КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ Ю П СИВОЛАП

КОМОРБИДНЫЕ РАССТРОЙСТВА В НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ Ю. П. СИВОЛАП Первый Московский Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Кафедра психиатрии и наркологии

Конфликт интересов Презентация подготовлена при поддержке фармацевтических компаний ЭББОТТ и ВАЛЕНТА DEPRESSION & ANXIETY

Частые примеры коморбидных сочетаний n n Злоупотребление алкоголем – депрессия Панические атаки – злоупотребление алкоголем Фобии – злоупотребление алкоголем Злоупотребление алкоголем – тревога и бессонница – злоупотребление транквилизаторами и снотворными средствами DEPRESSION & ANXIETY

Причины алкоголизма и пограничных психических расстройств n n n Наследственная предрасположенность Нарушение нейротрансмиссии серотонина Личностные девиации Психические травмы детского возраста Неблагоприятная социальная среда Тяжелая работа DEPRESSION & ANXIETY

Исследование N. J. Mc. Donnell и соавторов, 2013 (1) Проведен электронный опрос 500 анестезиологов Австралии по поводу тревоги, стресса, депрессии и злоупотребления алкоголем n Получена 191 заполненная анкета (38% опрошенных врачей) n ALCOHOL & ALCOHOL

Исследование N. J. Mc. Donnell и соавторов, 2013 (2) n 26% респондентов обращались за помощью к врачам общей практики по поводу проблем с психическим здоровьем; в половине случаев поставлены психиатрические диагнозы ALCOHOL & ALCOHOL

Исследование N. J. Mc. Donnell и соавторов, 2013 (3) n n n 7% респондентов были назначены психотропные средства, 25% принимали их самостоятельно 16% сообщили о возникавших прежде суицидальных мыслях 17% врачей использовали алкоголь как способ справиться со стрессом, тревогой или депрессией ALCOHOL & ALCOHOL

«Кто эти люди? » (1) [Lam R. W. , 2012] n n n Уборщик 36 лет, чувствующий постоянную усталость Больной сахарным диабетом 24 лет, прекративший принимать инсулин Постоянно плачущая сорокалетняя домохозяйка, которая не в состоянии справиться со своими делами, потому что у нее все валится из рук DEPRESSION & ANXIETY

«Кто эти люди? » (2) [Lam R. W. , 2012] n n n Пенсионер 69 лет, дважды за 3 месяца поступающий в клинику с сердечным приступом Тридцатидвухлетний администратор, неспособный работать из-за головных болей и бессонницы Школьница 17 лет, которая не в силах перестать постоянно думать о смерти DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: Дмитрий Шостакович DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: Ив Сен Лоран DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: Энтони Хопкинс DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: Моника Селеш DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия: Холли Берри DEPRESSION & ANXIETY

Эпидемиология Хотя бы один раз в течение жизни симптомы большого депрессивного расстройства возникают у 5 -20% населения, в среднем – у каждого седьмого человека n У женщин депрессия развивается в два раза чаще, чем у мужчин n DEPRESSION & ANXIETY

Медицинское и социальное значение депрессии (1) Депрессия находится на четвертом месте среди причин нетрудоспособности и к 2020 г. может переместиться на третье или даже второе место n Депрессия в значительной степени снижает качество жизни n DEPRESSION & ANXIETY

Медицинское и социальное значение депрессии (2) Депрессия часто сопутствует внутренним, нервным и другим психическим болезням, почти всегда ухудшая их течение n Депрессия уменьшает продолжительность жизни n DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия ухудшает течение других болезней: иллюстрация 1 n n Пациенты с установленным диагнозом депрессии задерживаются в хирургической клинике в среднем на 10 дней дольше других больных В отсутствие лечения пациенты, страдающие депрессией, задерживаются в хирургической клинике в среднем на 26 дней дольше [Lam R. W. , 2012] DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия ухудшает течение других болезней: иллюстрация 2 n n Депрессия втрое увеличивает вероятность смертельного исхода при нестабильной стенокардии [Lam R. W. , 2012] Повышение летальности в кардиологической клинике вследствие коморбидной депрессии связано как с прямыми (например, нарушение агрегации тромбоцитов), так и непрямыми (например, низкий комплайенс или злоупотребление алкоголем) эффектами DEPRESSION & ANXIETY

Проблема! (1) Несмотря на возможность эффективной терапии, депрессия часто остается нераспознанной и неизлеченной, особенно у пациентов старшего возраста DEPRESSION & ANXIETY

Почему депрессию бывает трудно распознать? (1) n n n Депрессия имеет стертое течение либо надевает маску соматического или неврологического расстройства Депрессия «заслоняется» сопутствующими расстройствами Главный симптом депрессии – снижение настроения – часто не воспринимается в качестве признака болезни DEPRESSION & ANXIETY

Почему депрессию бывает трудно распознать? (2) В пожилом возрасте депрессия часто маскируется обидчивостью и конфликтностью n У некоторых пожилых лиц симптомы депрессии требует дифференциальной диагностики с симптомами деменции n DEPRESSION & ANXIETY

Типичные симптомы депрессии у детей Страхи n Расстройства сна и кошмарные сновидения n Снижение успеваемости n Нарушения поведения с преобладанием раздражительности и агрессии n DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (1) Злоупотребление алкоголем отмечается у 50 -55% пациентов с симптомами депрессии n Тревога, сопутствующая депрессии, повышает риск развития алкоголизма с «телескопическим эффектом» n DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (2) n n Алкоголь может приносить временное облегчение при депрессии и особенно при тревоге, но в дальнейшем его употребление провоцирует развитие как первой, так и второй Алкоголь обладает прямым суицидогенным влиянием DEPRESSION & ANXIETY

Эдгар Аллан По (1809 -1849): пример коморбидности депрессии и алкогольной зависимости DEPRESSION & ANXIETY

Стоит ли пить при депрессии? (3) «Алкоголь смазывает шестерни суицидального поведения, приводя в движение акт самоубийства» SHAHID ALI (2013) DEPRESSION & ANXIETY

Проблема! (2) Даже при установленном диагнозе депрессии эффективное лечение назначается не всем пациентам DEPRESSION & ANXIETY

Почему даже при установленном диагнозе антидепрессанты назначаются не всегда? (1) n n Депрессия, связанная с очевидными причинами, воспринимается как «понятная» , объясняемая обстоятельствами, а значит, не требующая лечения Депрессия без внешних причин рассматривается как «ошибочное» расстройство настроения DEPRESSION & ANXIETY

Эндогенная депрессия возникает вопреки внешнему благополучию «Эндогенный психоз прерывает познаваемую для нас смысловую непрерывность существования… совершенно так же, как соматические болезни» KURT SCHNEIDER (1955) DEPRESSION & ANXIETY

Kurt Schneider (1887 -1967) DEPRESSION & ANXIETY

Причины суицидальных мыслей и суицидов при депрессии (1) n n Тяжелая депрессия – крайне мучительное состояние, и смерть воспринимается больным как избавление Прошлое выглядит как сплошная цепь ошибок, настоящее ощущается безвыходным, в будущем не ожидается ничего хорошего, и смерть представляется единственным выходом DEPRESSION & ANXIETY

Причины суицидальных мыслей и суицидов при депрессии (2) n n n Самооценка резко занижена, при тяжелой депрессии – в крайней степени, и пациент убежден в своей полной ничтожности Психотическая депрессия может проявляться убеждением в предстоящих муках для больного, а иногда – и для его близких, что служит причиной «расширенного суицида» Типичный симптом тяжелой депрессии – не поддающееся коррекции чувство вины DEPRESSION & ANXIETY

Чувства вины при депрессии Первичные – симптом и прямое выражение психотической депрессии n Вторичные – связанные с «промахами и упущениями» в период перенесенной депрессии n DEPRESSION & ANXIETY

Почему даже при установленном диагнозе антидепрессанты назначаются не всегда? (2) n n n Многие люди, в том числе врачи, считают, что настроение нельзя изменять лекарствами Плохое настроение считается проявлением слабости или каприза Вместо лечения пациенту предлагается отдохнуть, развлечься, чем-то заняться, «взять себя в руки» DEPRESSION & ANXIETY

Почему даже при установленном диагнозе антидепрессанты назначаются не всегда? (3) n n n Некоторые врачи назначают при депрессии седативные средства Многие пациенты сами отказываются принимать антидепрессанты ( «Я не сумасшедший!» ) Очень часто антидепрессантам необоснованно приписывается способность вызывать зависимость DEPRESSION & ANXIETY

Фармакологические средства лечения депрессии Антидепрессанты n Нормотимические средства, или стабилизаторы настроения (литий и антиконвульсанты) n Транквилизаторы n Нейролептики n Кетамин n DEPRESSION & ANXIETY

Нефармакологические средства лечения депрессии n n n Когнитивно-поведенческая терапия Светолечение Депривация сна Транскраниальная магнитная стимуляция Хирургическое лечение (стимуляция блуждающего нерва, глубокая магнитная стимуляция, лимбическая хирургия) Электросудорожная терапия DEPRESSION & ANXIETY

Антидепрессанты: почему селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в соответствии с рекомендациями ВОЗ – антидепрессанты выбора во всех клинических ситуациях, представляющих показания для назначения антидепрессантов MADNESS & CRIME

СИОЗС: преимущества Широкий спектр фармакологической активности n Высокая эффективность n Сравнительно хорошая переносимость n Простота применения n MADNESS & CRIME

СИОЗС: перечень препаратов Флувоксамин (феварин) n Флуоксетин (прозак) n Пароксетин (паксил) n Сертралин (золофт) n Циталопрам (ципрамил) n Эсциталопрам (ципралекс) n DEPRESSION & ANXIETY

Фармакотерапия депрессии: что, кроме антидепрессантов? Препараты зверобоя (Hypericum perforatum L. ) n Адеметионин (гептрал) n HEPATITIS & DEPRESSION

Адеметионин (гептрал): тимоаналептическое действие (1) Эффективен при дисфории и дистимических состояниях n Применяется при неглубоких депрессиях как в качестве дополнения к антидепрессантам, так и в качестве средства монотерапии [Смулевич А. Б. и др. , 2002] n HEPATITIS & DEPRESSION

Адеметионин (гептрал): тимоаналептическое действие (2) n n Превосходит плацебо и сопоставим с эсциталопрамом в лечении большого депрессивного расстройства [Sarris J. et al. , 2014] Представляет большой интерес для наркологической практики благодаря сочетанию гепатотропных и антидепрессивных эффектов при практическом отсутствии побочных действий HEPATITIS & DEPRESSION

Антипсихотики при психотических депрессиях: конкурирующие точки зрения n n Pro: Бред и другие психотические симптомы, вне зависимости от их происхождения, представляют показания для симптоматического применения антипсихотиков Contra: Антипсихотики усиливают проявления депрессии и затрудняют ее лечение, и устранение осложняющих ее психотических симптомов должно достигаться увеличением дозы антидепрессантов DEPRESSION & ANXIETY

Сочетание антидепрессантов и антипсихотиков: подход 1 n n Антипсихотики назначаются за несколько дней до начала лечения антидепрессантами, что позволяет провести диагностическую оценку и дает возможность исключить острый психоз Уменьшая психотические симптомы, антипсихотики повышают комплайенс при лечении антидепрессантами и позволяет предупредить утяжеления психотических симптомов под влиянием антидепрессантов DEPRESSION & ANXIETY

Сочетание антидепрессантов и антипсихотиков: подход 2 n n n Лечение депрессии начинается с назначения антидепрессантов Оптимальная стратегия с точки зрения соотношения эффективности и стоимости лечения – назначение антипсихотиков по мере необходимости [Wijkstra J. et al. , 2006] Антипсихотики назначаются в минимально возможных дозах, эквивалентных 2 -4 мг галоперидола DEPRESSION & ANXIETY

Депрессия, резистентная к лечению n Депрессия считается резистентной к терапии при отсутствии эффекта после применения двух антидепрессантов в максимально разрешенных дозах курсом не менее 2 недель или одного антидепрессанта и ЭСТ DEPRESSION & ANXIETY

Действия врача при депрессии, резистентной к лечению (1) n n Уточнение диагноза Выявление скрытых факторов, утяжеляющих депрессию и препятствующих уменьшению ее симптомов Контроль комплайенса с определением плазменных концентраций лекарственных средств Продолжение монотерапии в максимально переносимой дозе DEPRESSION & ANXIETY

Действия врача при депрессии, резистентной к лечению (2) n n n Замена антидепрессанта Присоединение лития Присоединение атипичных антипсихотиков Присоединение L-тироксина или триптофана Подробный протокол преодоления резистентности – см. проект STAR*D [Rush A. J. et al. , 2009] Кетамин [Tondo L. et al. , 2014] DEPRESSION & ANXIETY

Какие случаи депрессии находятся в исключительной компетенции психиатра? n n n Тяжелые и психотические депрессии Суицидальные мысли и суицидальное поведение Показания к назначению антипсихотиков Фармакорезистентная депрессия Показания к применению электросудорожной терапии DEPRESSION & ANXIETY

Паническое расстройство: Николь Кидман PANIC DISORDER

Паническое расстройство: Джонни Депп PANIC DISORDER

Паническое расстройство: Кейт Мосс PANIC DISORDER

Паническое расстройство: Вуди Аллен PANIC DISORDER

Определение (1) Паническая атака – состояние внезапно возникающих тревоги и страха в сочетании с физическими (вегетативными) симптомами, достигающее максимального выражения в течение 10 минут и продолжающееся в течение 20 -60 минут, реже – в течение нескольких часов PANIC DISORDER

Определение (2) Паническое расстройство характеризуется повторяющимися паническими атаками, стойкими опасениями по поводу новых атак, беспокойством по поводу их опасных последствий или существенными изменениями в поведении, связанными с ожиданием или избеганием мест и ситуаций, ассоциируемых с опасностью новых атак PANIC DISORDER

Двойственный характер панической атаки Два компонента атаки: психический и вегетативный n Развитие: атака может начинаться как вегетативными, так и психопатологическими симптомами n PANIC DISORDER

Этиологические концепции (1) Нарушение нейротрансмиссии серотонина, норадреналина, ГАМК, холецистокинина-пентагастрина n Повышенная чувствительность рецепторов ствола мозга к двуокиси углерода с возникновением феномена ложного удушья n PANIC DISORDER

Этиологические концепции (2) n n Чрезмерная активность «сети страха» (fear network): гиппокампа, миндалины, околоводопроводного серого вещества, поясной извилины, голубоватого пятна, зрительного бугра и орбитофронтальной коры Особая нейропсихическая конституция PANIC DISORDER

Предрасполагающие факторы Наследственное предрасположение: в 25 -50% случаев у членов семей выявляются тревога и невротические расстройства n Сочетание генетически предопределенной уязвимости и критических факторов стресса n PANIC DISORDER

Коморбидность [Semple D. , Smyth R. , 2013] (1) Агорафобия (от 30 -50% до 75%) n Другие проявления тревоги и невротические состояния, в том числе гипервентиляционный синдром, социальная фобия и обсессивно-компульсивное расстройство (до 50%) n PANIC DISORDER

Коморбидность [Semple D. , Smyth R. , 2013] (2) n n Депрессия (до 68%) Биполярное расстройство (20%) Злоупотребление алкоголем (30%) Соматические и неврологические нарушения, например кардиомиопатия, пролапс митрального клапана, синдром раздраженного кишечника, мигрень PANIC DISORDER

Предрасполагающие факторы: склонность к тревоге и страху PANIC DISORDER

Предрасполагающие факторы: злоупотребление алкоголем PANIC DISORDER

Провоцирующий фактор: напряженное ожидание PANIC DISORDER

Возникновение паники PANIC DISORDER

Развернутая паника PANIC DISORDER

Средства лечения с доказанной эффективностью Бензодиазепины n Антидепрессанты n Когнитивно-поведенческая терапия n PANIC DISORDER

Средства лечения с доказанной эффективностью: равные возможности [Semple D. , Smyth R. , 2013] n Данные современных исследований не позволяют говорить о преимуществах в эффективности лечения панического расстройства между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминоксидазы и бензодиазепинами PANIC DISORDER

Лечение: почему антидепрессанты? n n В основе панического расстройства, как и в основе депрессии, лежит нарушение нейротрансмиссии серотонина Антидепрессанты – единственный класс лекарственных средств, надежно предупреждающий появление новых панических атак у большинства пациентов без высокого риска серьезных осложнений терапии PANIC DISORDER

Антидепрессанты: почему селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? (1) n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в соответствии с рекомендациями ВОЗ – препараты первой линии во всех клинических ситуациях, представляющих показания для назначения антидепрессантов PANIC DISORDER

Антидепрессанты: почему селективные ингибиторы обратного захвата серотонина? (2) n СИОЗС и венлафаксин в настоящее время рассматриваются в качестве препаратов первой линии в фармакотерапии пациентов с паническим расстройством [Andrisano C. et al. , 2013] PANIC DISORDER

СИОЗС: перечень препаратов Флувоксамин (феварин) n Флуоксетин (прозак) n Пароксетин (паксил) n Сертралин (золофт) n Циталопрам (ципрамил) n Эсциталопрам (ципралекс) n DEPRESSION & ANXIETY

NOTA BENE! n Начало приема антидепрессантов в чрезмерной начальной дозе может привести к усилению тревоги и возникновению панических атак PANIC DISORDER

Алкоголизм и ипохондрия: варианты взаимного влияния n n n Ипохондрия может способствовать спонтанной (ипохондрической) ремиссии Ипохондрия затрудняет отвыкание от алкоголя Ипохондрия снижает комплайенс в противорецидивной (поддерживающей) терапии алкоголизма ALCOHOL & ALCOHOL

Лечение ипохондрических расстройств Транквилизаторы n Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина n «Малые» (или «средние» , в классификации С. Н. Мосолова) нейролептики n ALCOHOL & ALCOHOL

Алимемазин (тералиджен) (1) n n Нейролептик из группы алифатических производных фенотиазина Антагонист дофаминовых D 2 -рецепторов, серотониновых 5 -HT 3 -рецепторов, альфаадренорецепторов и гистаминовых H 1 рецепторов с умеренной антихолинергической активностью ALCOHOL & ALCOHOL

Алимемазин (тералиджен) (2) Проявляет мягкое седативное, снотворное и анксиолитическое действие n Имеет слабые антипсихотические свойства и в основном применяется в лечении тревоги и связанных с ней невротических расстройств n ALCOHOL & ALCOHOL

Алимемазин (тералиджен) (3) n n Эффективен в лечении соматоформных и психосоматических нарушений Характеризуется хорошей переносимостью, применяется в неврологии и клинике внутренних болезней, назначается детям и пациентам старших возрастных категорий ALCOHOL & ALCOHOL

Алимемазин (тералиджен) (4) Формы выпуска: таблетки по 5 мг n Суточные дозы для детей с 7 лет и подростков: 2, 5 -60 мг n Суточные дозы для взрослых: 580 мг; для лечения психозов – 200400 мг n ALCOHOL & ALCOHOL

Алимемазин (тералиджен) в наркологической клинике n n Дополняет действие антидепрессантов в лечении коморбидных тревожнодепрессивных и ипохондрических расстройств Назначается для коррекции сна при отвыкании от алкоголя и наркотиков и для лечения хронической бессонницы ALCOHOL & ALCOHOL

Сакраментальное ВОПРОС: Чего ни в коем случае нельзя советовать пациенту, страдающему депрессией? ОТВЕТ: «Вы должны взять себя в руки!» DEPRESSION & ANXIETY

К вопросу о природе депрессии (1) n Среди обывателей и даже среди врачей бытует представление, что пограничные психические расстройства – депрессия, тревога, устойчивые страхи – это свидетельство слабости и безволия DEPRESSION & ANXIETY

К вопросу о природе депрессии (2) n n В основе депрессии лежат нейрохимические изменения, требующие фармакологического воздействия (что не исключает применения психотерапии) Советы в духе «перестать об этом думать» и «взять себя в руки» бесполезны, усугубляют чувство одиночества, беспомощности и непонимания окружающими, способствуют усилению депрессии и суицидальным мыслям DEPRESSION & ANXIETY

«Возьми себя в руки!» : случай Милен Пакетт (1) DEPRESSION & ANXIETY

«Возьми себя в руки!» : случай Милен Пакетт (2) DEPRESSION & ANXIETY

Вопрос «Могут ли врачи общей практики лечить пациентов, страдающих депрессией, паническими атаками, алкогольной зависимостью и другими пограничными психическими расстройствами? » PANIC DISORDER

Вариант ответа 1 «Разумеется, не могут, поскольку они не знают психиатрии!» PANIC DISORDER

Лечение пограничных расстройств – предмет сакрального знания психиатров? PANIC DISORDER

Вариант ответа 2 «Не только могут, но обязательно должны это делать!» PANIC DISORDER

Лечение пограничных расстройств – рациональная медицинская практика PANIC DISORDER