Коагуляционный каскад Никонова А В Л 509 А

Коагуляционный каскад Никонова А. В. Л 509 А

Свёртывающая система крови • это биологическая система в организме, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию.

В гемостазе принимают участие • сосудистая стенка, • тромбоциты, • плазменные факторы свёртывания и противосвёртывания (белки плазмы, ферменты, кофакторы и ингибиторы).

ВИДЫ ГЕМОСТАЗА • СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) - ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В МИКРОСОСУДАХ • КОАГУЛЯЦИОННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ФОРМИРОВАНИЕ ФИБРИНОВЫХ СГУСТКОВ

Первичный, или сосудистотромбоцитарный гемостаз Обусловленн 1. спазмом сосудов и их 2. механической закупоркой агрегатами тромбоцитов. • На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия (прилипание), активация и агрегация (склеивание между собой) тромбоцитов. При этом образуется так называемый «белый тромб» , т. е. тромб с преобладанием тромбоцитов.

Реакция тромбоцитов на повреждение сосуда ФФВ-фактор Фон Виллебранда

На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия Адгезия тромбоцитов с образованием «белого тромба» На обнажившихся в результате повреждения стенки сосуда коллагеновых молекулах происходит адгезия

Вторичный, или коагуляционный гемостаз • запускается тканевым фактором из окружающих поврежденный сосуд тканей, и регулируемый многочисленными факторами свертывания крови. Он обеспечивает плотную закупорку поврежденного участка сосуда фибриновым сгустком – это так называемый «красный тромб» , т. к. образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты.

Фибриновый сгусток или «красный тромб» образовавшаяся фибриновая сетка включает в себя клетки крови эритроциты

Активация плазменного гемостаза Свёртывание начинается с активации двух механизмов – • внешнего и • внутреннего, которые в конечном итоге приводят к образованию фибринового тромба

Внешний механизм свёртывания • Обусловлен внесосудистым повреждением (повреждение сосудистой стенки) и выделением тканевого фактора. • Тканевой фактор - Фактор свёртывания крови III (синонимы тканевой тромбопластин, тканевой фактор) — состоит из белка апопротеина III и комплекса фосфолипидов

Тканевой фактор • Входит в состав мембран большинства клеток нашего организма. Его экспрессируют клетки практически всех тканей организма, за исключением эндотелия и клеток крови. • При повреждении эндотелия плазма крови вступает в контакт с клетками, несущими тканевый фактор. • Тканевой тромбопластин активирует внешнюю систему свёртывания крови, которая запускается в ответ на повреждение кровеносного сосуда.

Факторы свёртывания крови • • • Фактор І – фибриноген. Фактор ІІ – протромбин. Фактор ІІІ – тромбопластин тканевой. Фактор ІV – ионы кальция. Фактор V – проакцелерин Фактор VII – проконвертин

Фактор VIII – антигемофильный глобулин А. Фактор ІХ – тромбопластин плазменный или фактор Кристмаса, антигемофильный глобулин В. Фактор Х – протромбиназа, фактор Стюарт-Прауера. Фактор ХІ – плазменный предшественник тромбопластина, антигемофильный фактор С. Фактор ХІІ – фактор Хагемана, контактный фактор. Фактор ХІІІ – фибрин стабилизирующий фактор .

• Факторы ІІ, VII, ІХ, Х витамин Кзависимые, для их синтеза нужен этот витамин. • Факторы ІІ, VII, ІХ, Х, ХІІ, ХІІІ - ферменты, • а І, ІІІ, ІV, V, VІІІ – не ферменты.

Фазы коагуляционного гемостаза • Активация протромбиназы (образование тромбиназы, а точнее тромбиназного комплекса) – фаза 1. Есть 2 разных механизма активации протромбиназы. Один - „внешний механизм”, запускается поступлением из тканей в плазму тканевого тромбопластин. Тканевой тромбопластин (фактор ІІІ) взаимодействует с VII фактором и активирует его. Фактор ІІІ, активный VII и ионы Са 2+ образуют комплекс: VII а + ІІІ + Са 2+. Он активирует фактор Х.

• „Внутренний механизм”. Тромбоцитарный тромбопластин (фактор ІІІ) активирует фактор ХІІ. За ним последовательно активируются ХІ и ІХ факторы. На основании ІХ а фактора образуется комплекс: ІХ а + VІІІ + Са 2+, он активирует фактор Х. • Активированный фактор Х имеет слабую тромбиназную активность, которая усиливается в 1000 раз фактором V, при наличии ионов кальция. Поэтому говорят о тромбиназном комплексе. Появление тромбиназного комплекса - начало ІІ фазы свёртывания крови – образование тромбина. Длительность – несколько секунд. Образуется тромбин из протромбина (фактор ІІ).

• На І и ІІ фазы влияет содержание витамина К, поскольку VII, ІХ, Х факторы К-зависимые. • ІІІ фаза свёртывания крови – образование фибрина. Под действием тромбина образуется фибрин. • 1 этап образования фибрина – расщепление фибриногена к мономерам А и В. 2 этап. Мономеры фибрина выстраиваются паралельно один к одному и образуют фибрин –полимеры. Они растворимые – это фибрин „S” (Solubile). 3 этап - преобразование фибрина „S” в нерастворимый фибрин „I” (Insolubile). Для этого необходим фактор ХІІІ – фибрин-стабилизирующий и ионы кальция.

Этапы коагуляционного гемостаза

w При коагуляционном гемостазе образуется сгусток крови. w Тромбоциты выделяют тромбостенин, что уплотняет тромб – ретракция згустка (лат. retractio – стягивание, сокращение). Это способствует стягиванию краёв раны, что облегчает её закрытие соединительнотканными клетками.

КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ЗА ЭТИОЛОГИЕЙ - НАСЛЕДСТВЕННЫЕ - ПРИОБРЕТЕННЫЕ ЗА МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ - НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА - НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА ЗА НАПРАВЛЕННОСТЬЮ ИЗМЕНЕНИЙ • - ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ - ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ

ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ • Снижение способности крови сворачиваться с появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (спонтанным или после незначительных травм)

ЭТИОЛОГИЯ • 1. ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ • 2. ТРОМБОЦИТОПАТИЯ • 3. ВАЗОПАТИЯ • 4. КОАГУЛОПАТИЯ

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ • Патологическое состояние которое характеризуется понижением содержания тромбоцитов в крови (меньше 150· 109 /л) НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИя Как правило, одновремен-но сопровождается врож-деннными дефектами тромбоцитов

ПРИОБРЕТЕННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ (КЛАССИФИКАЦИЯ ЗА МЕХАНИЗМОМ РАЗВИТИЯ) • ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ - имунными комплексами - механическая травматизация (спленомегалия, гемангиома) • УГНЕТЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ТРОМБОЦИТОВ • (апластическая анемия, химическое и радиационное повреждение красного костного мозга, замещение кроветворной ткани опухолью) • ПОВЫШЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТОВ • (тромбоз, ДВС-синдром )

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ • ГЕТЕРОИММУННАЯ * Возникает чаще у детей ** Причина – изменение антигенной структуры тромбоцитов (при оседании вирусов краснухи, оспы, аденовирусов; гаптенов медикаментозного происхождения – хинидин, сульфаниламиды, рифампицин; вакцины) ***Течение благоприятное (при устранении причины наступает полное выздоровление)

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ • АУТОИММУННАЯ Возникает чаще у взрослых Причина – отсутствие иммунной толерант- ности к антигенам собственных тромбоцитов Провоцирующие факторы: лекарства, вирусы, бактерии

Аутоиммунная тромбоцитопения БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА (аутоиммунная хроническая тромбоцитопеническая пурпура) * На поверхности тромбоцитов количество Ig G увеличивается в 10 раз * Основным местом синтеза Ig G является селезенка * Принцип лечения: - спленэктомия - кортикостероиды - иммунодепресанты * Полного излечения не бывает

ТРОМБОЦИТОПАТИЯ • Нарушенние гемостаза вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов, которое характеризуется нарушением сосудистотромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточи-вости тканей и органов

Наследственная тромбоцитопатия • БЕЗ НАРУШЕНИЯ РЕАКЦИИ ОСВОБОЖДЕНИЯ ГРАНУЛ Тромбастения Гланцмана *Наследование - аутосомно-рецессивное *Причина - отсутствие гликопротеидов 2 в и 3 а в оболочке тромбоцитов *Патогенез - тромбоциты не взаимодействуют с фибриногеном и не агрегируют *Признаки: петехии, носовые кровотече-ния, маточные кровотечения (могут быть смертельными !!)

Наследственная тромбоцитопатия • С НАРУШЕНИЕМ РЕАКЦИИ ОСВОБОЖДЕНИЯ ГРАНУЛ Наследование - аутосомно-рецессивное Причина – нарушение активности циклоксигена-зы, низкая активность контрактильных белков Патогенез – отсутствие агрегации при взаимодействии с коллагеном, отсутствие освобождения гранул Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

Наследственная тромбоцитопатия • С НАРУШЕНИЕМ НАГРОМОЖДЕНИЯ И ОСВОБОЖДЕНИЯ СОДЕРЖИМОГО ГРАНУЛ • Болезнь Херджманского-Пудлака (АР) * Причина – нарушение накопления плотных гранул (АДФ, адреналин, серотонин, Са 2+) * Патогенез – отсутствует агрегация при взаимодей-ствии с коллагеном, отсутствует освобождение содержимого гранул * Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

Наследственная тромбоцитопатия • С НАРУШЕНИЕМ АДГЕЗИИ И АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ • • • Синдром Виллебранда-Юргенса (АР) Причина – дефицит фактора Виллебранда Патогенез – нарушена адгезия тромбоцитов вследствие дефицита фактора 8 • Болезнь Бернара Сульє (АР) Причина – отсутствие гликопротеида 1 на тромбоцитах Патогенез – нарушено взаимодействие тромбоцитов с фактором Виллебранда, ф. 5, ф. 11 Признаки – капиллярные кровотечения (особенно опасны при половом созревании или родах

Наследственная тромбоцитопатия ДЕФИЦИТ И СНИЖЕННАЯ ДОСТУПНОСТЬ ф. 3 • Тромбоцитопатия Боуе и Овена • Причина - дефицит ф. 3 тромбоцитов • Патогенез – отсутствует взвємодействие тромбоцитов и прокоагулянтов • Признаки: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

• Тромбоцитопатии в сочетании сдругими наследственными аномалиями • Синдром Вискотта-Олдриджа - Причина – в тромбоцитах мало плотных гранул (АДФ, серотонин, адреналин, Са 2+), альфа-гранул (бетатромбоглобулин, фибриноген, фибронектин, ростовой фактор) - Патогенез –сниженная адгезия и агрегация тромбоцитов, нарушено освобождение гранул - Признаки: геморрагический синдром появляєтся рано, могут быть смертельные кровотечения

Приобретенная тромбоцитопатия (Этиология • 1. Лейкозы- мало гранул в тромбоцитах вследствие ускоренного созревания, снижена адгезия и агрегация • 2. Нагромождение Ig М – повреждение рецепторов иммунными комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтами (иммунные болезни) • 3. Гиповитаминоз В 12 – нарушено освобождение гранул • 4. Медикаментозные влияния

Медикаментозная тромбоцитопатия * Ингибиторы синтеза тромбоксана А 2 -стероидные противовоспалительные препараты - нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин блокирует агрегацию тромбоцитов на 4 -6 дней) * Стимуляторы образования ц. АМФ -папаверин -эуфиллин -анаболические стероиды * Антагонисты ионов Са -верапамил -коринфар

ВАЗОПАТИЯ • Геморрагический диатез обусловленный функциональной и морфологической неполноцен-ностью сосудистой стенки - врожденная - приобретенная

ВРОДЖЕННАЯ ВАЗОПАТИЯ • Бол. Рандю-Ослера (геморрагическая телеангиоэктазия) • Бол. Фабри (диффузная ангиокера-тома туловища) • Наследственный тромбоцитопени-ческий микроангиоматоз

• Причина – наследственное нарушение развития соединительной ткани, в т. ч. субэндотелия сосудов • Характеристика - очаговое истончение сосудов - расширение просвета микрососудов - мало коллагеновых волокон в субэндотелии - сосуды легко травмируються - слабкая адгезия и агрегация тромбоцитов вследствие дефицита коллагеновых волокон **Признаки – кровотечения носовые, легочнобронхиальние и желудочно-кишечные (бывают смертельные)

ПРИОБРЕТЕННАЯ ВАЗОПАТИЯ Идиопатическая (саркома Капоши) - этиология – неизвестна 2. Застойная (дерматит Клотца, дерматит Фавра-Ракушо ) - этиология – хр. сердечная недостаточность, локальная венозная недостаточность 3. Дистрофическая Стероидная пурпура - гиперфункция надпочечников, лечение кортикостероидами – угнетают синтез коллагена Скорбут – дефицит вит. С Бол. Шенляйн-Геноха – повреждение сосудов иммунными комплексами 4. Неврогенная Клинические признаки – кожные формы кровоточивости

КОАГУЛОПАТИЯ • Геморрагический диатез , который возникает в результате патологии коагуляционной системы гемостаза ** наследственная ** приобретенная

НАСЛЕДСТВЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ • Генетически обусловленное нарушение свертывания крови вследствие дефицита или молекулярной аномалии веществ, отвечающих за коагуляционный гемостаз

• КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (гемофилии А, В, С, б. Виллебранда, дефицит Хагемана) 2. Коагулопатия вследствие изолированного нарушения внешнего механизма формирования протромбиназной активности (гипопроконвертинемия – дефицит 7 ф. ) 3. Комбинированное нарушение внешнего и внутреннего механизма формирования протромбиназной активности (парагемофилия – дефицит 5 ф. , б. Стюарта-Прауэра – дефи-цит 10 ф. ) 4. Нарушение конечной стадии свертывания крови (афибриногенемия)

СТАТИСТИКА • Среди всех форм коагулопатий страдают: Гемофилией А 68 – 78% Б. Виллебранда 9 – 18 % Гемофилией В 6 – 13 % Гемофилией С, парагемофилией и гипопроконвертинемией 1 – 2 % Остальные формы – клиническая казуистика

Гемофилия А Геморрагический диатез, обусловленный наследственным дефицитом прокоагулянтной части фактора 8 Фактор 8 ( высокомолекулярный белок) 1. Гликопротеин прокоагулянт (VIII: К) 2. Гликопротеин, осуществляющий адгезию тромбоцитов (VIII: ФВ) 3. Гликопротеин, активирующий адгезию тромбоцитов под влиянием ристомицина (VIII: Ркоф) 4. Антигенный маркер VIII: К (VIII: К АГ) 5. Антигенный маркер VIII: Ркоф (VIII: Ркоф АГ) Активность VIII: К и VIII: ФВ снижается при уменьшении мультимерной структурыи всего 8 фактора

Этиология – аномалия гена в Х-хромосоме, который контролирует синтез прокоагулянтной части ф. 8 (VIII: К) ** Болеют – мужчины (46, Xh. Y ) - женщины (46, Xh. Xh ), (45, Xh O) ** Виды - Гемофилия А+ (антигенположительная форма – синтезируется аномальный VIII: К ), страдают 8 – 10 % - Гемофилия А- (антигенотрицательная форма – не синтезируется VIII: К ), страдают 90 – 92 % **** Клиника: кровоизлияния в большие суставы, гематомы (подкожные, внутримышечные), сильные и длительные посттравматические кровотечения. Возможны кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения

Гемофилия

Гемофилия В • Этиология – аномалия гена в Х-хромосоме, который контролирует синтез ф. 9 Болеют – мужчины (46, Xh. Y ) - женщины (46, Xh. Xh ), (45, Xh O) *** Виды - Гемофилия В+ (антигенположительная форма – синтезируется аномальный ф. 9) - Гемофилия В- (антигенотрицательная форма – не синтезируется ф. 9) Клиника: кровоизлияния в большие суставы, гематомы (подкожные, внутримышечные), сильные и длительные посттравматические кровотечения. Возможны кровоизлия-ния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения

ПРИОБРЕТЕННАЯ КОАГУЛОПАТИЯ • Особенность – полидефицитная • Етиология 1. Иммунная ингибиция прокоагулянтов (резус конфликт) 2. Дефицит вит. К–зависимых факторов коагуляции (7, 10, 9, 2) а) нарушение синтеза в кишечнике (дисбактериоз, понос) б) нарушение всасывания вит. К (дефицит желчи) в) тяжелое повреждение печени 3. Передозировка гепарина

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ • ПОВЫШЕННАЯ СПОСОБНОСТЬ КРОВИ ОБРАЗОВЫВАТЬ СГУСТКИ В СОСУДАХ ТРОМБОЗ ДВС-СИНДРОМ

ДВС-СИНДРОМ (СИНДРОМ ДЕСИМИНОРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ ) • КЛАССИФИКАЦИЯ * По клиническому течению 1) острый (мгновенные формы характеризуются тяжелым течением) 2) хронический * По распространенности 1) локализированный 2) генерализированный • • • ЭТИОЛОГИЯ Инфекции, септические состояния Шок (при септическом – смертность 100 %) Хирургические вмешательства, ожоги Все терминальные состояния, остановка сердца Острый внутрисосудистый гемолиз Акушерская патология (20 -25 %) Гемобластозы (при о. лейкозе – 33 -45 %) Деструктивные процессы в паренхиматозных органах Аллергические реакции

Клиника ДВС-синдрома . Гемокоагуляционный шок причина * нарушения микроциркуляции (вызывают развитие гипоксии тканей) * накопление токсических продуктов протеолиза проявления * понижение артериального давления * понижение центрального венозного давления * кровотечения (провоцируют геморрагический шок) 2. Нарушения гемостаза а) гиперкоагуляция Главное проявление – тромбоз Кровь сворачивается в пробирке б) гипокоагуляция Главное проявление – кровотечения (одновременно истощается система фибринолиза

» 3. Тромбоцитопения • Возникает вследствие образова-ния большого количества тромбов в сосудах (тромбоцитопения потребления - - ) 4. Блокада микроциркуляторного русла (вызывает повреждение органов-мишеней) Легкие (тромбы заносятся из венозной системы) – острая дыхательная недостаточность Почки - острая почечная недостаточность Желудок и кишечник - глубокая дистрофия слизистой, интоксикация, аутолиз кишечника, профузные кровотече-ния, шок (високая летальность) Надпочечники Печень Гипофиз

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ • В условиях физиологической нормы постоянно встречаются ситуации, которые «запускают» процесс плазмокоагуляции. • Ограничение этого процесса осуществляется с помощью так называемых физиологических антикоагулянтов, которые, будучи естественными ингибиторами различных факторов коагуляции, тормозят начавшееся свертывание крови.

Различают две группы физиологических антикоагулянтов: • 1. первичные, постоянно содержащиеся в крови - антитромбин III, гепарин, протеин С, a 2 -макроглобулин и др. • 2. вторичные — образующиеся только в процессе свертывания крови и фибринолиза

• В клинической практике наибольшее распространение в последние годы получило определение функциональной активности антитромбина III как важнейшего физиологического антикоагулянта. Методы основаны на оценке интенсивности инактивации стандартных доз тромбина с регистрацией по времени свертывания или на количественном определении содержания в плазме антигена антитромбина III с применением стандартных антисывороток (иммунологический метод).

Антитромбин III является важнейшим ингибитором свертывания, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин (IIа), фактор Ха, IХа, ХIа, VIIa, XIIa. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными антикоагулянтными свойствами. Антитромбин III и гепарин взаимодействуют с факторами свертывания и порознь, но в этом случае ингибирование обратимо.

• Дефицит антитромбина III (наследственный или приобретенный) сопровождается тяжелым тромботическим состоянием, характеризующимся рецидивирующими тромбозами магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболиями легочной артерии, инфарктами различных органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора — антитрипсина III.