КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ДЕМЕНЦИЯ 1 КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ Наиболее

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ. ДЕМЕНЦИЯ. 1

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ Наиболее сложные функции головного мозга с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним • • • Восприятие информации (гнозис) Сохранение информации (память) Анализ и синтез информации (интеллект) Речь Двигательные навыки (праксис) 2

СПЕКТР КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ЛЁГКИЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Недементные когнитивные нарушения ВЫРАЖЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Деменция 3

Недементные когнитивные нарушения • Субъективные когнитивные нарушения: Жалобы на ухудшение памяти (или других когнитивных способностей) при нормальных результатах нейропсихологических тестов. • Легкие (предумеренные) когнитивные нарушения: Отдельные когнитивные симптомы (жалобы и объективное снижение результативности отдельных нейропсихологических тестов), не образующие целостного синдрома. • Умеренные когнитивные нарушения: Когнитивные нарушения, которые вызывают субъективное беспокойство и подтверждаются объективно (выходят за рамки возрастной нормы), но не влияют на повседневную деятельность (работа, домашние обязанности, самообслуживание).

ДЕМЕНЦИЯ • приобретённое снижение когнитивных способностей по сравнению с их исходным более высоким уровнем • нарушение памяти и, по меньшей мере, одной из следующих функций: гнозиса, праксиса, речи или интеллекта. • органическое заболевание головного мозга является причиной когнитивных нарушения • когнитивные нарушения приводят к существенным трудностям в профессиональной и/или социально-бытовой сфере • когнитивные нарушения не связаны с расстройством сознания 5

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКИЙ: КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА • • • Дата Место Повторить 3 слова Отнять от 100 семь пять раз подряд вспомнить 3 слова назвать 2 предмета повторить фразу выполнить команду прочитать и выполнить написать предложение срисовать рисунок 6

СТАДИИ ДЕМЕНЦИИ И ПОКАЗАТЕЛИ КШОПС Лёгкая деменция (пациент может жить дома 20 -24 один, ходить в ближайший магазин) Умеренная деменция (нарушена повседневная активность, в том числе дома, часто поведенческие нарушения, самообслуживание сохранено) Тяжёлая деменция (нарушено самообслуживание) 10 -20 0 -10

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ: ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ 11 12 1 2 10 3 9 4 8 7 6 5 8

ТЕСТ РИСОВАНИЯ ЧАСОВ: ПРИМЕРЫ ВЫПОЛНЕНИЯ 9

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ • Деменция – не менее 5% среди лиц старше 65 лет • Недементные когнитивные нарушения – 11 -17% среди лиц старше 65 лет 10

ПРОГНОЗ УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ 5 лет наблюдения: 30 -45 % 55 -70 % СТАЦИОНАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ИЛИ УЛУЧШЕНИЕ ДЕМЕНЦИЯ Заболеваемость БА: l. УКН - 10 -15% в год l. Здоровые пожилые – 1 -2% в год 11

12 ПРИЧИНЫ ДЕМЕНЦИЙ 12

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАТИМЫХ ДЕМЕНЦИЙ • побочные эффекты лекарственной терапии • соматические заболевания (почечная, печеночная энцефалопатия и др. ) • дефицит витаминов (особенно В 12) • заболевания щитовидной железы • инфекционные поражения ЦНС • Хроническая субдуральная гематома • Опухоли головного мозга 13

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ • Беседа с пациентом и его близкими для уточнения анамнеза и настоящего состояния • Клиническое и нейропсихологическое исследование • Общий анализ крови, мочи • Биохимический скрининг заболеваний печени (АСТ, АЛТ. гамма-ГТ) и почек (креатинин, азот мочевины) • Гормоны щитовидной железы (Т 3, Т 4, ТТГ, АТ к ТГ) • Концентрация витамина В 12, фолиевой кислоты • Нейровизуализация • Серологический скрининг хронической нейроинфекции (нейросифилис, ВИЧ и др. ). 14

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ДЕМЕНЦИЯХ 15

ДЕПРЕССИЯ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Псевдодеменция: когнитивные нарушения, иногда значительной степени, которые возникают вследствие эмоциональных расстройств (депрессии) • Распространённость депрессии: – Мужчины: 2, 3 – 4, 4 % – Женщины: 4, 9 – 8, 7 % – Пожилые лица: 15 -25% 16

ДЕПРЕССИЯ И КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ДЕПРЕССИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ ПОНИЖЕННАЯ САМООЦЕНКА МЕДИАТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ К О Г Н И Т И В Н Ы Е С И М П Т О М Ы 17

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА 18

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Церебральная атрофия, наиболее выраженная в височно-теменных отделах Сенильные Нейрофибриллярные бляшки сплетения 19

ПАТОГЕНЕЗ БА белок-предшественник амилоида нерастворимый амилоид β-секретаза γ-секретаза ɑ-секретаза агрегация растворимый амилоид сенильные бляшки воспаление нейрофибриллярные сплетения амилоидная ангиопатия Другие факторы (? )

ПАТОГЕНЕЗ БА амилоидоз головного мозга выброс глютамата и аспартата активация перекисного окисления липидов активация тканевых медиаторов воспаления Повреждение и гибель нейронов ацетилхолинергический дефицит 21

ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ БА • Позитронноэмиссионная томография: • Исследование метаболизма питсбургской субстанции (PET-PIB) • Исследования метаболизма глюкозы (PETFDG) 22

АЦЕТИЛХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ ДЕФИЦИТ – ВАЖНОЕ ЗВЕНО РАЗВИТИЯ СИМПТОМОВ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Базальное ядро Мейнерта Кора Гиппокамп • Гибель ацетилхолинергических нейронов • Снижение активности холинацетилтрансферазы • Снижение содержания ацетилхолина в коре и гиппокампе 23

ФАКТОРЫ РИСКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА • Возраст • Генетическая предрасположенность • Сердечно-сосудистые заболевания • Сахарный диабет, ожирение, гиподинамия • Дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, гипергомоцистеинемия • Черепно-мозговая травма в анамнезе • Депрессия в анамнезе • Низкий уровень образования • Женский пол 24

Временной континуум нейродегенеративного процесса при БА Адаптировано из Shaw LM et al. , 2007

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: формы Пресенильный тип Сенильный тип быстрое прогрессирование медленное прогрессирование афазия, апраксия, агнозия доминирование нарушений памяти

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА • Начало - чаще после 65 -70 лет, исподволь, без видимой причины. • Первый симптом - нарушение памяти на текущие событие, затем утрата воспоминаний о событиях жизни • Присоединение в дальнейшем других когнитивных нарушений (пространственной ориентации, интеллекта, речи). • На этапе тяжёлой деменции – поведенческие и психотические нарушения (бред, реже – галлюцинации, психомоторное возбуждение и др. ) • Отсутствие на этапах лёгкой и умеренной деменции двигательных, чувствительных и тазовых 27 нарушений.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА 28

Критерии ранней диагностики БА В. Dubois и соавт. • Нарушения эпизодической памяти: - сообщаемые в виде жалоб пациентом или информантом - гиппокампальный тип нарушений памяти выявляется при нейропсихологическом тестировании - прогрессирующее течение нарушений памяти • Одно из перечисленных: - Атрофия, больше в височных отделах при МР - исследовании - Лабораторно выявленное наличие амилоидного белка и тау-протеина в ликворе - Амилоидоз мозга согласно результатам функциональной нейровизуализации

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА • Ингибиторы ацетилхолинэстеразы – Донепизил – Ривастигмин – Галантамин • Мемантин (обратимый антагонист НМДА рецепторов) 30

СОСУДИСТЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Нарушения одной или нескольких когнитивных функций (памяти, праксиса, гнозиса, речи, интеллекта) в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения мозга. 31

Инсульт и деменция Ежегодно в мире регистрируется 15 -20 миллионов инсультов 1 У 25– 41% из них развивается деменция ≈8– 13 млн человек страдают деменцией в результате инсульта 1 Murray 32 et al. WHO global health statistics. 1996; 2 Román. J Neurol Sci. 2002; 203 -204: 7 -10.

ПОСТ-ИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Когнитивные функции у 100 больных, перенесших инсульт, средний возраст 64 года 33

ХРОНИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ -дисциркуляторная энцефалопатия -хроническая ишемия мозга -подкорковая артериолосклеротическая энцефалопатия (болезнь Бинсвангера) - синдром многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нервнопсихическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения. 34

ЛЕЙКОАРЕОЗ: РАЗРЕЖЕНИЕ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА 35

Болезнь Бинсвангера: магнитно-резонансная томография 36

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ • очаговые повреждения • феномен коркового и корковоподкоркового “разобщения” 37

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ Со. Д • Артериальная гипертензия, другие сосудистые заболевания, инсульты в анамнезе • Преобладание нейропсихологических симптомов лобной дисфункции над нарушениями памяти • Относительно стационарное течение с эпизодами резкого ухудшения • Наличие очаговой неврологической симптоматики (псевдобульбарный синдром, асимметричные парезы, нарушения походки, недержание мочи) • Инфаркты мозга и/или выраженный лейкоареоз по данным нейровизуализации 38

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ 39

ОСНОВНЫЕ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ДЭ постишемические кисты диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) церебральная атрофия Принципы реализации когнитивных нарушений при сосудистом поражении вещества головного мозга: -Поражение стратегических зон -Оценка объема поражения

ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ Лечение основного сосудистого заболевания СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ Ингибиторы ацетилхолинэстеразы Мемантин 41

Смешанная деменция Болезнь Альцгеймера Сосудистая деменция Развитие, анамнез Постепенное развитие, наследственная отягощенность Ступенчатое развитие, ТИА, инсульты, факторы риска инсульта Клиника (ранние стадии) КТ, МРТ Амнестические, пространственные, диспрактические, речевые нарушения Очаговые неврологические синдромы, замедленность мышления, нарушение внимания Атрофия головного мозга Признаки перенесенных инсультов, лейкоареоз, церебральная атрофия Другие методы Увеличение таупротеина и снижение бета-амилоида в ЦСЖ Признаки поражения сосудов головного мозга (КТ -ангиография, дуплексное 42 сканирование)

ДЕМЕНЦИЯ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ Пигмент Интранейрональные ТЛ Дофаминергический стволовой нейрон Esiri MM, Mc. Shane RH. Cambridge University Press 1997 Gelb DJ. Arch Neurol 1999; 56: 33– 9 43

КРИТЕРИИ ДЕМЕНЦИИ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ I. Mc. Keith et al, 1996, Newcastle 1. Прогрессирующее снижение когнитивных функций, препятствующее социальной и профессиональной адаптации. Выраженное нарушение памяти в сочетании с лобно-подкорковым дефицитом, нарушением внимания и зрительно-пространственными нарушениями. 2. Два из следующих проявлений необходимы для диагноза вероятной ДТЛ, и один – для возможной ДТЛ: - Флюктуации когнитивных нарушений, внимания, тревожности - Преходящие зрительные галлюцинации, подробные, детальные, хорошо очерченные. - Двигательные нарушения паркинсонического характера. 3. Проявления, способствующие постановке диагноза: - Падения - Синкопальные состояния - Преходящая потеря сознания - Иллюзии - Галлюцинации других модальностей 4. Диагноз ДТЛ менее вероятен при наличии: - Неврологических или нейровизуализационных признаков инсульта. - Других заболеваний ЦНС или соматической патологии, достаточных для объяснения клинической картины заболевания.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ДТЛ • Когнитивные нарушения – Зрительно-пространственная диспраксия и дисгнозия – Брадифрения, нарушение интеллекта – Снижение памяти • Зрительные галлюцинации • Экстрапирамидные симптомы • Колебания выраженности когнитивных, неврологических и психиатрических нарушений (флюктуации). 45

МРТ ПРИ ДТЛ 46

ЛОБНО-ВИСОЧНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ 47

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЛВД Поведенческий вариант Речевой вариант Динамическая афазия Амнестическая афазия 48

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИЯ ПРИ ЛВД 49

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ • Снижение работоспособности, бытовой и социальной адаптации • Снижение эффективности лечения и профилактики основного и сопутствующих заболеваний • Снижение эффективности реабилитации и адаптации пациента • Уменьшение продолжительности жизни • Ухудшение материально-финансового состояния пациента и его семьи • Снижение качества жизни пациента и его семьи 50

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 2. Устранение причин вторичных когнитивных расстройств. • Скрининг и коррекция дисметаболических нарушений • Лечение хронической нейроинфекции • Выявление и лечение дефицитарных состояний • выявление, лечение и устранение побочных эффектов терапии онкологической патологии • Оценка и коррекция эмоционального состояния • Оценка необходимости и возможности совместного применения лекарственных препаратов, которые получает пациент • Устранение интоксикации

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 3. Патогенетическое лечение. Сосудистые когнитивные расстройства. • антигипертензивная терапия • антиагреганты, антикоагулянты • гиполипидемическая терапия • лечение сахарного диабета • отказ от курения • борьба с ожирением и гиподинамией

Алгоритм выбора терапии у пациентов с когнитивными нарушениями. Часть 3. Патогенетическое лечение. Болезнь Альцгеймера. 1. Антигипертензивная терапия, антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемическая терапия, лечение сахарного диабета, отказ от курения, борьба с ожирением и гиподинамией 2. Антиамилоидные стратегии -препараты, влияющие на альфа-, бета-, гамма- секретазы -препараты, выводящие амилоидный белок - активная и пассивная иммунизация 3. Тау-стратегии

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДЕМЕНЦИИ И ДЕЛИРИЯ Деменция • Начало исподволь • Прогрессирующее течение • Суточные колебания не характерны • Бред и галлюцинации могут быть на стадии умеренной и умереннотяжелой деменции Делирий • Острое или подострое начало • Волнообразное течение Суточные колебания (ухудшение в ночное время) Нарушение цикла сонбодрствование Бред и галлюцинации, как правило, присутствуют.