КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ Стадии нарушения сознания

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Стадии нарушения сознания сознание Ясное Оглушение Сопор кома Умеренное Глубокое Умеренная глубокая Атоническая

Ясное сознание - полная сохранность сознания с адекватными реакциями, всесторонняя ориентация. Сохранено активное внимание, возможен речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, выполнение инструкций, быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель, сохранность всех видов ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации).

Оглушение - нарушение сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия раздражителей и снижения собственной активности. Умеренное оглушение. Характерна частичная дезориентация, умеренная сонливость при сохраненной способности выполнения команд. Больной способен к активному вниманию, речевой контакт затруднен, как правило при повторении вопросов, ответы с интервалом, выполнение команд с задержкой, обеднение мимики, сонливость. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке и собственной личности, времени частичная. Глубокое оглушение. Характерна дезориентация, глубокая сонливость, возможно выполнение лишь простых команд. Больной в состоянии сна, периодически в двигательном возбуждении, речевой контакт возможен, но крайне затруднен, не постоянен, ответы на вопросы односложны, нередко неправильны. Сохранена способность выполнения отдельных простых заданий (открыть глаза, пожать руку, показать язык и т. д. ). Для поддержания контакта необходимы повторные, многократные повторения задания, громкий окрик, зачастую с применением болевых раздражителей. Реакция на боль координированная. Контроль за функцией тазовых органов ослаблен. Дезориентация в месте, времени, обстановке. Ориентация в собственной личности, как правило, сохранена.

Сопор - характерно отсутствие сознания (с сохранением некоторых элементов осознанности) с сохранением защитных реакций и открывание глаз в ответ на болевые, сильные и многократные звуковые раздражители. Больной отчетливо сонлив. Лишь при многократном речевом обращении и/или нанесении болевого раздражителя открывает глаза или делает попытку открыть глаза, приподнять руку. Реакция на боль координированная. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. Страдальческая гримаса на лице, периодически стон. Зрачковые, корнеальные, глотательные и глубокие рефлексы сохранены. Контроль над функцией тазовых органов нарушен. Витальные функции сохранены.

Кома (coma; греч. κῶμα— сон, дремота) представляет собой состояние выраженного угнетения функций центральной нервной системы, характеризующееся полным и устойчивым отсутствием сознания (из которого больной не может быть выведен даже интенсивной стимуляцией), отсутствием или патологическим изменением реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений подразделяется на три степени: Кома умеренная. Характерна неразбудимость, отсутствие реакции на звук при сохраненной реакции на болевые раздражители. В отличие от сопора реакция на боль некоординированная, глаза не открывает. Сухожильные рефлексы вариабельны, поверхностные, как правило, угнетены, выявляются патологические рефлексы (стопные, орального автоматизма). Глоточные рефлексы, как правило, сохранены, но глотание затруднено. Контроль над функцией тазовых органов отсутствует. Дыхание и сердечно- сосудистая деятельность сравнительно стабильна, без угрожающих жизни отклонений. Кома глубокая. Характерна неразбудимость, отсутствие защитных рефлексов на боль, изменения мышечного тонуса (от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии), диссоциация менингеальных симптомов, гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза, спонтанное дыхание сохранено, сердечно-сосудистая деятельность не имеет отчетливых критических нарушений витального характера. Кома запредельная, атоническая (мидриаз, атония, арефлексия). Характерно более грубое нарушение неврологического статуса по сравнению с предыдущей формой нарушения сознания: двусторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, выраженная тахи- или брадикардия, артериальное давление критическое или не определяется, арефлексия.

Кома В зависимости от выраженности и продолжительности неврологических и вегетативных нарушений подразделяется на три степени: Кома умеренная. Характерна неразбудимость, отсутствие реакции на звук при сохраненной реакции на болевые раздражители. В отличие от сопора реакция на боль некоординированная, глаза не открывает. Сухожильные рефлексы вариабельны, поверхностные, как правило, угнетены, выявляются патологические рефлексы (стопные, орального автоматизма). Глоточные рефлексы, как правило, сохранены, но глотание затруднено. Контроль над функцией тазовых органов отсутствует. Дыхание и сердечно- сосудистая деятельность сравнительно стабильна, без угрожающих жизни отклонений. Кома глубокая. Характерна неразбудимость, отсутствие защитных рефлексов на боль, изменения мышечного тонуса (от генерализованной горметонии до диффузной гипотонии), диссоциация менингеальных симптомов, гипо- или арефлексия без двустороннего мидриаза, спонтанное дыхание сохранено, сердечно-сосудистая деятельность не имеет отчетливых критических нарушений витального характера. Кома запредельная, атоническая (мидриаз, атония, арефлексия). Характерно более грубое нарушение неврологического статуса по сравнению с предыдущей формой нарушения сознания: двусторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, выраженная тахи- или брадикардия, артериальное давление критическое или не определяется, арефлексия.

Причины развития комы. Кома (по первичному этиологическому фактору) первичного вторичного церебрального генеза эндогенные экзогенные 1. Апоплексическая 1. Ацетонемическая 1. Токсическая (в следствие инсульта) 2. Печеночная 2. Алиментарно- 2. Травматическая 3. Хлоргидронемическая дистрофическа 3. Эпилептическая 4. Уремическая 3. Воздействие 4. Инфекционного генеза 5. Диабетическая внешних факторов 5. Опухолевого генеза

Соответствие градаций состояния сознания и шкалы Глазго

Острые проявления опухоли мозга Массивные очаговые кровоизлияния или размягчение мозга симптомами Травматические гематомы или С очаговыми размозжение мозга Экзогенные интоксикации Субарахноидальное кровоизлияние (в 1 -е сутки) Менингизм при хронической При нормальной температуре интоксикации Без очаговой симптоматики Гипертонические церебральные кризы Абсцесс мозга Угнетение сознания Тромбоз мозговых синусов Менингоэнцефалит симптомами С очаговыми Менингиты различной этиологии Менингизм при острых лихорадочных заболеваниях При повышенной температуре Субарахноидальное кровоизлияние Без очаговой симптоматики Температурная реакция при первичных церебральных комах (на 2 -е сутки)

Дифференциальная диагностика первичных мозговых ком Кровоизлияние в мозг Тромбоз мозговых сосудов Эмболия мозговых Субарахноидаль-ное сосудов кровоиз-лияние Основное Гипертоническая болезнь Атеросклероз сосудов Ревматизм, аортиты, Аневризма сосудов мозга, заболевание головногомозга, ХИБС эндокардиты, инфаркт гипертоническая болезнь, миокарда ЗЧМТ Начало Внезапное, могут Постепенное, чаще утром Быстрое Внезапное, с резкой предшествовать головные или ночью головной болью боли Сознание Быстрая потеря сознания, Утрачивается постепенно, Утрачивается быстро Быстрая потеря сознания, кома глубокая, лицо ступенчато предшествующая эйфория асимметричное Тонус мышц, Тонус мышц и разница в рефлексах, наличие патологических рефлексов зависит от локализации патологического рефлексы очага в головном мозге Судороги Могут быть при прорыве Как правило нет Бывают часто Есть, часто крови в желудочки мозга эпилептиформные припадки Глаза Плавающий взор, Реакция на свет ослаблена, Без особенностей Птоз, косоглазие, диплопия отклонение глазных яблок в может быть расходящееся сторону поражения косоглазие Кожа Гиперемирован-ная, Бледная Бледная, холодная, влажная Бледная горячая, акроцианоз Дыхание Клокочущее, шумное Как правило не нарушено Поверхностное Могут быть нарушения ритма Сердечно- Гипертония, брадикардия Гипертония, часто аритмия Тахикардия, аритмия Гипотония, тахикардия сосудистая переходящая в система брадикардию

Дифференциальная диагностика метаболических ком Диабетические комы Гипоглике Хлоргид- Печеноч- Ацетоне- Уреми- мичес-кая ропени- ная мическая Кетоацидот Гиперосмол Лактатацеде ческая ичес-кая ярная мическая Основное Сахарный диабет Сахарный Заболева- Вирусный У детей Хронически заболевание диабет, ния с гепатит, невропа-тов е опухоль большой цирроз, заболевания надпочечни потерей холангит почек ков жидкости Начало Медленное (у детей более быстрое, чем у внезапное постепенное взрослых) Сознание Утрачивается постепенно, может Теряется Утрачивается постепенно предшествовать психическая депрессия) быстро Тонус Мышечная гипотония, вялость Гиперто- Адинамия Двигательн Гипото-ния Миокло- мышц, сухожильных рефлексов, иногда ния, ре- фибриляр- ое беспо- рефлексы нические рефлексы арифлексия гидность ные подер- койство; снижены подергиван мышц, пат. гивания, могут быть ия, пат. ре-флексы гиперрефле менингиаль рефлек-сы ксы ные знаки Судороги отсутствуют Есть, часто В конечной Могут быть редко Могут быть дрожание стадии конечнос- тей

Дифференциальная диагностика метаболических ком (продолжение) Диабетические комы Гипоглике Хлоргид- Печеноч- Ацетоне- Уреми- мическая ропени- ная мическая Кетоацидот Гиперосмо- Лактатацеде ческая ическая лярная мическая Глаза Тонус глазных яблок понижен Тонус Зрачки Без Зрачки глазных расширены, особеннос- сужены, яблок реакция на тей отек век нормальный свет сохранена Кожа Бледная, Красная, Бледная Сухая, Сухая, сухая влажная тургор желтушная бледная следы снижен расчесов Дыхание Кусмау-ля, Поверхност поверхностн Поверхност глубокое Глубокое запаха ное, часто частое, запах ацетона нет неприятный запах амиака запах ацетона Сердечносо Тоны сердца глухие, артериальная Тоны ясные, Тоны Акцент II судис-тая гипотония, брадикардия, слабый пульс АД глухие, тона на система лабильное, гипотония, аорте, брадикардия аритмия слабый аритмия гипертония пульс

Обследование больного, находящегося в коме

МЕРОПРИЯТИЯ, НЕДОПУСТИМЫЕ ПРИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ При любом коматозном состоянии вне зависимости от глубины церебральной недостаточности применение средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов), чревато усугублением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам. Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами. На догоспитальном этапе непозволительно проведение исулинотерапии.

Терапия комы не установленного генеза При осмотре пациента обратить внимание на следы травм, инъекций, характерного запаха и т. д. ; сбор анамнеза у вызвавших "03" Объем медицинской помощи результат 1. Положение больного на боку. 1. Профилактика аспирации и 2. Определения уровня гликемии асфиксии. 3. Санация ВДП 2. Коррекция нарушений дыхания. 4. Интубация трахеи или ларингеальная 3. Обеспечение адекватной перфузии трубка, при их отсутствии и нарушении дыхания – воздуховод. головного мозга. 5. ИВЛ 4. Госпитализация в реанимационное 6. Катетеризация периферической вены. отделение (транспортировка на 7. Медикаментозная терапия: носилках) • При АД ≤ 120 мм рт ст : ГЭК 6%-400 мл в/венно капельно • При АД ≥мм рт ст натрия хлорид 0, 9%-500, 0 в/венно капельно

Терапия гипогликемической комы Объем медицинской помощи результат 1. См пункты 1 -6 раздела «Терапия комы 1. Профилактика аспирации и неустановленного генеза» асфиксии. 2. Медикаментозная терапия: 2. Коррекция нарушений дыхания. • Глюкоза 40%-40 -60 мл в/венно струйно, 3. Восстановление сознания. вводить до восстановления сознания • Глюкоза 10%-400 мл в/венно капельно 4. Коррекция сахара крови (целевой 100 -200 мл/час уровень – не ≤ 4 ммоль/л) 3. При отсутствии эффекта повторить 5. Госпитализация в реанимационное пункт 2 до появления признаков отделение (транспортировка на сознания носилках) Терапия гипергликемической комы Объем медицинской помощи результат 1. См пункты 1 -6 раздела «Терапия комы 1. Профилактика аспирации и неустановленного генеза» асфиксии. 2. Медикаментозная терапия: 2. Коррекция нарушений дыхания. • Раствор натрия хлорида 0, 9%-400 мл 3. Госпитализация в реанимационное в/венно капельно 3. Оксигенотерапия. отделение (транспортировка на носилках)

Терапия алкогольной комы Объем медицинской помощи результат 1. См пункты 1 -6 раздела «Терапия комы 1. Профилактика аспирации и неустановленного генеза» асфиксии. 2. Медикаментозная терапия: 2. Коррекция нарушений дыхания. • Кофеин бензоат натрия 10% - 2 мл или 3. При отсутствии положительной кордиамин 2 мл в/мышечно • Аскорбиновая кислота 5%- от 1 до 5 мл динамики госпитализация в в/венно токсикологический центр • натрия бикарбонат 4%-300 мл в/венно (транспортировка на носилках) капельно • Тиамина хлорид 6% до 3 мл и пиридоксина гидрохлорид 5% до 4 мл в разведении глюкозы 5%-400 мл в/венно капельно 3. Промывание желудка через зонд. 4. При АЛ ≤ 100 мм рт ст – раствор допмина 200 мг в разведении натрия хлорида 0, 9%-400 мл внутривенно капельно