Комалар кезіндегі диагностикалау ж не жедел ә к

Комалар кезіндегі диагностикалау ж не жедел ә к мек к рсету алгоритмі ө ө Дайында ан: м. . к. , ММУ ғ ғ Қ амбулаторлы-емханалы терапия ж не кідіріссіз қ ә медициналы жедел ж рдем кафедрасы доценті қ ә Алпысова А. Р.

Д рісті ма сатыә ң қ Студенттерді мірге ауіпті коматозды ө қ жа дайлар кезінде бірінші д рігерлік ғ ә медициналы к мек аума ында (ба ытты қ ө ғ ғ бригада д рігері) ж не нау ас жа дайына ә ә қ ғ байланысты – мамандандырыл ан ғ медициналы к мек аума ында қ ө ғ (реанимациялы бригадалар, ар ынды қ қ қ терапия бригадасы) диагностика ж не ә жедел к мек к рсету с ра тарына йрету. ө ө ұ қ ү

Д ріс жоспары ә • Кома: аны тамасы, этиологиясы, патогенезі қ • Клиникалы к рінісі қ ө • Дифференциальды диагностикасы • Ша ырушы а ке ес, диагностика кезіндегі қ ғ ң ма ызды с ра тар, аурухана а жат ызу а ң ұ қ ғ к рсеткіш ө • Дифференцирленбеген ем • Жеке комалы жа дайда ы арнайы емі қ ғ ғ

Кома • Кома – ОЖЖ- координациялы ызметіні б зылысымен, т тас а за ң қ қ ң ұ ұ ғ де гейінде здігінен реттелуге ж не гомеостазды стап т ру а ң ө ә ұ ұ ғ м мкіншілігін жо алт ан жеке ж йелерді автономды ызмет етуімен ү ғ қ ү ң қ сипатталатын ОЖЖ- жеткіліксіздік жа дайы; есті тануымен, ң ғ ң оз алыс, сезімтал ж не соматикалы , оны ішінде мірлік ма ызды қ ғ ә қ ң ө ң ызметтерді б зылысымен к рінеді. қ ң ұ ө ЭТИОЛОГИЯСЫ Ж НЕ ПАТОГЕНЕЗІ Ә Емдеу тактикасын болжау ж не та дауды ба алау шін коматозды ә ң ғ ү жа дайды даму себебін аны тау ма ызды: ғ ң қ ң • Бас миыны жарты шары ж не/немесе ми ба аныны оша ты ң ә ғ ң қ за ымдануы, к лемді эффектпен ж не дислокациялы синдром қ ө ә қ дамуымен. • Миды абы шасы мен ба аныны диффузды за ымдануы. ң қ қ ғ ң қ

Команы барлы себептерін т рт категория а б луге ң қ ө ғ ө болады: • Бас а а ішілік ысымны жо арылауына келетін қ ңқ қ ң ғ ә бас а а ішілік рдістер (тамырлы, абынулы, қ ңқ ү қ ісіктер, бас миыны жара аты ж не т. б. ). ң қ ә • Гипоксиялы жа дайлар (респираторлы, қ ғ циркуляторлы, гемиялы , тіндік ж не т. б. ). қ ә • Зат алмасу б зылыстары (эндокринді ж йе ұ ү патологиясында). • Интоксикациялар (экзогенді ж не эндогенді сипатта). ә

• Церебралды жеткіліксіздікті негізгі механизмі болып ң тіндік тыныс алуды , зат ж не энергия алмасуды ң ә ң тежелуі н тижесінде бас ми жасушаларында ж йке ә ү импульсіні пайда болуы, таралуы ж не берілуі ң ә б зылыстары саналады. Б л бас миына оттегіні ж не ұ ұ ң ә оректік заттарды жеткізілуіні ыс аруынан (ишемия, қ ң ң қ қ к ктамырлы іркілу, микроциркуляция б зылыстары, ө ұ тамырлы стаздар, периваскулярлы ісіну), ыш ыл – қ қ сілтілі ж не электролитті тепе – те дікті згерістерінен, ә ң ң ө бас а а ішілік ысымны жо арылауынан, миды ж не қ ңқ қ ң ғ ң ә ми абы шаларыны ісінуінен болады, со ысы бас қ қ ң ңғ миды ба анында орналас ан мірлік ма ызды ң ғ қ ө ң орталы тарды механикалы за ымдануымен ж ретін қ ң қ қ ү бас миды дислокациясына келеді. ң ә

• Кез – келген команы кез – келген сатысында рт рлі ң ә ү ауырлы д режесінде тіндерді гипоксиясы дамиды. қ ә ң ыш ыл – сілтілі жа дайды б зылысы метаболикалы Қ қ ғ ң ұ қ ацидоз сипатында болады, біра біріншілік тыныс қ ж йесіні за ымдану кезінде респираторлы ацидоз ү ң қ дамиды. Сирегірек, мысалы, т ра ты су кезінде ұ қ құ метаболикалы алкалоз, ал гипервентиляция қ респираторлы алкалоз а келеді. рт рлі метаболикалы ғ ә Ә ү қ ж не респираторлы б зылыстарды осарлануы т н. ә ұ ң қ ә • Электролитті б зылыстар арасында е ма ыздысы болып ұ ң ң калий концентрациясы згерісі (гипокалиемия, ө гиперкалиемия) ж не гипонатриемия саналады. Со ысы ә ңғ ми ісінуі патогенезінде ма ызды роль ат арады. ң қ Метаболизмні ршімелі б зылыстары гистотоксикалы ң ө ұ қ сер к рсетеді. Команы тере деген сайын тыныс алу, ә ө ң ң кейіннен анайналым б зылыстары дамиды. қ ұ

КЛИНИКАЛЫ К РІНІСІҚ Ө • Кез – келген команы клиникалы к рінісінде орша ан ң қ ө қ ғ ортаны ж не зін – зі абылдауды жо алту, сырт ы ә ө ө қ ғ қ тітіркендіргіштерге рефлекстерді тежелуі ж не мірлік ң ә ө ма ызды ызметтерді реттелуіні б зылыстарымен бірге ң қ ң ң ұ есті б зылысы басым болады. Кома кезінде нау астарды ң ұ қ еш н рсемен, тіпті энергиялы шаралармен де ояту ә қ м мкін емес. ү • Есті б зылу д режесіне байланысты келесі т рлерін ң ұ ә ү ажыратамыз: есе гіреу (беткей ж не тере ), сопор, ң ә ң комалар (I-III сатысы). Есті б зылу д режесін Глазго ң ұ ә клиникалы кестесі ар ылы аны таймыз. қ қ қ • Есе гіреу – (Глазго шкаласы бойынша 13 -14 балл) ес ң б зылуыны бастап ы фазасы, ми ыртысы ұ ң қ қ ор анысыны тежелуіне байланысты. Сел осты , қ ғ ң қ қ й ышылды психикалы ж не оз алыс белсенділігіні ұ қ қ қ ә қ ғ ң т мендеуі, с йлеу абілеті б зылысыны болуы м мкін. ө ө қ ұ ң ү

• Сопор (Глазго шкаласы бойынша 9— 12 балл) — есі т мендеген, ө біра мимикалы реакция т рінде к шті дыбыстар а, жары ж не қ қ ү ү ғ қ ә аурулы тітіркендіргіштерге реакциясы са тал ан, с ра тар а қ қ ғ ұ қ ғ ай ын емес бір буынды жауап береді. арашы , т бірлік, ж татын қ Қ қ ү ұ рефлекстер са тал ан, сі ірлік рефлекстері жо ары, тері қ ғ ң ғ рефлекстері т мендеген, еріксіз з р шы ару. Ауруды сопорозды ө ә ғ жа дайдан к рделі ауырт ыш тітіркендіргіштерді олдану ар ылы ғ ү қ қ қ (шаншулар, шымшулар) алып шы ару а болады. ғ ғ • Беткей кома (I сатысы, Глазго шкаласы бойынша 7 -8 балл): нау асты ояту м мкін емес, біра аурулы тітіркендіргіштерге қ ү қ қ реакциясы арапайым ретсіз имылдар т рінде са тал ан. қ қ ү қ ғ • Тере кома глубокая (II сатысы, Глазго шкаласы бойынша 5— 6 ң балл): нау ас аурулы тітіркендіргіштерге имыл оз алыспен қ қ ғ жауап береді. • Атониялы кома (III сатысы, Глазго шкаласы бойынша 3 -4 қ балл): те ауыр аурулы тітіркендіргіштерге реакциясыны ө қ ң толы ымен жойылуы. Атония, арефлексия, тынысалуды ғ ң б зылысы немесе жойылуы, ж рек ызметіні жо алуы. ұ ү қ ң ғ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДЫ ДИАГНОСТИКА • Комаларды псевдокоматозды жа дайлармен (изоляция ғ синдромы, психогенді ареактивтілік, абулистік статус, тырыспасыз эпилептикалы статус) ажыратамыз. қ • Алкогольді кома за уа ыт алкоголизмде, сонымен атар ұ қ қ қ ал аш рет алкогольді олдан анда, алкогольді масты тан, ғ қ атаксияны болуыны н тижесінде біртіндеп дамиды; сирек ң ң ә жа дайда кома біртіндеп тырыспадан басталады. Объективті ғ ара анда бетті гиперемиясы ж не цианоз, кейіннен қ ғ ң ә боз ылттанады, к з алмасыны маятник т різді коз алуы, ғ ө ң ә ғ гипергидроз, гипотермия, тері тургорыны т мендеуі, ң ө б лшы ет атониясы, артериальды гипотензия а, тахикардия, ұ қ ғ алкогольді иісті бай алуы, біра алкоголь травмвтикалы ң қ қ қ немесе гипогликемиялы комаларды этиологиясына қ ң кірмейді.

• Гипертермиялы комадақ (жылулы сер) қ ә анамнезінде ыздырынуды жо ары ыл алды қ ң ғ ғ олайсыз ысты айма та болуыны қ қ қ ң н тижесінде дамиды. Кома біртіндеп ә басталады; к п м лшердегі тершендік, ө ө ршімелі лсіздік, бас ауыруы, бас айналу, ө ә ла ты шуылдауы, ж рек айну, су, ж рек құ қ ң ү құ ү а у, ентігу, естен тану болады. Объективті қ ғ ара анда гипертермия, тері гиперемиясы, қ ғ тахипноэ, сирек жа дайда Чейн-Стокс немесе ғ Куссмауль тынысы, артериальды гипотензия, олигоурия немесе анурия, арашы ты ке еюі қ қ ң ң.

• Гипергликемиялы кетоацидозды комақ қ. ант диабеті туралы Қ а парат болмауы м мкін. Команы дамуына сер ететі жа дайлар: қ ү ң ә ң ғ ашы у, инфекция немесе бас а да жедел аурулар (миокард инфаркт, ғ қ инсульт) физикалы немесе психикалы жара ат, ж ктілік, қ қ қ ү гипогликемиялы терапияны згендне. Кома біртіндеп басталады, қ ү салма жо алту н тижесінде лсіздікті ршуі ысты ыны к терілуі, қ ғ ә ә ң ө ғ ң ө полидипсия ж не полиурия, тері ышуы. Кома алды жа дайлары: ә қ ғ анорексия, су, мазасыздану, ткір іш симптоматикасын беру я ни іш құ ө ғ айма ыны интенсивті ауырсынуы, бас ауру, тама ты ж не ешті ғ ң қ ң ә өң ң ауырсынуы бай алады. Жедел интеркеуррентті ауруларды себебінен қ ң комалар бірден дамып кетуі м мкін. Физикальді зерттегенде ү дегидратация симптомы (терісіні , ауыз уысыны шырышты ң қ ң абатыны р ауы, к з алмасыны ж не тері тугорыны т мендеуі, қ ң құ ғ қ ң ә ң ө біртіндеп анурия дамиды (жалпы бозару, бет до асында ы, иекті , ғ ғ ң ма дайыны жергілікті гиперемиясы (субфебрилді ызба) б лшы ет ң ң қ ұ қ гипотониясы артериялы гипотензия, тахипноэ немесе Куссмауль қ тынысы аузынан ацетонны иісіні шы уы бай алады. ң ң ғ қ

• Гипергликемиялы кетоацидозды емес гиперосмолярлы қ қ кома. Же іл ант диабеті кезінде немесе ауіп ң қ қ факторларыны б зыл анда, дегидратацияны ж не анны ң ұ ғ ң ә қ ң осмолярлы ысымыны жо арылауынан туындатады; қ қ ң ғ н тижесінде су, диарея, полиурия, гипертермия к йік, ә құ ү диуретиктерді олдану глюкокортикоидты арты дозасын қ қ қ олдану, гипертоникалы ерітінділерді олдан анда. Б л кома қ қ қ ғ ұ гипергликемиялы кетоацидозды комалардан да баяу дамиды, қ ішті дамуы болмайды ортостатикалы естен тану м мкін. ң қ ү Дегидротация а с йкес к ріністер, артериялды гипотензия, ғ ә ө гиповолемиялы шок а дейін жетуі, беткейлік тыныс, қ қ гипертермияны болуы м мкін, б лшы етті гипертонусы, ң ү ұ қ ң жергілікті немесе жайылмалы тырыспалар, бульбарлы б зылыстар менингиалльды к ріністер ж не есті тере емес ұ ө ә ң ң б зылысында ы афазиясы, ацетон иісі болмайды. ұ ғ

• Гипогликемиялы команы қ ң дамуы ант де гейін қ ң т мендететін препараттар, гипогликемиялы терапияны ө қ салдарынан дамиды, біра ант диабеті туралы акпарат қ қ болмауы м мкін, жедел басталады. ыс а кезе ді атипиялы ү Қ қ ң қ а ымды, дисметаболистік невропатия негізделіп, лсіздік, ғ ә тершендік, ж рек а уы, б кіл денесіні дірілдеуі, атты ү қ ғ ү ң қ ашы у, ор ыныш сезімі, оз ышты , гипогликемиялы ғ қ қ қ ғ қ қ психикалы б зылыстар мысалы: эйфория, делирия, аменция; қ ұ Жалпы ара анда гипергидроз, гипотермия, шырышты қ ғ абаттардын згеруінсіз тері кабаттыны бозаруы, қ ө ң тонико-клоникалы тырыспа, б лшы еттік гипертонус, одан қ ұ қ гипотонус а ауысады, тахикардия, артериалды гипотензия, қ гипогликемияны салдарынан вегетативті б зылыстар; ң ұ артериялы гипертензия, брадикардия, су, тынысы қ құ згермейді. Оша ты неврологиялы симптоматикалар болуы ө қ қ м мкін. ү

• Гипокортикоидті кома. (б йрек стілік; созылмалы б йрек стілік ү ү жеткіліксіздіктен дамиды) адекватты емес осымша терапия қ рт рлі стресстік жа дайлар немесе рт рлі желел патологиялы ә ү ғ ә ү қ жа дайлар менингококкты ж не ауыр вирусты инфекциялар немесе ғ ә жара ат серінен б йрек сті безіне ан йылу, б йрек сті безі қ ә ү ү қ құ ү ү тамырыны тромбозы, Ш -синдромы, бірден глюкокортикоидты ң ҚҰ терапияны згенде, сонымен атар стресстік жа дайлар, инфекция, ү қ ғ жара ат, т, б; Кома — біртіндеп жалпы лсіздікті к шеюімен, қ ә ң ү шарша ышты , анорексия, су, диарея, артериалды гипотензия, ғ қ құ ортостатикалы коллапс, естен тану, егер олайсыз факторлар сер қ қ ә етсе кома тез дамиды, ал б йрек сті безіне ан йыл анда тол ын ү ү қ құ ғ қ т різдес Уотер-Хаус-Фридерихсен дамиды. Обективті ара анда ә қ ғ артериалды гипотензия шокты жа дай а дейін, беткейлік тыныс қ ғ ғ Куссмауль тынысы, гипертермия, арашы ты ке еюі, тырыспалы қ қ ң ң қ к ріністер, б лшы ет регидтілік, арефлексия. Тері абаты ола ө ұ қ қ қ т різдес ж не гиперпигментация, дене салма ын жо алту, ә ә ғ ғ геморрагиялы б ртпелер. қ ө

• Алиментарлы-дистрофиялы кома. қ за уа ыт бойы толумды Ұ қ қ тама танбауды салдарынан дамиды. Бірден басталады; озу кезе інен қ ң кейін естен тану, содан кейін тез арада кома а т седі. Жалпы аруда ғ ү қ гипотермия. абырша ты бозар ан тері, акроцианоз бай алады. Беті Қ қ ғ қ боз ыш-сары, кейде ісі кі болады. Б лшы ет атрофиясы, тоникалы ғ ң ұ қ қ тырыспа, артериалды гипотензия, сирек жа дайда беткейлік тыныс ғ бай алады. қ • Опиатты комада кейде наркотикалы заттарды қ олдануды медициналы ызметкерлер жасырады. Салыстырмалы т рде қ қ қ ү жылдам дамы ан наркотикалы мастану кома а ауысады. Тыныс алу ғ қ ғ тежелген (беткей, аримиялы , Чейн- Стокс тынысы, апноэ), цианоз, қ гипотермия, брадикардия бай алады. Артериялы гипотензия коллапс а қ қ қ дейін, сирек кпе ісінуі дамуы м мкін. р ашан н ктелі арашы тар ө ү Ә қ ү қ қ аны талады (промедолмен немесе атропинмен бірге уланудан бас а). қ қ Иньекциядан кейінгі к птеген іздер ж не наркотикалы заттарды ө ә қ олдан анны бас а да белгілері команы бас а этиологиясын жо а қ ғ ң қ ққ шы армайды (мысалы, жара атты ). ғ қ қ

• Жара атты кома. қ қ Жара ат алу мен ауруды бар екендігіне қ ң н с ау аны талады, жиі біртіндеп дамиды, алайда жары кезе де ұ қ қ қ ң болуы м мкін, ол кезде нау асты атты бас ауырсыну, ж рек айну, ү қ қ ү су, психомоторлы озу мазалайды. Жалпы милы симптомдар құ қ қ менингиальды ж не миды оша ты за ымдалу белгілерімен ә ң қ қ осарласуы м мкін. Брадикардия ж не сирек тыныс алу кеш қ ү ә сатыларында тахикардия ж не тахипноэмен алмасады. ә • Цереброваскулярлы кома артериялы гипертензия ж не қ ә тамырлы ауырларды аясында дамиды, алайда гипертониялы қ ң қ ауру, атеросклероз, васкулиттер, ми артерияларыны аневризмасы ң туралы м ліметтер болмауы да м мкін. Даму жылдамды ы мен ә ү ғ алып келген себептерді болу, болмауы диагностикада ма ызды ң ң емес, себебі аурухана а дейінгі кезе де геморрагиялы ж не ғ ң қ ә ишемиялы инсультті ажыратпалы диагностикасын ж ргізбейді. қ ң ү Гемодинамиканы рт рлі б зылу аясында дамы ан жалпы ң ә ү ұ ғ милы , оша ты неврологиялы ж не менингиальды симптоматика қ қ қ ә т н. ә

• Эклампсиялы кома қ ж ктілікті 20 — аптасы мен босанудан ү ң кейінгі 1 — аптаны ая ы арасында дамиды. ң ғ Кома бірнеше минуттан са ат а, кейде апта а дейін созылатын преэклампсиядан кейін ғ қ ғ дамиды, ол преэклампсия аясында дамы ан атты бас ғ қ ауырсынуымен, бас айналумен, к руді б зылуымен, ө ң ұ эпигастрийда ы ауырсынумен, ж рек айну, су, к іл- к йді ғ ү құ өң ү ң згерістерімен, адинамиямен ж реді. ө ү Егер ж кті йелде бетіні ү ә ң немесе олыны ісінуі бай алса преэклампсияны ояды. А қ ң қ қ Қ 140/90 мм. сын. ба. дейін жетеді немесе систолалы А 30 мм. сын. ғ қ Қ ба. на, ал диастолалы 15 мм. сын. ба. на дейін к теріледі кейде ғ қ ғ ө протеинурияны аны тайды. Эклампсиялы кома тырыспалы қ қ қ лаудан кейін дамиды, ол бет пен ол б лшы еттеріні құ қ ң фибриллярлы жиырылуынан басталып, жайыл ан тоникалы , кейін ғ қ клоникалы стамалармен алмасады. Ес — т ссіз жа дай кезінде қ ұ ү ғ айталамалы лау дамуы м мкін. Артериялы гипертензия, қ құ ү қ брадикардия, кейде гипертермия т н. Кей жа дайда кома ә ғ стамасыз дамиды ( стамасыз т рі). ұ ұ ү

• Эпилепсиялы кома. қ Анамнезінде эпилепсиялы қ рысулар, БМЖЖ, инсульт болуы м мкін. Кома кенеттен, құ ү жиі ыс а аурадан кейін дамиды, естен тану мен қ қ стамалар бірдей дамиды. Бірінші кезе де (эпилепсиялы ұ ң қ статус кезе і) жиі клоникалы стамалармен алмасатын ң қ ұ тоникалы рысулар, бетті цианозы, еріндегі к бік, қ құ ң ө тілді тістелуі, ыс ыры ты тыныс, тахикардия, ісінген ң қ қ мойын тамырлары, еріксіз з р ж не н жіс шы ару, ә ә ә ғ арашы тарды ке еюі мен реакциясыны болмауы қ қ ң ң ң аны талады. Екінші кезе де (эпилепсиядан кейінгі й ы қ ң ұ қ кезе і) б лшы еттерді гипотонияы, арефлексия, ң ұ қ ң патологиялы ая бсы белгілері, гиперемия, бетті қ қ ң бозаруы немесе цианозы, ауызды ашылып алуы, к зді ң қ ө ң жан-жа ына кетілуі, арашы тарды ке еюі, тахипноэ, ғ ә қ қ ң ң тахикардия бай алады. қ

ША ЫРУШЫ А КЕ ЕСҚ Ғ Ң • Нау асты тасымалдау а болмайды, басын жо ары қ ғ ғ к теріп, горизонтальды ба ытта жат ызу, денесіні ө ғ қ ң алпын згертпеу керек. қ ө • Дене температурасына сер ететін шара олдану а ә қ ғ болмайды (нау ас а су шашу, ая ына жылы ою, қ қ ғ қ басына м з ою, т. б. ) ұ қ • Нау асты тама тандыру а, тексеруге болмайды. қ қ ғ Нашатыр спиртін иіскетуге болмайды. • Нау асты басын б йіріне а ырын б рып, ауыз қ ң ү қ ұ уысында ы жасанды тістерін, та ам алды тарын қ ғ ғ қ қ алып тастау керек.

МІНДЕТТІ С РА ТАРҰ Қ • Команы диагностикалау кезінде міндетті т рде нау асты ү қ ң туыстарынан немесе кугерден анамнезін жинап алу а ғ тырысу керек. Келесі шараларды аны та ан ж н. қ ғ ө • Созылмалы ауруларды болуын (анамнезінде антты ң қ диабет, артериальды гипертензия, бауыр ж не б йрек ә ү аурулары, ал анша без аурулары, ояншы , инсульт, қ қ ә қ қ БМЖ ж не т. б. ), кома а келетін интоксикация ж не ә ғ ә ә алкоголь немесе наркотикалы заттармен улану, сонымен қ атар азіргі жа дайда немесе осыдан алдын д рілік заттар қ қ ғ ә олдан анын, «кері» синдромы (глюкокортикоидтар, қ ғ ал анша безі гормондары ). қ қ • Инфекция немесе жара атты болуы; қ ң • Естен тану жа дайыны сипаты (к іл-к йіні згеруі, ғ ң өң ү ң ө терлеу, полиурия и полидипсия, алтырау, қ координацияны б зылысы, алкоголь олдану, тырыспа). ң ұ қ • Коматозды жа дайды дамуыны жылдамды ы. ғ ң ң ғ

АУРУХАНА А ЖАТ ЫЗУ А К РСЕТКІШҒ Қ Ғ Ө • Міндетті т рде дереу аурухана а жан са тау ү ғ қ б ліміне жат ызу, инсульт кезінде — ми ө қ анайналымыны жедел б зылысымен қ ң ұ нау астар а арнал ан интенсивті терапия қ ғ ғ блогіне, БМЖ немесе субарахноидальды ан қ кету кезінде мамандандырыл ан ғ нейрохирургиялы б лімшеге жат ызылады. қ ө қ • йде алдырыл ан нау астар а та айындау. Ү қ ғ ғ Барлы нау астар аурухана а жат ызылады. қ қ ғ қ

Дифференцирленбеген ем • Адекватты тыныс алуды алпына келтіру ж не са тау қ ә қ • 1. Тыныс алу жолдарыны ткізгіштігін алпына келтіру ма сатында ң ө қ қ тазалау, ауа ткізгішті орналастыру немесе тілді фиксациялау, маска ө немесе интубациялы т тікше ар ылы ЖТА, кей жа дайларда трахео- қ ү қ ғ немесе коникотомия. • 2. Оксигенотерапия (4— 6 л/мин м рынды катетр ар ылы немесе ұ қ қ 60% маска, интубациялы т тікше ар ылы ). қ ү қ • 3. Трахеяны интубациялау алдында 0, 1% атропин ерітіндісін еггізу (0, 5— 1 мл), холинотежегіш препаратттармен улану жа дайын ескере ғ отырып. • Гипогликемияны жою. Гликемияны де гейіне арамастан ( ант ң ң қ қ диабетімен за ауыратын нау астарда глюкозаны алыпты ұ қ қ ң қ концентрациясында да гипогликемиялы кома нашар қ компенсацияланады) міндетті т рде 20— 40 мл 40% глюкоза ү ерітіндісін енгізу; н тиже бол анда, біра ай ын болма анда ә ғ қ қ ғ м лшерін жо арылатамыз. Гайе-Вернике жедел ө ғ энцефалопатиясыны алдын алу ма сатында глюкозаны алдында ң қ ң 100 мг (2 мл 5%) тиамин ерітіндісін енгіземіз (жа ымсыз сері ғ ә болмаса

• анайналымды алпына келтіру ж не са тау Қ қ ә қ • А т мендегенде тамшы т рінде 1000— 2000 мл (1 ҚҚ ө ү л/м 2/к н к п емес) 0, 9% натрий хлориді ерітіндісін, 5% ү ө глюкоза ерітіндісі немесе 400— 500 мл декстран орташа молекулярлы салма та 50 -70 мы. (полиглюкин) қ ң инфузионды ем н тижесіз бол анда прессорлы аминдер ә ғ қ — допамин, норэпинефрин осып береді. қ • Артериальды гипертензия кезіндегі кома жа дайында ғ жо арыла ан А реттеу керек, к/і 1250— 2500 мг ғ ғ ҚҚ магний сульфатын (5 -10 мл 25% ерітінді) енгіземіз 7 -10 минут ішінде немесе тамшылатып. Магний сульфатына арсы к рсетілім бол анда 30— 40 мг бендазол (3 -4 мл қ ө ғ \ % немесе 6— 8 мл 0, 5% ерітінді к/і) енгізуге болады. А аз м лшерде жо арыласа аминофиллин (10 мл ҚҚ ө ғ 2, 4% ерітінді) к/і енгізуге болады. • Аритмия кезінде ж рек ыр а ыны алпына келтіру ү ғ ғ ң қ керек. (дефибрилляция ар ылы). қ

• Омырт а жотасыны мойын б ліміні қ ң ө ң иммобилизациясы барлы жара ат а к дік бол ан қ қ қ ү ғ жа дайда. ғ • Шеткері к ктамырларды катетерлеу. ө Коматозды жа дайда барлы д рілік заттар парентеральді (д лірек ғ қ ә ә к/і) беріледі; инфузияны шеткері катетерлеу ар ылы; қ д рілік заттарды тез енгізуді амтамасыз ету ма сатында ә қ қ т ра ты гемодинамика кезінде немесе дезинтоксикация ұ қ ажет болма ан жа дайда индифферентті ерітіндіні жай қ ғ ғ тамшы т рінде енгізеді ү • З р апшы ын катетерлеу. ә қ ғ Аурухана а дейінгі жа дайда ғ ғ тек ата к рсеткіш кезінде ана олданады (ж палы қ ң ө ғ қ ұқ ауруларды ас ынуы кезінде). ң қ • Ас азанды немесе м рынас азанды зондты орнату қ қ ұ қ қ трахеяны интубацияла ан со , ол шін атропин енгізу ғ ң ұ ажет. қ

• Антидоттарды емдік-диагностикалы ма сатта қ қ олдану қ • Опиатты рецепторларды антагонисті налоксон ң наркотикпен улану а к дік бол анда олданады, ТАЖ <10 ғ ү ғ қ р/мин. Бастап ы дозасы 0, 4— 1, 2 тен 2 мг дейін (к/і немесе қ эндотрахеальды); жа дайы айтадан т мендегенде 20 -30 ғ қ ө минуттан кейін айталау а болады; жа сы н тиже алу қ ғ қ ә шін тері астына ж не к ктамыр а бірге беруге болады. ү ә ө ғ • Бензодиазепин тобында ы препараттармен улану а к дік ғ ғ ү бол анда (диазепам [реланиум, седуксен], оксазепам ғ [тазепам, нозепам], медазепам [рудотел, мезапам]) немесе осындай жа дайларда флумазенил (0, 2 мг к/і 15 с ішінде; ғ келесі енгізуді 0, 1 мг-нан р минут сайын жалпы м лшері ә ө 1 мг- а дейін). ғ

• Басс йек ішілік гипертензиясын, ісігін ж не ми ісінуін жоюү ә • анны жо ары осмолярлы ы болма анда (гипергликемия Қ ң ғ ғ ғ немесе гипертермия жа дайында) ж не даму аупінде немесе ғ ә қ ан кету к шейгенде (мысалы, жара ат кезінде, геморрагиялы қ ү қ қ инсульт м мкін бол анда) дегидратация шін 1 -2 г/кг 20% ү ғ ү м лшерде маннитол ерітіндісін 10 -20 мин ішінде енгізеді; ө басс йек ішілік ысымны ж не ми ісігіні жо арылауыны ү қ ң ә ң ғ ң алдын алу ма сатында маннитолдан кейін 40 мг м лшерде қ ө фуросемид енгізіледі. • 1. Д ст р бойынша аз минералокортикоидты белсенділікпен ә ү глюкокортикоидтар — метилпреднизолон немесе дексаметазон (екеуі де 8 мг м лшерде) олданылады. ө қ • 2. Гипотоникалы ерітінділерді енгізуді шектеу (5% глюкоза қ ерітіндісі ж не 0, 9% Na. Cl ерітіндісі 1 л/к н к п емес), ә ү ө гемоконцентрация т рінде болмас шін (гипергликемиялы , ү ү қ гипертермиялы , гипокортикоидты, алкогольды). қ • 3. М мкін бол ан жа дайда гипервентиляция т ртібімен ЖТА ү ғ ғ ә жасау (н тижесі басс йек ішілік гипертензиясы 1 са ат ішінде ә ү ғ са талуымен байланысты). қ

• Сергектік де гейін жо арылату ж не нейропротекцияң ғ ә • 1. Есті б зылысы беткей кома а жеткенде глицинді ң ұ ғ сублингвальді та айындайды (немесе иегіне) м лшері 1 г, ғ ө семакс 3 тамшы 1% ерітінді рбір ноздрю), антиоксидант ә этилметилгидроксипиридин сукцинат (мексидол) м лшері ө 30 мг (6 мл 5% ерітінді) к/і, 5— 7 мин кейін. • 2. Тере кома кезінде антиоксидантты терапию ж не семакс ң ә енгізеді. • Улану кезіндегі а за а токсиндерді т суін то тату. ғ ғ ң ү қ • 1. Сорбент енгізіп ас азанды зонд ар ылы шаю (трахеяны қ қ интубациялаудан кейін) — уды ауыз уысы ар ылы ң қ қ немесе ас азанны шырышты абатына т скенде. қ ң қ ү • Теріні ж не шырышты абатты сумен жуу — улы зат тері ә қ абаты ар ылы т скенде. қ қ ү

• Симптоматикалы емқ • Дене температурасын алпына келтіру. Сал ын тигенде қ қ — нау асты жылыту (жылыт ышты олданбай) ж не қ қ қ ә к ктамыр ішіне жылыт ыш ерітінділерді енгізу. Ай ын ө қ қ гипертермия кезінде — физикалы сал ындату (басына қ қ ж не ірі тамырлар а суы комперсс жасау, этиль ә ғ қ спиртімен ж не су а сірке ыш ылын осып немесе ә ғ қ қ қ суы сумен ыс ылау) ж не фармакологиялы дістер қ қ ә (метамизол натрий, біра литилік оспасыз). қ қ • 1. Тырыспаны жою: диазепам к/і 10 мг м лшерде. ө • 2. суды жою: метоклопрамид 10 мг м лшерде к/і Құ ө немесе б/і.

• Жеке коматозды жа дай кезіндегі арнайы емғ • Гипогликемиялы кома. қ 40% глюкоза ерітіндісін 20— 40 -60 мл м лшерде (120 мл к п емес ми ісіну аупі бар) алдын ала ө ө қ 100 мг тиаминді енгіземіз. Глюкозаны кейінгі енгізуді м лшерін т сіреміз 20— 10— 5% дексаметазон немесе ө ү метилпреднизолон 4 -8 мг м лшерде ми ісінуін алдын алу ж не ө ә контринсулярлы серді алдын алу шін. Глюкозаны жо ары қ ә ң ү ң ғ м лшерде енгізу кезінде ж не арсы к рсеткіш болмаса тері ө ә қ ө астына 0, 5 -1 мл 0, 1% м лшерде эпинефрин ерітіндісін ө енгізеді; коматозды жа дай бірнеше са ат а созыл анда ғ ғ қ ғ к ктамыр ішіне 2500 мг м лшерде магний сульфатын енгізуге ө ө болады. • Гипергликемиялы кетоацидозды емес гиперосмолярлы қ қ кома. Инфузия 0, 9% натрий хлориді к лемі 1000 мл ж не ө ә 1500 мл бір са ат ішінде. Гиперосмолярлы ж не за уа ыт ң ә ұ қ қ кетоацидозды кома кезінде гепаринотерапия — 10 000 ЕД қ м лшерде к/і енгізуге болады. ө

• Алиментарлы-дистрофиялы кома. қ Нау асты жылыту, қ инфузия 0, 9% натрий хлориді ерітіндісі (40% глюкоза ерітіндісін осып 60 мл-ді 500 мл ерітіндіге есебімен) қ бастап ы жылдамды 200 мл/ 10 мин бойынша ТАЖ, ЖСЖ, қ қ А ж не кпені аускультативті к рінісін ба ылап отыру, ҚҚ ә ө ң ө қ осымша д румендер енгізу — тиамин (100 мг), пиридоксин қ ә (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбин ыш ылы қ қ (500 мг), гидрокортизон (125 мг); • Гемодинамиканы реттеу кезінде инфузионды ем ж не іркілу ә белгісі бол анда — прессорлы аминдер (допамин, ғ норэпинефрин).

• Алкогольды кома. 0, 5 -1 мл 0, 1% атропин ерітіндісін енгізу; трахея интубациясынан кейін ас азанды зонд ар ылы шаю – қ қ алкоголді со ы олдан аннан кейін 4 са ат ішінде таза су ңғ қ ғ ғ шы анша (10— 12 л су б лме температурасында) ж не ққ ө ә энтеросорбент енгізу, жылыту инфузиясы 0, 9% натрий хлориді бастап ы жылдамды 200 мл/10 мин бойынша ТАЖ, ЖСЖ, қ қ А ж не кпені аускультативті к рінісін ба ылап отыру ҚҚ ә ө ң ө қ м мкіндігінше Рингер ерітіндісін енгізу; 120 мл 40% м лшерде ү ө глюкоза ерітіндісін тамшылатып енгізу, осымша д румендер — қ ә тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (200 мкг), аскорбин ыш ылы (500 мг); Гемодинамиканы реттеу кезінде қ қ инфузионды ем ж не іркілу белгісі бол анда — прессорлы ә ғ аминдер (допамин, норэпинефрин). • Опиатты кома. Налоксон енгізу (жо арыдан ара ыз); трахея ғ қ ң интубациясы кезінде міндетті т рде 0, 5— 1 мл 0, 1% атропин ү ерітіндісін енгіземіз.

• Цереброваскулярлы кома. Аурухана а дейінгі кезе де ишемиялы ж не ғ ң қ ә геморрагиялы инсультті ажырату м мкін болма анда жалпы ем қ ү ғ олданады. қ • Атериальды гипертензия кезінде — А т мендету алыптыдан 10 мм ҚҚ ө қ сын. ба дейін, анамнезі аны талма анда — 150 -160/80 -90 мм сын. ба ғ қ ғ ғ т мен болмау керек. ө • Артериальды гипотензияны жою ш кезе де теді: ү ң ө — метилпреднизолонды (дексаметазон) 8 -20 мг м лшерде к/і енгізу немесе ө преднизолон 60— 150 мг м лшерде; ө — Н тиже болма анда — полиглюкин 50— 100 мл м лшерде к/і т ра ты, ә ғ ө ұ қ кейін 400— 500 мл м лшерде тамшылатып; ө — Н тиже болмаса — допаминді (5— 15 мкг/ кг/мин) м лшерде ә ө тамшыдлатып енгіземіз. • Капилляр ткізгіштігін т мендету шін, ө ө ү µ-циркуляцияны ж не ә гемостазды жа сарту шін — 250 мг этамзилатты енгізу, протеолиттік қ ү белсенділікті басу шін — апротининді 300 000 КИЕ м лшерде ү ө тамшылатып енгізу. • Нейропротективті ем: лкен жарты шар абатыны оша ты за ымдалу ү қ ң қ қ белгілері бай ал анда (с йлеу ж не бас ада жо ар ы психикалы қ ғ ө ә қ ғ ғ қ ызметтерді б зылысы) жалпы милы симптомкезінде (есі аны немесе қ ң ұ қ қ же іл есе гіреу) пирацетам (6— 12 г к/і) енгізуге болады. ң ң

• Эклампсиялы кома. қ 3750 мг магний сульфатын 15 мин ішінде енгізу; тырыспа синдромы са тал анда — диазепам қ ғ 5 мг-нан тырыспа жойыл анша; Рингер ерітіндісін ғ тамшылатып енгізу 125 — 150 мл/са жылдамды пен, декстран ғ қ [орташа салма ы 30 000— 50 000] (реополиглюкин) ғ ( 100 мл/са ). ғ • Гипертермиялы кома қ (ысты р анда). Сал ындату, сырт ы қ ұ ғ қ қ тыныс алуды алпына келтіру, инфузия 0, 9% натрий хлориді қ ерітіндісі бастап ы жылдамды 1000— 1500 мл/са , қ қ ғ гидрокортизон 125 мг. • Гипокортикоидты (б йрек стілік) кома. ү ү 40% глюкоза ерітіндісі ж не тиамин (жо арыдан ара ыз) енгізу, ә ғ қ ғ гидрокортизон 125 мг, инфузия 0, 9% натрий хлориді ерітігдісі (40% глюкоза ерітіндісін осып 60 мл-ді 500 мл ерітіндіге қ есебімен) бастап ы жылдамды 1000 -1500 мл/са бойынша қ қ ғ ТАЖ, ЖСЖ, А ж не кпені аускультативті к рінісін ҚҚ ә ө ң ө ба ылап отыру. қ

• НАЗАРЛАРЫ ЫЗ А РАХМЕТ!Ң Ғ