Коматозные состояния Преподаватель 1

Коматозные состояния Преподаватель 1 квалификационной категории ГАОУ СПО АО «АМК» Любов Андрей Сергеевич А. С. Любов

План лекции 1. Общая теория ком: n Определение понятия «кома» ; n Основные группы причин коматозных состояний; n Патогенез развития комы; n Клиническая картина коматозных состояний; n Оценка степени угнетения сознания; n Стандарт диагностики коматозных состояний; n Стандарт экстренной медицинской помощи. 2. Частные виды ком: n Гипогликемическая; n Гипергликимеческая; n Алкогольная; n Уремиеческая; n Наркотическая. А. С. Любов

Определение понятия Кома есть состояние недостаточности ЦНС, характеризующееся нарушением ее координирующей деятельности, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза. Клинически кома характеризуется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций. А. С. Любов

Группы причин коматозных состояний n Внутричерепные процессы, приводящие к повышению ВЧД (сосудистые, воспалительные, опухоли, травмы головного мозга и пр. ); n Гипоксические состояния (респираторные, циркуляторные, тканевые и др. ); n Нарушения обмена веществ (при патологии эндокринной системы); n Интоксикации (экзогенные и эндогенные). А. С. Любов

Группы причин коматозных состояний Внутричерепные процессы, приводящие к повышению ВЧД • сосудистые; • воспалительные; • опухоли; • травмы Гипоксические состояния • респираторные; • циркуляторные; • тканевые Нарушения обмена веществ • гипертиреоз; • гипотереоз; • сахарный диабет Интоксикации: • экзогенные; • эндогенные А. С. Любов

Патогенез развития комы КОМА Нарушение Снижение доставки образования, кислорода к органам Гипоксия мозга распространения, и тканям передачи нервных импульсов Метаболический ацидоз Отек мозга Гипоксия тканей Респираторный Гипо-; ацидоз гиперкалиемия А. С. Любов

Классификация коматозных состояний Комы в результате первичного поражения ЦНС: • цереброваскулярные (в результате ОНМК); • эпилептические; • при внутричерепных объемных процессах (опухоли, абсцессы); • при инфекционном поражении мозга и его оболочек; • травматические (гематомы, ушиб мозга, диффузное аксональное поражение). А. С. Любов

Классификация коматозных состояний Комы в результате вторичного поражения ЦНС: Эндогенными токсинами Экзогенными токсинами • При недостаточности органов • Гипогликемическая; (уремическая, печеночная, • Алиментарно-дистрофическая; гипоксическая); • При интоксикациях • При заболеваниях ЖВС (алкогольная, опиоидная, (диабетическая, транквилизаторами); тиреотоксическая, • При перегревании (тепловой гипотиреоидная); удар), переохлаждении, • При новообразованиях; электротравме. • При прочих заболеваниях (пневмония, сепсис, малярия) А. С. Любов

Общая клиника коматозного синдрома n нарушение сознания; n утрата восприятия окружающего и самого себя; n угнетение рефлексов на внешние раздражители; n расстройство регуляции жизненоважных функций. Больных в коме невозможно разбудить даже самыми энергичными мероприятиями. А. С. Любов

Оценка степени угнетения сознания А. С. Любов

Шкала ком Glazgow Открывание глаз Оценка, баллы Произвольное 4 На обращённую речь 3 Только на болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 Словесный ответ Ориентированность полная 5 Спутанная речь 4 Непонятные слова и предложения 3 Нечленораздельные звуки (му-му, бу-бу) 2 Речь отсутствует 1 Двигательная реакция Выполняет команды 6 Целенаправленная на болевой раздражитель 5 Нецеленаправленная на болевой раздражитель 4 Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3 Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2 Отсутствует 1 А. С. Любов Всего 3– 15

Клиническая картина Оглушение: Сопор: • 13 -14 баллов, • 9 -12 баллов, • сонливость, • сознание отсутствует, • нарушение внимания (не • сохранены защитные устойчивое внимание), реакции и открывание • утрата связанности глаз на сильные мыслей и/или действий. раздражители (болевые, звуковые), • локализует источник боли. А. С. Любов

Клиническая картина Кома I степени - Кома III степени - поверхностная: глубокая: атоническая: • 7 -8 баллов, • 5 -6 баллов, • 3 -4 балла, • разбудить больного • на боль реагирует • полное отсутствие невозможно, простейшими реакции на боль, • на боль реагирует беспорядочными • мышечная атония, локализуя источник движениями, • арефлексия, боли. • не локализует • дыхание нарушено источник боли. или отсутствует, • возможно угнетение сердечной деятельности. А. С. Любов

Стандарт диагностики коматозных состояний 1. Собрать анамнез у родственников или очевидцев по следующим аспектам: n наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, АГ, эпилепсия, инсульт, ЧМТ в анамнезе); n наличие инфекций или травмы; n обстоятельства, предшествовавшие потере сознания (изменение самочувствия, жажда, полиурия, полидипсия, перегревание, употребление алкоголя, приступ эпилепсии); n скорость развития коматозного состояния. А. С. Любов

Стандарт диагностики коматозных состояний 2. Провести осмотр и физикальное обследование по следующим направлениям: n выявление сыпи (геморрагической); n изменение тургора кожи и глазных яблок; n обнаружение внешних признаков травмы; n наличие прикусов языка; n определение температуры тела; n определение частоты, глубины м ритма дыхания; n аускультация легких с целью выявления хрипов, свиста, стридорозного дыхания; n выявление участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; n определение частоты, ритма и наполнения пульса; n измерение АД; n определение симптома «белого пятна» . А. С. Любов

Стандарт диагностики коматозных состояний 3. Провести дополнительную инструментальную диагностику: n ЭКГ; n Глюкозометрию; n Пульсоксиметрию; n Определение концентрации гемоглобина с помощью специального анализатора; n Определение кетонурии с помощью тест-полоски; n Определение психотропных веществ в моче и этанола в слюне с помощью тест-полоски. А. С. Любов

Медицинская помощь в экстренной форме Экстренная терапия при комах должна начинаться незамедлительно. Мероприятия по достижению различных целей необходимо проводить одновременно. n Недифференцированные мероприятия (общие) n Дифференцированные мероприятия А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 1. Восстановление и поддержание адекватного дыхания: n Санация дыхательных путей; n Постановка воздуховода; n Интубация трахеи при коме 8 баллов и менее по шкале Глазго, перед интубацией необходима премедикация атропином 0, 1 % в дозе 0, 5 -1, 0 мл); n ИВЛ с помощью мешка или аппарата (по показаниям); n Кислородотерапия. А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника. А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 3. Организация венозного доступа. 4. Купирование гипогликемии (вне зависимости от уровня глюкозы): n тиамина хлорид 5% - 2, 0 внутривенно; n глюкоза 40 % - 20 -40 мл внутривенно струйно; А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 5. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения: n Инфузионная терапия при расстройстве гемодинамики; n При высоком АД необходима гипотензивная терапия до цифр, превышающих «привычные» на 10 мм рт. ст. : § Магния сульфат 25 % в дозе 5, 0 -10, 0 внутривенно в течение 5 -10 мин; n При нарушениях ритма сердца – антиаритмическая терапия; А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 6. Катетеризация мочевого пузыря (для забора мочи на тест-исследования; длительная только в стационаре). 7. Антидотная терапия (при подозрении на отравление): n Налоксон 0, 4 -2, 0 мг внутривенно (наркотики); n Флумазенил 0, 2 мг внутривенно в течение 15 сек (бензодиазепины). А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 8. Борьба с отеком головного мозга: n Маннитол 20 % в дозе 1 -2 г/кг внутривенно в течение 10 -20 мин; n Фуросемид 40 мг внутривенно струйно после маннитола; n Дексаметазон 8 мг внутривенно струйно; n ИВЛ в режиме гипервентиляции (при наличии аппарата и опыта). 9. Нейропротективная терапия: n Глицин 500 -1000 мг под язык; n Семакс 1 % в каждую ноздрю в дозе по 3 капли; n Актовегин 4%-10, 0 мл вв струйно на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия А. С. Любов

Недифференцированная медицинская помощь 9. Мероприятия по прекращению поступления яда в организм. 10. Симптоматическая терапия: n Нормализация температуры тела; n Купирование судорог: реланиум (седуксен, сибазон) в дозе 10 мг; мг n Противорвотные: метоклопрамид (церукал) в дозе 10 мг внутривенно. 11. Госпитализация (по показаниям). А. С. Любов

Частные виды ком А. С. Любов

Комы при сахарном диабете Концентрация глюкозы, ммоль/л Капиллярная кровь Венозная плазма Натощак НОРМА менее 5, 6 менее 6, 1 Натощак при сахарном диабете более 6, 1 более 7, 0 Случайное определение при СД более 11, 1 А. С. Любов

Гипогликемическая кома Развивается в результате: n передозировки инсулина, n злоупотребления алкоголем, n если после введения инсулина долго не принимать пищу При концентрации сахара в крови менее 2, 78 ммоль/л. А. С. Любов

Особенности клиники 1. быстрое начало; 2. наличие непродолжительных предвестников: n головная боль, n острое чувство голода, n потливость, n дрожь во всем теле, n страх, n возможны психические расстройства в виде эйфории, делирия, деменции. А. С. Любов

Особенности клиники 3. кожные покровы бледные и влажные; 4. тахикардия; 5. артериальная гипотензия; 6. дыхание не изменено; 7. повышение сухожильных рефлексов (гипертонус) вплоть до судорог; 8. возможна очаговая неврологическая симптоматика. А. С. Любов

Дифференцированная терапия n тиамина хлорид 100 мг внутривенно; n глюкоза 40% - 40 мл внутривенно (до общей дозы 120 мл); n при необходимости дальнейшее капельное введение растворов глюкозы в убывающей концентрации 20 – 10 – 5 %; n дексаметазон 4 -8 мг в комплексе с инфузией глюкозы (для предупреждения отека головного мозга); n госпитализация при не купирующейся коме. А. С. Любов

Гипергликемическая кома Гипергликемическая (в т. ч. кетоацидотическая) кома – самое грозное осложнение сахарного диабета. Является проявлением абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и резкого снижения утилизации глюкозы тканями организма. Наиболее частые причины: n голодание, n инфекции, n острые сосудистые катастрофы (ОИМ, ОНМК), n физические и психические травмы, n беременность, n прекращение гипогликемической терапии. А. С. Любов

Особенности клиники 1. развивается медленно, в течение нескольких дней или недель; 2. в начале развития наблюдается: n общая слабость, n повышенная утомляемость, n вялость, n сонливость, n неопределенные боли в животе, n жажда и полиурия, n в выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона. А. С. Любов

Особенности клиники 3. В состоянии прекомы: n полная потеря аппетита, n неукротимая жажда, n постоянная тошнота сопровождается рвотой, n усиливающаяся общая слабость, n безучастность к окружающему, n одышка, n неприятные ощущения или боли в области сердца и в животе, n частые позывы на мочеиспускание. А. С. Любов

Особенности клиники 4. В состоянии диабетической комы: n патологическое дыхание типа Куссмауля, n резкий запах ацетона изо рта, n тахикардия, артериальная гипотензия, n напряженный, несколько втянутый живот, ограниченно участвующий в акте дыхания, n кожные покровы горячие, сухие, со сниженным тургором, n глазные яблоки мягкие при пальпации, n мышечная гипотония n олигоанурия. А. С. Любов

Дифференцированная терапия n изотонический раствор хлорида натрия 1000 мл внутривенно капельно в объеме в первый час; n госпитализация. А. С. Любов

Алкогольная кома n При первом длительном употреблении алкоголя А. С. Любов

Особенности клиники n коме предшествует алкогольное опьянение, реже кома развивается внезапно с судорожного припадка; n запах алкоголя изо рта (который не исключает других видов ком); n гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся бледностью; n маятникообразные движения глазных яблок; n бронхорея; А. С. Любов

Особенности клиники n гипергидроз; n гипотермия; n снижение тургора кожи; n мышечная гипотония; n артериальная гипотензия; n тахикардия. А. С. Любов

Дифференцированная терапия n обеспечение проходимости дыхательных путей; n промывание желудка через зонд (целесообразно в первые 4 часа последнего приема алкоголя) с последующем введением энтерсорбента; n согревание пациента; n обеспечение венозного доступа; n инфузия изотонического раствора хлорида натрия с начальной скоростью 200 мл за 10 мин; мин А. С. Любов

Дифференцированная терапия n глюкоза 40 % в дозе до 120 мл внутривенно; n дробное введение витаминов внутривенно: q тиамина хлорид в дозе 100 мг; q пиридоксин в дозе 100 мг; q цианокобаламин в дозе до 200 мг; q аскорбиновая кислота в дозе 500 мг; n при гемодинамических расстройствах вазопрессорные амины (допамин); допамин n госпитализация в общетерапевтический стационар. А. С. Любов

Уремическая кома Причины: n хронический гломерулонефрит; n хронический пиелонефрит; n нефросклероз; n поликистоз почек; n амилоидоз. Кома развивается в результате эндогенного отравления организма метаболитами – азотистыми шлаками: мочевиной, мочевой кислотой и креатинином. А. С. Любов

Особенности клиники n медленное постепенное развитие в течение недель и месяцев; n обострение симптомов основного заболевания (полиурия, изогипостенурия, никтурия); n усиление жажды; n сухость во рту; n головная боль; n ухудшение зрения; n синдром расстройства ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, язвы на слизистой оболочке ротовой полости, кровоточивость десен); n синдром расстройства ЦНС (слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, апатия и др. ); А. С. Любов

Особенности клиники В период развившейся комы: n дыхание типа Куссмауля, n запах мочи изо рта, n кожа сухая и бледная, затем с землистым оттенком, расчесы, геморрагии, n повышение ДАД; n шум трения перикарда (похоронный звук); n ОАК: анемия, увеличение мочевины и креатинина, гиперкалиемия; n ОАМ: олигурия, протеинурия. А. С. Любов

Дифференцированная терапия n Адекватное потребление жидкости (диурез + 500 мл); n Диета с ограничением белка и поваренной соли; n Обильное промывание желудка: до 5 л раствором 4% соды; n Содовые клизмы с целью удаления мочевины со слизистых ЖКТ; n Стимуляция диуреза с помощью диуретиков (фуросемид, лазикс); n Гипотензивная терапия; n Коррекция анемии; n Коррекция гиперкалиемии (20 % глюконат кальция, глюкоза с инсулином, гемодиализ). А. С. Любов

Наркотическая кома Нередко скрывается факт употребления наркотических веществ. Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение быстро переходит в кому. А. С. Любов

Особенности клиники n точечные зрачки; n угнетение или отсутствие дыхания (поверхностное, аритмичное, Чейна- Стокса); n цианоз; n гипотермия; n брадикардия и артериальная гипотензия; n множественные следы от инъекций. А. С. Любов

Дифференцированная терапия n Обеспечение проходимости дыхательных путей; n ИВЛ; n Налоксон 0, 4 – 2, 0 мг внутривенно. Возможно повторение через 20 -30 мин; n Госпитализация при некупирующейся коме; n Сообщить о факте в органы госнаркоконтроля. А. С. Любов

Спасибо за внимание! А. С. Любов