Коагулограмма на практике Подготовил студент 4 курса лечебного

Коагулограмма на практике Подготовил: студент 4 курса лечебного факультета 63 группы Осокин Яков

Историческая справка • 1730 – Petit – значимость тромбов • • • 1838 – Buchanan – тромбин 1875 – Hammarsten – фибриноген 1890 – Arthus – кальций 1865 -1882 – Shultze, Bizzozero – тромбоциты 1940 -е и далее – факторы свертывания

Составляющие гемостаза 1. Первичный гемостаз Вазоконстрикция →Адгезия → Аггрегация 2. Вторичный гемостаз Инициация → Амплификация → Пропагация 3. Образования и стабилизация сгустка фибрина 4. Подавление коагуляции ↓образования тромбина + фибринолиз

1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Фибринолиз 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Исследование системы гемостаза • In vivo • In vitro – Внешний путь – Внутренний путь – Фибринообразование – Активность факторов – Функция тромбоцитов – Фибринолиз

Исследования in vivo Время кровотечения по Ivy/Duke Ø Стандартизированные • Разрез • Инструмент • Капиллярное давление Ø Зависимость от множества внешних факторов Ø Низкая чувствительность Время кровотечения не принимается FDA Не показано для предоперационнного скрининга 1. «Laboratory Evaluation of Hemostasis» Roger S. Riley, M. D. , Ph. D. , Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M. D. , Ph. D. , Arthur P. Bode, Ph. D. , Marcus E. Carr, M. D. , Ph. D. , 2006

Глобальные тесты гемостаза 1. Время свертывания по Lee-White – 6 -11 в стеклянной пробирке – Грубые нарушения вне КДЛ 2. Активированное время свертывания – +минеральный активатор – Интраоперационный мониторинг (↑гепарин) 3. Тромбоэластография

Тромбоэластография Экспресс-диагностика Время исследования 10 -15 мин 1. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 Apr 16; 21: 29. doi: 10. 1186/1757 -7241 -21 -29 «Thrombelastography (TEG®): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. » da Luz LT 1, Nascimento B, Rizoli S.

Коагуляционное звено 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Коагуляционное звено 8 5 12→ 11 → 9 → 10 → 2 → 1 Тромбин ЧТВ МНО 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 7 Фибриноген

Забор крови • Максимально аккуратная венепункция • После инфузии выждать не менее 1 часа • Не брать кровь из внутривенного катетера! • Жгут не более 1 минуты • Как можно быстрее доставить в лабораторию • Вакуумные пробирки • Правильное соотношения цитрата/плазмы! (Hct от 25 -30 до 55% ) • 3 -4 аккуратных переворачивания

Пробы с образованием сгустка фибрина • ПВ (МНО), АЧТВ, фибриноген • Для каждого пути – своя проба • Удобство и возможность автоматизированного измерения • Оценка эффективности терапии 37⁰С 1. «Laboratory Evaluation of Hemostasis» Roger S. Riley, M. D. , Ph. D. , Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M. D. , Ph. D. , Arthur P. Bode, Ph. D. , Marcus E. Carr, M. D. , Ph. D. , 2006

Протромбиновое время ПВ, по Quick, protime. 1935 г. • Тромбопластин (ТФ) + Ca 2+ • В норме 9 -15 с • ПИ=ПВКНП/ПВПП *100% МНО=(ПВ пациента/Среднее нормальное ПВ)МИЧ Международное нормализованное отношение введено ВОЗ в 1983 МИЧ (ISI) Международный индекс чувствительности Обычно 0, 8 -2, 24 Меньше – лучше 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ, APTT • ФЛ без тромбопластина + Ca 2+ • +минеральный активатор • В норме 25 -50 с 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Тромбиновое время • + тромбин (Ca 2+ не требуется) • В норме обычно 14 -17 с – сильная зависимость от реагентов и инструментария • Гипофибриногенемия (дисфибриногенемии) и антитромбины 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Фибриноген • Метод Клаусса • В норме 1, 5 -4 г/л • Стандартизирован ВОЗ Другие способы: • Иммунологический • Гравиметрический • ТЭГ • ПВ-производный 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

Исследование перед проведением оперативного вмешательства: Hb: 190 г/л Hct: 0, 58 ПВ: 20 с (11 -14 с) АЧТВ: 47 с (23 -35 с) Необходима коррекция объема крови/цитрата при Hct>0, 55 3, 2% цитрат Na (мл) ? Мужчина, 56 лет Длительно страдающий ХОБЛ Hct(%)

Варианты результатов АЧТВ ПВ(МНО) N N ↑ ↑ ↑

↑ПВ + N АЧТВ Ø Врожденный дефицит ФVII Ø Приобретенный дефицит ФVII • Недавняя терапия варфарином • Недавний гиповитаминоз К • Недавнее поражение печени Ø Специфические ингибиторы ФVII(очень редко) Микс-тест – плазма 1: 1 – пациента: нормальная • Нормализация – дефицит фактора • Без изменения – ингибитор • Частичная нормализация – дефицит нескольких фаторов/ингибитор 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

↑АЧТВ + N ПВ Ø Врожденный дефицит ФVIII, XI или контактных факторов – обычного одного • Дефицит VIII/IX – обычно с кровоточивостью • Болезнь фон Виллебрандта – возможно ↓VIII и кровоточивость • Дефицит XI – возможна кровоточивость • Дефицит контактных факторов - ↑↑АЧТВ без кровоточивости Ø Приобретенные причины удлинение АЧТВ • Неспецифические ингибиторы (гепарин, волчаночный антикоагулянт) – связь с Ф+ФЛ • Прямые ингибиторы тромбина • Специфические ингибиторы (обычно VIII) +Микс-тест 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

↑АЧТВ + ↑ ПВ Ø Дефицит нескольких факторов Ø Дефицит фактора общего пути Ø Врожденный дефицит X, V, II, фибриногена • Возможна кровоточивость • Возможна дисфибриногенемия Ø Приобретенные причины • Неспецифические ингибиторы • Специфические ингибиторы общего пути • Гиповитаминоз К (II, VII, IX, X) • Поражение печени • ДВС • Системный амилоидоз (↓Х) • Массивное кровотечение/фибринолиз • Гемодилюция +анализ конкретных факторов , микс-тест 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

↑ТВ + N/↑ ПВ, АЧТВ Ø Тромбин/фибриноген Ø ПВ/АЧТВ нечувствительны к легкому/среднему дефициту фибриногена Ø Врожденный дефицит фибриногена Ø Приобретенные причины • ЛС (гепарин, ПИТ) • Специфические ингибиторы ФII/фибриногена (очень редко) • ДВС (продукты деградации мешают полимеризации) • Гипофибриногенемия • Поражение печени • Массивное кровотечение • Системная тромболитическая терапия 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013

? Мужчина, 35 лет Поступил в клинику с массивным ТГВ нижней конечности, переходящим на подвздошные сосуды. В анамнезе тромботических осложнений, как и других примечательных моментов, не имеет. Лабораторные данные: ПВ: 14 с (11 -14 с) AЧТВ: >120 с (23 -35 с) Фибриноген (по Клауссу): 3. 2 г/л (1. 5 -4. 0 г/л) ТВ: 13 с (10 -13 с) Микс-тест – без изменений Волчаночный антикоагулянт + АФС

? Мужчина, 47 лет. Обратился в поликлинику с жалобами на частые в последнее время «синяки и кровь из носа» . В анамнезе: 2 недели назад перенес пневмонию, принимал амоксициллин. Лабораторные данные: ПВ 45 с (11 -14 с) AЧTВ 79 с (23 -35 с) Фибриноген (по Клауссу) 2. 9 г/л (1. 5 -4. 0 г/л) TВ 13 с (10 -13 с) Микс-тест – без изменений FX – N, FII – N, FV -

? Мужчина, 22 года Жалобы: в течение последних нескольких дней легко возникают гематомы, макрогематурия. Семейный анамнез кровотечений отсутствует Объективно: большого размера экхимозы на теле, нормального питания, плохо идет на контакт. Лабораторные данные: Hb 89 г/л ТЦ-ты: 256 x 109/л (150 -400 x 109/л) ПВ >120 с (11 -14 с) AЧTВ >120 с (23 -35 с) Фибриноген (по Клауссу) 3. 2 г/л (1. 5 -4. 0 г/л) TВ 13 с (10 -13 с) Микс-тест – ПВ и АЧТВ нормализуются. К-зависимые факторы (II, VII, IX & X + протеины C и S) <5% от нормы При более детальном опросе пациент признался, что несколько дней назад «принял» крысиный яд.

D-димер Фибриноген Тромбин Растворимый фибрин-полимер FXIIIa Нерастворимый фибрин-полимер D D E D Плазмин E 1. «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 D D

D-димер • ИФА, латекс • Количественно и качественно • Единицы: 1. FEU 2. DDU Повышение: • Тромбоз • Злокачественные новообразования • Беременность • Пожилой возраст • Инфекционный процесс • ДВС • Ревматоидный фактор >50 МЕ/мл • И т. д. Граница: >0, 5 мкг/мл (FEU) >0, 25 мкг/мл (DDU) Возраст * 10 мкг/л

D-димер и ТЭЛА 95% отрицательная предсказательная ценность при низком/среднем риске ТЭЛА и ТГВ «D-dimer antigen: current concepts and future prospects» Soheir S. Adam, Nigel S. Key and Charles S. Greenberg Blood (print ISSN 0006 -4971, online ISSN 1528 -0020), American Society of Hematology, 2009 113: 2878 -2887

? Женщина, 45 лет Страдает легочным туберкулезом, в связи с чем проходит курс терапии Поступила в приемное отделение с внутрибрюшным кровотечением Лабораторные данные: ПВ: 14 с (11 -14 с) AЧТВ: 35 с (28 -34. 5 с) Фибриноген (Клаусс): 4. 4 г/л (2 -4 г/л) TВ: 13 с (11. 5 -13. 5 с) ТЦ-ты: 387 x 109/л (150 -400 x 109/л) Тесты тромбоцитарного звена: норма ФXIII –

Женщина, 19 лет Жалобы: одышка и боли в мышцах, кровоточивость десен, лихорадка в течение последних 5 -ти дней Объективно: бледность слизистых и кожных покровов, кровоточивость десен, кровотечение после проколов кожи, боль при надавливаниее на грудную клетку, ЛУ не увеличены, гепатоспленомегалия (на 2 -3 см) Анализ крови: • Hb: 53 г/л • Лейкоциты: 0, 6*109 • Промиелоциты 60%, миелобласты 3% • Тромбоциты: 50*109 • ПВ: 23 с/12 с • АЧТВ: 45 с/30 с • ТВ: 23 с/12 с • Фибриноген: 1 г/л • D-димер: >0, 5 мкг/мл (500 г/л) Мазок периферической крови: микроангиопатическая гемолитическая анемия Костный мозг: ОМЛ М 3 – острый промиелоцитарный лейкоз Диагноз: ОМЛ М 3, ДВС-синдром ?

Спасибо за внимание 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Am J Clin Pathol. 1990 Apr; 93(4 Suppl 1): S 3 -8. «Historical account of tests of hemostasis» Owen CA Jr. THE HISTORY OF HEMOSTASIS. By Samuel Clark Harvey. Paul B. Hoeber, Inc. , New York, I 929, pp. I 28 «Bloody Easy Coagulation Simplified» , Ontario Regional Blood Coordinating Network, 2013 «Laboratory Evaluation of Hemostasis» Roger S. Riley, M. D. , Ph. D. , Ann R. Tidwell, MT(ASCP) SH, David Williams, M. D. , Ph. D. , Arthur P. Bode, Ph. D. , Marcus E. Carr, M. D. , Ph. D. , 2006 «Laboratory Studies in Coagulation Disorders» Renu Saxena, Meganathan Kannan and Ved P Choudhry, Department of Hematology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India «Coagulation Concepts Update» Stacy D. O’Connor Andrew J. Taylor Eliot C. Williams Thomas C. Winter, AJR 2009; 193: 1656– 1664 «A Practical Guide to Laboratory Haemostasis» Practical-Haemostasis. com Es J, Mos I, Douma R, Erkens P, Durian M, Nizet T et al. (2012). "The combination of four different clinical decision rules and an age-adjusted D-dimer cut-off increases the number of patients in whom acute pulmonary embolism can safely be excluded. ". Thromb Haemost 107 (1): 167– 71 «D-dimer antigen: current concepts and future prospects» Soheir S. Adam, Nigel S. Key and Charles S. Greenberg Blood (print ISSN 0006 -4971, online ISSN 15280020), American Society of Hematology, 2009 113: 2878 -2887 Mayo Medical Laboratories – D-Dimer http: //www. mayomedicallaboratories. com/