КОЛЕННЫЙ СУСТАВ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Рис 7

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Рис. 7. Правый коленный сустав (вид сбоку): 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы. Рис. 8. Левый коленный сустав (сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 — двуглавая мышца бедра.

Рис. 1. Правый коленный сустав спереди: 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 8 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 15 — малоберцовая коллатеральная связка. Рис. 2. Правый коленный сустав сзади: 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; ; 11 — большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка;

Распил через область правого коленного сустава: 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднаколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимфатический узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.

ВЫЫИХИ ГОЛЕНИ. по направлению смещения костей голени их делят на: передние, задние. наружные, внутренние, ротационные (чаще встречаются задненаружные вывихи)

Схема вывихов в коленном суставе: а — передний вывих; б — задний вывих.

ДИАГНОСТИКА. Клинически определяются штыкообразное искривление нижней конечности и ее укорочение. Сгибание и разгибание голени обычно невозможны, но сохраняются боковые движения. Во всех случаях возникает гемартроз, очень часто нарушается кровообращение в голени и стопе. Пальпаторно определяют выстоящие вперед мыщелки бедра (при заднем вывихе) или большеберцовой кости (при переднем вывихе). Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.

Способ определения повреждения боковых связок коленного сустава (а) и выявление симптома «выдвижного ящика» при повреждении крестообразных связок коленного сустава (б).

ЛЕЧЕНИЕ. Лечение вывихов с интерпозицией тканей оперативное. Закрытые вывихи устраняют под общей анестезией консервативными методами, затем накладывают гипсовую повязку (тутор) на 8— 10 недель, которую заменяют на гипсовую шину еще на 2— 3 нед. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж, физиотерапию, проводят санаторно-курортное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10— 12 нед. Нередко после вывиха формируется стойкая контрактура или (при раннем начале движений) неустойчивость сустава (так называемая тотальная нестабильность).

ПОВРЕЖДЕНИЕ БОКОВЫХ СВЯЗОК Происходит в результате натяжения при отклонении голени. Если голень отклоняется кнаружи (при ходьбе по неровной поверхности, подворачивании ноги на каблуке и т. д) связки подвергаются сильному натяжению и разрываются или надрываются. При отклонении голени кнаружи происходит разрыв внутренней связки, а если голень отклоняется кнутри – происходит повреждение наружной боковой связки коленного сустава.

Схематическое изображение оси нижней конечности: а — в норме; б — при genu valgum; в — при genu varum.

ДИАГНОСТИКА. При разрыве наружной боковой связки может произойти отрывной перелом участка головки малоберцовой кости, к которому прикрепляется связка. Пациенты жалуются на боли в области разрыва, которые усиливаются при попытке отклонить ногу наружу при разрыве внутренней связки, или кнутри при разрыве наружной связки. Частичные разрывы связок проявляются ограничением сгибания в коленном суставе, а полные разрывы приводят к избыточной подвижности в суставе. Диагноз уточняют при помощи рентгеновских снимков, произведенных со специальными укладками голеней.

ЛЕЧЕНИЕ. Обезболивание места повреждения 1%-ым раствором новокаина. Если связки разорваны частично, на ногу от верхней трети бедра до уровня лодыжек накладывается гипсовая повязка, которая называется гипсовый тутор. Полный же разрыв наружной боковой связки требует хирургического лечения, которое должно быть проведено в первые дни после травматического повреждения. Обычно эти связки расходятся на значительное расстояние. Их подтягивают и сшивают лавсановой лентой или производят пластику с помощью сухожилия двуглавой мышцы бедра. Если произошел отрывной перелом верхушки головки малоберцовой кости, отломок фиксируют к малоберцовой кости при помощи винта. Иногда связка не только разрывается, но и расслаивается на отдельные волокна. Тогда производят реконструкцию связки с использованием трансплантатов. В этих случаях приходится прибегать к оперативному лечению – реконструкции коллатеральных связок. Используются два вида хирургических методик: пластика при помощи сухожилий и трансплантатов для укрепления связки или перемещение мест прикрепления связок. Объем операции зависит от квалификации хирурга-травматолога.

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Часто встречается не изолированный разрыв крестообразной связки, а так называемая «несчастная триада» или триада Турнера. Это разрыв передней крестообразной связки, разрыв наружной (коллатеральной большеберцовой) боковой связки и разрыв внутреннего (медиального) мениска. Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения. Что значительно затрудняет последующее лечение. Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжелым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава.

ДИАГНОСТИКА. Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика» . При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперед – симптом «переднего выдвижного ящика» , а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад – симптом «заднего выдвижного ящика» . При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечетким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Иногда приходится прибегать к введению контраста в полость коленного сустава или к компьютерной или магнито-резонансной томографии. При необходимости проводят артроскопию: вводят зонд в полость сустава и осматривают сустав изнутри.

Артроскопическая картина при полном разрыве передней крестообразной связки. Определение симптома переднего выдвижного ящика: голень пассивно выдвигается кпереди.

Артроскопическая картина при частичном разрыве передней крестообразной связки: виден пучок сохранившихся волокон связки.

ЛЕЧЕНИЕ. В качестве первой помощи необходимо обезболить место повреждения, обездвижить коленный сустав с помощью шины и доставить пострадавшего в травмопункт. Производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава. Удалив кровь, в сустав вводят раствор новокаина. После этого на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе. Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава. Однако, если произошел отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости. Показанием к отсроченной реконструкции связок служит разболтанность сустава, нарушение функции ходьбы. Проводится она через 5 -6 недель после травмы. Связки не сшивают, это бесперспективно. Выполняется пластическая реконструкция. Для этого берут трансплантат из связки надколенника.

Иногда прибегают к эндопротезированию связок с помощью искусственных материалов. Однако срок службы искусственных связок ограничен. Операция может быть выполнена открытым способом, через широкий разрез и вскрытие полости сустава, полуоткрытым – через минимальный разрез или эндоскопическим способом. Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение 1, 5 лет.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!