Комбіновані вакцини у практиці педіатра вибір обґрунтований Бобер

Комбіновані вакцини у практиці педіатра: вибір обґрунтований Бобер Л. Й. 03 жовтня 2011, м. Яворів IFRX/06/UA/08. 10. 2010/4014

Завдання активної імунізації Максимальне - ірадикація інфекцій Мінімальне - зниження захворюваності і дитячої смертності від керованих інфекцій Збільшення тривалості і покращення якості життя

Приклад максимальної реалізації мети вакцинації У 80 -х роках ХХ століття завдяки імунізації у всьому світі ліквідована натуральна віспа

Приклад мінімального завдання активної імунізації: показники захворюваності на кір

Вакцинація рятує життя Кількість смертей, які можливо попередити за допомогою вакцинації у світі (ВООЗ, 2008) • загальна кількість – 2, 5 млн. • від гепатиту В – 600 000 • від гемофільної інфекції – 363 000 • від кашлюку – 254 000 • від правця – 163 000 • від поліомієліту, дифтерії, жовтої лихоманки – 36 000 http: //www. who. int/immunization/newsroom/GID_english. pdf

Прогрес в профілактиці інфекційних хвороб 100 років тому – вакцинація тільки проти 1 інфекційної хвороби (проти натуральної віспи) 40 років тому – планова вакцинація проти 5 інфекційних хвороб (дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт, натуральна віспа) Сьогодні у США проводиться рутинна вакцинація проти 16 інфекцій в Україні – проти 10 інфекційних хвороб (туберкульоз, дифтерія, кашлюк, правець, поліомієліт, гепатит В, гемофільна інфекція, кір, краснуха, паротит)

Еволюція програм імунізації До Підвищення вакцинації охоплення Втрата довіри Відновлення довіри Ірадикація К-сть випадків Захворюваність Припинення вакцинації Спалах Припинення вакцинації Охоплення вакцинацією Небажані прояви (реальні і/або вдавані Розвиток програми Adapted from: Chen RT et al, Vaccine 1994; 12: 542 -50

Зниження охоплення вакцинацією призводить до спалахів захворювання Кількість випадків на 100 000 Початок вакцинації Відновлення вакцинації 100, 000 Припинення вакцинації 10, 000 100 1950 1960 1970 1980 1990 Роки Досвід вакцинопрофілактики проти кашлюку: Японія Adapted from Watanabe et al. Expert Rev Vaccines 2005: 4: 173– 84

Історія створення комбінованих вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця Роки 1948 1971 вакцина проти гепатиту А+В 1996 вакцина проти кору, паротиту, краснухи, вітряної віспи 2000 2006 гексавалентна вакцина

Часткова заміна реактогенних вакцин на безпечні на прикладі ОПВ та ІПВ США: 1961 р. – введена ОПВ 1962 р. – перший випадок ВАПП 1980 -1995 рр. – зареєстровані 132 випадки ВАПП 1997 р. – введена схема ІПВ/ОПВ 1999 р. – застосовується лише ІПВ http: //www. cdc. gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00055785. htm

АКДП та Аа. КДП-вакцини АКДП – містить до 3000 антигенів кашлюку Аа. КДП – містить 3 антигени кашлюку ацелюлярні вакцини забезпечують більшу безпеку у порівнянні з цільноклітинними вакцинами 1. Geier DA, Geier MR, Brain Dev. 26(2004): 296 -300 2. Інструкція про застосування Інфанрикс™ гекса.

АКДП и Аа. КДП-вакцини 1. Geier DA, Geier MR, Brain Dev. 26(2004): 296 -300 2. Інструкція про застосування Інфанрикс™ гекса.

Етапи патогенезу кашлюкової інфекції 1. Leininger E, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 1991; 88: 345 -9 2

Етапи патогенезу кашлюкової інфекції 2. Bernard M. van den Berg, et al. Infect Immun. 1999; 67(3): 1050– 55

Етапи патогенезу кашлюкової інфекції 3. Hellwig SM, et al. Infect Dis 2003; 188: 738 -42

Рівень антитіл до пертактину забезпечує захист проти кашлюку1 Ефективність, % Адаптовано з Greco et al. та Gustafsson et al. 2, 3 84 59 36 -48 Цільноклітинна вакцина 2 -х компонентна вакцина (без пертактину) 1. 2. 3. 3 -х компонентна вакцина (з пертактином) Hewlett El et al. , Vaccine 1998; 16(20): 1899 -1900 Greco D et al. , N Engl J Med 1996; 334: 341 -9 Gustafsson L et al. , N Engl J Med 1996; 334: 349 -56

• до введення вакцинації у світі щорічно хворіють на кашлюк 20 -40 млн. осіб 1 • з них вмирають – 400 0001 • 1943 р. – створено цільноклітинну вакцину • 1948 р. – почато широке застосування комбінованої вакцини проти кашлюку, дифтерії, правцю • 1974 р. – створено першу ацелюлярну вакцину 1. Tan T, et al. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24(5)(Suppl): S 10– 18 2. Edwards K, Decker M. Pertussis vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4 th edition. Philadelphia: Saunders, 2004: 471– 528

• 2000 р. - у світі зареєстровано 39 млн. випадків захворювання на кашлюк 1 • з них 297 тис. дітей загинуло від ускладнень1 • 2009 р. - в Україні зареєстровано 1025 випадків захворювання на кашлюк 2 1. http: //www. who. int 2. http: //whglibdoc. who. int/publications/2010/9789244563984_rus. pdf

Імунітет проти кашлюку нетривалий • рівень антитіл проти кашлюку знижується через 3 -5 років після ревакцинації • не визначається через 12 років після вакцинації • Трансплацентарні антитіла проти кашлюку не передають протективний імунітет

Збудник кашлюку циркулює в популяції Первинна вакцинація У 3, 4, 5 міс. Ревакцинація у 18 міс. Не вакциновані або частково вакциновані немовлята: ризик ускладнень Дорослі і підлітки – резервуар інфекції Не отримали ревакцинації: імунітет зменшується з часом

Кашлюк потребує більш адекватного контролю

Вакцинація проти кашлюку Країна Первинна вакцинація (вік) Австралія 2, 4, 6 міс. Аа. КДП Австрія Канада Франція 2, 3, 4 міс. Аа. КДП 2, 4, 6 міс. Аа. КДП 2, 3, 4 міс. Аа. КДП або АКДП Німеччина 2, 3, 4 міс. Аа. КДП Швейцарія 2, 4, 6 міс. Аа. КДП США 2, 4, 6 міс. Аа. КДП Ревакцинація (вік) Ревакцинація дорослих 4 р. Аа. КДП; 15 -17 р Аакдп Акдп для дорослих що мають контакти з немовлятами Планують замінити дп на Акдп у 50 р. 13 -18 міс. Аа. КДП; Акдп кожні 10 років 14 -15 Аакдп 18 міс. ; 4 -6 р Аакдп; Аакдп – дп заміняють на Акдп якщо нема підліткам та дорослим, які не попередньої вакцинації на кашлюк мали вакцинації 16 -18 міс. Аа. КДП; 11 -13 р Аа. КДП або АКДП 11 -14 міс. Аа. КДП; 5 -6 р. та 9 -17 р. Акдп-ІПВ 15 -24 міс. та 4 -7 міс. Аа. КДП; 11 -15 р Акдпa 15 -18 міс. та 4 -6 р. Аа. КДП; 11 -12 р. Акдпb дп заміняють на Акдп у 19 -64 р. якщо нема попередньої вакцинациії на кашлюк Акдп для дорослих що мають контакти з дітьми 12 міс. (Frampton and Keeting, Biodrugs 2006)

Діти України потребують захисту від гепатиту В!

• 2 мільярди осіб у світі інфіковано вірусом гепатиту В • 450 млн. носіїв вірусу гепатиту В • 1 -2 млн. осіб щорічно вмирає від захворювань, що пов'язані з гепатитом В • понад 90% випадків інфікування в ранньому дитячому віці призводить до хронічного носійства вірусу гепатиту В • 15 -25% інфікованих дітей загинуть від ускладнень, асоційованих з вірусом гепатиту В 1. Lavanchy, J Viral Hepat 2004; 11: 97– 107; 2. Wands, N Engl J Med 2004; 351: 1567– 70; 3. WHO, WHO/CS/CSR/LYO/2002. 2: Hepatitis B; 4. CDC, Viral hepatitis B fact sheet, 2007 5. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable diseases. 10 th end. Atlanta: CDC ; 2007; 211 -34.

Чому ми не зустрічаємося з гепатитом В так часто, як свідчать статистичні показники? Тому що класичний клінічний перебіг ВГВ зустрічається у 10 -15% хворих, а решта має субклінічний, безжовтушний перебіг

Розповсюдженість гепатиту В у світі, 2006 р. В Україні 2 -7% населення є носіями вірусу гепатиту В ØВисокий рівень Ø Середній рівень Ø Низький рівень Mast, et al. MMWR Recomm Rep 2006; 55 (RR 16): 1– 25 CDC, Hepatitis B, Pink book, 2007 2. Toukan, et al. Vaccine 1990; 8 (Suppl. 1):

Вірусний гепатит В • це друга, після табакопаління, причина канцерогенезу • в 100 -разів більш контагіозний, ніж вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)

Енджерікс В - це • Перша рекомбінантна вакцина у світі • Золотий стандарт вакцинації проти гепатиту В з 1986 р. • 20 -річний досвід контролю над захворюваністю

Вакцина проти гепатиту В - це • дом’язове введення очищеного HBs. Ag • Рання імунізація дитини – це захист від гепатиту В, яким дитина може інфікуватися в наслідок проведення інвазивних маніпуляцій, трансфузій препаратів крові в неонатальному періоді ? ? ? Яким чином очищений HBs. Ag, який уводиться внутрішньом'язово може нашкодити печінці немовляти ? ? ?

Випадки захворюваності на 100 000 населення Універсальна масова вакцинація – оптимальна стратегія захисту проти гепатиту В (Італія, 1987 -2000 рр. ) 1983 р. – вакцинація груп ризику 1991 р. – вакцинація усіх новонароджених та до-вакцинація дітей 12 років Роки Зменшення частоти захворюваності на гепатит В у всіх вікових групах після впровадження універсальної масової вакцинації A. Mele et al. , J. Med. Virol. 67: 440 -443, 200

Захворюваність дітей в Україні на гепатит В (на 100 тис. дитячого населення) Початок вакцинації проти гепатиту В в Україні Роки

Варіанти вакцинації проти гепатиту В, раціональне застосування вакцин 1. Наказ № 48 МОЗ України від 03. 02. 2006 2. Інструкція про застосування Енджерикс™-В. 3. Інструкція про застосування Інфанрикс™ гекса.

Три або чотири ін’єкції вакцини проти ВГВ дитині, яка народилася від HBs. Ag-позитивної матері, рятують життя дитині або попереджують її ранню інвалідизацію Фінансовий аспект – витрати на лікування ВГВ в період новонародженості не співрозмірні з витратами на вакцину Порівнювати ймовірну кількість проведених “додаткових” ін’єкцій за час лікування у дитини ВГВ важко…. з передбачуваними для вакцинації проти гепатиту В

Аргументи і контраргументи вакцинації проти гепатиту В Чи потрібна вакцинація проти гепатиту В? Відповіді: Використання комбінованих Збільшується кількість вакцин ін’єкцій ускладнення виникають 1 на Збільшуються ризики 1 000 введених доз виникнення реакцій і Вакцина проти гепатиту В є ускладнень рекомбінантною, тому містить Збільшилася кількість лише Hbs. Ag, який не контактує з жовтяниць новонароджених гепатоцитом і не може викликати Імунна система дитини інфекційний процес “нездатна” відповісти на таку Під час інфекційного процесу велику кількість антигенів антигенне навантаження збільшується у 100 і 1000 разів

Варіанти перебігу ВГВ у не вакцинованих Перебіг ВГВ у вакцинованих фульмінантний перебіг Легкий або субклінічний • хронічний гепатит В перебіг ВГВ • формування Хронізація процесу не гепатокарциноми відбувається • хронічне носійство може гепатокарцинома не бути причиною хвороб, формується – це перша пов’язаних з вірусом в світі протиракова гепатиту В • вакцина

В сучасних комбінованих вакцинах ккількість антигенів знижено в 25 разів! 1960 Вакцина 1980 Антигени Вакцина 2000 Антигени Вакцина Антигени Дифтерія 1 Правець 1 Коклюш (цільноклітинна) Натуральна віспа Поліомієліт 15 200 Кір 15 2 1 Пневмококи Поліомієліт 3000 2 -5 Гепатит В 15 Коклюш (цільноклітинна) Коклюш (ацелюлярна) Гемофільна інфекція Поліомієліт 3000 7 Кір 10 10 Паротит 9 Краснуха 5 Вітряная віспа Всього антигенів 3 217 Всього антигенів 3041 Всього антигенів 69 123 -126 1. Offi t P. A. , et al. Pediatrics 2002; 109: 124– 9

Порівняння комбінованих вакцин, зареєстрованих в Україні Инфанрикстм гекса – захищає від 6 захворювань Заболевания Коклюш Дифтерия Столбняк Полиомиелит Гемофильная инфекция Гепатит В Инфанрикстм гекса Пятивалентная вакцина + + + -

Порівняння комбінованих вакцин, зареєстрованих в Україні Інфанрикстм гекса – найкращий захист від кашлюка Кашлюковий компонент вакцини Кашлюковий токсин Філаментозний гемаглютинін Пертактин Консерванти Інфанрикстм гекса П’ятивалентна вакцина + + + - Амінокислоти Формальдегід

Комбіновані вакцини збільшують охоплення та своєчасність вакцинації Охоплення, % Своєчасність, % Комбінована вакцина Моновакцини або вакцини з малою валентністю Laura E. Happe Am J Manag Care 2007; 13: 506 -12

Гексавалентна вакцина покращує своєчасність вакцинації Діти, які вакциновані своєчасно (%) 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Моновалентная 4 -валентная ( Аа. КДСХиб) 5 -валентная (Аа. КДСИПВХиб) 6 -валентная (Аа. КДСИПВ-Геп ВХиб) Полио Хиб Завершений курс вакцинації Гепатит В 1. Kalies et al. PIDJ 2006; 25: 507– 12

Комбіновані вакцини основа календаря щеплень Кількість доз (*1000) 4% 65% 82% Роки From Professor Heinz-J. Schmitt Pädiatrische Infektiologie am Zentrum Präventive Pädiatrie der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz

Інфанрикстм гекса зменьшує кількість ін'єкцій Вакцинація проти Туберкульоз 1 д 3 д 1 міс 2 міс 3 міс 4 міс 5 міс 6 міс 12 міс 18 міс БЦЖ Гепатит В Кашлюк Дифтерія Правець Поліомієліт Гемофі льна інфекція Кір, краснуха, паротит КПК Усього лише 6 ін'єкцій до 18 місяців життя! Приказ МЗ Украины от 03. 02. 2006 № 48 и Дополнение.

Пріорітети застосування комбінованих вакцин Знижуєть к-сть візитів в поліклініку Зменшується к-сть ін’єкцій Зменшується ймовірність реакцій і ускладнень Збільшується прихильність батьків і лікарів

Приорітети застосування комбінованих вакцин Простіше провести програму вакцинації Збільшується охоплення вакцинацією Знижується захворюваність населення Зменшуються витрати на охорону Здоров’я

Отже, чи вакцинувати, чим вакцинувати і як захистити дитину від життєво небезпечних інфекцій – вибір за вами!

Дякую за увагу!