КОМА Смерть мозга Выполнил Югай В Группа 054

КОМА, Смерть мозга Выполнил: Югай В. Группа: 054 -2 ОМ 1

Нарушение сознания Понятие сознания Философское Медицинское 2

Типы расстройств сознания Спутанность сознания Делирий Сопор Кома 3

Кома § Субстрат комы –дисфункция РФ от ростральных отделов ствола до промежуточного мозга § Обширное двухстороннее поражение коры головного мозга 4

Этиологические факторы ком § Интоксикационная (эндо- экзогенная) § ОНМК § ЧМТ 5

Кома –общие сведения § В переводе с древнегреческого кома - "глубокий сон". В современном понятии кома - это наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервой системы (ЦНС), характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. § Суть комы состоит в том, что нарушается функция ЦНС как руководящей и направляющей силы, и в организме начинаются разброд и шатания - органы и системы объявляют о своей взаимонезависимости и начинают функционировать совершенно самостоятельно. При этом, естественно, на уровне организма в целом способность к саморегуляции и поддержанию постоянства внутренней среды (гомеостазу) утрачивается. 6

Кома – общие сведения § § Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и других функций, в том числе и жизненно важных. Кома может возникать из-за множества причин: внутричерепные процессы (опухоли, воспаления, сосудистые проблемы); кислородное голодание (гипоксия) при поражении дыхательной системы, нарушениях кровообращения и других состояниях; нарушение обмена веществ (в первую очередь, связанные с эндокринной системой); различного рода интоксикации По данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи Москвы, причиной развития коматозного состояния 6 инсульт - 57, 2 %, § передозировка наркотиков - 14, 5%, § гипогликемическая кома - 5, 7 процента, § черепномозговая травма - 3, 1%, § диабетическая кома и отравления лекарствами - по 2, 5%, § алкогольная кома - 1, 3 %; § на догоспитальном этапе кома невыясненая, но даже и незаподозренная - 11, 9 %. 7

Кома –общие сведения § При всем разнообразии причин, вызывающих комы, в основе их развития лежит один и тот же патологический процесс. Непосредственная причина развития коматозного состояния нарушения образования, распространения и передачи нервных импульсов в клетках головного мозга из-за нарушения тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Все остальное - лишь следствие, цепочка вызывающих и усугубляющих друга состояний. § Чем глубже кома, тем выраженнее нарушения со стороны дыхательной, а потом и сердечно- 8 сосудистой системы.

Упрощенная классификация ком § Дисметаболическая (2/3 случаев)-снижение мозгового метаболизма при сохранности кровотока – гипоксия, гипергипогликемия, гипер-гипоосмолярность, дефицит витаминов, дофамина и др. Продолжительный нейронный разряд с изменением состояния мембраны клетки- ЭС § Деструктивная – ЧМТ, повышение ВЧД и внутрижелудочкого давления, скручивание мозга 9

Неврологическая классификация -1 § § § § Заболевания без очаговых поражений мозга Интоксикации метаболические расстройства Тяжелые общие инфекции Шок, коллапс Сердечная недостаточность (старость) Гипертоническая энцефалопатия, эклампсия Гипер- гипотермия 10

Неврологическая классификация -2 § Заболевания с раздражением мозговых оболочек без очагового поражения мозга § САК § Менингиты § Вирусные энцефалиты 11

Неврологическая классификация 3 § Заболевания с очаговыми поражениями ствола или полушарий мозга § Геморрагический инсульт § Ишемический инсульт § Абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы § Субдуральные и эпидуральные гематомы § Ушиб мозга § Опухоли мозга 12

Клиника и диагностика комы § Общесоматические проявления Внешний вид- состояние кожи, выделения, тургор, кожный рисунок Состояние ССС Состояние дыхания Тероморегуляция Запах изо рта 13

Клиника и диагностика комы l Общеневрологическое обследование § Общие симптомы § Очаговые симптомы § Симптомы дислокации 14

Стволовые симптомы § § § § Состояние дыхания Зрачковые рефлексы и взор Окулоцефалические рефлексы Тонические разгибательные рефлексы Фарингеальные рефлексы Понтинные рефлексы (тризм) Болевая гримаса 15

Дыхательные расстройства § Апное § Дыхание Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля § Центральная нейрогенная гипервентиляция 16

Зрачковые расстройства § § § § Мидриаз Миоз Анизокория При дисметаболической коме зрачковые рефлексы сохраняются (искл. эфирный наркоз, отравление героином, атропином) Отсутствие зрачковых рефлексов-поражение среднего мозга Двухсторонний фиксированный мидриаз – показатель глубины комы При повреждении покрышки среднего мозга- миоз с медленной реакцией на свет Повреждение ствола III нерва- овальные и эксцентричные зрачки 17

Движения глаз § Плавающие движения – легкая метаболическая кома § Косоглазие по вертикали, горизонтали, конвергирующее § Нистагм – односторонний, конвергирующий, опсоклонус § Парез взора ( «на очаг» - «на парализованные конечности» ) § Сочетанные движения – окулоцефалический, вестибулоцефалический, электрический 18

Движения глаз § При структурной коме, включая тенториальное вклинение, исчезают сочетанные движения глазных яблок § При отравлении барбитуратами и фенотоином исчезают сочетанные движения глазных яблок при сохранности зрачковых рефлексов 19

Гиперкинезы § Эпилептические припадки - общие и фокальные § Движения конечностей на одной стороне § Миоклонии (уремия, аноксия, отравление пенициллином) - предкома § Астерикс - предкома § Икота 20

Гиперкинезы § Декортикационная ригидность – сгибательная поза рук и разгибательная ног § Децеребрационная ригидность-разгибательная поза (феномены Магнуса-Клейна) § Вестибулярная ригидность – разгибание рук и сгибание ног (феномены Магнуса-Клейна) § Атония и арефлексия – при повреждении нижних отделов ствола (атоническая кома) 21

Рефлексы § Сухожильные и подошвенные рефлексы малоинформативны § При инсультах может быть снижение рефлексов на стороне паралича, могут появиться подошвенные патологические рефлексы § Диашиз (Монаков) 22

Глазное дно § Отёк дисков зрительных нервов развивается в течение 12 -24 часов § Множественные кровоизлияния в сетчатку или стекловидное тело (Терсон) при разрыве А/В аневризмы § Застойные явления в диске - длительно существующий органический процесс 23

Электроэнцефалограмма § « Альфа – кома» - 8 -12 гц, напоминающий нормальную ЭЭГ при отсутствии реакций на свет, звук. - признак глубокого поражения мозга, прогностически неблагоприятен § Вызванные потенциалы мозга – МР, СБС, ССВП, Н-рефлекс 24

Дополнительные методы диагностики § Анализы крови (глюкоза, газовый состав артериальной крови, клеточный состав, электролиты, кальций, фосфаты, азот мочевины, креатинин, печеночные пробы (Ас. АТ. Ал. АТ, билирубин), креатинфосфокиназа, магний, осмолярность плазмы, кетоновые тела, токсины и лекарства. 25

Анализы мочи § Глюкоза § Миоглобин § Токсины и лекарства 26

Визуализация § Рентгенография черепа и пазух § Рентгенография шейного отдела позвоночника § МРТ § КТ § Ангиография § Сонография 27

Оценка тяжести и прогноза (шкала Глазго) Открывание глаз § § Отсутствие -1 балл На боль – 2 На речь – 3 Произвольное - 4 28

Двигательный ответ § § § Отсутствие – 1 Разгибательный рук -2 Сгибательный рук – 3 Отдёргивание – 4 Локализация болевого раздражения -5 Произвольные движения - 6 29

Вербальный ответ § § § Отсутствует – 1 Нечленораздельный (мычание) -2 Непонятные слова – 3 Спутанная речь – 4 Произвольная речь - 5 30

Лечение § Этиологическое § Патогенетическое § Общее § Дифференцированное 31

Общее лечение § § § Адекватная оксигенация Стабилизация сердечной деятельности. Нормализация КОС Витаминотерапия Антибиотики Введение глюкозы 32

Ургентная терапия ex juvantibus При коме невыясненной этиологии: 1. Глюкоза 2. Налоксон 3. Тиамин 33

Исход § § § Смерть мозга Хроническое вегетативное состояние Акинетический мутизм (Cairns Р. 1941) Синдром «запертого человека» Когнитивный дефект Абулический синдром 34

§ ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ 35

• • • . Общие сведения 1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть. Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности). При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. 36

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки: § § § § 2. 1. Функциональные признаки: а) Отсутствие сознания. б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления. в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей. 2. 2. Инструментальные признаки: а) Электроэнцефалографические. б) Ангиографические. 2. 3. Биологические признаки: а) Максимальное расширение зрачков. б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов. в) Снижение температуры тела. 2. 4. Трупные изменения: а) Ранние признаки. б) Поздние признаки. 37

II. Констатация смерти человека § 3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека). § Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки). § Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга. § Настоящие Правила разработаны в соответствии с Кодексом Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года "О здоровье народа и системе здравоохранения" и определяют порядок констатации биологической смерти или необратимой гибели головного мозга (смерти мозга) 38

III. Прекращение реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия прекращаются только признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно: l l l - при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни; - при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. 5. Реанимационные мероприятия не проводятся: а) При наличии признаков биологической смерти. б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. 39

Литература: § http: //doctorspb. ru/ § http: //doktorland. ru/ § http: //www. medicum. nnov. ru/ 40