üсинтропии (взаимное родство), üпатологического синергизма (усиление), üдистропии (антагонизм) Кербиков О. В. , 1971

Методологические аспекты коморбидности В качестве механизма коморбидности рассматривают предрасполагающую роль одного синдрома к развитию другого Frances А. et al. , 1992

Методологические аспекты коморбидности Коморбидность двух психических расстройств обусловливают следующие причины: Øодно из них создает условия для возникновения другого; Øпервое является этапом развития второго; Øоба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; Ø оба имеют общие механизмы патогенеза

Понятие коморбидности в практике психиатра • МКБ-10 расширяет возможности диагностики различных расстройств и позволяет диагностировать несколько психических расстройств одновременно

Психические расстройства и алкоголизм • У больных алкоголизмом значительно чаще встречаются другие психические расстройства, чем в популяции; среди них наиболее часто – СДВГ, мания, другая химическая зависимость [Bucholz KK et al. , 1999]. • Комрбидность алкоголизма и другихпсихических расстройств чаще встречается у мужчин, чем у женщин, представистелей европиоидной расы, по сравнению с другими, молодых, неженатых, а также имеющих низкие доходы и образовательный уровень [Bucholz KK et al. , 1999]. • Такие психические расстройства как паническое расстройство, социальная фобия, агорафобия, депрессия, биполярное расстройство наиболее часто коморбидны злоупотреблению алкоголем либо провоцируют его [Bouzyk Szutkiewicz J et al. , 2012]. • Несмотря на частое сосуществование химической зависимости и психических расстройств, коморбидные диагнозы часто остаются нераспознанными и нелечеными, что приводит к неблагоприятным результатам [Ross S, Peselow E. , 2012].

Кто направляет в стационар коморбидных психотических больных? • Врачи скорой психиатрической помощи 48, 1%, • Врачи психиатры ПНД 51, 4%, • Врачи наркологи 0, 5%. Добровольская А. Е. , Софронов А. Г. , Пашковский В. Э. , 2012

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – немецкая школа • • • На частоте алкоголизма и шизофрении настаивал Е. Блейлер [1908]: – особенности психотических проявлений при алкоголизме; – известный факт пьянства у шизофреников. «Я не видел хронических галлюцинозов при алкоголизме, а только читал о них» . "Dementia praecox mit Alcoholismuc chronicus" К. Гретер [1909]: манифестация шизофрении алкогольным психозом (делирий, галлюциноз, параноид), а после его исчезновения проявляющаяся бредом преследования и воздействия, сочетающимися с изменениями личности, свойственными шизофрении. «Гретеровская шизофрения» , при которой происходит «суммация и интерференция симптоматики» : взаимное усиление общих симптомов (психомоторное возбуждение и галлюцинации) и ослабление противоположных изменений (эмоционально-волевая сфера), которые характерны для этих заболеваний Смягчение шизофренического дефекта при алкоголизме происходит из-за обилия социальных контактов, которые характерны для алкоголизма, препятствуют шизофренической аутизации [Крепелин Е. , 1912]. Е. Блейлер [1920]: «различного рода алкогольные психозы возникают нередко на почве шизофрении, которую они, в свою очередь, потом осложняют» . М. Блейлер [1948] отмечал у шизофреников с циклическими депрессивными расстройствами проявление таковых в виде эпизодов с классической дипсоманией, которая более характерна для психоавтов и эпилептиков.

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • С. А. Суханов [1906] исследовал влияние сопутствующего люцидного алкоголизма на клинические особенности параноидной шизофрении. Рассматривал алкогольный галлюциноз (алкогольную паранойю) как сочетание dementia praecox с алкоголизмом. • В. А. Гиляровский [1935]: «алкогольные дебюты шизофрении» .

С. Г. Жислин “Очерки клинической психиатрии”, 1965 • Концепция «измененной почвы» постулировала двойственное отношение алкоголизма при шизофрении: – своеобразие и яркость продуктивной симптоматики с экзогенным компонентом; – смягчение шизофренических изменений личности.

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • И. В. Стрельчук (1966): алкоголизм может лишь временно смягчить симптоматику шизофрении, но последняя настолько утяжеляет течение хронической алкогольной интоксикации, что все заканчивается полной утратой трудоспособности и формированием апатического слабоумия. • А. Г. Гофман (1966): При шизофрении, осложнённой алкоголизмом не может проявиться белая горячка, которая является эталоном экзогенного психоза.

Концепция вторичного, симптоматического алкоголизма Н. Г. Шумского [1983] «Вторичный истинный» алкоголизм, возникнув на фоне психического заболевания, в последующем как бы отрывается от симптоматики психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями. • Чаще всего формируется на фоне малопрогредиентной шизофрении или на фоне неглубокого психопатоподобного дефекта. • Течение высокопрогредиентное, психоорганические проявления личностного peгpecca выступают на передний план, заслоняя симптомы психическoгo заболевания. • Синдромальный спектр психоза: – – – – – неврозоподобный, астенический, субдепрессивный, атипичный гипоманиакальными, психопатоподобный, деперсонализационный, сенестопатический, ипохондрический, обсессивно фобический, рудиментарные галлюцинаторные отрывочные бредовые переживания. «Вторичный симптоматический» алкоголизм • выступает в качестве отдельного изолированного синдрома в общей цепочке развития психической болезни (иногда даже заслоняя собой патогномоничную эндогенную симптоматику) и собственную структурно динамическую специфику во многом утрачивает. • Эксцессы возникают во время обострений психоза, а в периоды ремиссий отсутствуют; при этом даже может нaблюдаться «умеренное» или «контролируемое» потребление алкоголя. • Эксцессы характеризуются гораздо большей продолжительностью, чем при «банальном» алкоголизме, более значительным количеством потребляемого алкоголя

Шизофрения и алкоголизм: история вопроса – отечественные исследования • Два типа взаимоотношений алкоголизма и шизофрении: в одном случае алкоголизм смягчает течение шизофрении, в другом – утяжеляет [Семичев, Соловьев, 1978]. – Смягченному, менее злокачественному течению шизофрении соответствует меньшая степень алкоголизации в анамнезе (бытовое пьянство), реже алкоголизация наблюдается непосредственно перед манифестацией, более экстравертированный преморбидный тип. – Утяжеленному, более злокачественному течению шизофрении соответствует более выраженная степень алкоголизации в анамнезе (хронический алкоголизм), алкоголизация чаще наблюдается непосредственно перед манифестацией, которая не всегда сочетается с алкоголизацией в анамнезе, представляя собой вариант дебюта шизофрении, и более интровертированный преморбидный тип.

Современные отечественные исследования • При сочетании алкоголизма и шизофрении не встречается злокачественная шизофрения, начинающаяся в молодом возрасте, очень редко встречается рекуррентная шизофрения (шизоаффективный психоз), почти в 2 раза чаще встречается благоприятно протекающая шубообразная шизофрения. • Эти данные, учитывая тенденцию к прекращению пьянства при нарастании дефекта, говорят о следующем: алкоголизм сочетается преимущественно с наиболее благоприятно протекающей шизофренией. Исключение составляет только рекурентная шизофрения, при которой алкоголизм не формируется или же формируется весьма редко и не влияет на структуру психотических состояний Гофман А. Г. и др. , 2008

Употребление алкоголя больными шизофренией 1. Носит характер злоупотребления в соответствии с критериями DSM IV TR (305. 00), не достигая степени зависимости. 2. Частота злоупотребления алкоголем больными параноидной шизофренией достаточно высока и составляет 42%. Петрова Н. Н. и соавт. , 2011

Коморбидность шизофрении и алкоголизма: эпидемиология • • • Более одной трети пациентов, страдающих шизофренией, имеет алкогольную зависимость и преобладание алкоголиков среди них в 3 4 раза выше, чем в целом в популяции [Бохан Н. А. , 2009; Красильников Г. Т. и др. , 2002; Green A. I. , Brown E. S. , 2006; Regier D. A. et al. , 1990]. До 50% пациентов с шизофренией демонстрируют зависимость от алкоголя или от запрещенных препаратов, а более 70% зависимы от никотина [Brady K. , Sinha R. , 2005 ]. Исследования национальной когорты пациентов в Великобритании показали, что алкогольная зависимость достаточно широко распространена при шизофрении: 7, 6% пациентов имели как минимум одну госпитализацию с диагнозом злоупотребления алкоголем [Buckley P. F. , 1998]. Диагноз злоупотребления или алкоголизма в течение жизни выставлялся примерно каждому 15 больному с шизофренией [Koskinen J. , et al. , 2009] Алкогольная зависимость может возникнуть у человека до начала психоза, однако известно и обратное: пациенты, страдающие психозом могут начать использовать алкоголь для нормализации своего состояния (снижения беспокойства и т. д. ). Согласно данным S. Batki et al. , [2009] психическое заболевание предшествует алкогольной зависимости у 2/3 пациентов.

Гипотезы коморбидности алкоголизма и шизофрении • • В гипотеза «самолечения» : алкоголь используется для смягчения проявлений шизофрении [Buckley P. F. , 1998; Krystal J. H. et al. 1999]. Гипотеза гиперчувствительности (модель дистресс диатеза): страдающие психическими расстройствами люди более уязвимы даже к небольшому количеству алкоголя, и это приводит к скорому возникновению зависимости [Fowles D. C. , 1992; Evren E. C. , Evren B. , 2003]. Модель общих факторов предполагает, что люди с шизофренией подвержены большему риску злоупотребления психоактивными веществами в связи с сочетанием ряда факторов общих между шизофренией и зависимостью, таких как генетические изменения, низкий социально экономический статус, а также когнитивные нарушения [Mueser K. T. et al. , 1998]. Интегративная гипотеза двойного диагноза: общим в патогенезе шизофрении и зависимости от психоактивных веществ является нарушение передачи субкортикального дофамина [Chambers R. A. et al. , 2010]. Лица с двойным диагнозом имеют особенную генетическую предрасположенность, обуславливающую их большую уязвимость к стрессу [Ribbe K. , et al. , 2012].

Алкоголь и шизофрения • Проблемы с алкоголем чаще возникают у больных шизофренией с ранним началом заболевания и лучшими преморбидными характеристиками [Mueser et al. , 1992]. • Ретроспективное исследование факторов риска алкоголизации у 12 653 пациентов с шизофренией в США показало больший риск у лиц с низким образовательным уровнем, ранее подвергавшихся насилию и наследственной отягощенностью алкоголизмом [Jones R. M. , et al. , 2011]. • При шизофрении злоупотребление ПАВ и алкоголизм, в частности, в большей степени положительно коррелируют с выраженностью позитивных симптомов и отрицательно негативных [см. Potvin S. , et al. , 2005; Talamo A. , et al. , 2006]. • Негативные симптомы связаны с меньшим потреблением алкоголя и каннабиса, меньшей выраженностью эйфории опьянения и тяги к спиртному [Batki S. et al. , 2008]. • У больных шизофренией с перенесённым алкогольным делирием наблюдалось более позднее начало заболевания, повышение частоты ремиттирующего и приступообразного течения, а также частоты онейроидных расстройств [Двирский А. А. , 2003].

Причины употребления алкоголя больными шизофренией • облегчение при помощи алкоголя психотических симтомов: галлюцинаций, тревоги и др. , • снижение побочных эффектов от приема антипсихотиков, • компенсация эмоциональных и волевых расстройств. Scheller Gilkey G. et al. , 2003

Влияние шизофрении на алкоголизм • • • В начале шизофренического процесса алкоголь применяется для общения, чтобы преодолеть замкнутость, а также снять психическое напряжение, тоску и тревогу. Во время рецидива шизофрении пьянство может приобретать запойный характер и напоминать дипсоманию: отсутствие внешней обусловленности для алкогольных эксцессов. Опьянение протекает по дисфорическому, истероидному типу с импульсивными поступками, параноидной настроенностью, нелепым поведением, дурашливостью, иногда ступорозные явления с кататоническими включениями Абстинентный синдром ограничен астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими проявлениями без назойливости, жалоб и просьб. Алкогольная деградация развивается быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к возобновлению алкоголизации при первой возможности и малейшем поводе. В. Б. Альтшулер, 1999; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 2012

Влияние алкоголизма на шизофрению • Алкоголизм и злоупотребление алкоголем повышает риск суицидов у больных шизофренией Шулькин Л. М. , 2008; Mc. Lean D et al. , 2012 • Алкоголь вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно бредовой симптоматики, ускоряет рецидив болезни, учащает госпитализацию больных. • Психопатологическая симптоматика нередко приобретает атипичный для шизофрении вид – зрительные галлюцинации, делириозные переживания. • Смягчение шизофренического дефекта. В. Б. Альтшулер, 1999; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 2012

Влияние алкоголизма на шизофрению • • Экзацербация психотических симптомов, Снижение комплаенса, Более частые и длительные госпитализации, Более частые обращения в кризисные службы, Повышение стоимости лечения, Рост насильственных действий, Увеличение сопутствующих инфекционных заболеваний (в том числе ВИЧ инфекция) • Социальные проблемы: – – – правовые ограничения, проблемы с жильем, низкий уровень занятости, неумение распоряжаться деньгами чаще наблюдаются разводы криминогенность. Гофман А. Г. и др. , 2008; Шулькин Л. М. , 2008; Dixon L, 1999; Gerding LB, et al, 1999; Owen RR, et al, 1999; Miles H, et al, 2003; Räsänen P, et al, 1999; Wallace C, et al, 2004

Взаимовлияние алкоголизма и шизофрении (Гофман А. Г. и др. , 2003) Алкоголизм после шизофрении: • первые признаки шизофрении в 18 19 лет; • злоупотребление алкоголем начинается в 24 25 лет, у 30% синдром отмены формируется через 1 2 года; • до начала пьянства большинство госпитализаций связано с психозом; • с присоединением алкоголизма 60% госпитализаций связаны с запоями и неправильным поведением в опьянении, а 40% с психозом. Алкоголизм до шизофрении: • первые признаки шизофрении в 29 30 лет; • злоупотребление алкоголем начинается в 20 21 лет, только у 15 16% синдром отмены формируется через 1 2 года; • 84% госпитализаций связаны с психозом, а 16% с запоем, абстинентным синдромом, неправильным поведением в опьянении.

Коморбидность алкоголизма и шизофрении: когнитивные функции • Алкоголизм и шизофрения потенциируют друга в плане степени когнитивных расстройств [Manning V. , et al. , 2009], снижают уровень критики к обоим заболеваниям [Yen C F. , et al. , 2009]. • Злоупотребление алкоголем снижает когнитивное функционирование больных шизофренией за счет ухудшения селективности внимания [Петрова Н. Н. и соавт. , 2011] Петрова Н. Н. и соавт. , 2011

Алкоголизм и параноидная шизофрения • • У больных с параноидной шизофренией алкогольная зависимость формируется на более ранних этапах течения эндогенного заболевания по сравнению с пациентами, страдающими эндогенными аффективными расстройствами. Формирование и течение алкогольной зависимости у больных с параноидной шизофренией по сравнению с пациентами, страдающими эндогенными аффективными расстройствами имеет ряд особенностей: – более позднее начало эпизодического употребления алкоголя, – начало систематического злоупотребления алкоголем одновременно с дебютом параноидной шизофрении. • Формированию алкогольной зависимости у больных с параноидной шизофренией способствуют следующие медико биологические факторы: – изолированное отягощение наследственности алкогольной зависимостью по отцовской линии, – возбудимые черты характера в преморбиде. Шулькин Л. М. , 2008

Виды аддикций при различных формах шизофрении Бохан Н. А. , Красильников Г. Т. , Дресвянников В. Л. , 2009

Алкоголизм и шизотипическое расстройства • • • При сочетании шизотипического расстройства с алкоголизмом доминируют аффективные расстройства. Даже в тех случаях, когда эндогенное заболевание дебютирует появлением психопатоподобных или неврозоподобных нарушений, в дальнейшем начинают преобладать аффективные расстройства. Преобладают при сочетанном течении двух заболеваний полиморфные и атипичные субдепрессивные расстройства, имеющие тенденцию к континуальному течению Алкоголизм формируется намного быстрее при сочетанном течении двух заболеваний. Преобладает истинный алкоголизм со сформированным алкогольным абстинентным синдромом. Симптоматический алкоголизм в форме многодневного пьянства встречается намного реже. Воздержание от алкоголя нередко связано с послаблением эндогенной симптоматики, обострение шизотипического расстройства часто приводит к возникновению запоев или многодневного пьянства Наилучшие терапевтические результаты достигаются при проведении комплексной терапии, включающей применение психотропных препаратов, психотерапевтических методик и методов антиалкогольной терапии. Психозы, возникающие при сочетанном течении двух заболеваний, протекают в форме делириев, острых галлюцинозов и кратковременных эндоформных психозов. Они возникают, как правило, в первые дни после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем. Гофман А. Г. , Орлова М. А. , 2012

Комплайенс больных шизофренией и зависимость от психоактивных веществ • • Около половины больных шизофренией в проспективном 4 летнем исследовании (n=99) имели зависимость от психоактивных веществ* (n=42) Пациенты с зависимостью от ПАВ были достоверно более склонны к несоблюдению режима терапии *ПАВ – алкоголь, наркотические вещества, корректоры, психотропные препараты % несоблюдения режима P < 0. 05 Hunt GE et al. Schizophrenia Res. 2002; 54: 253 264.

Лечение коморбидных (алкоголизм+шизофрения) пациентов • В 12 ти недельном исследовании было показано, что добавление налтрексона к нейролептикам является эффективным при лечении алкоголизма у больных шизофренией [Petrakis I. L. , et al. , 2004]. • В ретроспективном исследовании из 72 больных с двойным диагнозом, лечившихся налтрексоном, у 82% из них отмечалось достоверное снижение потребления алкоголя [Maxwell S. , Shinderman M. S. , 2000]. • У больных шизофренией с алкоголизмом налтрексон продемонстрировал существенное снижение числа выпиваемых доз за неделю, в день, дней тяжелого пьянства, а также тяги к алкоголю. У пациентов также отмечалось достоверное снижение показателей Индекса тяжести зависимости (Addiction Severity Index ASI) и баллов по позитивной, негативной и общей шкале PANSS [Batki S. L. et al. , 2007]. • Метаанализ показывает, что сочетанное назначение антикрейвинговых препаратов налтрексона и дисульфирама ведет к снижению потребления ПАВ [см. Wobrock T. et al. , 2008].

Лечение коморбидных пациентов • У пациентов с шизофренией и коморбидной химической зависимостью предпочтительно использовать атипичные антипсихотики наряду с возможным назначением трициклических антидепрессантов в зависимости от текущей психопатологической симптоматики вмести с антикрейвинговыми препаратами Wobrock T. et al. , 2008

Проблемы терапии коморбидных (алкоголизм+шизофрения) больных • Пациенты с алкогольной зависимостью и психическими расстройствами еще меньше желают участвовать в лечебных программах и группах самопомощи (например, Анонимные алкоголики), где большинство членов группы не имеют сопутствующих психических расстройств. • Негативные симптомы в рамках психотических расстройств могут подорвать мотивацию пациентов. • Когнитивные симптомы может ухудшить их способность к обучению в рамках психосоциальной помощи. • Среди пациентов с шизофренией или шизоаффективным и расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, фактор потенциально модифицируемого риска употребление алкоголя был связан с повышенным бременем болезни. В силу этого мероприятия по снижению употребления алкоголя могут играть критически важную роль в снижении медицинской заболеваемости в данной популяции пациентов. Noordsy D. L. , et al. , 1996; Petrakis I. L. , et al. , 2006; Batki S. L. et al. , 2009

Аффективные расстройства и алкогольная зависимость • На связь между эмоциональной сферой и употреблением алкоголя указывают многие авторы [Стрельчук И. В. , 1973; Кондрашенко В. Т. , Скугаревский А. Ф. , 1983; Шварцман Л. Я. , 1975; Дж. Эдварса и др. , 1975; Билибин Д. П. , Дворников В. Е. , 1991; Езриелев Г. И. , 1975; 1988]. • В 1978 году экспертами ВОЗ в классификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя, было выделено «тимогенное пьянство» . • Влияют на формирование алкогольной зависимости и на её дальнейшее течение [Иванец Н. Н. , Игонин А. Л. , 1983], • Влияют на формирование алкогольной анозогнозии [Шварцман Л. Я. , 1975].

Коморбидность БАР и алкоголизма • 46, 2% лиц с биполярным расстройством имеют зависимость от алкоголя, что в 6, 2 раза выше, чем в общей популяции. KESSLER, R. C. ET AL. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry 43: 313 -321, 1997; REGIER, D. A. ; FARMER, M. E. ; RAE, D. S. ; ET AL. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA: Journal of the American Medical Association 264: 2511 -2518, 1990. • • 61% пациентов с БАР I 48% пациентов с БАР II Regier et al. , 1990

Биопсихосоциальная модель развития алкогольной зависимости у биполярных больных • Биологические причины: – генетические связи – влияние клиники расстройства; • Психологические причины: – личностные – поведенческие особенности – стратегии совладания; • Социальные факторы: – семейные традиции, – окружение – стрессовые события PREISIG, M. ET AL. ; Familial relationship between mood disorders and alcoholism. Comprehensive Psychiatry 42(2): 87 95, 2001.

Пациенты с коморбидностью обнаруживают : • меньшую приверженность терапии • больше симптомов депрессии • больше смешанных эпизодов • более высокий риск суицида • более высокий уровень регоспитализаций Cerullo and Strakowski, 2007

БАР и алкоголь • Связь между злоупотреблением алкоголем и обострением БАР Fleck et al. , 2006; Salloum and Thase, 2000; Strakowski and Del. Bello, 2000; Strakowski et al. , 2000 • Самолечение – симптом БАР Strakowski and Del. Bello, 2000

БАР и алкоголь • Депрессия преобладает в течении БАР (Judd et al. , 2002) • Алкоголь преобладает среди ПАВ, употребляемых больными БАР (Bauer et al. , 2005; Cassidy et al. , 2001; Chengappa et al. , 2000; Baethge et al. , 2005) • Депрессия в структуре БАР значимо связана со злоупотреблением алкоголя (Preuss U. W. 2012)

Подходы к терапии 1. Два рандомизированных плацебо контролируемых исследования влияния терапии БАР на употребление алкоголя (Brown et al. , 2008; Salloum et al. , 2005). • Salloum et al. : 24 недельная терапия вальпроатами 59 пациентов с БАР I и алкоголизмом – Сокращения числа дней алкоголизации • Brown et al. : 12 недельная терапия кветиапином 115 амбулаторных пациентов с БАР I или II и алкоголизмом или злоупотреблением без зависимости – Уменьшение депрессии – Отсутствие влияния на характер употребления алкоголя

Подходы к терапии 2. Лечение алкогольной зависимости у больных БАР • Опиоидный антагонист налтрексон одобрен FDA для терапии алкогольной зависимости • Увеличивает время до первого употребления и тяжелого пьянства, • Сокращает число дней употребления алкоголя • Уменьшает алкогольный крейвинг • Осуществляет превенцию рецидива алкоголизма по данным большинства клинический исследований (Anton et al. , 1999; Chick et al. , 2000; Heinala et al. , 2001; O’Malley et al. , 1992; Oslin et al. , 1997; Volpicelli et al. , 1992), но не во всех (Kranzler et al. , 2000; Krystal et al. , 2001) • Актуальность генотипирования пациентов для определения их ответа на налтрексон (Anton et al. , 2008; Ray and Hutchison, 2007).

Алкоголизм и депрессия • Среди 17. 6 миллионов американцев, у которых в текущем году развивается большое депрессивное расстройство, распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя 16. 4% Grant BF et al. , 2004

Алкоголизм – фактор риска депрессии 1. Популяционные исследования говорят о том, что уровень депрессии среди людей с алкогольной зависимостью выше. 2. Частота депрессии выше у пациентов, которые ищут помощи от алкогольной зависимости. M. T. Lynskey, 1998

Пять основных факторов риска депрессии среди пациентов, больных алкоголизмом • • • пол (женщины), возраст (молодые пациенты), безработица, жизнь в одиночестве, эпизодическое пьянство (в отличие от постоянного пьянства), Распространенность депрессии варьирует от 22% (где нет факторов риска) до 52% (где имеются все 5 факторов риска). Lejoyeux M, Lehert P. , 2011

Механизмы формирования аффективных расстройств при алкогольной зависимости • • • Возможно, что сама алкоголизация вызывает или провоцирует расстройства эмоциональной сферы, в частности, – тревогу; «алкогольная депрессия» и «алкогольная дисфория» депрессивный вариант вторичной наркотической психопатизации личности» Эмоциональная патология является проявлением эпилептической активности – «киндлинг феномен» (от англ. kindling — возгорание): частая стимуляция психоактивными веществами эмоциогенных зон гипоталамуса приводит к формированию эпилептического очага. В опытах на животных показано, что при формировании зависимости и синдрома отмены возникает эпилептический очаг с фокусом в гипоталамусе Воробьёва Т. М. и др. / Нейробиология патологических влечений: алкоголизма, токсико и наркоманий. — Харьков: Основа, 1993

Закономерности аффективных расстройств при алкогольной зависимости • Алкогольная зависимость ведет к углублению депрессий, утяжелению гипотимии в постинтоксикационном периоде, удлинению фаз, изменению их структуры. • При утяжелении аффективного расстройства употребление алкоголя может прекращаться. • Длительное воздержание от алкоголя приводит к урежению и сокращению депрессивных фаз, уменьшает их глубину, восстанавливает первоначальную структуру.

Проявления алкоголизма в зависимости от структуры депрессии (И. А. Ойфе, 1990) Структура депрессии Особенности проявления алкоголизма Тоскливая Массивность злоупотребления алкоголем, выраженная генерализованная форма влечения к спиртному, высокая толерантность, преобладание запойных форм пьянства Тревожная Слабо выраженное влечение к алкоголю, снижение толерантности к алкоголю, прием спиртного в одиночестве. В постинтоксикационном периоде возможно усиление тревожных и тоскливых переживаний и повышение суицидального риска Апатоадинамическая Умеренно выраженное влечение к алкоголю, уменьшение тяжести и длительности запоев, снижение толерантности

Терапевтическая тактика • Степень, с которой симптомы аффективного расстройства могут быть вторичными по отношению к алкогольной зависимости или вызваны ею, имеет большое значение при лечении пациентов, у которых имеется алкогольная зависимость и аффективная симптоматика. • В частности, независимые большие депрессивные расстройства – это длительно текущие хронические состояния, в то время, как депрессивные синдромы, связанные с употреблением веществ, могут исчезнуть, либо значительно регрессировать в течение дней и недель отказа от алкоголя. • Депрессивная симптоматика регрессирует у пациентов с аффективными расстройствами, вызванными употреблением ПАВ, после детоксикации и эффективного лечения от алкогольной зависимости. • В то же время, у больных с коморбидными независимыми аффективными расстройствами требуется комбинированное лечение.

Использование антидепрессантов в лечении алкогольной зависимости • Лабораторные исследования на крысах, показывают, что применение СИОЗС снижают потребление алкоголя до 84 % (Lawrin et al. , 1986; Naranjo et al. , 1986). • Cornelius et al. (1997): двойное слепое рандомизированное пацебо контролируемое исследование, в котором 51 пациент с коморбидностью получал флуоксетин или плацебо в течение 12 недель. Группа флукосетина показала значительное улучшение симптоматики и снижения количества потребляемого алкоголя по сравнению с контрольной группой. • Mason et al. (1996): двойное слепое рандомизированное исследование с дезипрамином (ТЦА) в течение 6 мес. , 71 пациент с алкогольной зависимостью, из которых 28 имели коморбидное аффективное расстройство (39, 4%). Результаты: улучшение депрессивной симптоматики и и воздержания от алкоголя.

Антидепрессанты у коморбидных больных • • Данные исследований СИОЗС при алкогольной зависимости отличаются определенной противоречивостью, однако эти препараты могут косвенно улучшить исход, воздействуя на депрессию, а не собственно на питьевое поведение [Mann K. , 2004]. Данные исследований фармакотерапии антидепрессантами и СИОЗС, в частности, свидетельствуют об их пользе в терапии депрессии, даже если пациенты продолжают алкоголизироваться [Pettinati H. M. , 2004]. Данные 9 клинических исследований сочетания терапии антидепрессантами с психосоциальными мероприятиями у пациентов с большим депрессивным расстройством и алкоголизмом показали снижение симптомов депрессии независимо от типа антидепрессанта [Witte J. et al. , 2012]. Метаанализ исследований показал, что фармакотерапия антидепрессантами дает умеренный эффект у пациентов с сочетанием депрессии и химической зависимости. При этом показана не монотерапия антидепрессантами, а ее сочетание с препаратами, непосредственно направленными на аддикцию [Nunes E. V. , Levin F. R. , 2008]

Лечение пациентов с аффективными расстройствами и алкоголизмом: акампросат • Присоединение акампросата к эсциталопраму у 23 больных с большим депрессивным расстройством (MDD) и алкоголизмом, не отличались от плацебо [Witte J. et al. , 2012]. • Акампросат у лиц с алкогольной зависимостью и биполярным расстройством хорошо переносился, не вызвал ухудшения депрессивных или маниакальных симптомов и показал определенные положительные результаты после двух недель окончания клинического исследования [Tolliver B. K. et al. , 2012]. • Эффект акампросата эквивалентен как у депрессивных пациентов, так и без нее. Необходимо систематически выявлять депрессию у пациентов с алкогольной зависимостью и осуществлять лечение алкогольной зависимости в качестве первого шага, потому что достижение ремиссии при алкоголизме часто приводит к ремиссии депрессивного расстройства [Lejoyeux M, Lehert П. , 2011].

Препараты других групп в терапии коморбидных пациентов • Терапия вальпроатом снижает количество дней тяжелого пьянства у пациентов с коморбидным биполярным расстройством и алкогольной зависимостью [Salloum I. M. , et al. , 2005]. • Исследование пациентов алкоголизмом с коморбидным большим депрессивным расстройством, лечившихся эсциталопрамом и мемантином, показало, что оба препарата являются полезными адъювантными средствами для терапии коморбидных алкоголизма и большой депрессии. Мемантин оказался столь же эффективен в воздействии на алкоголизацию как эсциталопрам и продемонстрировал позитивные сдвиги в настроении и снижении пьянства [Muhonen L. H. et al. , 2008].

Скачать презентацию Коморбидные расстройства в наркологии А Ю Егоров д

Коморбидные расстройства в наркологии.ppt

Количество слайдов: 53