Когнитивные расстройства сосудистого генеза Волкова Л И Кафедра

Когнитивные расстройства сосудистого генеза Волкова Л. И. Кафедра нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России

Мудрость Живите, как если бы вы умерли завтра. Учитесь, как если бы вы жили вечно. Неразумно быть слишком уверенным в своей собственной мудрости. Здорово помнить, что сила может слабой и что мудрость может ошибаться. Махатма Ганди.

Когнитивные функции

Распространенность когнитивных расстройств у пациентов пожилого возраста по данным международных эпидемиологических исследований Название исследования и/или страна, Число наблюдений год Возраст Распространенность КН в (%) США, 2001 2212 старше 65 лет 23, 4% Финляндия, 2002 806 60– 76 лет 5, 3% Cardiovascular Health Study, США, 2003 1690 старше 75 лет 22% Monongahela Valley Independent Elders Survey, США, 2004 1248 старше 65 лет 3, 2% Итальянское долговременное исследование старения, 2007 2830 65– 84 лет 16, 1% Австрия, 2007 697 75 лет 24, 3% США, 2008 2364 65 лет и старше 21, 8% Швеция, 2008 379 75– 95 лет 11, 1% Aging, Demographics and Memory Study, США , 2008 856 71 год и старше 22, 2% Mayo Clinic Study of Aging, США, 2008 3000 70– 89 лет 14, 8% В. А. Парфенов, В. В, Захаров, И. С. Преображенская. Когнитивные расстройства. 2014

Основные причины развития когнитивных нарушений и деменций I. Нейродегенеративные заболевания: - Болезнь Альцгеймера - Деменция с тельцами Леви - Лобно-височная дегенерация - Болезнь Паркинсона - Кортико-базальная дегенерация - Болезнь Гентингтона - др. дегенеративные заболевания головного мозга II. Сосудистые заболевания головного мозга: - Инфаркт мозга (в стратегической зоне) - Мультиинфарктное состояние - Геморрагический инсульт - Дисциркуляторная энцефалопатия Более 100 заболеваний, могут сопровождаться развитием когнитивных нарушений. Основные причины: -Болезнь Альцгеймера, -цереброваскулярные заболевания, -смешанная деменция (БА в сочетании с цереброваскулярными расстройствами) деменции с тельцами Леви. III. Токсические и дисметаболические энцефалопатии IV. Комбинированные (сосудисто-нейродегенеративные) расстройства. V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания VI. Травматические повреждения головного мозга VII. Опухоли головного мозга VIII. Паранеопластические состояния Яхно Н. Н. , Захаров В. В. , Локшина А. Б. Деменции. Руководство для врачей. М. , 2010, 264 с. IX. Ликвородинамические нарушения

Легкие и умеренные когнитивные нарушения Легкие когнитивные нарушения • Трудно объективизировать; • Нейропсихологические методики не выявляет отклонений от нормы или отклонения незначительны; • Пациент предъявляет жалобы когнитивного характера, т.  к. ощущает снижение своих интеллектуальных способностей по сравнению с исходным уровнем; • Не влияют профессиональную деятельность пациента; на бытовую, и социальную • Могут оставаться стабильными или прогрессируют в умеренные когнитивные расстройства и деменцию Умеренные когнитивные нарушения • Не отдельные симптомы, а клинически очерченный синдром; • Субъективно отражаются в жалобах и объективно подтверждаются результатами нейропсихологического тестирования; • Не вызывают расстройств профессиональной и социально-бытовой адаптации пациента, но приводят к повышенному психофизиологическому напряжению при интеллектуальной работе; • Пациенту приходится прилагать больше усилий для решения тех задач, с которыми раньше он легко справлялся. Petersen R. S. , Touchon J. , 2006

Синдромальная гетерогенность УКР (R. Peterson, 2004; О. С. Левин, Л. В. Голубева, 2006) Дизрегуляторный (лобный) тип Амнестический тип УКР Комбинированный (мультифункциональный) тип УКР с преобладающим нарушением какой-либо когнитивной сферы

Типы нарушения памяти Снижение свободного воспроизведения Дисфункция гиппокампа Лобная дисфункция Нарушение запоминания Снижение узнавания Неэффективность подсказок Нарушение семантических ассоциаций Нарушение воспроизведения Сохранное узнавание Эффективность подсказок Нарушение фонетических ассоциаций

Умеренные когнитивные нарушения УКН - клинически гетерогенное состояние: по течению процесса, нейропсихологическому профилю, ведущему к развитию когнитивного дефекта. Умеренные когнитивные нарушения R. Peterson (2001, 2004) Полифункциональный тип (нарушения нескольких когнитивных функций) С нарушением памяти Без нарушений памяти Сосудистая, смешанная деменции Сосудистая деменция, болезнь с тельцами Леви, болезнь Паркинсона Petersen R. S. , Touchon J. , 2006 Монофункциональный тип (нарушена одна когнитивная функция) Амнестический тип: изолированное нарушение памяти при сохранных других когнитивных функциях. Болезнь Альцгеймера Неамнестический тип: нарушение одной когнитивной функции: интеллекта, праксиса, гнозиса или речи. Нейродегенеративные деменции

Клинические исходы УКН • УКН имеют тенденцию к прогрессирующему течению и со временем трансформируются в деменцию; • Риск развития деменции в течение одного года среди пациентов с УКН составляет 10 -15%, что в 5 -15 раз больше среднестатистического риска среди пожилых; • В течение 5 лет у 50 – 65% пациентов с УКН развивается деменция; • Наивысшая скорость трансформации УКН в деменцию наблюдается в первые годы наблюдения за данной категорией больных и у пациентов с наиболее высоким риском; Дамулин И. В. , Яхно Н. Н. , 2001; Яхно Н. Н. , 2006; Petersen R. S. et al. , 1997, 2001, 2005

Мудрость не является продуктом обучения, но пожизненной попыткой её приобрести. Альберт Эйнштейн Мудрые люди говорят, потому что им есть что сказать, дураки, потому что должны сказать чтото. Платон

Факторы риска когнитивных расстройств Некорригируемые Корригируемые Пожилой возраст Артериальная гипертония Генетическая предрасположенность (ген, кодирующий белок предшественник амилоида, пресенилин 1, пресененилин 2, АПОЕ 4) Гиперлипидемия Семейный анамнез Сахарный диабет Женский пол Дефицит витамина В 12 или фолиевой кислоты Черепно-мозговая травма в анамнезе Гипергомоцистеинемия Депрессия в молодом или среднем возрасте Ожирение Атеросклероз

Повреждающее действие АГ на мозговое кровообращение Полиморфное повреждение интракраниальных сосудов (микроаневризмы, гипертонические «стенозы» ) Эндотелиальная дисфункция (нарушенная реактивность сосудов головного мозга) ГЛЖ (фактор риска инсульта) Атеросклероз экстра- и интракраниальных артерий АГ Гиперкоагуляция, нарушение реологических свойств крови (микроокклюзии в сосудах головного мозга) Деформации мозговых артерий

Сосудистые механизмы инсульта при артериальной гипертензии Крупные мозговые артерии Мелкие мозговые артерии Атеросклероз Аномалии сосудов Ишемический инсульт Геморрагический инсульт (субарахноидальное кровоизлияние) Артериосклероз Липогиалиноз Ишемический инсульт Микроаневризмы Геморрагический инсульт Усугубляются при артериальной гипертензии, но присутствуют и при нормальном АД (лакунарный инфаркт) (внутримозговое кровоизлияние)

Макро и микроангиопатия при сахарном диабете В основе патогенеза ангиопатий, которыми сопровождаются осложнения СД, лежат процессы атеросклероза, гипергликемия, различные гормонально-метаболические нарушения. У больных СД отмечается гиперлипопротеинемия, чаще на фоне декомпенсации углеводного обмена. В сыворотке крови повышается уровень холестерина, общих липидов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности- факторы риска атеросклеротических осложнений. С гиперлипопротеидемией при СД тесно связаны нарушения кислородно-транспортной функции крови, вызывающие гипоксию.

Патогенез диабетической ангиопатии Гипергликемия Синтез ГАГ, гликозилирование компонентов сосудистой стенки Нарушение структуры и проницаемости базальной мембраны, изменение ее антигенных характеристик и развитие иммунопатологических реакций Накопление сорбитола в стенках сосудов Повреждение эндотелия Сужение просвета капилляров (спазм, отек) Активация ПОЛ Нарушение баланса между простациклином и тромбоксаном А 2 Снижение секреции эндотелиального релаксирующего фактора Гиперагрегация и гиперкоагуляция

СД и атеросклероз У больных СД церебральный атеросклероз возникает раньше и развивается быстрее, чаще наблюдается артериальная гипертония (АГ). Атеросклеротические изменения сосудов у больных СД возникают на 10 -12 лет раньше. Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений при СД - артерии головного мозга, сердца и нижних конечностей.

Мудрость Человек только тогда становится мудрым, когда начинает рассчитывать примерную глубину своего невежества. Джиан Карло Менотти Неизменный знак мудрости – видеть чудесное в обычном. Ральф Уолдо Эмерсон

О. С. Левин, 2014

Варианты цереброваскулярного УКР как проявление дисциркуляторной энцефалопатии, как правило связанной с патологией мелких мозговых сосудов. УКР, возникающее на фоне стенозирующего атеросклероза магистральных артерий головного мозга, часто связанное с микроэмболизацией дистальных ветвей мозговых артерий и ограничению перфузии мозга Постинсультное УКР (выявляется у около ½ пациентов, перенесших инсульт).

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ ДЭП 1) микроваскулярную (микроангиопатическую) на фоне АГ, СД 2) макроваскулярную (атеросклеротическую) 3) кардиальную 4) венозную 5) смешанную (в том числе комбинация цереброваскулярнои и дегенеративнои патологии) 6) редкие формы – воспалительные или наследственные ангиопатии (CADASIL)

Дисциркуляторная энцефалопатия Хроническая прогрессирующая форма ЦВП, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. В основе – церебральная микроангиопатия. В основе –

Спектр клинических проявлений ДЭ (О. С. Левин, 2010) Группа синдромов Синдромы Нейропсихологические расстройства 1. Умеренное когнитивное расстройство (УКР): лобный (дизрегуляторный) или комбинированный тип; 2. Деменция (подкорково-лобный или подкорковокорковый тип); 3. Аффективные и поведенческие нарушения (депрессия, апатия, тревога и др. ) Двигательные расстройства 1. 2. 3. 4. 5. 6. Вегетативные расстройства 1. Нейрогенные нарушения мочеиспускания; 2. Нестабильность АД. Другие расстройства Вестибулопатия Лобная (подкорковая) дисбазия ( «апраксия» ходьбы); Постуральная неустойчивость; Пирамидный синдром; Псевдобульбарный синдром; Паркинсонизм; Мозжечковый синдром.

Стадии ДЭ 1. Начальные формы ДЭ: а. Бессимптомные б. наличие очаговой рассеянной неврологической симптоматики, которая недостаточна по своей выраженности для диагностики очерченного неврологического синдрома 2. Умеренно выраженная ДЭ - наличие достаточно выраженного неврологического синдрома

1 стадия ДЭ Характеризуется рассеянной, легко выраженной симптоматикой поражения мозга: асимметрия носогубных складок, девиация языка, анизорефлексия и др. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти (не профессиональной) и работоспособности. Больные рассеянны, раздражительны, слезливы, настроение у них часто подавленное. Сложности в обслуживании при эмоциональной или физической нагрузке

2 стадия ДЭ Отмечается прогрессивное ухудшение памяти, в том числе и профессиональной. Суживается круг интересов, появляются вязкость мышления, неуживчивость, страдает интеллект, изменяется личность больного. Характерна дневная сонливость при плохом ночном сне. Усиливаются органические неврологические симптомы: легкая дизартрия, патологические рефлексы, амиостатические симптомы. Работоспособность существенно снижена.

Стадии ДЭ 3. Выраженная ДЭ и сосудистая деменция - сочетание нескольких неврологических и нейропсихологических синдромов, которые свидетельствуют о многоочаговом поражении головного мозга.

3 стадия ДЭ Характеризуется ростом числа и выраженности органических симптомов поражения головного мозга, утяжеление психических нарушений (вплоть до деменции), развитие неврологических синдромов очагового поражения мозга: псевдобульбарного, экстрапирамидного, вестибуло-мозжечкового и др, пароксизмальных состояний. Неспособность осуществлять простые функции, требуется посторонняя помощь.

Динамика субъективных и объективных проявлений ДЭ

Мудрость Подобно тому, как обнаруживаются сокровища из земли, сила явствует из добрых дел, а мудрость проявляется из чистого сердца и мирного ума. Чтобы безопасно ходить через лабиринт человеческой жизни, необходим свет мудрости и руководство силы. Будда.

Признаки основных стадий ДЭ (О. С. Левин, 2010) Клинические признаки Первая Вторая Третья Жалобы +/++ -/+ Когнитивные нарушения Легкие Умеренные Выраженные (деменция) Двигательные нарушения Легкие или умеренные От легких до выраженных Умеренные или выраженные Трудоспособность Частично трудоспособен Бытовая независимость Независим Не трудоспособен Может быть частично зависим Зависим

Критерии диагностики ДЭ (О. С. Левин, 2010) Критерии Характеристика 1. Признаки поражения Объективно выявленные нейропсихологические или головного мозга неврологические симптомы, имеющие тенденцию к прогрессированию 2. Признаки ЦВП (а) Факторы риска (АГ, гиперлипидемия, СД и др. ) и (или) (б) анамнестические или инструментально подтвержденные признаки поражения мозговых сосудов и (или) вещества мозга 3. Причинноследственная связь между клиническими проявлениями и ЦВП (а) Выявленные при КТ/МРТ изменения вещества мозга сосудистого генеза соответствуют ведущим клиническим проявлениям и (ИЛИ) (б) когнитивный дефект лобного типа (лобная дисбазия), дизартрия плюс особенности течения. Ю указывающие на сосудистый генез симптомов (ступенеобразное прогрессирование). 4. Исключение других заболеваний Отсутствуют клинические и инструментальные признаки, более характерные для других заболеваний, которые способны объяснить клиническую картину.

Мудрость Умственная сила никогда не успокоится, никогда не остановится на познанной истине, но все дальше будет идти вперед к непознанной истине Особенностью живого ума является то, что ему нужно лишь немного увидеть и услышать для того, чтобы он мог потом долго размышлять и многое понять Дж. Бруно

Патоморфологические изменения при ДЭ Диффузное двустороннее поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) Очаговые изменения головного мозга – множественные лакунарные инфаркты Церебральная атрофия

Термин лейкоареоз (от греч. “leuko” - белый и “araiosis”- разрежение) впервые был введен V. Hachinski в 1987 году Лейкоареоз задний Лейкоареоз передний Режим FLAIR

Лакунарные инфаркты мозга Глубинные инфаркты мозга - лакуны - очаги 0, 1 -1, 5 см, возникают при поражении мелких артерий и артериол ( менее 200 мкм и 400 -900 мкм в диаметре Локализация в подкорковых отделах и прилегаюшем белом веществе мозга Фактор повышенного риска развития повторных ишемических, геморрагических инсультов и сосудистой деменции

Нейровизуализация лакунарных инсультов

Нейровизуализационные изменения при ДЭ (О. С. Левин, 2006): I стадия: 1) лейкоареоз – тип перивентрикулярный и/или пунктирный субкортикальный, ширина менее 10 мм; 2) лакуны – число 2 -5; 3) территориальные инфаркты – число 0 -1, площадь не более 1/8 полушарий, диаметр до 10 мм; 4) атрофия головного мозга - +/-; II стадия: 1) лейкоареоз – тип пятнистый, частично сливающийся субкортикальный, ширина более 10 мм; 2) лакуны – число 3 -5; 3) территориальные инфаркты – число 2 -3, площадь не более 1/4 полушарий, диаметр до 25 мм; 4) атрофия головного мозга - +/++; III стадия: 1) лейкоареоз – тип сливающийся субкортикальный, ширина более 20 мм; 2) лакуны – число более 5; 3) территориальные инфаркты – более 3, площадь не менее 1/4 полушарий, диаметр более 25 мм; 4) атрофия головного мозга - ++/+++;

Дисциркуляторная энцефалопатия в МКБ-10 Код Название рубрики Кодирование при наличии деменции I 67. 3 Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия F 01. 2 Подкорковая сосудистая деменция I 67. 8 Другие уточненные ЦВЗ «Острая цереброваскулярная недостаточность» , «Ишемия мозга (хроническая)» F 01. 3 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

Болезнь Бинсвангера – субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия Основная причина развития САЭ – 95 -98% случаев – артериальная гипертензия, даже «мягкая» с резкими колебаниями АД. Морфология – артериосклероз – сужение просвета сосудов мелких перфорирующих артерий (менее 150 микрон) перивентрикулярного белого вещества, очаги некроза, диффузный спонгиоз и др.

Болезнь Бинсвангера – субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия 1. Прогрессирующая деменция 2. Два из следующих признаков: - сосудистые факторы риска или признаки системного сосудистого заболевания; - эпизоды острого развития очаговой симптоматики; - прогрессирующими неврологическими расстройствами по «субкортикальному» типу (лобная диспраксия ходьбы, экстрапирамидные нарушения, тазовые нарушения, эмоциональноволевые расстройства

Болезнь Бинсвангера – субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия 3. Двусторонний лейкоареоз или двусторонние множественные или диффузные участки в белом веществе полушарий головного мозга размерами более 2 см, особенно в области передних рогов боковых желудочков (D. A. Benett et al. , 1990)

Микроангиопатия (болезни мелких сосудов) и субкортикальные инфаркты (болезнь Бинсвангера, лейкоэнцефалопатия) Микроангиопатия Субкортикальные инфаркты в стратегических зонах Таламус Внутренняя капсула Хвостатое ядро Разрыв специфических лобно-подкорковых взаимосвязей или неспецифических таламо-кортикальных связей Мотивационная дисфункция, апатия, дефицит внимания, изменение личности Adapted from Kurz AF. Int J Clin Pract. 2001; (Suppl 120): 5 -8.

Случай развития деменции в результате поражения мелких сосудов • 78 -летняя женщина • В анамнезе артериальная гипертензия • MРТ – поражение белого вещества • В неврологическом статусе – Нарушение походки – Тазовые расстройства – Неустойчивость при ходьбе • Когнитивный статус – Прогрессирующее ухудшение – Снижение внимания – Трудности с планированием и инициацией

Сосудистая деменция Постинсульная деменция Инфаркт стратегической зоны Мультиинфарктное состояние МАКРОАНГИОПАТИЯ Дисциркуляторная энцефалопатия (подкорковая сосудистая деменция) Лейкоэнцефалопатия Лакунарный статус МИКРОАНГИОПАТИЯ

Обширные корково-подкорковые инфаркты (кровоизлияния) Макроангиопатия Корковые инфаркты(кровоизлияния) в стратегических зонах Лобная доля Гиппокамп, Базальные ганглии Aфазия, aпраксия, некритичность, апатия Aмнезия Угловая извилина Творческие проблемы Теменная доля Aлексия, aграфия Adapted from Kurz AF. Int J Clin Pract. 2001; (Suppl 120): 5 -8.

Случай развития деменции после инсульта • 75 -летний мужчина • В анамнезе артериальная гипертензия, сахарный диабет • Перенес 2 инсульта и 1 ТИА непосредственно перед возникновением когнитивного дефицита • В неврологическом статусе – Умеренный правосторонний гемипарез – Правосторонняя гемианопсия – Правосторонняя гемигипостезия • Когнитивный статус – Проблемы с ориентированием, счетом, перестановка букв – Выраженная мотивационная дисфункция Инсульт

Причины постинсультных когнитивных нарушений Одиночный инфаркт в «стратегической зоне» - префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, зрительный бугор, структуры лимбической системы, базальные ганглии, в первую очередь, хвостатое ядро, угловая извилина; Множественное очаговое поражение серого и белого вещества головного мозга при повторных инсультах, как клинически явных, так и «немых» , выявляемых при рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии; Сопутствующее инфаркту головного мозга поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия) различного генеза (сосудистого, токсического, дисметаболического); Декомпенсация (актуализация) существовавшей до развития инсульта нейродегенеративной патологии, преимущественно болезни Альцгеймера, которая до инсульта протекала бессимптомно или с минимальной симптоматикой. Яхно Н. Н. , Захаров В. В. , Локшина А. Б. Деменции. Руководство для врачей. М. , 2010, 264 с.

Взаимоотношение инсульта и деменции Левин О. С. Инсульт Деменция Инсульт Инсульт Деменция

Клинические проявления постинсультных когнитивных нарушений

Частота (в %) развития отдельных когнитивных расстройств после инсульта Частота развития деменции в раннем восстановительном периоде в данном исследовании составила 17, 7% Гусев Е. И. , Боголепова А. Н. , 2003

Частота (в %) развития деменции у пациентов после инсульта По данным популяционных исследований По результатам клинических наблюдений В 5 -летней перспективе риск развития деменции у пациентов, перенесших инсульт, примерно в 4– 5 раз выше, чем в общей популяции с частотой развития в 20 -25% (Leys D. et al. , 2005).

Мудрость Для глупца старость – бремя, для невежды – зима, а для человека науки – золотая жатва Мудрость приходит в старости на смену разуму Ф. Вольтер

Лечение хронической ишемии мозга (ХИМ) Особенности: Многофакторный патогенез Сложность влияния на отдельные звенья патологического процесса Необходимость индивидуальной терапии Стабилизация кровотока Схема лечения: Нормализация метаболизма 1. Коррекция артериального давления Восстановление интегративных функций мозга 2. Направленная защита мозга - блокаторы кальциевых каналов, блокаторы выброса свободных радикалов - антиоксидантного стресса, поддержание уровней кислорода, глюкозы и их утилизации. 2. Коррекция реологии крови 3. Нормализация метаболизма

АГ – ингибитор АПФ/БАР ± диуретик ± антагонисты кальция Гиперлипидемия - Диета, статины Гипергомоцистинемия – В 6, В 12, фолиевая кислота Микро- и макроангиопатия – аспирин 50 - 100 мг, При стенозе более 70% - КЭЭ Кардиоэмболии, коагулопатии – Варфарин (МНО 2 -3) Улучшение функции эндотелия – Периндоприл, пентоксифиллин, сулодексид Антиоксиданты, нейропротекторы УКР, Деменция Коррекция депрессии, вестибулопатии, снотворные и др.

Подходы к терапии сосудистой мозговой недостаточности Этиотропная терапия • Контроль и лечение сосудистых факторов риска; • Предупредить или замедлить прогрессирование заболевания; • Снизить сердечнососудистый риск. Патогенетическая терапия • Улучшение состояния кровообращения и функционального состояния мозга: • антиоксидантная, • нейротрофическая, • вазоактивная терапия. Захаров В. В. , Локшина А. Б. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями. М. , 2007 Симптоматическое лечение • Лечение основных синдромов: • деменция • депрессия • коррекция двигательных нарушения

Мудрость Самое сложное искусство жизни – это искусство учить, искусство лечить и искусство судить людей Сократ Порой навечно людям остается короткая, но мудрая строка. В коротком слове мудрость к нам пробьется, хоть век назад слетела с языка Вазех

Фармакологические и основные фармакокинетические свойства препаратов, применяемых для лечения сосудистых заболеваний головного мозга. Винпоцетин Этиловый эфир аповинкамино-вой кислоты, производное алкалоида девинкана. Препарат, улучшающий мозговое кровообращение и метаболизм Фитопрепарат Пирацетам Гинко Билоба Производное гамма-аминомасляной кислоты. Вытяжка из листьев экзотического реликтового растения гинкго билоба. Ноотропный препарат Фитопрепарат, улучшающий мозговое и периф. кровообращение АК, тормозной нейромедиатор, присутствует в ЦНС Фитопрепарат Мексидол Актовегин Этилметил-гидрокси -перидин-сукцинат. Депротеинизированный диализат из крови телят Анти-оксидантный препарат Янтарная кислота + вит. В. 6 Препарат, улучшающий обмен веществ, трофику и регенерацию Препарат животного происхождения Ницерголин Полусинтети-ческое производное эрголина с остатком никотиновой кислоты. Препарат, улучшающий мозговое кровообращение Химическое соединение Сермион (ницерголин) – высокотехнологичный препарат с наиболее благоприятными ФК свойствами - постепенное распределение препарата и достижение максимальной концентрации в течение 3 -х часов и длинный период полувыведения позволяет применять препарат 2 раза в сутки. После приема внутрь быстро и полностью абсорбируется независимо от приема пищи. Метаболиты не накапливаются и выводятся на 80% почками.

Пирацетам Винпоцетин Улучшение передачи нервного импульса Защита нейронов от гибели Улучшение метаболизма головного мозга Снижение тромбообразования Улучшение когнитивных функций Улучшение мозгового кровотока Сермион (ницерголин) – уникальное сочетание всех необходимых эффектов для восстановления функций мозга Мексидол Актовегин Гинко Билоба

Сермион (ницерголин) - производное вещество алкалоида спорыньи, содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный остаток никотиновой кислоты, проявляет альфа-1, 2 адреноблокирующее действие Альфа 1, 2 - адреноблокатор Никотиновая кислота Прямое альфа-адреноблокирующее действие –вазодилатация, Дополнительное преимущество, способствует снижение сосудистого сопротивления, увеличение дополнительной периферической вазодилятации, артериального кровотока, улучшение кровоснабжения улучшению микроциркуляции тканей конечностей. головного мозга - непосредственное воздействие на Снятие спазмов и расширению периферических сосудов, рецепторы, локализованные в стенках сосудов особенно артериол Дополнительный, не связанный с вазоактивным, ноотропный эффект. Прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы, улучшение процессов синаптической передачи. Увеличивается активность норадренергической, дофаминергической систем, что способствует улучшению когнитивных процессов.

«Неселективность» - как преимущество Блокада альфа 1 - адренорецепторов Блокада альфа 2 - адренорецепторов Стимуляция выделения ацетилхолина из холинергических окончаний – возможность терапевтической коррекции при нейродегенеративных заболеваниях (БА, БП и др. нейродегенеративные заболевания) Торможение агрегации тромбоцитов, улучшение деформирующей способности эритроцитов и гемореологических свойств крови.

Сермион – фармакологические свойства 1 2 Вазоактивный Антиагрегационный • Вазодилатация и • Уменьшение снятие спазма • Уменьшение сосудистого сопротивления • Увеличение линейной скорости кровотока • Улучшение мозгового кровообращения • Улучшение периферической микроциркуляции • Предупреждение развития ишемии агрегации тромбоцитов • Увеличение пластичности эритроцитов • Улучшение реологических свойств крови • Улучшение микроциркуляции • Снижение риска тромбообразования Дополнительное преимущество для пациентов со склонностью к Двойное воздействие на тромбообразов. и в мозговое и качестве профилактики периферическое тромбообразования и кровообращение. предупреждения Выбор для пациентов с прогрессирования ЦВП и с поражением атеросклероти-ческих сосудов конечностей. изменений. 3 Ноотропный • Нормализация 4 Нейропротективный • Защита нейронов от биоэлектрической гибели активности мозга • Повышение • Уменьшение времени выживаемости нейронов реакции в условиях ишемии • Торможение синтеза b -амилоида • Улучшение когнитивных, неврологических и поведенческих функций • Повышение уровня функциональной активности 5 • Увеличение потребления глюкозы тканью ГМ • Улучшение церебрального метаболизма • Нормализация концентрации электролитов в ЦНС • Антиоксидантное действие • Предупреждение развития апоптоза 6 Метаболический Нейромедиаторный • Повышение синтеза ацетилхолина, уменьшение его распада • Восстановление возрастного снижения уровня ацетилхолина • Улучшение обмена дофамина и норадреналина; Положительное влияние на фундаментальные молекулярные • Улучшение процессы, лежащие в холинергической, основе формирования дофаминерги-ческой и деменции норадренолинергической функций • Улучшение нейротрансмиссии Дополнительное преимущество для Поддержание применения в социальной нейрогериатрии и у независимости, пациентов с Восстановление повседневной нейродегенера-тивными двигательных и активности у пациентов заболеваниями и когнитивных функций с КН. Замедление болезнью Альцгеймера при НМК. Препятствие прогрессирования ЦВП развитию и и развитие деменции. прогрессированию деменции Оптимизация когнитивных процессов Замедление процесса старения

Сермион – шесть необходимых эффектов. Вазоактивный – расширение сосудов, улучшение кровообращения, снижение АД. Ноотропный – улучшение памяти, внимания, поведения Нейропротективный – сохранение целостности структур ЦНС Антиагрегантный – предупреждение тромбоза, улучшение проходимости сосудов. Полинейромедиаторный – нормализация функционирования ЦНС Метаболический – повышение настроения

Ницерголин в лечении деменции и ДЭ Исследования показали уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих расстрои ств почти у 89% больных (при назначении плацебо улучшение в 26— 50% случаев) при сосудистой деменции больше, чем при болезни Альцгеймера. У пациентов с дисциркуляторнои энцефалопатиеи после курса терапии ницерголином наблюдается улучшение субъективного состояния в виде уменьшения или прекращения головных болеи , головокружения, шума в голове, утомляемости, быстрое уменьшение выраженности апатии.

Клиническая эффективность длительной терапии препаратом Сермион у пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения и когнитивными нарушениями 72 пациента в возрасте от 60 до 82 лет с ХНМК, артериальной гипертензией и когнитивными нарушениями, не достигающими степени деменции, диффузным поражением белого вещества головного мозга в виде лейкоареоза, выявленного на МРТ РАНДОМИЗАЦИЯ Многоцентровое, рандомизированное, двойное-слепое, плацебо-контролируемое исследование длительной эффективности и безопасности терапии препаратом Сермион (60 мг в сутки) у пациентов с ХНМК и когнитивными нарушениями Сермион 30 мг 2 раза в день Плацебо Критерии эффективности: оценка памяти, внимания, счетных операций 24 месяца терапии и наблюдения (через 6, 12, 18 и 24 месяца) Andre Bes, J-M Orgogozo et al. A 24 -month, double-blind, placebo-controlled multicentre pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in elderly hypertensive patients with leukoaraiosis. // European Journal of Neurology. – 1999. - # 6. – P. 313 -322; n=36

Клиническая эффективность применения препарата Сермион у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией и когнитивными нарушениями Результаты многоцентрового рандомизированного двойного-слепого, плацебо-контролированного исследования эффективности и безопасности препарата Ницерголин (Сермион) в дозе 60 мг/сут. у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией и когнитивными нарушениями На момент начала наблюдения группы пациентов (плацебо/сермион) были сопоставимы по основным показателям когнитивных функций. Оценка эффективности проведена через 24 недели терапии. p>0, 05 p<0, 01 Оценка в баллах p<0, 01 p>0, 05 Сермион (60 мг) Плацебо внимание память счет праксис исполнительные функции Терапия препаратом Сермион статистически достоверно улучшает память и внимание – основные и наиболее значимые когнитивные функции Andre Bes, J-M Orgogozo et al. A 24 -month, double-blind, placebo-controlled multicentre pilot study of the efficacy and safety of nicergoline 60 mg per day in elderly hypertensive patients with leukoaraiosis. // European Journal of Neurology. – 1999. - # 6. – P. 313 -322;

Клиническая эффективность применения препарата Сермион у пациентов с сосудистой деменцией Мета-анализ 11 двойных, слепых, контролированных по плацебо рандомизированных клинических исследований, проведенный Cochrane Collaboration в 2001 году, оценил эффективность влияния терапии Сермионом у пациентов с деменцией с легкой и умеренной степени тяжести; Длительность терапии Сермионом в исследованиях была от 1 месяца до 2 лет; Результаты исследований демонстрируют положительное влияние препарата Сермион на когнитивные, функциональные функции и повседневную активность; Терапевтическая эффективность Сермиона была отмечена в течение первых двух месяцев терапии и сохранялась при последующем наблюдении пациентов через 6 и 12 месяцев Fioravanti M, Flicker L. Nicergoline for dementia and other associated forms of cognitive impairment. Cochrane Database phils and auto-oxidation of brain tissue [abstract]. Syst Rev 2001

Влияние ницерголина на прогрессирование когнитивных нарушений Эффект ницерголина носит дозозависимыи характер. С увеличением продолжительности курса лечения с 6 мес до 12 мес увеличивается и эффективность терапии. При длительнои (24 мес) терапии пациентов с леи коареозом на фоне артериальнои гипертензии замедляется прогрессирование когнитивных расстрои ств.

Клиническая эффективность применения препарата Сермион у пациентов с сосудистой и смешанной деменцией Суммарная оценка MMSE Оценка эффективности терапии по шкале MMSE p<0, 01 p<0, 05 Сермион (60 мг) Плацебо Сермион достоверно улучшает и поддерживает когнитивный статус пациентов и замедляет прогрессирование деменции G. Nappi et al. Long-Term Nicergoline Treatment of Mild to Moderate Senile dementia. Results of a Multicantre, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. // Clin Drug Invest 1197 – 13 (6) P. 308 -317.

Мудрость Многие получают советы, но лишь мудрые получают от них выгоду. Публий Сайрус

Безопасность и переносимость Сухость во рту, запоры, диарея. При пероральном приеме систолическое и диастолическое давление существенно не меняются (без разницы с плацебо). При однократном внутривенном введении на 5 -и минуте было выявлено снижение АД, к концу первого часа возвращалось к исходному уровню. Подчеркивается определенная осторожность в/в введения ницерголина пациентам старших возрастных групп. У пациентов с исходно высоким АД, венозной недостаточностью после в/в введения препарата может отмечаться головная боль распирающего характера.

Сермион – показания для применения Ишемический инсульт Уникальное сочетание необходимых для процессов восстановления головного мозга эффектов у препарата Сермион способствует регрессу неврологических симптомов и улучшению функциональной активности пациентов с инсультом Преходящие нарушения мозгового кровообращения Применение препарата Сермион у пациентов с ПНМК позволит предупредить развитие инсульта, уменьшить симптомы заболевания и замедлить прогрессирование цереброваскулярной патологии. Хронические нарушения мозгового кровообращения Уменьшение неврологической симптоматики, улучшение когнитивных функций, сохранение социальной независимости и самостоятельности в повседневной жизни. Препятствие прогредиентности течения цереброваскулярной патологии. Начальные проявления недостаточности кровообращения мозга Применение препарата Сермион у пациентов с НПНКМ и сосудистыми факторами риска будет препятствовать дальнейшему прогрессированию заболевания Сосудистая деменция Заболевания периферических сосудов Сочетание ЦВП и заболеваний периф. сосудов конечностей Уменьшение выраженности симптомов мнестико-интеллектуального дефицита, улучшение повседневного функционирование пациентов, социальной адаптации и независимости. Замедление прогрессирования деменции. Применение Сермиона у пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей будет способствовать улучшению кровотока в сосудах конечностей, восстановлению двигательной активности пациентов и позволит избежать хирургической операции. Сермион – препарат выбора для пациентов с сочетанием цереброваскулярной патологией и заболеваниями сосудов нижних конечностей. Двойное воздействие и препятствие дальнейшему прогрессированию атеросклеротического процесса.

Как назначать Сермион? При выраженном нарушении кровообращения, начать с парентерального введения Сермиона внутримышечно: 2 -4 мг х 2 раза в день внутривенно: 4 -8 мг в 100 мл физ. р-ра или 5% р-ра глюкозы; лечебный – 30 мг х 2 -3 р/день; поддерживающий – 10 мг х 2 -3 р/день; профилактический – 5 мг х 2 -3 р/день. ИНСТРУКЦИЯ по медицинскому применению лекарственного препарата СЕРМИОН® (SERMION®)

Мудрость Бойся опасности, пока ее нет; когда же опасность пришла, не бойся, а борись с ней Сократ Самое легкое в жизни – умереть, самое трудное – жить А. Азад