КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ 2003 г СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ 2003 г.

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА (ЧСА) Исходя из особенностей биологических эффектов (опасность «утечки» из кровеносного русла через поврежденный эндотелий, стимуляция продукции эндотелинов и др. ), следует рассматривать ЧСА как волемический плазмозаменитель только в крайних случаях. 3

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ОТНОСИТЕЛЬНО ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО СЫВОРОТОЧНОГО АЛЬБУМИНА (ЧСА) Целесообразно использовать его только в частных ситуациях как лекарственное средство – транспортер лекарств, специфический антиоксидант (для связывания избытка NO), средство подавления избытка ренина при ренальной гипертонии и т. д. 4

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ СВОЙСТВА ИДЕАЛЬНОГО ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯ üВысокий непосредственный волемический эффект (НВЭ) üДостаточно длительный период полувыведения üВосстановление КОД в условиях патологии üУлучшает реологию крови üПростота в хранении и транспортировке üДоступность по фармако-экономическим показателям 5

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ СВОЙСТВА ИДЕАЛЬНОГО ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЯ при отсутствии üАнафилактоидных реакций на вливание üНеблагоприятного влияния на органы выведения и систему гемостаза üДепрессивного влияния на иммунную систему и СММ üТорможения синтеза сывороточного альбумина печенью6

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ВАРИАНТЫ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА üРастворы на основе оксиполижелатина (OPG) – отечественные желатиноли, гелифундол Biotest, гелофузал Serumwerk Bernburg; üНа основе полимеров путем связывания олигомеров из желатина с помощью мочевины (cross-linked CLG) - гемакцель Behring; 7

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ВАРИАНТЫ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА üРастворы на основе сукцинирования полипептидов из желатина, что приводит к повышению ММ активного вещества до 35 к. Д – модифицированного жидкого желатина (modified liquid – MLG); Плазмозаменителей на основе желатина типа MLG большинство – типичный представитель 8 гелофузин B. Braun

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ OPG ЖЕЛАТИНОЛЬ üИмеет диапазон ММ от 5 до 100 к. Д üСлабо влияет на КОД плазмы больного üИмеет низкий НВЭ (около 0, 5) и опасность «утечки» üКороткий период полувыведения (1 -2 ч) 9

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ OPG ЖЕЛАТИНОЛЬ üМожет усиливать гемореологические расстройства (агрегация тромбоцитов, секвестрация эритроцитов) üНередки анафилактоидные реакции üИзбыток кальция в желатиноле (более 8 мэкв/л) 10

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ MLG - ГЕЛОФУЗИН üИмеет низкий диапазон ММ при средней массе 40 к. Д üВысокое КОД, которое повышает КОД плазмы üВысокий НВЭ (до 1, 0 при малой возможности «утечки» ) üБольшая часть (75%) выделяется через почки, меньшая часть через кишечник 11

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ПРЕПАРАТ НА ОСНОВЕ MLG - ГЕЛОФУЗИН ü 10% активного вещества MLG может метаболизироваться üРастворы MLG безопасны в отношении влияния на гемостаз üАнафилактоидные реакции практически отсутствуют 12

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА (1954) ДОСТОИНСТВА üВысокая водоудерживающая способность üВысокий НВЭ (превышает 1, 0), у реоглюмана – 2, 0 üБлагоприятное влияние на гемореологию (НМ декстраны) üАнтитромбическое действие (СМ декстраны) 13

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА (1954) ДОСТОИНСТВА üПоложительное влияние на гемопоэз (полифер, рондеферрин) üУлучшалась очистка от анфилактогенных компонентов, а использование гаптен-декстрана 1 к. Д (промитен Pharmacia), позволяет исключить анафилактоидные реакции 14

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ üТорможение синтеза альбумина печенью üРазвитие тезариусмоза с блокадой СММ (клеток Купфера) üОпасность значительных расстройств гемостаза (декстрановая коагулопатия не имеет антидотов) üДекстран выделяется только почками и не метаболизируются 15

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ДЕКСТРАНА НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ На фоне дегидратации и преренальной олигурии существует возможность развития осмотического нефроза – «декстрановая почка» . 16

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Плазмозаменители на основе ГЭК в последнее десятилетие XX века стали соперничать с кровезаменителями на основе декстрана. По данным D. Coorey на 1994 год объем закупок растворов ГЭК на европейском рынке более, чем в 2, 5 раза превышает закупки декстранов. 17

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ На отечественном рынке применяются следующие препараты ГЭК: üHAES-стерил Fresenius Kabi; üИнфукол Serumwerk Bernburg; üРефортан Berlin-Chemiе (ММ менее 250 к. Д); üПлазмостерил Fresenius Kabi, Стабизол Berlin-Chemiе (ММ 450 к. Д) üВолювен (130 к. Д) 18

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛЕЙ НА ОСНОВЕ ГЭК Mm – средняя молекулярная масса MS – молекулярное замещение DS – степень замещения: число гидроксильных групп на глюкозную единицу ГЭК – основной показатель, отражающий время циркуляции активного компонента в сосудистом русле. При DS, равной 0, 7 (Стабизол), период полувыведения – 2 суток. При DS – 0, 4 -0, 45 (HAES-стерил 6% и Рефортан) – менее 10 ч. 19

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ГЭК С Mm 200 Кд И DS МЕНЕЕ 0, 6 ДОСТОИНСТВА üНВЭ эффект – 1, 0 üМогут использоваться для «малообъемной реанимации» üНет «утечки» в интерстиций ЖВО, поэтому на фоне применения ГЭК лучше оксигенация в чревной зоне, чем при использовании растворов плазмы и желатинов üДлительное (до суток) время циркуляции и стабилизации КОД üУлучшает гемореологию за счет гемодилюции 20

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ГЭК С Mm 200 Кд И DS МЕНЕЕ 0, 6 ДОСТОИНСТВА üБлокирует синтез эндотелинов на фоне СВР, уменьшает адгезию лейкоцитов без отрицательных эффектов на клеточные эффекты иммунных реакций и функцию макрофагов üВыделяются преимущественно через почки, могут частично метаболизироваться üЗначимые анафилактоидные реакции не описаны 21

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ НА ОСНОВЕ ГЭК С Mm 200 Кд И DS МЕНЕЕ 0, 6 НЕДОСТАТКИ üУмеренно тормозят синтез альбумина üПри объемах плазмозамещения более 20 мл/кг возможна гипокоагуляция (воздействие на фактор VIII Виллебранда) üПри повторных вливаниях ГЭК инициирует РВС крови üНакопление в клетках ММС возможно, но временно 22

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Волювен Fresenius Kabi – с Mm 130 к. Д и DS менее 0, 6 (0, 4) üНВ эффект 0, 7 – 1, 0 длиться примерно 6 ч üМожет использоваться для «малообъемной реанимации» üДлительное (до суток) время циркуляции и стабилизации КОД üНет утечки в интерстиций, минимальная задержка в тканях üУлучшает гемореологию за счет гемодилюции üПри объемах плазмозамещениях до 33 мл/кг возможность гипокоагуляции не доказана 23

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Волювен Fresenius Kabi – с Mm 130 к. Д и DS менее 0, 6 (0, 4) üБыстрая метаболизация, выделяется преимущественно через почки (осмотический нефроз), однако доказательств нарушения функции почек на фоне даже больших доз Волювена нет üАнафилактоидные реакции не описаны 24

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Волювен Fresenius Kabi – с Mm 130 к. Д и DS менее 0, 6 (0, 4) üМеньше влияет на АЧТВ, на снижение агрегации тромбоцитов, чем при использовании ГЭК 200/0, 5 üНе влияет на повышение уровня фактора Виллебранда üНакопление в клетках ММС и тканях при повторном введении незначительное 25

Гемодинамические кровезаменители

Фармакологические свойства гемодинамических кровезаменителей (коллоидов) • Волемический эффект (=>100%) и его продолжительность (ч. ) • Относительная вязкость • Коллоидно-осмотическое давление (мм. рт. ст. ) • Дезагрегация эритроцитов • Гемодилюция • Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз • Максимальная суточная доза (мл/кг/сутки или г/кг/сутки) • Частота анафилактойдных реакций

Волемический эффект коллоидов (60%) Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 100% 6% ГЭК 200/0, 5 6% ГЭК 450/0, 7 120% Полиглюкин 140% Реополиглюкин 145% 10% ГЭК 200/0, 5 0 50 100 150 (%)

Продолжительность волемического эффекта 1 -2 ч. Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 3 -4 ч. 6% и 10% ГЭК 200/0, 5 Реополиглюкин 4 -6 ч. Полиглюкин 6 -8 ч. 6% ГЭК 450/0, 7 0 2 4 6 8 (ч)

Коллоидно-осмотическое давление

Прямое действие коллоидов на первичный и вторичный гемостаз

Максимальная суточная доза коллоидов

КОЛЛОИДНЫЕ ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ Использованы материалы лекции Недашковского Э. В. Северный государственный медицинский университет г. Архангельск, Россия и Барышева Б. А. C. Петербург 2003 г.