Коматозные состояния Формы нарушения сознания Оглушение Сомнолентность

Коматозные состояния

Формы нарушения сознания: Оглушение Сомнолентность Сопор Кома

Оглушение Один из наиболее частых вариантов нарушения сознания. Проявляется вялостью, сонливостью, недостаточно четкой ориентировкой во времени и месте, снижением психической активности, дизартрией, атаксией. Этот вид расстройства сознания обычно наблюдается сразу после черепной травмы, при отравлениях, нейроинфекциях, при выходе больного из комы.

Сомнолентность Проявляется тем, что больной в основном спит, однако пробуждается при внешних раздражениях, может относительно правильно выполнять указания врача, отвечать на вопросы, но вновь быстро засыпает при прекращении действия внешних раздражителей. Сомнолентность обычно наблюдается при отравлениях препаратами психотропного действия, нейроинфекции, гипоксии и пр.

Сопор Сознание утрачено, сохраняется лишь реакция на сильные световые, звуковые раздражители и боль. В ответ на влияние различных раздражителей больной открывает глаза, реагирует мимикой или стоном на болевые раздражения. При громком и настойчивом оклике можно добиться односложного ответа, не всегда правильного. Зрачковые, роговичный и глоточный рефлексы сохранены. Часто отмечается повышение сухожильных рефлексов и появление пирамидных симптомов – рефлекса Бабинского, клонуса стоп. Кожные рефлексы снижены или отсутствуют. Нарушен контроль больного за функцией тазовых органов, что проявляется самопроизвольным мочеиспусканием

Кома Это состояние, при котором наблюдается угнетение сознания, отсутствие психической деятельности и нарушение двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. Фактически кома является проявлением церебральной недостаточности, при которой нарушается координирующая роль центральной нервной системы. При коме происходит разобщение организма на отдельные, автономно функционирующие системы, которые утрачивают способность к ауторегуляции и поддержанию гомеостаза. В состоянии комы нет признаков сознательных реакций на внешние и внутренние стимулы.

Кома I степени – умеренная кома Нарушения сознания сочетаются с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов Резко подавлен глоточный рефлекс, что способствует аспирации рвотных масс Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние (болевые) раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме Наблюдается нарушение функции стволовых и спинальных центров, что сопровождается артериальной гипотензией и нарушением механики дыхания

Кома II степени – глубокая кома Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций На любые виды раздражителей ответа не наблюдается Глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют Наблюдается мышечная атония Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией либо коллапсом, угнетением сердечной деятельности (брадикардия, аритмия) Нарушена механика дыхания (появляются патологические формы дыхания – Чейн-Стокса, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза (гипер- или гипотермия)

Кома I I I степени – запредельная кома При коме IV степени жизнь больного возможно сохранить только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга

Интерпретация результатов 15 баллов – норма, По классификации Коновалова А. Н. 14 -13 – оглушение, 15 баллов - ясное сознание, 12 -9 – сопор, 13 -14 - умеренное оглушение, 8 -4 – кома, 11 -12 - глубокое оглушение, 3 – смерть мозга 9 -10 - сопор, 6 -8 - умеренная кома, 4 -5 - глубокая кома, 3 - запредельная кома

Причины коматозных состояний

Заболевания и патологические состояния, приводящие к гипоксии мозга: Легочная патология Альвеолярная гиповентиляция Снижение напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе Анемия Отравление угарным газом Метгемоглобинемия

Заболевания, приводящие к ишемии мозга вследствие нарушения мозговой или системной гемодинамики: ОНМК (геморрагический инсульт, ишемический инсульт), САК Остановка сердца, тяжелая аритмия Инфаркт миокарда ТЭЛА Шок Синдром гипервентиляции Эмболия сосудов головного мозга ДВС-синдром

Гипогликемический синдром: Передозировка экзогенного инсулина Синдром гиперинсулинизма

Синдром эндогенной интоксикации: Заболевания печени (печеночная кома) Заболевания почек (уремическая кома) Заболевания легких (карбонаркоз вследствие нарушения элиминации СО 2)

Заболевания эндокринной системы, сопровождающиеся гипо- или гиперфункцией эндокринных желез: Заболевания гипофиза Заболевания щитовидной железы Заболевания паращитовидных желез Заболевания надпочечников Заболевания поджелудочной железы

Экзогенные отравления Травмы головы Нарушения терморегуляции (переохлаждение, перегревание) Нейроинфекции Первичные поражения ЦНС Патология ЦНС, обусловленная метаболическими нарушениями вследствие дефицита кофакторов (тиамина, ниацина, пиридоксина, цианкобаламина, фолиевой кислоты) Другие патологические состояния: судорожные синдромы, нарушения водно-электролитного обмена и КОС.

А – АЛКОГОЛЬ Т – ТРАВМА О – ОТРАВЛЕНИЕ М – МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И – ИНФЕКЦИЯ К – КАРБОН (ОКИСЬ УГЛЕРОДА)

Первоочередные действия при ведении больного с комой: оценка состояния витальных функций (ФВД и ССС), устранение гипоксии (восстановление проходимости верхних дыхательных путей, постановка воздуховода или интубация трахеи, ингаляция кислорода или искусственная вентиляция легких), нормализация гемодинамики. Затем осуществляется тщательный осмотр обнаженного больного (последовательно охватывающий голову, глаза, уши, нос и глотку, а также легкие, сердце, живот, конечности и кожу; в том числе - термометрия).

Схема осмотра пациента в коме голова и лицо: наличие травматических повреждений; нос и уши: выделение гноя, крови, ликвора, цианоз; глаза: конъюктивы (кровоизлияние, бледность или желтуха), зрачки (размеры, фотореакция, анизокория); шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий; язык: сухой или влажный, следы свежих прикусов или рубцы; дыхание: ритм и глубина дыхания, запах ацетона, аммиака, алкоголя и пр. ; грудная клетка: деформации, симметричность, отставание одной половины в акте дыхания; аускультативная оценка проводимости дыхания, патологических шумов, перкуссия; кожа: влажная, сухая, бледность, желтушность, цианоз, высыпания, гиперемия, холодная, горячая; живот: размеры, вздут, запавший, ассиметричный, размеры печени, селезенки, почек, наличие перистальтических шумов; руки: АД, парезы, параличи, следы инъекций, пульс (частота, ритм и наполнение) ноги: парезы, параличи, подошвенные рефлексы, следы инъекций; органы мочеполовой системы: задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание.

Лабораторные исследования: глюкоза крови, показатели КОС, газы крови, гемоглобин, электролиты (K, Na, Cl, Ca, Mg), лейкоциты, формула крови, мочевина, креатинин, аммиак, Ал. АТ, Ас. АТ, алкоголь

Основные принципы терапии При коме неясного генеза: Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляции, интубация трахеи и ИВЛ при подавлении глоточных рефлексов, иммобилизация шейного отдела позвоночника при подозрении на травму Венозный доступ – в/в 100 мг тиамина, 25 -50 г глюкозы в/в в виде концентрированного р-ра для предупреждения гипогликемии. Налоксоновая проба при подозрении на передозировку наркотиков – 0, 8 -1, 6 мг в/в. Общие мероприятия: восполнение потребности в жидкости, электролитах, калориях; специфическая/неспецифическая профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

При гипогликемической коме: 1. Обеспечение адекватной вентиляции, ингаляция кислорода Венозный доступ – введение 40% р-ра глюкозы до восстановления сознания или уровня гликемии выше 6, 4 ммоль/л. 2. Восполнение дефицита жидкости, коррекция реологических свойств крови, энергодефицита под контролем ЦВД: - р-ры глюкозы (10% под контролем гликемии, с последующим переходом на 5% р-ры); - солевые р-ры (изотонический р-р, хлосоль, диссоль, трисоль и т. д. ); - плазмозаменители (неорондекс - 5 мл/кг/сут. ); 3. При достижении стабильного уровня сахара крови – инсулинотерапия простым инсулином под контролем гликемии с выходом на суточную потребность больного с сахарным диабетом в инсулине до заболевания 4. При отсутствии эффекта от инфузии 40% р-ра глюкозы можно предполагать развитие отека головного мозга на фоне гипогликемии

При кетоацидотической коме: Мероприятия по поддержанию проходимости дыхательных путей и вентиляции легких, О 2, интубация трахеи и ИВЛ при угнетении глоточных рефлексов Внутривенный доступ, восполнение дефицита жидкости, начиная с 1 л 0, 9% р-ра хлорида натрия за 30 минут, затем скорость инфузии снижается до 0, 2 -1 л/час. После нормализации содержания глюкозы - поддерживающая скорость инфузии снижается до 150 -200 мл/час под контролем почасового диуреза. Инсулин, начальная доза – болюс 0, 1 -0, 15 ЕД/кг (у взрослого 5 -10 ЕД), поддерживающая – 0, 1 ЕД/кг в час. Возможная альтернатива - постоянная инфузия инсулина со скоростью 3 -10 ЕД/час. При отсутствии эффекта доза инсулина увеличивается на 10% в час Оптимальная скорость снижения глюкозы 5, 5 ммоль/л час. По достижении концентрации глюкозы 8, 3 -13, 0 ммоль/л в состав инфузии включается р-р глюкозы. Введение инсулина не прекращается, его скорость снижается до 0, 03 -0, 1 ЕД/кг час. Концентрация глюкозы в крови поддерживается за счет ее постоянной инфузии в виде 5 -10% р-ра. Восполнение дефицита калия, магния. Введение бикарбоната натрия показано при p. H крови ≤ 7, 0