КОМА и СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЕННОГО СОЗНАНИЯ СОЗНАНИЕ Это

КОМА и СОСТОЯНИЯ ИЗМЕНЕННОГО СОЗНАНИЯ

СОЗНАНИЕ Это состояние, при котором человек отдает себе отчет в том, что происходит с ним самим и в окружающей его среде

СОЗНАТЕЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ обусловливают два физиологических компонента: - содержание сознания - бодрствование

Содержание сознания Совокупность познавательных (опыт) и аффективных (эмоции) психических процессов, каждый из которых локализуется до известной степени в определенных образованиях головного мозга.

Бодрствование второй аспект сознания, связанный с внешними проявлениями пробуждения

Анатомические корреляты сознания Бодрствование поддерживается диффузной системой нейронов верхних отделов ствола головного мозга и зрительного бугра, ретикулярной активирующей системой и их связями с полушариями головного мозга в целом.

Ретикулярная активирующая система включает в себя группы нейронов, расположенные с двух сторон в сером веществе медиальных отделов покрышки ствола головного мозга начиная с уровня продолговатого мозга до задних отделов промежуточного мозга (мост и продолговатый мозг наиболее важные ее участки для поддержания бодрствования)

Восходящая ретикулярная активирующая система

Нейроны РАС ствола мозга передают свои импульсы в кору через «неспецифические» ядра зрительного бугра, которые и оказывают активирующее влияние на кору головного мозга. Переключения между РАС и таламусом и корой реализуются с помощью нейротрансмиттеров. Наибольшее влияние на пробуждение оказывают ацетилхолин и норадреналин.

Медиаторы ретикулярной формации черная субстанция РФ шва парамедианная РФ латеральная РФ ядра шва центральные ретикулярные ядра большие ядра шва допамин ацетилхолин серотонин норэпинефрин

Острые нарушения сознания • Кома • Сопор • Оглушенность

Подострые и хронические нарушения сознания Ø вегетативное состояние Ø акинетический мутизм Особое состояние нарушенного сознания смерть мозга

Кома состояние, при котором у больного отсутствуют какие бы то ни было реакции на внешние раздражения и закрыты глаза

Сопор состояние ареактивности, из которого больной может быть выведен на короткое время лишь при использовании сильных надпороговых раздражителей

Оглушенность состояние, при котором больной бодрствует, однако не может выполнять действия, связанные с длительным поддержанием внимания

Патофизиология ком - Поражение formatio reticularis ствола мозга - Поражение коры обоих больших полушарий мозга

Причины коматозных состояний А. Симметричные неструктурные поражения - метаболические (гипогликемия, уремия, болезнь - Аддисона, гипотиреоз, печеночная недо - сть, др. ) токсические (отравления) лекарственные (отравления-передозировки) инфекции (сепсис, менингит, пневмония, др. ) другие причины (шок, гипо/гипертермия и др. ) Б. Асимметричные структурные поражения - супратенториальные - субтенториальные В. Психогенные

Информативные диагностические признаки при комах: • характер нарушения дыхания • состояние зрачков • состояние глазных яблок • характер двигательной активности

Характер нарушения дыхания на разных уровнях поражения ЦНС Нормальное Чейна-Стокса Центр. нейрогенн. гипервентиляция Апноэтическое Кластерное Атактическое Агональное

Состояние зрачков при разных уровнях поражения ЦНС Темнота Бодрствование Диэнцефалон Крыша ср. мозга Покрышка Свет Норма Узкие, р-ция + Гиппус, р-ция - n. III Асимметрия, р-ция - Мост Широкие, р-ция Точечные, р-ция +

Глазные яблоки при коме Повышение ВЧД Одно- или двухстороннее поражение VI нерва Взгляд «на очаг» Поражение правого полущария Поражение таламуса, области шишковидного тела, печеночная кома Насильственный взгляд вниз Взгляд «на гемипарез» Поражение моста справа Полный паралич III Поражение III нерва

Характер двигательной активности при комах Ø децеребрационная ригидность (патологическое разгибание рук и ног) Ø декортикационная ригидность (патологическое сгибание рук - разгибание ног) Ø мышечная атония или полное отсутствие двигательных реакций на любые раздражения

Дифференциальный диагноз ком структурные • локальная и асимметричная симптоматика • часто внезапное начало • асиммметрия мышечного тонуса метаболические • • обычно симметричная обычно постепенное начало узкие зрачки с фотор-цией плавающие движения глаз с макс. амплитудой • тремор, миоклонии, астериксис • глубокое, частое дыхание

КОМА Восстановление ПВС МСС Смерть мозга

Дифференциальный диагноз состояний, напоминающих кому • Синдром изоляции (locked-in syndrome) • Апаллический синдром (ПВС) • Акинетический мутизм • Психогенная ареактивность (психогенная кома) • Тотальные периферические параличи • Смерть мозга

Дифференциальный диагноз состояний, напоминающих кому Синдром изоляции (locked-in syndrome) – состояние, при котором избирательная надъядерная двигательная деэфферентация приводит к параличу всех 4 -х конечностей и каудальных отделов черепной иннервации без нарушения сознания (обычно при инфаркте ствола вследствие окклюзии a. basilaris.

Синдром изоляции (locked-in syndrome) -Отсутствие произвольных (тотальный паралич мышц) движений -Сохранено сознание и когнитивные функции -Сохранены функции глазодвигательных мышц

Дифференциальный диагноз состояний, напоминающих кому ПВС – это тотальное расстройство функций коры головного мозга, выражающееся отсутствием каких бы то ни было признаков познавательной деятельности, при сохранении чередования сна и бодрствования, функций сердечно-сосудистой системы и дыхания.

КРИТЕРИИ ПВС • Отсутствие осознания самого себя и неспособность взаимодействия с окружающей средой • Отсутствие доказательств каких-либо целенаправленных усилий и реакций на различные раздражители , нет фиксации взора • Отсутствие доказательств понимания речи • Наличие циклов сон-бодрствование • Сохранность автономных гипоталамических и стволовых функций достаточных для того, чтобы длительно выживать при симптоматическом лечении и тщательном уходе

Значительный прогресс в области реаниматологии привел к резкому увеличению количества больных, находящихся в ПВС: США – 10 000 – 25 000 Япония – 2 000 – 3 000

ПРИЧИНЫ ПВС • • Остановка сердца Длительная гипотензия Асфиксия Инсульт Инфекции ЦНС Интоксикации Травма

Внезапная остановка сердца во время наркоза По данным западных страховых компаний от 20 до 40% жалоб родственников адресуется анестезиологам, так как в 70% случаев развитие ПВС связано с анестезией, включая регионарную и спинальную American Medical Association

Анализ исходов у 200 000 больных с кардиоваскулярными заболеваниями, перенесших остановку сердца и кардиореспираторную реанимацию показал, что: • 60% больных имели в результате тяжелые неврологические осложнения • у половины из них развился ПВС Multi-Society Task Force on PVS, 1994

Прогноз исходов ПВС зависит от: • Причины ПВС • Продолжительности ПВС • Возраста больного

В течение года после развития ПВС умирает 33% больных, у 25% восстановления функций не происходит, у 50% наблюдается некоторое улучшение состояния. Только у каждого пятого проблема постоянного медицинского ухода отсутствует

Восстановление сознания маловероятно при длительности нетравматического ПВС более 3 месяцев. Прогноз у взрослых хуже, чем у детей.

Первостепенной задачей является не столько лечение, сколько предупреждение ПВС.

Прежде всего следует обратить внимание на своевременное и квалифицированное выполнение кардиореспираторной реанимации, в том числе во время оперативных вмешательств.

Стоимость лечения и ухода за больными в ПВС – огромна. Во Франции в начале 90 -х на лечение этих больных было затрачено около 700 млн. франков, в США - около 5 млрд. долларов

В любом случае решение о прекращении поддерживающей терапии при ПВС должен принимать суд на основании ходатайств родственников или медицинского персонала, как это предложено ВОЗ в сентябре 1989 года:

«За редким исключением, если больной не пришел в сознание в течение 6 месяцев, шансов на восстановление крайне мало, вне зависимости от природы повреждения мозга. Поэтому гарантированным критерием необратимости ПВС можно считать 12 месяцев бессознательного состояния, а для лиц старше 50 лет восстановление практически невозможно и через 6 месяцев.

Риск прогностической ошибки этого критерия практически отсутствует, что позволяет основывать на нем врачебное решение о прекращении жизнеподдерживающего лечения лица, находящегося в ПВС. Если семья пациента поднимет вопрос об отключении систем жизнеобеспечения до рекомендуемого срока, последнее слово должно остаться за врачом, которому придется учесть местные юридические и этические нормы. »

Дифференциальный диагноз состояний, напоминающих кому Акинетический мутизм – состояние полной безмолвности и неподвижности при видимом бодрствовании, наличии циклов сон-бодрствование, и почти полном отсутствии внешних проявлений психической деятельности

Акинетический мутизм Возникает при поражении : - лобных долей с обеих сторон - области III желудочка - гипертензионно-гидроцефалическом синдроме

Дифференциальный диагноз состояний, напоминающих кому Психогенная кома – состояние, при котором больной не реагирует ни на осмотр, ни на обращенную к нему речь, хотя находится в состоянии бодрствования.

Психогенные комы • Нет плавного опускания пассивно поднятых век • Нормальный нистагм на окуловестибулярную пробу • Зрачки равномерно расширены, фотореакции сохранены • Плавающие движения глаз невозможны • ЭЭГ характерное для бодрствования • «Рука не падает на лицо»

Всего три десятилетия назад смерть человека констатировалась только на основании необратимой остановки сердца и дыхания.

Достижения реаниматологии, связанные с введением в клиническую практику ИВЛ и АИК, привели к ситуации, когда оказалось возможным поддерживать работу этих органов сколь угодно долго, что позволило спасти жизнь многим людям, страдавшим от ранее смертельных поражений сердца и легких.

В тоже время, длительные наблюдения установили, что в случаях необратимого тотального повреждения мозга, шансы человека на выживание полностью отсутствуют, несмотря на поддержание дыхания и сердечной деятельности с помощью современных средств и методов. Это послужило толчком к появлению концепции смерти мозга, как нового состояния смерти человека.

Смерть мозга – это полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга при работающем сердце и проводимой ИВЛ.

В настоящее время смерть мозга в большинстве стран мира, включая Российскую Федерацию, юридически признана эквивалентной смерти человека.

Введение этого понятия в современную медицину позволило решить целый ряд важнейших медикосоциальных проблем: был снят тяжелейший моральный и эмоциональный груз с родственников и медицинского персонала, ухаживающего за такими больными;

стало возможным на законодательной основе прекращать длительные и необычайно трудоемкие, но, увы, бесполезные усилия по поддержанию дыхания и кровообращения у лиц с уже полностью и необратимо разрушенным мозгом и направлять высвобождающиеся людские и материальные ресурсы на оказание помощи больным, которых все еще можно спасти;

стало реальным резко увеличить количество и эффективность операций по пересадке органов, что привело к бурному развитию трансплантологии и как следствие этого, к спасению ранее абсолютно обреченных людей.

Смерть мозга - единственное состояние в медицине, где врачи имеют все юридические основания сразу же после установления диагноза выключить аппарат ИВЛ, остановив, таким образом, дыхание больного. Столь высокая мера ответственности требует от критериев смерти мозга абсолютной точности и определенности.

Концепция смерти мозга получила широкое распространение во всем мире. Было предложено большое количество критериев смерти мозга в каждой из разделявших эту концепцию стран. С 80 -х годов ХХ века все они стали примерно соответствовать другу в разделе клинических признаков смерти мозга и сегодня различаются практически лишь в наборе подтверждающих тестов.

Надежность клинических признаков смерти мозга столь высока, что специальные исследования многих сотен больных в разных странах показали, что ни у одного(!) человека с установленными клиническими признаками смерти мозга, восстановления функций мозга в последующем не наблюдалось.

Четыре этапа в диагностике смерти мозга • Установление этиологии заболевания • Исключение потенциально обратимых состояний, которые могут вызывать признаки схожие со смертью мозга (интоксикации, гипотермия и др. ) • Установление клинических признаков смерти мозга: кома, отсутствие стволовых рефлексов, апноэ • Проведение подтверждающих тестов (при необходимости)

Клинические признаки смерти мозга • Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) • Атония всех мышц • Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения • Отсутствие фотореакции, неподвижность глазных яблок • Отсутствие корнеальных рефлексов • Отсутствие окулоцефалических рефлексов • Отсутствие окуловестибулярных рефлексов • Отсутствие трахеальных рефлексов • Апноэ (с проведением разъединительного теста)

Разъединительный тес (тест апноэтической оксигенации Регистрация апноэ не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм, прежде всего на мозг и сердце. * Отключение от аппарата проводится только с помощью специального разъединительного теста (до достижения p. CO 2=60 mm. Hg).

Диагноз поставлен – что дальше? • Передача специалистам по забору органов и тканей, при обязательном выполнении всех условий Закона России «О трансплантации органов и (или) тканей человека» № 4180 -1 от 22. 12. 92 г. или • Прекращение ИВЛ самим врачебным персоналом клиники, где находится пациент, после соответствующих объяснений с родственниками. или • Продолжение мероприятий интенсивной терапии в ограниченном объеме до развития сердечнососудистой недостаточности, наступающей обычно в течение ближайших 2 -7 суток.

Наличие критериев смерти мозга Из 80 опрошенных стран – есть в 70 странах: Америка – Европа – Африка – Средний Восток – Азия – Океания – в 15 из 19 в 29 из 29 в 3 из 5 в 8 из 9 в 12 из 16 в 2 из 2 (E. Wijdicks, 2002)

Наличие законов о донорстве органов Из 80 опрошенных стран – есть в 54 странах: Америка – Европа – Африка – Средний Восток – Азия – Океания – в 10 из 19 в 26 из 29 в 2 из 5 в 6 из 9 в 9 из 16 в 1 из 2

Принципы оказания неотложной помощи при комах • Обеспечить оксигенацию, поддержать АД • Взять кровь на различные исследования • Ввести тиамин 100 мг в/в для энцефалопатии Вернике - Корсакова • профилактики Ввести глюкозу 25— 30 г в/в для лечения гипогликемии • При подозрении на передозировку наркотиков – налоксон 0, 4 мг в/в каждые 5 -10 мин до восстановления сознания • Снизить ВЧД (маннитол), купировать судороги • Скорректировать основные параметры гомеостаза • Начать борьбу с инфекцией

Шкала комы Глазго • • • Выполнение инструкций Локализация боли Отдергивание конечности Патологическое сгибание Патологическое разгибание Отсутствие движений Полные Нечеткая речь Нечленораздельные слова Нечленораздельные звуки Отсутствие речи и звуков Наилучший двигательный ответ 6 5 4 3 2 1 Словесные ответы 5 4 3 2 1 Открывание глаз • • Спонтанное В ответ на речь В ответ на боль Отсутствие реакций 4 3 2 1

Принципы ведения коматозных (обездвиженных) больных • Повороты больного с бока на бок • Обтирания тела камфорным спиртом • Санация рото-носоглотки • Санация трахеобронхиального дерева (при проведении ИВЛ) • Введение жидкости • Постановка назогастрального зонда и кормление больного • Контроль за состоянием мочевого пузыря и кишечника • Пассивная ЛФК и массаж конечностей • Профилактическое введение низкомолекулярного гепарина • Защита глаз

Сон Естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, относительным снижением реакции на внешние стимулы. Сон здорового человека – это 4 - 6 циклов. Каждый цикл состоит из стадий медленного и быстрого сна. Функции сна до сих пор окончательно не установлены: -Медленный сон – для восстановления -Быстрый сон – для адекватного функционирования высших корковых центров во время бодрствования (переработка информации, построение программы поведения).

Полисомнография Основной метод объективного изучения сна и его нарушений, включающий параллельную регистрацию: • многоканальная ЭЭГ • Электроокулограмма Идентификация стадий и фаз сна • ЭМГ • ЭКГ • Мониторирование АД, дыхательных движений • Мониторирование двигательной активности

Гипнограмма здорового человека бодрствование ФБС I II IV время движения время регистрации сна

Характеристика стадий медленного сна Стадии Медленный сон Фаза МС (без быстрых движений глаз) I • Замедление частоты основного ритма • Появление β- и θ-волн • Снижение ЧСС, ЧД, АД, мышечного тонуса II Стадия «сонных веретен» • ЭЭГ-феномен «сонных веретен» • К-комплексы III «дельта-сон» • δ-активность IV • Снижение АД • ЭМГ низкой амплитуды

ЭЭГ стадии медленного сна I II IV

ЭЭГ во время сна I II IV 0 10 20 30 40 время (мин) 50 60 70

Характеристика фазы быстрого сна • • Быстрые движения глаз Низкая амплитуда ЭМГ «пилообразный» θ-ритм «вегетативные бури» с дыхательной и сердечной аритмией, колебаниями АД, эпизоды апноэ Фаза БС сменяет ФМС каждые 90 -100 мин и первый раз наступает через 90 -100 мин после засыпания.

Классификация нарушений сна - 1 I. Инсомнии – расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна • А. Психосоматическая – ситуативная или постоянная • Б. Вследствие психических заболеваний • В. вследствие употребления лекарств и алкоголя • Г. Вследствие дыхательных расстройств, вызванных сном (с-м апноэ во сне, с-м альвеолярной гипервентиляции) • Д. Вследствие ночных миоклоний и !с-ма беспокойных ног» • Е. Другие

Классификация нарушений сна - 2 II. Гиперсомнии – поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью • А. Психофизиологические – ситуативные или стойкие • Б. Вследствие психических заболеваний • В. Вследствие употребления лекарств и алкоголя • Г. Вследствие дыхательных расстройств, вызванных сном (с-м апноэ во сне, с-м альвеолярной гипервентиляции) • Д. Нарколепсия-каталепсия • Е. Другие

Классификация нарушений сна - 3 III. Нарушения режима сна и бодрствования • А. Временные – реактивный сдвиг фаз, изменение графика работы • Б. Постоянные: с-м замедленного периода сна, с-м преждевременного периода сна, с-м не-24 часового цикла сна и бодрствования

Классификация нарушений сна - 4 IV. Парасомнии – функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением • А. Хождение во сне • Б. Ночные страхи и тревожные сновидения • В. Энурез • Г. Ночные эпилептические припадки • Д. Другие функциональные расстройства сна

Коррекция инсомнии • Устранение факторов, вызывающих инсомнический синдром • Фармакотерапия (барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, • Психотерапия • Фитотерапия • Коррекция нарушений дыхания во сне (приборы постоянного тока воздуха) имидазопиридины, нейролептики, антидепрессанты)