КОМБИНАЦИЯ КЕТОПРОФЕНА И НЕФОПАМА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С

КОМБИНАЦИЯ КЕТОПРОФЕНА И НЕФОПАМА ОБЕСПЕЧИВАЕТ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С МИНИМАЛЬНЫМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ А. А. Еременко, Л. С. Сорокина Анестезиология и реаниматология 2013, № 5, с. 1 -4 Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. академика Б. В. Петровского

Актуальность проблемы n Ретроспективное исследование в трех госпиталях США 2065 взрослых пациентов. Авторы обнаружили недостатки в оценке боли персоналом, а также неадекватное назначение аналгетиков. Из 2542 назначений в 67. 6% случаев назначали сильные опиоидные аналгетики, 24, 8% - нестероидные противовоспалительные средства, в 7. 6% - трамадол. Как правило, обезболивающие препараты назначали по требованию больного. Gramer G. , Galer B. , Mendelson N. Thompson G. A drug use evaluation of selected opioid and nonopioid analgetics in the nursing facility settings. J. Am. Geriatr. Soc. , 2001, 49, 340 -341

Актуальность проблемы Источники послеоперационой боли üхирургическая рана; üинвазивный мониторинг; üИВЛ (интубационная или трахеостомическая трубка); üдлительная иммобилизация пациента; üврачебные и сестринские процедуры (перевязки послеоперационных ран, санации дыхательных путей, установка ЦВК и другое). Payen JF, Bosson JL, et al: Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit. A post hoc analysis of the DOLOREA tudy. Anesthesiology 2009; 111(6): for the DOLOREA investigators. Textbook of Critical Care, 6 th Edition, 2013 By J-L Vincent, E. Abraham, P. Kochanek, F. Moore, et al.

Послеоперационная боль Нейроэндокринные изменения Симпатоадреналовая активация -Выброс кортизола -Тахикардия -Гипергликемия Активация РААС - Гипертензия Нейрональная пластичность Растрормаживание ноцицептивной нервной -Катаболизм Нейрогуморальные изменения Когнитивные процессы Периферическая гипералгезая страх передачи - Иммуносупрессия - Повышение риска инфекционных осложнений повышение употребления О 2 Задержка натрия Агрегация тромбоцитов Снижение регионального Повышение чувствительнос ти в области раны Нарушение сна беспомощность кровотока Некроз мышц деморализация Венозный стаз иммобилизация нарушение заживления раны венозные тромбозы Нарушение функции легких Формирование ателектазов гипоксемия ишемия миокарда пневмония

L Наркотические анальгетики не влияют на периферический механизм боли, связанный с раздражением болевых рецепторов биологически активными веществами N Увеличение их доз сопровождается тяжелыми побочными эффектами (вплоть до глубокой депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения) Методические рекомендации “Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков”. Утверждены Минздравом РФ. Москва, 2001

Неопиоидный анальгетик - нефопам Двойной механизм действия нефопама Ингибирует обратный захват моноаминов Повышает моноаминергическую активность Потенцирует модулирующие пути проведения боли Опосредованно блокирует NMDA Сокращает выработку глутамата Сокращает стимуляцию NMDA-рецептора Ингибирует проведение и передачу боли Н Н -НЕФОПАМ

Цель работы Разработка и оценка эффективности мультимодальной схемы послеоперационного обезболивания на основе анальгетика центрального действия нефопама и нестероидного противовоспалительного препарата кетопрофена на фоне контролируемой пациентом анальгезии (КПА) тримеперидином в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных

Критерии включения пациентов в исследование n срединная стернотомия n ранний послеоперационный период n уровень сознания – ясное или легкое оглушение, 14 -15 баллов по Шкале комы Глазго n возраст – старше 12 лет

Критерии исключения пациентов из исследования n n n наличие в анамнезе психических заболеваний наличие в анамнезе противопоказаний к назначению Нефопама и кетопрофена и индивидуальная непереносимость препаратов этих групп печеночно-почечная недостаточность периоперационные поражения головного мозга (ОНМК, постгипоксическая или метаболическая энцефалопатия) послеоперационное кровотечение > 1. 4 мл/кг/час выраженная сердечно-сосудистая и/или дыхательная недостаточность, требующие необходимости проведения длительной ИВЛ (более 2 суток)

Дизайн исследования рандомизированное проспективное сравнительное исследование В исследование планируется включить 100 больных, перенесших операции на сердце с применением искусственного кровообращения и без него Все больные случайным образом разделены на 4 группы Используемые препараты: Нефопам (Акупан фирмы БИОКОДЕКС, Франция) Тримеперидин (Промедол) ФГУП «Московский эндокринный завод» Кетонал (кетопрофен) фирмы Lek (Словения).

Виды оперативных вмешательств в исследуемых группах 1 -я группа (n=20) 2 -я группа (n=20) 3 -я группа (n=20) 4 -я группа (n=20) Протезирование клапанов 9(45%) 4(20%) 11(55%) 4(20%) Аортокоронарное шунтирование 11(55%) 14(70%) 8(40%) 16(80%) 0 2(10%) 1(5%) 0 Вид операции Операции грудном аорты на отделе * Примечание – различия между сравниваемыми группами статистически недостоверны.

Характеристика больных и их антропометрические данные характеристика 1 -я группа 2 -я группа 3 -я группа 4 -я группа (n=20) (п=20) 11/9 12/8 15/5 63, 8± 10, 2 53, 8± 10, 8 57, 6 ± 9, 8 Средний рост, см 167 ± 10 168 ± 9 172 ± 11 173 ± 8 Средняя 78 ± 14 71 ± 14 77 ± 13 81 ± 11 Мужчины/ женщины Среднийвозраст, годы масса тела, кг * Примечание – различия между сравниваемыми группами статистически недостоверны.

Схема обезболивания 1 группа Нефопам 20 мг Постоянная инфузия нефопама в дозе 120 мг/сутки КПА тримеперидином К 100 мг 2 группа К 100 мг Кетонал 100 мг КПА тримеперидином 3 группа К 100 мг Н 20 мг Постоянная инфузия нефопама до дозы 120 мг/сутки КПА тримеперидином 4 группа Экстубация КПА тримеперидином 2 часа 12 часов 24 часа

Методика проведения контролируемой пациентом анальгезии тримеперидином n n n n режим «по требованию» на фоне постоянной инфузии (комбинированный режим) концентрация препарата - 2 мг/мл начальная или насыщающая доза (НД)- 5 мг болюсная доза (БД) - 3 мг локаут интервал (ЛИ) - 6 минут 4 -х часовая максимальная доза (МД) – 20 мг скорость постоянной инфузии (ПИ) – 0, 1 мг/час

ШКАЛА СТЕПЕНИ БОЛИ Баллы Характеристика боли 0 нет боли 1 слабая боль при движении и кашле, отсутствие боли в покое 2 умеренная боль при движении и кашле, слабая боль в покое 3 сильная боль при движении и кашле, умеренная боль в покое 4 сильная боль при движении и кашле, сильная боль в покое

Использование контролируемой пациентом анальгезии (КПА)

Проведение побудительной спирометрии

Динамика степени боли в первые сутки послеоперационного периода *- p < 0, 05 по сравнению с тремя другими группами

Динамика МИЕЛ (мл) в первые сутки послеперационного периода *- p < 0, 05 по сравнению с тремя другими группами

Распределение больных в зависимости от степени выраженности болевого синдрома после экстубации трахеи

Распределение пациентов в зависимости от степени боли через 12 часов после экстубации трахеи

Распределение пациентов в зависимости от степени боли через 24 часа после экстубации трахеи

Расход тримеперидина (мг) на одного больного в первые п/о сутки *- p < 0, 05 по сравнению с тремя другими группами

Опиоид-сберегающий эффект на фоне КПА тримеперидином Комбинация нефопама и кетопрофена максимальный опиоидсберегающий эффект Группы Средняя суточная доза тримеперидина (мг) Нефопам + Кетопрофен 14, 7 ± 1, 98 Кетопрофен 39 ± 5, 8 Нефопам 41, 85 ± 6, 1 Изолированная КПА тримеперидином – средняя суточная доза 72, 3 мг

Нежелательные эффекты анальгетичекой терапии Побочные эффекты Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 (n=20) Тошнота 1(5%) 3 (15%) 2(10%) 8* ( 40%) Рвота 1(5%) 2 (10%) 2(10%) 5 (25%) Сонливость 8 (40%) 7 (35%) 14* (70%) Слабость 8 (40%) 7(35%) 15* (75%) Головная боль 3 (15%) 1 (5%) 2 (10%) 3 (15%) Головокруженние 3 (15%) 3(15%) 1 (5%) 8* (40%) Парез кишечника 1 (5%) 2 (10%) 1(5%) 5 (25%) *- p < 0, 05 по сравнению с тремя другими группами

Послеоперационная дрожь Частота наблюдений Группы с нефопамом 0% Группы без нефопама 20% Нефопам эффективно купирует послеоперационную дрожь

Заключение n Послеоперационная анальгезия при сочетанном применении нефопама и кетопрофена была более эффективной, чем при использовании этих препаратов по отдельности. n Введение нефопама и кетопрофена перед экстубацией больных приводит к снижению выраженности болевого синдрома в среднем на 90% и делает возможной раннюю активизацию пациентов. n Сочетание нефопама и кетопрофена на фоне КПА тримеперидином приводило к наиболее выраженному анальгетическому и опиоидсберегающему эффектам. Расход тримеперидина в группах с использованием нефопама и кетопрофена как по отдельности, так и в комбинации был достоверно ниже, чем в группе изолированной КПА и составил соответственно 42, 39, 14. 7 и 72 мг. n Нежелательные эффекты были связаны с тримеперидином и зависели от его дозы. В группе изолированной КПА частота тошноты (на 25, 35 и 30 %), слабости и сонливости (на 35 и 40%), головокружения (на 25 и 35%) была достоверно выше, чем 1, 2, и 3 группах соответственно.

Благодарю за внимание Живите без боли