Коллагенозы А. Ю. Родин
n В группу этих заболеваний относят красную волчанку, склеродермию и склеродермоподобные состояния, т. е. патологию кожи, проявляющуюся преимущественным поражением соединительной ткани. Однако такое объединение являет-ся условным, поскольку патогенетические звенья и возникающие морфо-функцио-
Красная волчанка n Предложенный в конце 19 века термин “красная волчанка” (lupus erythematodes – люпус – волк, эритема – краснота) является неудачным, поскольку предполагалось, что она является разновидностью вульгарной (туберкулёзной) волчанки. Термин “волчанка” применялся для обозначения развивающихся при этом грубых деструкций кожи лица, которое в результате напоминало морду волка. Предложенный термин “рубцующийся эритематоз” является более правомерным, однако традиционно чаще применяется старый термин.
Этиопатогенез n не ясен. Большинство авторов особую роль отводят нейроэндокринной дисфункции, а именно изменению соотношения уровня андрогенов и эстрогенов в сторону гиперэстрогении и угнетению активности гипофизарнонадпочечниковой системы, вплоть до атрофии коры надпочечников. При этом установлена прямая зависимость выраженности фотосенсебилизации от уровня эстрогенной насыщенности. Поэтому болеют преимущественно женщины (8: 1).
n Ведущее значение в развитии патологии при волчанке придают аутоиммунным реакциям. К прогрессирующему развитию патологических процессов приводит накопление большого количества антител к возможным вирусным факторам, образование иммунных комплексов, направленных против собственных белков клеток. Поэтому красную волчанку включают в группу “болезней иммунных комплексов”.
n В патогенетическом, диагностическом и прогностическом плане важное значение имеет обнаружение LЕ-клеток (от начальных букв Lupus erythematodes). В крови больных выявлен необычный белок – антиядерный фактор, повреждающий ядра клеток крови, особенно лейкоцитов и лимфоцитов.
n Возможно, ядерное вещество из разрушенных лейкоцитов, а также клеточных элементов кожи, печени, сердца, почек гомогенизируется и поступает в кровь в виде отдельных шаровидных образований. Неповрежденные лейкоциты фагоцитируют эти тельца, которые занимают большую часть цитоплазмы (LE-клетка).
Провоцирующими факторами в развитии эритематоза являются инсоляции (ранее болезнь относили к фотодерматозам), резкие колебания температуры, прием медикаментов (особенно пеницилламин, альдактон, пироксикам и др. ), стрессовые ситуации. n Признана генетическая предрасположенность к развитию красной волчанки. На это указывают случаи семейной красной волчанки (до 3%). n
n Однако до настоящего времени не установлено, какие конкретно факторы генетически детерминированы: 1. предрасположенность к аномальной активации В-лимфоцитов, т. е. выработке антител? 2. или активации иммунного ответа на ядерные или лимфоцитарные антигены? Установлено повышение встречаемости заболевания среди лиц с набором антигенов гистосовместимости фенотипов HLA- А 1 и ВS.
Высказано предположение, что звеном патогенеза является нарушение порфиринового обмена в сальных железах кожи (как известно, максимально расположенных на лице) на фоне облучения ультрафиолетом. n Таким образом, поражение соединительной ткани проявляется дегенерацией и гомогенизацией межуточного основного вещества и дезорганизацией волокнистых структур дермы. n
Классификация. Общепризнанной не существует. Большинство авторов различают хроническую красную волчанку и системную форму. n К хронической красной волчанке относят дискоидную, диссеминированную, центробежную эритему Биетта и глубокую форму. n
Хроническая дискоидная красная волчанка n По образному выражению Маклея является “ наиболее частым среди редких дерматозов”. Начало заболевания часто не вызывает субъективных ощущений. Высыпания могут локализоваться на любом участке (кистях, стопах, полости рта, волосистой части головы, шее и т. д. ), но наиболее часто высыпания локализуются на коже лица в виде “бабочки” (поражение щёк и спинки носа).
В течении дискоидной красной волчанки можно проследить три последовательные стадии: n Эритематозная. Характеризуется появлением на коже красного или розового с синюшным оттенком слегка отечного круглого с четкими границами пятна. Вскоре в центре его появляются мелкие плотные сероватые чешуйки, а основание очага при этом инфильтрируется (уплотняется). n
n Стадия гиперкератоза. Уплотненные яркокрасного цвета бляшки покрываются роговыми плотно сидящими чешуйками. Чешуйки крепко держатся в связи с наличием на их поверхности шипиков, погруженных в расширенные устья волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз). Расположенные на нижней поверхности чешуек роговые шипики выявляются при удалении чешуек (симптом ”дамского каблука”). При этом удаление чешуек вызывает боль (симптом Бенье. Мещерского).
n Стадия атрофии. Характеризуется формированием рубцовой атрофии, при этом очаг принимает патогномоничный для красной волчанки вид: в центре гладкая вдавленная белесая атрофия кожи, по периферии - валик фолликулярного гиперкератоза и инфильтрации, а вокруг зона гиперемии. Обычным исходом заболевания является рубцовая атрофия кожи. При локализации очагов на волосистой части головы развивается стойкая рубцовая алопеция.
n Поражение красной каймы губ является наиболее частым после кожи лица. На нижней губе наблюдается эритема, гиперкератоз с плотно сидящими чешуйками, в центре может быть атрофия. Характерная особенность поражения красной каймы губ при эритематозе – снежно-голубоватое свечение очагов при освещении их лучами лампы Вуда (используется для диагностики грибковых заболеваний).
n Могут поражаться слизистые оболочки, где очаг имеет вид бляшек насыщено красного цвета с синюшным оттенком, плотные на ощупь, резко отграниченные от окружающей ткани. Центр запавший, края возвышены, центр покрыт беловатыми точками или эрозирован. Эрозии всегда болезненны, могут развиваться лейкоплакии, трещины.
Центробежная эритема Биетта. n Чаще встречается у детей. Клинически представляет собой ограниченные отечные очаги (как правило на лице) в виде “бабочки” или “бабочки без крыльев” (поражена только спинка носа). В отличие от других хронических форм отсутствует фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия. Заболевание легко поддаётся лечению, но также быстро и рецидивирует. Эритема Биетта может быть предшественником системного поражения.
Глубокая красная волчанка Капоши. Ирганга. n При этой редкой форме в области эритематозных очагов на коже верхней ½ туловища определяется глубокий узловатый инфильтрат, болезненный при пальпации. Исходом этой формы является блюдцеобразное западение (атрофия в области инфильтрата)
Диссеминированная красная волчанка. n n По сути множественные очаги дискоидной красной волчанки, располагающиеся в виде ожерелий или отдельных высыпаний чаще на открытых участках кожи (шея, тыл кистей, грудь). Высыпания могут проходить все три классические стадии, но иногда гиперкератоз и инфильтрация не выражены. В связи с тем, что при этой форме часто наблюдаются общие явления в виде периодического субфебрилитета, болей в суставах, лейкопении, анемии, повышения СОЭ и т. д. , по последней международной классификации болезней её относят к подострой форме СКВ.
n n Высыпания при хронической эритематозе обычно не сопровождаются зудом, но больные отмечают чувство жжения, покалывания или ощущения ползанья мурашек. Течение длительное, хроническое (годы и десятилетия) с периодическими ухудшениями в весенне-летний период, что связано с фоточувствительностью. К осложнениям хронической красной волчанки относят рожистое воспаление, малигнизацию (lupus carcinoma), трансформацию в системную форму.
Системная красная волчанка. (СКВ). n Одна из наиболее тяжелых форм аутоаллергических заболеваний (коллагенозов). Встречается во всех широтах, поражает наиболее цветущий возраст (20 -30 лет). Женщины составляют до 90% заболевших. Может развиваться спонтанно или в результате трансформации из хронических форм в результате нерационального лечения, облучения УФО, стрессов.
n По характеру течения системной волчанки выделяют острое, подострое и хроническое течение. Начало заболевания часто приходится на весенне-летний период. Для острого типа характерно неуклонно прогредиентное течение с вовлечением в процесс все новых органов и систем, при подостром – выраженность системного поражения сглажена, при хроническом – на первый план выступают выраженные поражения кожи, висцеропатии – умеренные, а иногда практически отсутствуют.
n Начало заболевания выражается в общей слабости, ознобе, повышении температуры до 38 -40 градусов, болях в суставах, кожных высыпаниях и геморрагиях. Неспецифичность отмеченных симптомов при отсутствии характерных кожных высыпаний делает раннюю диагностику СКВ затруднительной и часто правильный диагноз ставится лишь при появлении типичной “бабочки” или обнаружении ЛЕклеток.
n Острая красная волчанка всегда системное заболевание, оно имеет чрезвычайно полиморфную и вариабельную картину. Одним из наиболее постоянных симптомов является лихорадка (она может быть субфебрильной или септической и не имеет специфики).
n Поражение суставов встречается в 90% случаев и часто оказывается одним из первых признаков заболевания. Имеют место мигрирующие артралгии, реже артропатии, иногда переходящие в контрактуры и анкилозы. Практически у всех больных поражаются кожные покровы в виде эритематозных, уртикарных, шелушащихся пятен или напоминают эксудативную эритему, себорейную экзему, пузырчатку и др.
n Висцеропатии при системной волчанке встречаются всегда. Часто развиваются миокардиты, эндокардиты. Поражение сосудов может проявляться синдромом Рейно, эндоартериитами, флебитами с фибриноидными отложениями на стенках. В дальнейшем на этих отложениях развивается клеточная воспалительная реакция, проявляющаяся в виде васкулитов.
n Поражение почек в разгар заболевания наблюдается у всех больных и проявляется альбуминурией, гематурией, появлением цилиндров, перемежающей пиурией (так называемый волчаночный нефрит). При присоединении вторичной инфекции развиваются пиэлиты и пиэлонефриты.
У до 30% больных поражение печени проявляется в виде гиперплазии, жировой дегенерации с развитием паренхиматозного гепатита. n Лабораторные данные хотя и не отличаются патогномоничностью, имеют существенную диагностическую ценность. Отмечается лейкопения (иногда до 1000 лейкоцитов), повышение СОЭ. Заболевание приводит к инвалидизации и нередко к летальному исходу (пятилетняя выживаемость составляет 93%). n
ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (хронических форм) n При хронических формах назначают противомалярийные препараты (делагил, резохин, хингамин, плаквенил циклами по 510 дней). Противомалярийные препараты стимулируют кору надпочечников и соответственно выработку противовоспалительных кортикостероидных гормонов, проводят фотодесенсебилизацию и тормозят выработку вирусной ДНК.
n Иммуномодулирующая терапия. Показаны левамизол (декарис), Т-активин, тималин, леокадин и т. д. Противовоспалительная терапия. Возможно применение системных кортикостероидов в среднетерапевтических дозах (в пересчете на преднизолон 20 -30 мг) или комбинированный препарат – пресоцил (см. “Красный плоский лишай”).
n Общеукрепляющая терапия. Показаны витамины В 1, В 6, В 12, А, Е, С, никотиновая, фолиевая кислоты, препараты кальция, анаболические гормоны С целью коррекции сдвигов в системе гемостаза используют антиаггреганты аспирин, тилопидин (тиклид) в течении 30 -45 дней.
ЛЕЧЕНИЕ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (системной) По жизненным показаниям назначают высокие дозы системных кортикостероидов (в пересчете на преднизолон 60 -120 мг в сутки). Однако при выраженных иммунодефицитных состояниях рекомендуется пульстерапия (внутривенно 1000 мг преднизолона, а затем дополнительно назначают цитостатики – циклофосфан, метатрексат, азатиоприн и т. д. )
n n Детоксикация. Используют плазмоферез, гемосорбцию, энтеросорбцию (энтеродез, холестирамин, активированный уголь) Симптоматическая терапия (в зависимости от преобладающей патологии).
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Имеет вспомогательное значение. Рекомендуют нефторированные кортикостероидные мази (элоком, локоид, адвантан, апулеин, афлодерм), возможно обкалывание очагов гидрокортизоновой суспензией, при дискоидной форме – криотерапия жидким азотом. n С профилактической целью назначают фотозащитные кремы. n
Склеродермия n В дословном переводе “плотная кожа”. Единого мнения на этиопатогенез в настоящее время нет. В ряде случаев болезнь возникает после перенесенных инфекций (детские инфекции, рожа, туберкулез и т. д. ) Важное значение отводят нейроэндокринной дисфункции: расстройство деятельности щитовидной, паращитовидной, половых желез. Доказано, что часть случаев склеродермии обусловлены наследственной предрасположенностью.
этиопатогенез n Одно из первых мест в обсуждении принадлежит вопросам вирусной этиологии. Возможно, что как и при красной волчанке, в организме присутствуют “медленные вирусы”, находящиеся в латентном состоянии. Под влиянием различных провоцирующих факторов (охлаждение, травма, инсоляция, введение гетерогенных белков – вакцины, переливание крови) может произойти их активация. Однако до сих пор вирус не выделен.
n Важнейшее значение приобретает аутоиммунная концепция, основанная на выявлении агрессивных аутоантител, активных циркулирующих иммунных комплексов, повреждающих волокнистые структуры дермы, межуточное вещество, эндотелий сосудов и нервных окончаний. Кроме того, уменьшается содержание Тлимфоцитов, снижается функция естественных киллеров, увеличивается концентрация иммуноглобулинов всех классов.
Нарушение метаболизма соединительной ткани при склеродермии проявляется ускоренным биосинтезом коллагена в коже, с формированием аномальных коллагеновых волокон. n Таким образом, склеродермию можно рассматривать как аутоиммунное заболевание, при котором Т-хелперы, активированные различными экзо-и эндогенными факторами, продуцируют лимфокины, стимулирующие фибробласты на избыточный синтез коллагена. n
Классификация. n n n Различают ограниченную и системную (диффузную) склеродермию. Ограниченную склеродермию подразделяют на бляшечную, полосовидную и болезнь белых пятен или склероатрофический лихен. Заболевают преимущественно женщины в возрасте 30 -50 лет, часто после травмы.
При ограниченных формах поражается только кожа. Наиболее часто встречается бляшечная форма. Течению дерматоза свойственны три стадии. 1. Воспалительный отёк. На коже туловища, конечностей появляется эритематозное, отёчное пятно розового или сиреневого оттенка с нечеткими границами диаметром до 10 -20 см и более. Постепенно эритема становится малозаметной, в центре пятно бледнеет до цвета слоновой кости с сохранением сиреневого кольца по периферии. n
2. Стадия склероза. Пятно инфильтрируется, уплотняется, консистенция становится вплоть до деревянистой. Кожа в очаге не собирается в складку, волосы выпадают, снижается чувствительность, сало-и потоотделение. Кожный рисунок сглаживается. Лиловое кольцо постепенно исчезает.
3. Стадия атрофии. Уплотнение постепенно рассасывается, кожа истончается наподобие папиросной бумаги вследствие рубцовой атрофии подлежащих тканей.
n Полосовидная форма. Чаще встречается у детей. Процесс проходит те же стадии, что и бляшечная форма, отличие лишь в конфигурации очага. Патологический процесс в виде полосы проходит с волосистой части головы на спинку носа, напоминая глубокий рубец после удара саблей. Промежуточное положение между бляшечной и полосовидной формами, возможно занимает гемиатрофия лица Ромберга, когда наблюдается атрофия кожи, мышц и подкожной клетчатки половины лица.
n Болезнь белых пятен (склероатрофический лишай). На коже шеи, верхней части спины и груди формируются мелкие (диаметр 5 -10 мм) пятна снежно -белого цвета с выраженной атрофией, блестящей морщинистой поверхностью, напоминающие скомкан-ную папиросную бумагу. Пушковые волосы отсутствуют. Субъективно: чувство стягивания или легкого зуда.
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (СС) n Характеризуется тяжелым, неуклонно прогредиентным течением. Наличие трёх стадий высыпаний на коже подчёркивает клиническое сходство с ограниченными формами склеродермии. Однако на первый план выступают висцеропатии.
n СС поражает преимущественно женщин. В продромальном периоде симптомы интоксикации (недомогание, озноб, боли в мышцах, суставах, бессоница и т. д. ) сочетаются с признаками синдрома Рейно (сосудистые спазмы, акроцианоз, ощущение холода, онемение, парестезии, тугоподвижность и болезненность суставов).
Различают два типа течения СС: акросклероз и диффузная форма. n При акросклерозе типично поражение кожи лица, кистей, стоп, где уплотнение усиливается до хрящевой консистенции. В дальнейшем происходит атрофия кожи и мышщ фаланг пальцев, в результате чего кожа спаивается с сухожилиями и фиксирует пальцы в полусогнутом положении, напоминающие когти птицы (“склеродактилия”). .
n В результате склеротического и атрофического поражения кожи лица нос заостряется, ротовое отверстие стянуто (“кисетный рот”), лицо приобретает маскообразный, амимичный вид. Затрудняется приём пищи, глотание.
При диффузном варианте развивается генерализованное поражение кожи с тотальным уплотнением, затруднениями в движении, чувством “панциря”. n Выражены висцеральные изменения. Развивается миокардиодистрофия, миокардиосклероз, пневмосклероз, нефросклероз с соответствующей тяжелой симптоматикой. Прогноз, в целом, неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет 50%. n
ЛЕЧЕНИЕ СКЛЕРОДЕРМИИ Ограниченная форма. n В прогрессивной стадии эффективна пенициллинотерапия на фоне вазоактивных веществ (теоникол, компламин, никотиновая кислота, но-шпа, андекалин и т. д. ). n В стадии индурации назначают препараты гиалуронидазы - лидаза по 64 128 ЕД внутримышечно (на курс 15 -20 инъекций) и/или фоно- или электрофорез ронидазы, стекловидного тела. Витамины Е, А, С.
В начальной стадии можно применить системные кортикостероиды (преднизолон в дозе 20 -30 мг), унитиол, ганглиоблокаторы–пахикарпин, пирилен. n В местной терапии используют кортикостероидные мази, рассасывающие средства: нафталан, ихтиол, дегтярная мазь. n
Важное значение имеет физиотерапия: ультразвук, диадинамические токи, магнитотерапия, парафинотерапия, озокерит, лечебные грязи. n В стадии индурации показаны массаж, низко-интенсивное лазерное облучение, сероводородные, радоновые ванны. n
Системная форма. При высокой активности процесса назначают кортикостероидную терапию (преднизолон в дозе 40 -50 мг). n На ранних стадиях рекомендуют D-пеницилламин (купренил). Лечение начинают в стационаре, постепенно снижая дозу до поддерживающей, которую больные принимают в течение 2 -3 лет. n Важное значение приобретает симптоматическая терапия в зависимости от преобладающей патологии. n
n В плане дифференциальной диагностики, а также в силу некоторого внешнего сходства в группе коллагенозов рассматривают склерему, склередему новорожденных и склередему взрослых Бушке, хотя патогенетические механизмы поражения этих заболеваний различны.
СКЛЕРЕМА НОВОРОЖДЕННЫХ Имеет значение родовая травма, переохлаждение. Особую роль отводят особенностям химического состава подкожного жира с преобладанием твердых жирных кислот, быстро застывающих при понижении температуры. n Заболевание начинается в первые дни или недели жизни у недоношенных и гипотрофичных детей, чаще при переохлаждении.
n Обычно высыпания симметричны и представляют собой диффузные уплотнения кожи с постепенным распространением на все кожные покровы. Пораженная кожа сухая, холодная, цианотичного вида. При надавливании – углубления нет.
Течение тяжелое, поскольку присоединяются поражения сердечнососудистой системы, пневмонии, энтериты. Прогноз неблагоприятный. n Лечение. Малоэффективно. Некоторая эффективность- лечение токоферолом ацетатом (вит. Е), теплыми укутываниями, кислородными вдыханиями. n
СКЛЕРЕДЕМА НОВОРОЖДЕННЫХ Также развивается у ослабленных больных, но заболевание может проявиться и через несколько месяцев после рождения (обычно после респираторных заболеваний). n Уплотнения кожи в отличие от склеремы сопровождаются отёком, поэтому при надавливании углубление сохраняется длительно. Дерматоз начинается с кожи живота, затем конечностей. Кожа холодная, не собирается в складки.
В отличие от склеремы поражаются кожа ладоней и подошв (они подушкообразно вздуты). Общее состояние страдает незначительно. Прогноз благоприятный. n Лечение. Используют кортикостероидные гормоны, адренокортикотропный гормон, витамины Е, А, С, рутин. Наружно – стероидные мази, теплое растительное масло. n
СКЛЕРЕДЕМА ВЗРОСЛЫХ БУШКЕ Для неё характерно острое начало после гриппа, пневмонии, ангины, реже после родов, травмы или стрессов. После кратковременной гиперемии кожа лица, шеи, верхней части туловища становится плотной, восковидной. Ямки при надавливании не образуется. Лицо становится амимичным, язык отёчный, со следами вдавления зубов.
Клиническая картина без выраженной динамики может сохраняться до 1 -3 лет, но чаще отмечается спонтанное регрессирование в течение 2 -3 месяцев. n Лечение. Применяют пенициллин на курс 20 -30 млн ЕД, кортикостероиды в обычной дозировке, лидаза – на курс 15 инъекций, УФО. n