Кольпоскопия Подготовил: студент 5 курса лечебного факультета 12 группы Набатов В. А.
КОЛЬПОСКОПИЯ (греч. kolpos женское лоно, влагалище + skopeo наблюдать, исследовать) — диагностический метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Применяется также для осмотра стенок влагалища и наружных половых органов; производится с помощью кольпоскопа — прибора с оптической системой.
Метод предложен в 1925 г. Хинзельманном (H. Hinselmann), применившим его для изучения характера патологических, изменений шейки матки. В СССР К. начала применяться в 1928 г. Разновидностями К. являются кольпомикроскопия, фотокольпоскопия и стереофотокольпоскопия.
Кольпомикроскопия — метод исследования слизистой оболочки влагалищной части шейки матки с увеличением в 350 и более раз. Авторами метода являются австрийские ученые Антуан, Грюнбергер (Т. Antoine, V. Grunberger). В нашей стране этот метод исследования начала применять В. Ф. Савинова в 1956 г. Кольпомикроскопическое исследование производится после нанесения на поверхность шейки матки гематоксилина, а затем эозина. Наблюдаемая при этом методе исследования картина сходна с гистологической, однако кольпомикроскопия не дает возможности установить глубину поражения.
Фотокольпоскопия применяется для фотографирования различных участков влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и наружных половых органов. Этот метод дает возможность объективно документировать наличие и течение различных патологичеких, процессов.
Стереофотокольпоскопия позволяет получать объемное изображение влагалищной части шейки матки, фиксировать кольпоскопическую картину на кольпофотограммах. Стереофотокольпоскоп фирмы «Лейзеганг» , Берлин, модель IIIBDF.
Общий вид некоторых кольпоскопов: слева — КС-1 (стрелкой указана бинокулярная головка с рабочим тубусом, направленным вниз); 1 — механизм фокусировки, 2 — окуляр, 3 — осветитель, 4 — штатив); справа — кольпомикроскоп фирмы «Райхерт» (стрелкой указана бинокулярная головка; 1 — окуляр, 2 — осветитель, 3 — рабочий тубус, 4 — механизм фокусировки, 5 — штатив).
ОБОСНОВАНИЕ : Метод основан на выявлении различий рельефа слизистой оболочки и вида сосудов в нормальном и патологически изменённом эпителии влагалищной части шейки матки. ЦЕЛЬ: Выявление очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализациии, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.
ПОКАЗАНИЯ: Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углублённом гинекологическом исследовании. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Первые 6– 8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии — непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.
ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ: Специальной не требуется. Перед кольпоскопией врач может порекомендовать вам: • в течение 1 – 2 дней воздержаться от вагинального секса без презерватива; • за день или два не использовать тампоны; не производить спринцевания. • принять перед кольпоскопией безрецептурное обезболивающее, например, ибупрофен или парацетамол. Выбирать дату проведения кольпоскопии нужно с таким расчетом, чтобы процедура не пришлась на время менструации.
МЕТОДИКА Для кольпоскопии применяют различные виды кольпоскопов. Кольпоскоп — закреплённая на штативе оптическая система (бинокулярная лупа) с источником света и возможностью оптического увеличения. В практике обычно применяют 15– 40 кратное увеличение. Аппарат устанавливают на расстоянии 20– 25 см от поверхности эктоцервикса. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводят путём вращения винта аппарата. Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Различают простую, расширенную, цветную (хромокольпоскопию), люминесцентную К.
Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какимилибо веществами) — метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние её поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зелёный фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.
Расширенная кольпоскопия — осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под её воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отёк эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30– 60 с после нанесения раствора и продолжается 3– 4 мин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция).
Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином© (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя раствором с глицерином© равномерно окрашивается в тёмнокоричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нём изменяется содержание гликогена, и патологически изменённый участок не прокрашивается и остаётся более светлым, чем неизменённые участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя раствором с глицерином© даёт возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
Люминесцентная К. является своеобразным гистохим, методом исследования. При первичной люминесцентной К. производится осмотр слизистой оболочки влагалищной части шейки матки в ультрафиолетовых лучах. Вторичная люминесцентная К. осуществляется после нанесения на шейку матки фурацилина и затем смеси Никифорова с последующим окрашиванием флюорохромом. Слабые р-ры акридина оранжевого (от 1 : 5000 до 1 : 50 000) при нанесении на опухолевую ткань (рак) вызывают характерное свечение от розовых до кирпично-красных оттенков. Особенности вторичного свечения, по данным Л. В. Гагуа с соавт. , отражают различную степень насыщенности РНК клеток влагалищной части шейки матки.
Цветная К. (хромокольпоскопия) — осмотр влагалищной части шейки матки после окраски ее метиловым фиолетовым гематоксилином и др. При нанесении его на шейку матки плоский многослойный эпителий окрашивается в синий цвет, цилиндрический эпителий не окрашивается.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ: ●Квалификация врача, проводящего кольпоскопию. ●Кровотечение. ●Выраженное воспаление. ●Выраженная атрофия эктоцевикса.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ: При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желёз, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя с глицерином, площадь и характер границ образований. Для оценки кольпоскопических признаков используют классификацию, предложенную Международной федерацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, принятую в 1990 г. на VII Всемирном конгрессе в Риме. Данная классификация позволяет идентифицировать выраженность поражений эктоцервикса и определять их распространённость и локализацию.
Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки бледно-розового цвета, блестящая , во вторую фазу менструального цикла — со слегка цианотичным оттенком. Р-р Люголя равномерно окрашивает шейку матки в темно-коричневый цвет. В области наружного зева шейки матки происходит стык плоского многослойного и цилиндрического эпителия, который имеет ровную линию. Слизистая оболочка влагалищной части шейки матки у женщин пожилого и старческого возраста имеет гладкую матовую поверхность бледно-розового цвета с желтоватым оттенком. Через истонченный эпителий видны разнокалиберные, древовидно ветвящиеся сосуды, расположенные под слоем эпителия. При нанесении р-ра Люголя наблюдается пестрая картина: на желтом фоне видны светло-коричневые участки, свидетельствующие о различной степени атрофии плоского эпителия. Патологические, процессы, локализующиеся на влагалищной части шейки матки, имеют характерную кольпоскопическую картину.
АНОМАЛЬНЫЕ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Уксуснобелый эпителий — участки побеления эпителия после обработки раствором уксусной кислоты. По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый и папиллярный эпителий.
Пунктация — йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками. Гистологически красные точки это соединительнотканные сосочки многослойного плоского эпителия, в которых визуализируются петли капилляров (атипическая васкуляризация эпителия). Нежная пунктация — мелкие, одинаковые, равномерно расположенные точки; грубая — крупные, рельефные, неравномерные точки.
Нежная пунктация
Мозаика при кольпоскопии выглядит как многоугольные участки, разделённые красными нитями капилляров, создающими рисунок мозаики. Нежная мозаика напоминает сетчатую мраморность, не возвышается над окружающими тканями. Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую и представляет островки различной величины и формы с выраженными бороздами интенсивного красного цвета. При обработке раствором уксусной кислоты картина грубой мозаики становится более отчётливой.
Нежная мозайка
«Тонкая» лейкоплакия — тонкая белая плёнка, может легко слущиваться, но так же легко и быстро возникает вновь. «Толстая» лейкоплакия — глыбчатые бляшки с чёткими контурами, плотно спаянные с подлежащей тканью. Йоднегативную зону выявляют только с помощью пробы Шиллера, это не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей «немой» йоднегативный участок с чёткими контурами, который может принимать причудливые формы. Атипичные сосуды — извитые, неправильно ветвящиеся сосуды, не реагирующие на обработку раствором уксусной кислоты.
Лейкоплакия шейки матки
Атипическая зона трансформации предполагает различные сочетания аномальных кольпоскопических признаков. Признаки, подозрительные на инвазивную карциному при кольпоскопии: атипическая зона трансформации с плюстканью (неровной бугристой поверхностью), язвами и т. п. В группу смешанных признаков входят различные кольпоскопические находки, которые трудно чётко классифицировать и трактовать. Наиболее часто встречают кондиломы, воспаление, атрофию, эндометриоз, полипы шейки матки.
Истинная эрозия— участок влагалищной части шейки матки, лишенный эпителиального покрова, с гладкой или мелкозернистой поверхностью, красного или желтовато-коричневого цвета, на к-ром расположены сосуды в виде петель или короткие древовидно ветвящиеся сосуды.
Эктопия (псевдоэрозия) — замещение многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки цилиндрическим эпителием с четкими, ровными контурами. Имеет вид гроздевидных скоплений мелкошаровидных или продолговатых сосочков ярко-красного цвета. Особенно отчетливо картина эктопии выявляется после обработки влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной к-ты.
Железистые полипы имеют блестящую поверхность: цвет их, в зависимости от характера покрывающего эпителия и состояния кровообращения, от светло-розового и красного до синюшно-багрового. Железистые полипы бывают одиночными и множественными. Размеры их различны. Поверхность полипов может быть представлена цилиндрическим эпителием, при кольпоскопии эти полипы выглядят как эктопия с характерными папиллами; поверхность полипов, покрытых плоским эпителием, белесого цвета, а кольпоскопическая картина напоминает таковую при наличии зоны превращения. Иногда гроздевидные сосочковые образования покрыты тонкой белой пленкой плоского эпителия, не окрашиваемой р-ром Люголя; такая картина характерна при эпидермизации полипа за счет незрелого метаплазированного эпителия.
Эритроплакия имеет вид красного участка с неровными краями. Цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием сосудов, располагающихся в подэпителиальном слое. При обработке р-ром уксусной к-ты поверхность эритроплакии бледнеет; р-ром Люголя она не окрашивается.
Папиллома — разрастания розового или белесоватого цвета. В отдельных сосочках ее находятся расширенные сосуды, имеющие вид петель, равномерно располагающиеся на поверхности папилломы. Нанесение 3% р-ра уксусной к-ты на поверхность папилломы вызывает сокращение сосудов и побледнение слизистой оболочки; р-ром Люголя папилломы не окрашиваются, слизистая оболочка вокруг них приобретает темно-коричневый цвет, что является косвенным признаком доброкачественного процесса.
Рак шейки матки имеет вид отечных стекловидных участков, с пальцеобразными и бугристыми выростами, на к-рых располагаются извитые атипичные сосуды Начальные формы плоскоклеточного рака шейки матки при К. характеризуются сочетанием простой и папиллярной основы лейкоплакии, полей атипического эпителия, атипической зоны превращения с атипией сосудов. Сосуды расположены хаотично, не анастомозируют друг с другом, принимают причудливую форму (извитые, варикозно расширенные, штопорообразные, шпилькообразные, в виде петель), функционально неполноценны, они не имеют мышечной стенки и по строению напоминают эмбриональные капилляры; под действием сосудосуживающих средств (уксусная к-та, адреналин, норадреналин) они не суживаются.
Экзофитная форма рака шейки матки (указано стрелками).
Эндометриоз шейки матки (стрелками указаны очаги поражения).
Результаты кольпоскопии могут быть представлены в виде кольпофотографии, схематического рисунка по типу циферблата часов и в виде словесного описания. Заключение должно основываться только на очевидных кольпоскопических признаках. Предположительный диагноз целесообразно ставить после кольпоскопического заключения в виде вопроса.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ: Метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.
Скачать презентацию Кольпоскопия Подготовил студент 5 курса лечебного факультета 12
Кольпоскопия.pptx