Когнитивные нарушения у больных эпилепсией раннего возраста Кафедра

Когнитивные нарушения у больных эпилепсией раннего возраста Кафедра неврологии детского возраста, РМАПО, Тушинская детская больница Зыков В. П. , Бадалова С. Т. , Степанищев И. Л, Милованова О. А. .

Эпилепсии с дебютом в грудном возрасте Ранняя неонатальная миоклоническая эпилепсия 0 -4 недели Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопаия до 3 мес Синдром Веста с 3 до 12 мес- нарушение развития до 90%

Эпилепсии с дебютом в раннем возрасте Синдром Леннокса-Гасто с 12 мес Симптоматические задержка развитие 75% Синдром Драве с 1 мес - до 3 лет Из 56 больных 37 зависимы в уходе после 10 лет у 6 коммуникативные навыки у 50% больных IQ < 50(стирепе

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия). Jean Aicardi в раннем неонатальном периоде судорожные манифестации : l Дебют- всегда lпарциальный или фрагментарный мигрирующий миоклонус; lмассивные миоклонии; lпарциальные lтонические двигательные приступы; инфантильные спазмы.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия (неонатальная миоклоническая энцефалопатия). Jean Aicardi Двигательная сфера. Развитие lпирамидные симптомы. lдистонические позы и движения спустя пару недель

Развитие l развитие детей имеет тенденцию к замедлению, или к остановке развития (Dalla з. Bernardina et al. , 1982, 1983). l Умственное развитие нулевым или крайне низкое, l отсутствие фиксации взгляда за перемещающимся объектом

Прогноз. Терапия l. Большинство из тех, кто выживает были в вегетативном состоянии при последнем осмотре. не эффективны. lпротивоэпилептические препараты, l. АКТГ, l кортикостероиды или пиридоксин

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия с угнетениемвспышкой(Ohtahara et, al. 1976) ДЕБЮТ на первых месяцах жизни Тонические спазмы Угнетение-вспышка на ЭЭГ Задержка психомоторного развития Ранняя смертность

Семиотика приступов 100 -300 в сутки Тонические спазмы-положение тела с согнутым вперед туловищем за счет сокращения мышц Вр. приступа до 10 сек, интервал между спазмами до 9 -15 сек Класстер 10 -40 приступов Парциальные моторные Гемиконвульсии+альтернирующие Тоникоклонические судороги у 30%

Лечение Синтетический АКТГ оказал постоянный эффект в 2 -х из 11 случаев и частичный эффект в 4 х случаях с возобновлением вскоре после лечения.

ИСХОД. Во всех случаях все больные были тяжелыми инвалидами как умственно, так и физически. У всех наблюдалась тяжелая задержка. У половины летальный исход в раннем возрасте

Синдром Веста 2, 9 - 4, 5 на 100. 000 детей (Trevathan et. al. , 1999; Luthvigsson et al. , 1994). Самая частая форма среди ранних эпилептических энцефалопатий - до 40% Синдром встречается у мальчиков чаще, чем у девочек.

Синдром Веста инфантильные спазмы отставание в умственном развитии гипсаритмия. Достаточно 2 признака (P. M. Jeavons, M. O. Livet, 2004)

Семиотика приступов Cпазмы -внезапные, чаще двухстороннее, симметричное сокращение мышц шеи, туловища и конечностей. меньше, чем 2 сек. и переходит в тоническое сокращение меньшей выраженности, но большей продолжительности от 2 до 10 с. Спазм может быть ограничен только лишь вздрагиванием с последующим расслаблением мышц (Kellway et al. ,

Семиотика спазмов Наиболее часто встречающиеся смешанные флексорно-экстензорные спазмы включают в себя флексию головы, рук с экстензией ног или, что встречается реже - флексия ног и экстензия рук. экстензорные спазмы, асимметричные или односторонние спазмы, с адверсивным элементом, индикаторы симптоматической природы спазмов (Aicardi 1986).

Low-dose synthetic ACTH therapy for West syndrome: initial effects and long-term outcome M. Ito, Japan Medical Center for Children, Moriyama, 2002 Kyoto Multi-Institutional Study Group of Pediatric Neurology, Shiga cal records of 138 patients with WS, . Results: At the end of ACTH therapy, excellent effect on seizures was noted in 106 out of 138 (76%) patients, good effect in 23 (17%), and poor effect in nine (7%). 0, 038 мг/кг в день безопасная доза Аналогична 0, 1 мг/кг

Терапия синдрома Веста Вигабатрин 50 -100 мг/сут до 68% эффeкт у больных идиопатическими спазмами и туберозным склерозом

Терапия синдрома Вeста топомакс Y. Ron", Y. S. Hwang 6 Korea TPM from 0. 5 to 1 mg/kg pеr day The >50% seizure reduction rate was 70%. 2002 Топирамат в лечении резистентных инфантильных спазмов и резистентной эпилепсии у больных младше 2 лет. N. Watenberg, Y. Micaeloff, J. S. Nye. (p 112) USA. 2005

Терапия синдрома Веста Низкие дозы топирамата эффективны в лечении инфантильных спазмов. K. L. Lim, H. S. Wang, M. L. Chon, P. S. Hung et al. , Taiwan ( 111 -112)2005 Контроль над приступами при инфантильных спазмах был достигнут на низких дозах топирамата (7, 35± 4, 9 мг/кг/сут) по сравнению с исследованием Glauser et al. , полагающими, что эффективной дозой топирамата является 15± 5, 7 мг/кг/сут.

Лечение инфантильных спазмов с использование топирамата. Ретроспективный анализ 28 случаев в течении 5 лет. D. C. Crain, O Tarta-Arsence, R. Nedu. Romania (p. 112). Наилучший ответ мы выявили после 2 -4 приема и в течение первых 2 недель, Топирамат хорошо переносим (титрование топирамата начиналось с 1 мг/кг/сут. Титрование прекращалось если приступы купировались (у ряда пациентов даже на дозе 3 мг/кгсут. ).

Когерентный анализ ЭЭГ Одним из информативных цифровых методов оценки нейрональной дезинтеграции неокортекса является когерентный анализ биоэлектрической активности головного мозга (О. М. Гриндель, 1988, Иванова Е. Л. , 2004, Norman R. et. al. 1997)

Варианты синдрома Веста V. P. Zykov, S. T. Badalova, O. I. Begasheva, O. A. Milovanova. Epileptic Encephalopathies with Debut in the First Year of Life: West Syndrome // Epilepsia: Abstracts / from the 26 th International Epilepsy Congress - Paris, 2005. -Vol. 46. - Suppl. 6 P. 228. .

Нарушение психомоторного развития

Показатели ПМР по шкале Л. Т. Журбы- Е. М. Мастюковой.

Показатели отдельных функций (в баллах) по шкале Л. Т. Журбы – Е. М. Мастюковой

Показатели психомоторного развития снижение показателей ПМР коммуникабельность, голосовые реакции, сенсомоторные реакции, зрительные ориентировочные реакции Цепные рефлексы на голову и туловище познавательного интереса к окружающему, понимания обращенной речи, дифференцированных эмоциональных реакций

Двигательные расстройства 75% парапареза – 2 гемипареза или тетрапареза – 9 гемиплегия или тетраплегия - 2 отсутствовали – 11 Мышечный тонус: Мышечная дистония, умеренная гипотония – 8 Атония - 5 Высокий без патологических поз – 5 Высокий по спастическому и ригидному типу -5

Нарушения зрения 50%

Распределение больных в зависимости от вида инфантильных спазмов

ЭЭГ больных синдромом Веста. Варианты гипсаритмиии. Количество случаев Тип гипсаритмии % Типичная 4 16, 7% Атипичная: - синхронизированный вариант - супрессивно-взрывной вариант - асимметричная(унилатеральна я) - зонально-акцентуированная - с региональным акцентом 1 3 5 3 8 5% 15% 25% 15% 40%

Показатели когерентности по внутриполушарным парам у здоровых, больных синдромом Веста и больных ДЦП

Данные нейровизуализации у больных синдромом Веста

Локализация дизгенезии мозга по данным нейровизуализации

Рис. КТ больного И. А. 6 мес. Врожденный порок развития головного мозга (пахигирия). Синдром Веста (симптоматический). Тяжелое нарушение психомоторного развития.

Лечение больных синдромом Веста Комплексная терапия(собст. наблюдения) Препараты вальпроевой кислоты - ПВК (депакин, конвулекс) (60 мг/кг/сут) Синактен-депо (0, 04 мг/кг/сут) В 9 случаях проводилась политерапия с использованием 2 -х и более антиэпилептических препаратов. У 23/24 больных базовым препаратом являлись ПВК

ЭЭГ в динамике на фоне проводимой терапии Сохранение локальной активности – 8 Исчезновение гипсаритмии – 12 Без изменений - 4

Показатели психомоторного развития в динамике

Синдром Веста показатели когерентности по внутриполушарным парам после лечения Ксред. Дельта Тета До лечения После лечения

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» до лечения

ЭЭГ больной с синдромом Айкарди (модифицированная гипсаритмия по типу «угнетение-вспышка» после лечения

Рис. : КТ больной А. Е. , 4 мес. Д-з: Порок развития головного мозга – агенезия мозолистого тела. Синдром Айкарди. Инфантильные спазмы. Задержка психомоторного развития. Расширение боковых желудочков. Кистовидное образование зрительного нерва слева

ЭЭГ больного Г. Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (на ЭЭГ модифицированный вариант гипсаритмии с региональным акцентом до лечения)

ЭЭГ больного Г. Э. 5 мес. Д-з: Синдром Веста (после лечения)

Катамнез (2003 -2005) Трансформация в симптоматическую парциальную эпилепсию – 16 (69%) Трансформация в синдром Леннокса. Гасто – 1 Медикаментозная ремиссия – 7 (30%)

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с рецидивом приступов

Показатели когерентности по межполушарным парам у больных с ремиссией приступов

Синдром Леннокса. Гасто До 3 -10 % у детей из всех эпилепсий 1950 Леннокс описал сочетание пароксизмов Тонических Атонических Миоклонических Атипичных абсансов Задержка психического развития +ЭЭГ паттерн диффузная медленная пикволновая активность

Клиника Дебют с 12 мес до 7 лет Криптогенные развитие нормальное 25% Симптоматические задержка развитие 75%

Семиотика Тонические приступы до 90% Атонические 60% Атипичные абсансы 60% Миоклонические 30% Тонико-клонические 15% Статус абсансов Сложные парциальные Клонические

Реб. 2 г. 7 мес. Симптоматический Синдром Ленокса-Гасто. нарушение развития тяжелая форма по календарю 4 -5 мес. Межиктальная ЭЭГ Медленная пикволновая активность до 2 в сек Приступы: атонические, атип. абсансы НСГ в 6 мес: Лобные субкортикальные некрозы, множественные ПВЛ.

НСГ. , Реб. 6 мес. Гипоксическиишемическая энцефалопатия

Лечение резистентность до 90% Вальпроат натрия+ топомакс(тоническ ие) Депакин+Ламиктал Или +Карбамазепины Бензодиазепины клобазам АКТГ Иммуно глобулины Цитомак 1. 54, 0 № 7 -10

Терапия LGS Топомакс Seizure free rate in Lennox-Gastaut syndrome (LGS) or infantile spasm was 18%. Efficacy and safety of topiramate for pediatric epilepsy in clinical practice: data from a postmarketing surveillance stud. Y. Ron", Y. S. Hwang 6 Korea (2002)

Лечение СЛГ Efficacy and safety of topiramate for pediatric epilepsy in clinical practice: data from a postmarketing surveillance study(2002) Y. Ron", Y. S. Hwang 6 Korea TPM from 0. 5 to 1 mg/kg per day The >50% seizure reduction rate was 70%.

Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (синдром Драве) 1 на 40000 детей до 7 лет 7% эпилепсией с дебютом до 3 лет

Критерии диагноза, описан в 1989 году Дебют на 1 году жизни С генерализованных или односторонних Фебрильных клонических судорог Продолжительные до статуса Миоклонии сегментарные, генерализованные Абсансы атипичные Парциальные приступы Снижение интеллекта

Течение, ранняя смертность 16% С 2 лет атаксия, дизартрия Умственная отсталость развивается между 2 и 6 годами затем стабилизируется Из 56 больных у 6 коммуникативные навыки у 50% больных IQ < 50 Единичные сообщения о ремиссии приступов

лечение Клоназепам 0, 01 -0, 03 мг/кг до 0, 10, 2 мг/кг VPA+TPM Стирипентол (B. Albert-Rose, M. A. Barthez, Castelanoue et al. , France. P. 393. 2005) Кортикостероиды по схеме инфантильных спазмов транзиторное улучшение

ВЫВОДЫ: Проявлениями эпилептической энцефалопатии являются нарушения : коммуникабельности, регресс сенсомоторных и зрительных ориентировочных реакций, связанные с повреждением лобно-височных отделов мозга Своевременная терапия приводит к прекращению приступов у 18 -30% больных, препятствуя регрессу психомоторного развития

ВЫВОДЫ Для оценки эффективности проводимой терапии, целесообразно комплексное использование шкал психомоторного развития и анализа семиотики приступов + Анализ когерентноcти ЭЭГ в лобно -височных отведениях