Коми филиал Кировской государственной медицинской академии Дисциплина “Общественное здоровье и здравоохранение” Тема лекции № 4: МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ к. м. н. , доцент Нечаева Эльвира Владимировна 1
План лекции: n 1. Цели и задачи страховой медицины. n 2. Обязательное медицинское страхование. n 3. Переход на одноканальное финансирование. n 4. Добровольное медицинское страхование. n 5. Основные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования. 2
1. Цели и задачи страховой медицины. Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. n Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон "О медицинском страховании граждан в РСФСР", который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". n В настоящее время принят новый закон № 326 ФЗ от 29. 11. 2010 г. «О медицинском страховании граждан РФ» , который вступает в силу с 01. 2011 года. n Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. 3 n
1. Цели и задачи страховой медицины. Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования в РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности органов государственной власти, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в условиях рыночной экономики и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на гарантированную (бесплатную) медицинскую помощь. n В широком смысле, медицинское страхование — это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики. n 4
2. Обязательное медицинское страхование. В нашей стране медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования, поэтому принципы, на которых строится организационно правовая и финансовая основа ОМС, носят ярко выраженный социальный характер. 5
2. Обязательное медицинское страхование Основными принципами медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер: все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС; государственный характер обязательного медицинского страхования: средства ОМС находятся в государственной собственности; общественная солидарность и социальная справедливость: страховые взносы и платежи перечисляются за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"); граждане с различным уровнем дохода имеют одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи (принцип "богатый платит за бедного"); несмотря на то что расходы на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы и платежи перечисляются в одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип "молодой платит за старого"). Эти принципы нашли в той или иной мере свое воплощение в обязанностях, правах и ответственности субъектов медицинского страхования. 6
7
2. Обязательное медицинское страхование n n n n Согласно нового закона об ОМС в качестве субъектов обязательного медицинского страхования высту пают: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Остальные субъекты переведены в категорию участников ОМС: Территориальные фонды ОМС, Страховые медицинские организации Медицинские организации (ЛПУ). Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды ОМС. Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законодательной власти России и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. 8
2. Обязательное медицинское страхование n В новом законе об ОМС введена новая глава № 2, где определены «Полномочия РФ и субъекта РФ в сфере ОМС» . n Откорректированы статьи, в соответствии с которыми СМО должны были по обязательствам, возникающим по договорам, заключённых в системе ОМС, собственными средствами СМО. n Жёсткая фраза заменена обтекаемой формулировкой страховые медицинские организации отвечают по своим обязательствам «в соответствии с законодательством РФ и условиями договоров» 9
2. Обязательное медицинское страхование n Объекты страхования n В системе ОМС объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск это предполагаемое событие, а страховой случай совершившееся событие, предусмотренное договором страхования. В обязательном медицинском страховании страховыми случая ми являются заболевания, травмы, беременность, роды, проблемы, связанные со здоровьем. n Застрахованные по ОМС – это лица, в пользу которых заключены договора ОМС. Они являются конечными пользователями результатов деятельности системы ОМС, созданной и работающей в целях удовлетворения их социальных интересов. n Право застрахованного на бесплатное получение медицинских услуг в объёме ПГГ ОМС подтверждает страховой полис – государственный документ, удостоверяющий факт заключения договора страхования. Закон РФ о страховании рассматривает полис и как страховое свидетельство. На территории субъекта Федерации действует страховой полис ОМС единого образца. n 10
Права граждан Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования n n n 1) выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача; 2) получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; 3) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; 4) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это в договоре ОМС или нет. Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане. 11
Страхователи при обязательном медицинском страховании n Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: 1) для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления; n 2) для работающего населения — предприятия, учреждения, организации; лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы). n 12
Права страхователя n В соответствии с Законом страхователь имеет право на: n 1) свободный выбор страховой организации; n 2) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; n 3) привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников. 13
Обязанности страхователя n 1) заключать договор обязательного медицинского n n страхования со страховой медицинской организацией; 2) вносить страховые взносы в порядке, установленном законодательством и договором обязательного медицинского страхования; 3) принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; 4) предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья работающих, подлежащих страхованию; 5) зарегистрироваться в качестве страхователя в ТФ ОМС в порядке, установленном ст. 9. 1 Закона «О медицинском страховании граждан РФ» (изм. от 23. 12. 03 № 85 ФЗ). 14
Страховые медицинские организации. n Важнейшие функции страховщиков в обязательном n n медицинском страховании выполняют страховые медицинские организации. В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается Министерством финансов РФ (Департаментом по надзору за страховой деятельностью). Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний. 15
Права страховой медицинской организации n В системе обязательного медицинского страхования n n страховая медицинская организация имеет право: 1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; 2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений; 3) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; 4) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. 16
Обязанности страховой медицинской организации n Страховая медицинская организация не только n n n наделена правами, но и имеет широкий круг обязанностей: 1) осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; 2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; 3) с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; 4) контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; 5) защищать интересы застрахованных. 17
Задачи страховой медицинской организации n Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. n Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг. n А также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и(или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. 18
Источники финансирования в системе страховой медицины. Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам. n Страховые медицинские организации используют полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию. n Финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС регулируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и территориальными правилами ОМС, утвержденными администрацией субъекта Российской Федерации. n 19
2. Обязательное медицинское страхование n В договоре о финансировании обязательного медицинского страхования территориальный фонд ОМС устанавливает нормативы, а также порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов n Договор ОМС – это соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которым последний обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг по программам ОМС. n Договор на предоставление медицинских услуг является основанием для построения отношений по ОМС между медицинскими и страховыми учреждениями, он определяет условия покупки МУ, качество МП, взаимные обязательства и ответственность сторон. 20
2. Обязательное медицинское страхование n Страховой взнос в системе ОМС это финансовые средства, уплачиваемые страхователями (плательщиками) в соответствии с договором на ОМС. Порядок сбора страховых взносов определяется Правительством РФ и утверждается Государственной Думой. С 01. 2010 года вступает в силу ФЗ от 24. 07. 2009 г. № 212 ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд ОМС и Территориальный фонд ОМС» . Закон отменяет ЕСН и вводит новый порядок уплаты страховых взносов. При этом, контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов на ОПС и ОМС возлагается на Пенсионный Фонд. n Установлена предельная величина базы для начисления страховых взносов по каждому работнику в сумме, не превышающей 415 000 рублей с нарастающим итогом с начала года. 21
2. Обязательное медицинское страхование Основные тарифы на 2010 год - ПФР – 20 %, из них 6 % на накопительную часть трудовой пенсии для лиц 1967 года рождения и моложе; в Федеральный ФОМС – 1, 1 %; в Территориальный ФОМС – 2, 0 %. n Основные тарифы на 2011 год - ПФР – 26 %, из них 6 % на накопительную часть трудовой пенсии для лиц 1967 года рождения и моложе; в Федеральный ФОМС – 2, 1 %; в Территориальный ФОМС – 3, 0 %. n 22
2. Обязательное медицинское страхование n n n Финансовые средства ОМС формируются за счёт: - страховых взносов, - финансовых санкций, применяемых к страхователям, - финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, ЛПУ и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессивных исков, - доходов от размещения временно свободных средств ОМС и нормативного страхового запаса, - иных поступлений, не запрещённых законодательством РФ. Данные финансовые средства образуют фонды системы ОМС, которые находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов других фондов и не подлежат изъятию. 23
2. Обязательное медицинское страхование n Страховой платёж - это денежные средства, перечисляемые ТФОМС на счёт ОМС страховым медицинским организациям. В состав страхового платежа включаются средства: n - на оплату МП, n - на ведение дел СМО, n - погашение дебиторской и кредиторской задолженности за прошлые периоды, n - субвенции СМО. 24
2. Обязательное медицинское страхование n Страховая медицинская организация для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от фонда средств следующие резервы: n - резерв оплаты медицинских услуг; n - запасной резерв; n - резерв финансирования предупредительных мероприятий. 25
2. Обязательное медицинское страхование n Одной из главных задач обязательного медицинского n n n n страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС. Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами управления здравоохранением, профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи (в ред. Закона РФ от 02. 04. 93 г. № 4741 1). В настоящее время в системе ОМС финансируется 5 статей расходов: заработная плата, начисления на заработную плату, питание, медикаменты, мягкий инвентарь. 26
2. Обязательное медицинское страхование В последующем предполагается переход на одноканальное финансирование – это финансирование здравоохранения из одного источника через систему ОМС. При этом средства региональных и муниципальных бюджетов консолидируются в Территориальных фондах ОМС. n На переходном этапе предполагается преимущественное одноканальное финансирование – сочетание бюджетного финансирования и финансирование из средств ОМС, с преобладающей долей средств ОМС. n 27
3. Одноканальное финансирование При одноканальном финансировании структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, без расходов на капитальный ремонт и приобретение дорогостоящего оборудования. n В настоящее время несколько регионов участвуют в пилотном проекте по внедрению этого принципа финансирования. n 28
3. Одноканальное финансирование n На начальном этапе перехода на одноканальное n n n финансирование необходимо решить каким образом и за счёт чего: 1) в структуру тарифа будут включены все статьи расходов, 2) будет осуществлена передача обязательств по видам МП, ранее предоставляемых за счёт бюджетов, в систему ОМС, 3) для обеспечения сбалансированности возросших расходов в систему ОМС добиться повышения подушевого норматива платежей за неработающего населения, 4) осуществить реструктуризацию сети ЛПУ, 5) совершенствовать методы оплаты МП, 6) решить вопросы по разграничению полномочий органов управления здравоохранением и органов ОМС (чтобы не было дублирования, столкновения властных полей или самоустранения, создания самовыживания для управляемых объектов). 29
3. Одноканальное финансирование n Оценка готовности субъекта РФ для перехода на новую систему n n n n n должна производится по следующим показателям: 1) бездефицитная ТПГГ, в том числе по части ОМС, 2) отсутствие дефицита платежей из бюджета на неработающее население, 3) наличие работающих СМО на территории субъекта, 4) ТОФС и СМО владеют полными массивами медико экономической информацией, 5) наличие полного анализа ресурсной базы системы здравоохранения, 6) чёткое представление возможных вариантов финансирования ЛПУ: для АПУ – подушевое финансирование, частичное или полное фондодержание, для стационаров – оплата по законченным случаям, МЭС, по глобальному бюджету и т. д. , 7) наличие местной нормативно законодательной базы, 8) наличие структурированного плана реализации перехода с описанием конкретных мероприятий, ответственных, сроков выполнения, индикаторов эффективности. 30
3. Одноканальное финансирование n Основными формами оплаты медицинской n n n помощи в системе ОМС являются: оплата по смете расходов; оплата по количеству проведенных койко дней; оплата по клинико статистическим группам; оплата по количеству пролеченных больных (законченному случаю медицинской помощи); оплата подушевому нормативу. 31
3. Одноканальное финансирование При всем многообразии вариантов, предпочтительной может быть следующая система оплаты медицинских услуг: n амбулаторно поликлиническая помощь оплачивается на основе подушевого норматива за комплексную амбулаторную услугу (с включением в подушевой норматив затрат на весь объем внебольничной помощи); n стационарная помощь оплачивается за согласованный плановый объем (по методу "глобального бюджета"). n 32
4. Добровольное медицинское страхование 33
4. Добровольное медицинское страхование n n n В отличие от обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования, добровольное медицинское страхование является важным видом финансово коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", принятым в 1992 г. Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить дополнительно к обязательному медицинскому страхованию и системе государственного и муниципального здравоохранения более высокий уровень оказания медицинской помощи. Оно реализуется за счет средств, полученных в виде взносов непосредственно от граждан за счет их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работников. Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т. п. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. 34
3. Добровольное медицинское страхование 35
Права страховых организаций на рынке добровольного медицинского страхования n Компании, работающие на рынке ДМС, обладают n n следующими правами: 1) свободно выбирать медицинские учреждения; 2) формировать совместно со страхователем тарифы на медицинские услуги; 3) устанавливать размеры страховых взносов по ДМС; 4) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному. 36
Обязанности страховых организаций на рынке добровольного медицинского страхования n n n Кроме того, страховые компании несут следующие обязанности: 1) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным; 2) выдавать страхователю или застрахованному с момента заключения договора страховые медицинские полисы; 3) защищать интересы застрахованных; 4) контролировать объём, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договоров. Добровольное медицинское страхование является частью личного страхования, входящего в систему страхования, как важного вида финансово коммерческой деятельности, и существенно отличается от обязательного медицинского страхования. 37
5. Основные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования №/№ n/n Добровольное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование 1 Часть страхования как финансово коммерческой деятельности, относящаяся к личному страхованию Часть системы социального страхования 2 Регламентируется Законом РФ"О страховании". Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", другими законами, регламентирующими предпринимательскую деятельность Регламентируется Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и законами по вопросам социального страхования 3 Правила страхования определяются страховыми организациями Правила страхования определяются государством 4 Добровольное Обязательное 5 Индивидуальное или групповое Всеобщее 6 Осуществляется страховыми организациями различных форм собственности Осуществляется и некоммерческими страховыми медицинскими организациями 7 Страхователи юридические и физические лица Страхователи работодатели, государство (органы местной исполнительной власти) 38
5. Основные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования 9. Осуществляется за счет взносов работодателей, включаемых в себестоимость продукции, государственного бюджета. Программа (перечень услуг) определяется договором страховщика и страхователя Программа (гарантированный минимум услуг) определяется Правительством РФ, утверждается органами власти субъекта Федерации Тарифы устанавливаются договором. 8. Осуществляется за счет личных доходов граждан, прибыли предпринимателей. Тарифы устанавливаются органами государственной власти по согласованию с субъектами ОМС. Система контроля устанавливается договором. качества Система контроля качества определяется соглашением сторон при ведущей роли государственных органов управления. Доходы могут быть использованы в любой коммерческой и некоммерческой деятельности. Доходы могут быть использованы только для развития основной деятельности обязательного медицинского страхования. Цены на услуги медицинского учреждения определяются двусторонним договором Цены на услуги медицинских учреждений устанавливаются соглашением субъектов обязательного медицинского страхования 39 на территориальном уровне 10. 11. 12. 13.
5. Основные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования n Это приведены лишь основные отличия добровольного и обязательного медицинского страхования с целью показать, что они отличаются принципиально. Однако они взаимно дополняют друга и в новых экономических условиях должны быть использованы в интересах граждан. 40
Благодарю за внимание! 41
Скачать презентацию Коми филиал Кировской государственной медицинской академии Дисциплина Общественное
Lektsia_4_med_strakh_kor.ppt