Ключевые технологии энтерального и парентерального питания в интенсивной

Ключевые технологии энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии И. Н. Лейдерман Уральский государственный медицинский Университет Лаборатория респираторной и нутритивной поддержки СОКБ№ 1 Екатеринбург, Россия

Энтеральное питание

Показания к зондовому питанию Пациенты, которые не могут самостоятельно принимать пищу § § § § Кома Параличи и парезы ИВЛ Тяжелые хирургические вмешательства После операций на шее, голове, полости рта При опухолях головы и шеи Радиотерапия области головы , шеи, пищевода Переломы челюстного аппарата Пациенты, которые не хотят принимать пищу § § § Депрессивные состояния Анорексия Пожилые Пациенты с высокой потребностью в белке и энергии (гиперкатаболизм) § § § Сепсис Ожоги Онкология Политравма Пролежни

Противопоказания к энтеральному питанию § § § механическая острая кишечная непроходимость высокая кишечная фистула ишемия кишечника несостоятельность межкишечного анастомоза рефрактерный шоковый синдром непереносимость составляющих эн. смеси

Технология нутритивной поддержки – все детали имеют значение!

Без комментариев…

Энтеральное питание vs зондовый стол Энтеральная смесь Однородная гомогенная Не содержит лактозы Вводится капельно Адекватная по белковой и энергетической емкости Прошла первичный гидролиз Адатированная- все витамины и микроэлементы Не требует постоянного подогрева Инфекционно безопасная Зондовый стол Нет баланса !!! Невозможно вводить капельно Мало энергии и белка Содержит лактозу Большие трудозатраты Неадаптированная Нет первичного гидролиза продукта Инфекционно опасная Требует постоянного подогрева

Раннее энтеральное питание и проницаемость кишки. Раннее энтеральное питание может оказывать благоприятное воздействие на желудочно-кишечную проницаемость (по оценке теста лактулоза/маннитол).

Влияние на клинический исход доказано B. Di. Giovine et al. Early enteral feeding benefits Mechanically Ventilated Medical Patients. Chest 2006, 129: 960 -967. РАННЕЕ ПОЗДНЕЕ Летальность в ОРИТ 18, 1 % 28, 7% Летальность в стационаре 21, 4 % 33, 5% Раннее энтеральное питание 15 пациентов спасает одну жизнь

Раннее послеоперационное питание Beier-Holgersen and Boesby, Gut , 1996, 39: 833 -835. • Более раннее появление самостоятельного стула (p<0. 01) • Более ранняя выписка (в среднем 8 vs 11. 5 дней) • Сокращение финансовых затрат на лечение в стационаре

Раннее начало энтерального питания эффективно снижает частоту послеоперационных осложнений Мета-анализ 9 РКПИ • Раннее энтеральное пероральное или традиционное голодание Lewis SJ, BMJ 2001; 323: 773 -6

Факторы, вызывающие диарею у больных в критических состояниях Высокая осмолярность смеси (больше 340 мосмольл) Массивная антибиотикотерапия Вмешательство на органах ЖКТ Дизбактериоз или дизбиоз- активизация условно-патогенной флоры толстой кишки (Сlostridium difficile и др. ) Абдоминальная инфекция (Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993; 12; 106 -113)

ЭП типа Файбер (Нутрикомп Файбер) Полноценная сбалансированная по всем нутриентам сухая смесь обогащенная пищевыми волокнами. Быстро восстанавливает перистальтику кишечника. Обладает пребиотическим влиянием, Нормализует и поддерживает естественное состояние микрофлоры кишечника. Это воздействие становится возможным за счет наличия в смеси нерастворимых пищевых волокон (целлюлозы и пектина)-пролиферация эпителия толстой кишки Волокна 15 гл 1000 ккал15 uволокон Содержит МСТ липиды Осмолярность 261

Профилактика и лечение диареи Механизм действия: Повышение абсорбции натрия и воды из толстой кишки. Бифидогенный эффект -вытеснение условно-патогенной флоры толстой кишки лакто и бифидобактериями. Добавление пектина в энтеральную смесь снизило частоту жидкого стула с 60% до 0% (Zimmaro DM et al. JPEN, 1989, 13: 117123) Снижение частоты диареи на фоне энтерального питания у больных с термической травмой (Frank HA et al. Scand J Plast Reconstr Surgery, 1979, 13: 193 -194), После массивной резекции толстой кишки (Roth JA. J Surg Res 1995; 15: 240 -6), У неврологических пациентов с длительным зондовым питанием (Shankardass K et al. JPEN 1990, 14: 508 -12)

SPAPEN, H. / DILTOER, M. / VAN MALDEREN, C. / OPDENACKER, G. / SUYS, E. / HUYGHENS, L. , Clinical Nutrition, Aug 2001 Пациенты ОРИТ с сепсисом на ИВЛ Дизайн: Двойное, слепое, рандомизированное, проспективное 1 группа-стандартная энтеральная безлактозная смесь 2 группа- стандартная энтеральная безлактозная смесь+ пищевые волокна (Файбер) Результаты: Энтеральные смеси, обогащенные пищевыми волокнами (Файбер) достоверно снижают частоту диареи на полном энтеральном питании 8% vs 32% (p<0. 001)-частота диареи

Частота диареи у больных нейрореанимационного профиля на продленной ИВЛ Н. Ш. Гаджиева, АС Солдатов, ДА Левит, ИН Лейдерман, А. А. Белкин 2003 -2005 г. Екатеринбург Критерии включения- ТЧМТ и ОНМК Длительность ИВЛ более 5 cуток 31 пациент -cтандартная безлактозная полисубстратная смесь всем больным. 32 больных - полисубстратная cмесь типа Файбер при риске развития диареи

Показания к назначению Нутрикомпа Файбер Массивная антибактериальная терапия Длительное ( более 7 дней) энтеральное питание Появление жидкого стула (не более 3 раз в день)

Стандарт – 9 (31)-29% Стандарт+Файбер 4 (32) -12, 5% Тест Хи-квадрат, p=0, 014

Последствия микробной контаминации энтеральных смесей Диарея, рвота, паралитический илеус Колонизация ЖКТ патогенной флорой Пневмония, трахеобронхиты Септические состояния Длительное нахождение в ОРИТ Высокие затраты на лечение Повышение уровня летальности

Степень микробной контаминации различных форм энтеральных смесей (по Beattie и Anderton, 1998)

Алгоритм действий врача при развитии диареи у больного в ОРИТ ДИАРЕЯ ------ Анализ возможных причин Снизить обьем энтерального питания на 50% Снизить осмолярность готовой смеси (не более 300 мосмольл) Включить в состав энтерального питания смеси, обогащенные пребиотика (Нутрикомп Файбер) Добавить к терапии болюсы ферментных препаратов Через 24 -48 часов- эффект есть -Продолжить энтеральное питание -Смеси типа Файбер 500 -1000 млсутки -Постепенно увеличивать общий обьем энтерального питания -Ферменты вводить еще 5 -7 суток Через 24 -48 часов -эффекта нет -Тест на цитотоксин Минимальное (300 -500 мл) энтеральное питание с низкой осмолярностью -Ванкомицин 250 -500 мг через 6 часов зонд или -Метронидазол 500 мг через 6 часов в

Энтеральные диеты типа ДИАБЕТ

Сравнение стандартной энтеральной смеси и смеси типа ДИАБЕТ НУТРИКОМП- ДИАБЕТ Стандартная смесь (Нутризон, Изокал, Берламин) Углеводов всего- 129 гл Крахмал 95% Углеводов всего- 60 -62100 гр Мальтодекстрин -57 гр 100 гр Мальтоза-7, 5 гр 100 гр Глюкоза – 1, 8 гр 100 гр Белок 16, 9 % Жиры 50, 9 % Углеводы 32, 2% Белок 15 % Жиры 35 % Углеводы 50 % Белок 41 гр в 1000 мл Белок 38 -40 гр в 1000 мл Пищевые волокна-15 гр в 1000 мл Пищевые волокна- нет Содержит МСТ липиды Осмолярность-215 мосмл Осмолярность-300 -325 мосмл

Гипергликемия (>11 ммольл) усугубляет ишемические повреждения мозга, увеличивает размер инфаркта, удлиняет период госпитализации и ухудшает прогноз L. Williams et al. Neurology 2002; 59: 67 -71

Основной результат 6104 больных. 3054 больных- интенсивная инсулинотерапия 3050 больных- традиционная терапия. Летальность составила 27, 5% в группе интенсивного контроля и 24, 9% в группе традиционного контроля (р=0, 02)

16 марта 2010 года 16 марта 2011 года 16 марта 2012 года N=1000 Скрининг технологий нутритивной поддержки в ОРИТ региона Урал-Сибирь-Дальний Восток

Барнаул Владивосток Екатеринбург Иркутск Кемерово Корсаков Красноярск Магадан Нижневартовск Новокузнецк Новосибирск Омск, Ноябрьск Пермь Cалехард Сургут Тюмень Уссурийск Уфа Хабаровск Челябинск Южно-Сахалинск Города-участники

Гипергликемия более 6, 1 ммольл n=1000 Группа Среднее значение глюкозы крови Всего больных (гипергликемия) ОЦН 8, 11 210 (94) 44, 76 Сепсис 6, 41 197(96) 48, 73 Терапия 6, 38 102(41) 40, 19 Травма 5, 68 173 (570) 32, 94 Хирургия 6, 67 318(151) 47, 48 %

Гликемия Группа ОЦН сепсис соматика травма хирургия Среднее 8, 11 6, 41 6, 38 5, 68 6, 67 Больше 10 12. 85% 2, 86% 8, 78% 3, 85% 9, 57 % Больше 6 , но меньше 10 31, 42% 45, 7% 33, 78% 30, 77% 38, 83%

Оборудование катетер помпа анализатор

Принцип искусственного капилляра

Пациент К. , 19 лет Субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние из мешотчатой аневризмы , H&H II

Глюкоза в капиллярной крови и в веществе головного мозга Ммольл часы

Нутритивная поддержка – как метод коррекции стрессовой гипергликемии у больных с церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза. » «Дизайн исследования: Открытое, проспективное , рандомизированное, контролируемое. Метод рандомизации: Конвертным способом (1: 1). Категория больных: Тяжелая черепно-мозговая травма, ОНМК. Общее количество больных: 30 больных в основной группе и 30 больных в контрольной группе Критерии включения в исследование: Гипергликемия 7 ммольл и более в первые 3 суток ИТ 100 % больных на ИВЛ Возраст от 18 до 60 лет Поступление в ОРИТ в первые 48 часов от момента травмы или ОНМК.

Федерация анестезиологов и реаниматологов России Военно-медицинская Академия им. С. М. Кирова, г. Санкт-Петербург Российский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова, г. Санкт-Петербург Клинический институт Мозга Средне-Уральского Научного Центра Российской Академии Медицинских наук, г. Екатеринбург Б. Браун Медикал (Россия) А. М. Алашеев, А. А. Белкин, Н. Ш. Гаджиева, Е. А. Дикарева, А. Н. Кондратьев, Е. А. Кондратьева, А. С. Кузьмин, И. Н. Лейдерман, Р. В. Назаров, Ю. С. Полушин, Д. В. Почепко, А. С. Солдатов, В. И. Шаталов, А. В. Щеголев.

Нутрикомп Стандарт n = 26 Скрининг Рандомизация Исключение из исследования n = 58 • Гипергликемия 7 ммольл и более в первые 3 суток ИТ • 100 % больных на ИВЛ • Возраст от 18 до 60 лет • Поступление в ОРИТ в первые 48 часов от момента травмы или ОНМК. n=7 n = 25 Нутрикомп Диабет

Контрольная группа. 1 сутки- Нутрикомп Стандарт 500 мл + 2 сутки - Нутрикомп Стандарт 1000 мл 3 сутки- Нутрикомп Стандарт 1500 мл 4 сутки- Нутрикомп Стандарт 2000 мл 5 сутки- Нутрикомп Стандарт 2500 мл 6 -7 сутки и далее : Нутрикомп Стандарт 25003000 мл (или 2000 мл с концентрацией 1. 5 ккалмл) Основная группа 1 сутки- Нутрикомп Диабет 500 мл 2 сутки - Нутрикомп Диабет 1000 мл 3 сутки- Нутрикомп Диабет 1500 мл 4 сутки- Нутрикомп Диабет 1500 мл+ Нутрикомп Стандарт 500 мл 5 сутки- Нутрикомп Диабет 1500 мл Нутрикомп Стандарт 1000 мл 6 -7 сутки и далее: Нутрикомп Стандарт 1000 -1500 мл+ Нутрикомп Диабет 1500 мл Примечания: 1. В 1 и 2 сутки – отмыть желудок, ввести эритромицин 300 мг в зонд, через 15 -20 минут начать капельное введение смеси 2. Начальная скорость введения смеси 25 млчас, максимальная 150 млчас 3. При наличии застойного отделяемого по назогастральному зонду более 1000 мл в сутки- установка питающего зонда за связку Трейца на следующие сутки под контролем ФГДС 4. Растворы глюкозы любой концентрации не используются в течение первых 10 суток ИТ

Критерий 2 ПАРАМЕТРЫ Количество больных, нуждавшихся в инсулинотерапии, % Группа «Диабет» , n=25 Группа «Стандарт» , n=26 (P) 32512% 102638, 36% 0, 03

Сравнительная характеристика динамики клинико-лабораторной картины в группах «Стандарт» и «Диабет» у выживших Диабет выжившие , n = 18 Стандарт, выжившие, n=13 Длительность ИВЛ, сутки 8, 3± 1, 6 12, 0± 1, 9 0, 14 Койко-день в ОРИТ, сутки 16, 7± 1, 0 19, 2± 1, 2 0, 07 Койко-день в стационаре, сутки 22, 2± 1, 9 33, 3± 3, 0 0, 003 P

Иммунное питание-зачем и кому?

Различное влияние фармаконутриентов на показатели клинического исхода Глутамин Летальность Антиоксиданты Омега 3 ЖК Аргинин. 01 0. 1 1 10 100 www. criticalcarenutrition. com

Энтеральные омега 3 - влияние на выживаемость при СОЛПОРДС www. criticalcarenutrition. com

НО По какой то причине приостановлено мультицентровое исследование ( 1000 больных с СОЛПОРДС) по оценке клинической эффективности энтеральной смеси, обогащенной омега 3 и антиоксидантами

Early Versus Delayed Enteral Feeding and Omega-3 Fatty Acid/Antioxidant Supplementation for Treating People With Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress Syndrome (The EDEN-Omega Study) This study has been terminated. No Study Results Posted The Omega arm of this study was stopped for futility. The EDEN arm continues to recruit patients as a separate independent study. ) Study NCT 00609180 Information provided by National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) First Received: January 31, 2008 Last Updated: April 16, 2009 No Study Results Posted or Clinical. Trials. gov for this Study About Study Results Reporting on on Clinical. Trials. gov Study Status: This study has been terminated. Estimated Study Completion Date: February 2010 Primary Completion Date: February 2009 (Final data collection date for primary outcome measure)

Giving Omega 3, Antioxidants May Do More Harm Than Good in Acute Lung Injury 10 октября 2011 года. REUTERS health information. Dr Todd Rice, Vanderbilt Medical Center, Nashville. Исследование прервано после набора 143 больных группы омега 3+ГЛК+Антиоксиданты и 129 больных контрольной группы. Летальность в группе омега 3 составила на 60 день 25, 1% и 17, 6 % в контрольной группе

Crit Care Med. 2011 Jul; 39(7): 1655 -62. doi: 10. 1097/CCM. 0 b 013 e 318218669 d. A phase II randomized placebo-controlled trial of omega-3 fatty acids for the treatment of acute lung injury. Stapleton RD, Martin TR, Weiss NS, Crowley JJ, Gundel SJ, Nathens AB, Akhtar SR, Ruzinski JT, Caldwell E, Curtis JR, Heyland DK, Watkins TR, Parsons PE, Martin JM, Wurfel MM, Hallstrand TS, Sims KA, Neff MJ Нет различий .

Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid anti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill, septic patients. Clin Nutr. 2011; 30(5): 578 -84. Grau-Carmona T, Moran-Garcia V, Garcia-de. Lorenzo A, Heras-de-la-Calle G, Quesada-Bellver B, Lopez-Martinez J, et al Омега 3 +антиоксиданты Контроль 28 суточная летальность, % 18 16 Частота инфекций, % 53 48 160 больных с СОЛПОРДС Койко день в ОРИТ 16 (11 -25) Длительность ИВЛ 10 (6 -14) Нет различий 18 (10 -30) 9 (6 -18)

Простые вопросы (Из области бездоказательной медицины) Вопрос: Как усваивает энтеральное питание больной с СОЛПОРДС, т. е. полиорганной дисфункцией ? Ответ: Плохо усваивает… (пример: За сутки капельно медленно ввели 1000 мл энтеральной смеси в назогастральный зонд, сброс по зонду составил 1300 мл) Вопрос: Сколько больной с СОЛПОРДС должен усвоить энтеральной смеси, чтобы получить нужную дозу омега 3 ? Ответ: Около 1500 мл или более

Planas M. Эффекты обогащенных омега 3 ЖЭ у больных с СОЛПОРДС Satellite Symposium ESPEN 2006 Через 12 часов ТХВ 2 LTB 4 6 keto PGF 1 МСТЛСТ омега 3 (липоплюс) -22% -55% -29% ЛСТ +95% +49% +51% P<0, 0008 (интралипид) Достоверность

Основные результаты при тяжелом сепсисе • Сблансированная ЖЭ ( МСТЛСТомега 3 -липоплюс) нормализовала уровни IL-6 и IL-10 у больных ОРИТ с тяжелым сепсисом. • Обогащенная омега 3 ЖК ЖЭ улучшала показатели газообмена (коэффициент оксигенации –pa. O 2Fi. O 2) у больных с СОЛПОРДС. • Достоверно снизился койко-день в отделении реанимации.

Влияние на оксигенацию внутривенных липидов с омега 3 ЖК На 6 сутки интенсивной терапии больных с тяжелым сепсисом и СОПЛ pa. O 2Fi. O 2 был достоверно выше в группе Липоплюса. Также в группе Липоплюса было достоверно меньше больных с pa. O 2Fi. O 2 менее 200 и менее 300. Также количество больных с pa. O 2Fi. O 2 более 300 было достоверно выше на 6 сутки в группе Липоплюса. » «

12. Должно ли энтеральное питание быть обогащено глутамином? 12. 1 Глутамин нужно добавлять в стандартные эн. диеты у больных с ожогами и травмой 12. 2 Не выявлено каких либо преимуществ обогащения глутамином энтеральных диет у хирургических больных и в поливалентной группе реанимационных больных

Травма и ожоги Клиническая эффективность 50 пациентов от 3 до 76 лет с ожогами площадью до 89 %. *Снижение на 75 % частоты раневых осложнений *с 78 в контроле до 67 % пневмоний *с 67 до 57 % инфекционных осложнений, *на 31 % короче койко-день в госпитале Gottschlich M. M. Jenkins M. , Warden G. G. JPEN, 1990, 14: 225 -236 98 взрослых пациентов с политравмой . *Достоверное увеличение лимфоцитов и группы Т-хелперов *Частота интраабдоминальных абсцессов снизилась с 11 до 0 % Moore F. A, Moore E. E , Kudsk K. A. J Trauma, 1994, 37: 607 -615 .

Meханизмы действия глутамина (Garrell CCM 2003; 31: 2444, Zhou JPEN 2003 27; 241; Peng Burns 2004; 30: 135 3 РКИ по энтеральному введению глутамина Термическая травма § Стабилизация кишечной трубки § Снижает эндотоксинемию § Снижает частоту госпитальных инфекций § Снижает койко-день § Снижает летальность

Клинические эффекты энтерального глутамина Глутамин (n=28) Контроль ( n=27) Пневмония 5(8) 14(52) Бактеремия 2(7) 12(44) Сепсис 1(4) 8(3) (%)

Обогащенное глутамином энтеральное питание повышает экспрессию HLA DR на моноцитах у пациентов с травмой Уровни глутамина в сыворотке крови

Динамика экспрессии HLA DR на моноцитах

Иммунное энтеральное питание Impact (Sandoz, Novartis) Reconvan (Fresenius) Immun – Aid (Mc Gow) Нутрикомп Иммун (B. Braun) Нутриэн Иммун (Нутритек)

Состав иммунных смесей - на 1000 мл готовой смеси Нутриен Иммун Нутрикомп Иммун Белки, г 70 67 Углеводы, г 142 183 Жиры, г 45 37 7. 5 5 3 -10% жира 20 нет 2, 2 Осмолярность 370 344 Энергия 1250 1330 порошок готовая Глутамин, г Аргинин, г -3, г Форма смеси

Современные варианты энтерального питания TUBE FEEDING -зондовое питание Технологии стационара Службы домашнего искусственного питания SIP FEEDING - пероральный прием энтеральной диеты через трубочку или мелкими глотками Стационар Амбулаторные технологии

Пероральные поддерживающие диеты 50 % (Нутрикомп Дринк, Нутридринк и др) + Диета из натуральных продуктов 50% =

Правила перорального питания 1. Это- «не вкусно» , но ПОЛЕЗНО 2. Это- альтернатива зондовому питанию 3. «Запивайте таблетки не водой, а смесью» 4. Не пейте сразу много (с 8 до 20 часов) 5. Пить не вместо еды, а в промежутках между приемом пищи 6. Длительность курс а от 7 до 21 дня 67

Зачем это надо? Снижение длительности пребывания больного в стационаре 12 vs 18 дней (Murchan, 1995) Сокращение частоты нозокомиальных инфекций типа «рана-легкие» 6% vs 13% (Beattie, 2000), 3 % vs 10 % (Rana, 1992) Снижение частоты послеоперационных осложнений : 4 vs 12 (Keele, 1997) Уменьшение расхода антибиотиков в послеоперационном периоде: 752 vs 1549 (Beattie, 2000)

Правила введения смеси проведении зондового питания Скорость при капельном введении смеси : 1 Сутки - 25 -50 мл в час 2 Сутки – 50 -75 мл в час 3 Сутки – 75 -100 мл в час 4 Сутки – 100 -125 мл в час 5 Сутки – 125 -150 мл в час Не вводите смесь шприцом Жане более 100 мл в час Каждые 3 -4 часа промывайте зонд 5 мл физ. р-ра или дистиллированной воды.

Преимущества капельного способа введения энтеральной смеси Снижает риск аспирации и расширения желудка Снижает потери тепла на 100 ккалсутки Лучше переносится больным Снижается риск диареи Питание лучше усваивается Меньше затраты труда медицинской сестры Лучше защищает от образования стресс-язв Снижает риск перекрестного инфицирования больного

Типичные ошибки проведении энтерального питания Позднее начало (через 3 -5 суток после поступления) Неправильное разведение смеси (концентрация, кипяток и т. п. ) Высокая скорость введения (более 200 мл/час) Использование холодных (горячих) энтеральных смесей Неправильное хранение готовых смесей

Сбалансированное энтеральное питание это Раннее начало- первые 24 -36 часов критического состояния Безопасным и эффективным для пациента доступом – желудок, ДПК, за связку Трейтца Оптимально подобранной формулой диеты с учетом доказанной эффективности самой смеси и добавленных фармаконутриентов (Стандарт, Файбер, Диабет, Пептид) Индивидуальной схемой увеличения скорости введения смеси: 25 -50 -75 -100 -125 -150 млчас Всегда подразумевает профилактику: аспирации и диареи Своевременно заканчивается и позволяет плавно и без осложнений восстановить естественный прием пищи

Рекомендации Европейского общества парентерального и энтерального питания 2009 Когда необходимо парентеральное питание? Больных нужно кормить , т. к. голодание или недостаточное питание у пациентов в ОРИТ повышает уровень летальности (C) Все пациенты, у которых в течение 3 суток не удалось восстановить нормальное питание, должны в течение 24 -48 часов получить парентеральное питание , если энтеральное противопоказано или плохо переносится (С) (ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Clinical Nutrition 28 (2009) 387– 400) 73

Дизайн исследования

N=350 -поливалентная ОРИТ Первые 3 суток- раннее энтеральное питание Непрямая калориметрия на 3 сутки (метаболограф) Энтеральное питание= 60% от REE Энтеральное +парентеральное=100% от REE

В группе 100% возмещения затрат по (энтерально+парентерально) достоверно снижалась: -частота нозокомиальных инфекций (p=0, 034) -расход антибактериальных препаратов (p=0, 001) -длительность искусственной вентиляции легких (p=0, 0028)

Стандарт требований к растворам кристаллических аминокислот Бесцветные и прозрачные Содержат все 20 аминокислот У взрослых рабочая концентрация составляет 10 -15 %, у детей до 3 лет- 6 % Высокая биологическая ценность (НЗ около 1, НАзот около 3, лейцинизолейцин >1. 6)-требования ВОЗ У детей до 3 лет сорбит и ксилит не используется Указанное на этикетке количество: азота, всех аминокислот, осмолярность Адрес завода изготовителя

Ограничение использования сорбита и ксилита при проведении парентерального питания В последнее время большинство европейских стран (Германия, Австрия и др. ) категорически не рекомендуют использование сорбита или ксилита у взрослых и детей в связи с зарегистрированными случаями острого некроза печени и развития острой печеночной недостаточности после внтуривенного применения подобных растворов» « ( Национальные Стандарты и Рекомендации по проведению нутритивной поддержки Ассоциации Парентерального и Энтерального Питания Австрии, Вена-2000, стр. 23)

Наличие оптимального соотношения Лейцин/Изолейцин (антикатаболический индекс) Соотношение Лейцин/ Изолейцин Аминоплазмаль Е 10% (B|Braun) Аминостерил 10%(Фрезениус) Инфезол 40 (Берлин Хеми) Инфезол 100 (Берлин Хеми) Норма – около 1, 6 и более 1, 7 1, 5 1, 3 1, 07

Липиды в парентеральном питании Наиболее плотный источник энергии Фармакологические свойства Функция и структура эндотелия Транспорт жирорастворимых витаминов (K-E-D-A) Обеспечивает организм незаменимыми жирными кислотами: § Сурфактант § Эйкозаноиды-PG, TX, LTBs § Липопротеины клеточных мембран

Структура потребления энергосубстратов при сепсисе и в плановой кардиохирургии Chambrier C, Laville M, Rhzioual Berrada K, Odeon M, Bouletreau P, Beylot M. Insulin sensitivity of glucose and fat metabolism in severe sepsis. Clin Sci (Lond) 2000; 99(4): 321 -8. Кардио хирургия Сепсис р Энергопотребность покоя (ккалсутки) 1390 1610 NS Скорость окисления глюкозы (мкмолькгмин) 4, 3 1, 75 <0. 05 Скорость окисления липидов (мгкгмин) 0. 6 1. 26 <0. 05

Структура окисления субстратов за 3 дня голодания при критическом состоянии Plank L, Connolly A, Hill G. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg 1998; 228: 146 -58. Энергопотребность покоя 1824 ккалсутки Окисление глюкозы 28% (512 ккалсутки) Окисление липидов 46% (840 ккалсутки) Окисление протеинов 26% (470 ккалсутки) Кумулятивный белковый баланс -117 гсутки

Жировые эмульсии для внутривенного применения Водные эмульсии 10%, 20 %, 30% триглицеридов. Различные виды триглицеридов. Различные количества и соотношения of ω3, ω6, ω9 жирных кислот. Яичные фосфолипиды как эмульгатор. Добавление глицерина для контроля за осмолярностью (~ 300 m. Osm/kg or ~ 300 m. Osm/l). p. H ~ 8. Средний размер липидной частицы 0. 3 µm. Высокая калорическая плотность (10%: ~ 1 kcal/ml, 20% ~ 2 kcal/ml). Содержание эссенциальных жк при использовании преимущественного соевого масла.

Generations of LE First generation –LСТ emulsions (Интралипид, Липозин) Second generation- МСТLСТ or olive containing LE (Липофундин МСТЛСТ, Медиалипид и другие) Third generation -МСТLСТ+-olive oilomega 3 (by D. Waitzberg , ESPEN 2004 -2005)

Третье поколение жировых эмульсий 2001 -2003 Третье поколение жировых эмульсий- Липоплюс, SMOF lipid, Омегавен - Позволяет вводить эссенциальные жк. - Позволяет частично снизить углеводную нагрузку. - Выраженный протеин-сберегающий эффект - Гепатопротекторное действие -Смещает баланс в пользу 3 -Подавляет избыточную системную воспалительную реакцию

Газообмен и гемодинамика

Venus B, Prager R, Patel CB, Sandoval E, Sloan P, Smith A. Cardiopulmonary effects of Intralipid infusion in critically ill patients. Crit Care Med. 1988 Jun; 16(6): 587 -90. Venus B, Smith RA, C Patel and E Sandoval. Hemodynamic and gas exchange alterations during Intralipid infusion in patients with adult respiratory distress syndrome Chest 1989, Vol 95, 1278 -1281. Введение ЛСТ эмульсии у больных с ОРДС приводило к существенному : Снижению артериальной оксигенации Повышению среднего давления в легочной артерии

Сравнение ЛСТ эмульсий «соевое масло» и «оливковое+соевое» (мг/дл) * 210 200 150 Триглицеридемия 126 140 100 82 Соевое масло 50 Оливковоесоевое 0 день 6 * p < 0. 05 между группами на 6 сутки Burgos R et al. , Clinical Nutrition 20 (2001) 6 -7, supplement 3

Преимущества жировых эмульсий II поколения (типа МСТЛСТ) перед ЖЭ I поколения (ЛСТ эмульсии) при критических состояниях (!!!) • • • Более высокая скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом Больший протеин- сберегающий эффект Более высокая скорость утилизации триглицеридов Предотвращают липидную перегрузку Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику в условиях ОЛПРДС (уровень доказательств В) (M. Adolph. Clinical Nutrition, V 20, Supp 4, Oct 2001, p. 11 -14 Smirniotis V. , Kostopanagiotou G. , Vassiliou J, et al. Intensive Care Med 1998, 24: 1029 -1033, Т. С. Попова, А. Е. Шестопалов. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. Москва, 1996)

1985 год : Создано второе поколение жировых эмульсий. Выведено под торговой маркой Lipofundin MCT/LCT - Позволяло вводить эссенциальные жирные кислоты - Позволило частично снизить углеводную нагрузку. - Выраженный протеин-сберегающий эффект - Гепатопротекторное действие - Поддерживало баланс 3 : 6 жирных кислот - Не подавляло иммунитет

Chest. 2003; 124: 285 -291 Cardiopulmonary Effects of Lipid Emulsions in Patients With ARDS Marion Faucher, MD; Fabienne Bregeon, MD; Marc Gainnier, MD; Xavier Thirion, MD; Jean-Pierre Auffray, MD et al.

Что написано в рекомендациях ?

German Sepsis Guidelines Cтраница 54 «У пациентов с тяжелым сепсисом или септических шоком 30 -50 % небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого могут использоваться жировые эмульсии представляющие собой смесь ЛСТ и МСТ, ЛСТ и оливкового масла, МСТ+-оливковое масло и рыбий жир, но не чистые ЛСТ-эмульсии. » (K. Reinhart et al. Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaesthesist 2006, Suppl. 1, 55: S 43 -56. )

Рекомендации РАСХИ, 2006 и 2010 «…приоритет следует отдавать второму поколению жировых эмульсий типа МСТЛСТ , которые продемонстрировали более высокую скорость утилизации из кровотока у больных с тяжелым сепсисом (уровень C). » (Сепсис в начале 21 века. Москва, Терра, 2006, с 35) «… считается , что жировые эмульсии МСТЛСТ или ЛСТ и оливковое масло, рыбий жир более эффективны , чем эмульсии, содержащие омег 6 жирные кислоты. . » ( Сепсис. Классификация, диагностика, лечение. Москва, 2010, с 360)

ESPEN guidelines PN – ICU – Lipids § “Жировые эмульсии должны быть интегральной частью ПП как источник энергии и обеспечивают доставку эссенциальных жк при длительном пребывании в ОРИТ” § “Хорошая переносимость смесей МCT/ЛСТ при стандартном применении документирована. при стандартном применении достаточно документирована. Несколько исследований продемонстрировали специфические клинические преимущества перед соевыми ЛСТ ЖЭ , но это требует подтверждения в проспективных контролируемых исследованиях. » § Преимущества продемонстрированы: Больные ОРИТ на ИВЛ, a также Онкохирургия Хирургические больные с БЭН Трансплантация печени ESPEN guidelines Parenteral Nutrition; Clinical Nutrition 28 (2009), 359 -479

Липиды- больше, чем просто питание….

Баланс 3 : 6 в регуляции системной воспалительной реакции SIRS Oрганные повреждения и дисфункция доминирование 6 Нормальный баланс 3 : 6 Воспалительный гомеостаз CARS Анергия и инфекционные осложнения SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome CARS: Compensatory-Anti-Inflammatory Response Syndrome Grimminger F et al. , Clinical Nutrition 21 (2002) 23 -29, supplement 2 time

3 поколение ЖЭ Lipoplus® 20% LIPOPLUS MCT : LCT : 3 TG 5 : 4 : 1 Cоотношение 3 : 6 1 : 2. 7

(сутки) 25 Длительность пребывания в стационаре 22 20 Дизайн: 5 суток * 17 256 пациентов в отделении Абдоминальной хирургии 15 10 5 Интралипид Липоплюс® * p < 0. 007 0

Planas M. Effect of an omega-3 fatty acid-enriched lipid emulsion in patients with acute respiratory distress syndrome ARDS. Clin Nutr. 2007; 2: 7– 8 LE ТХВ 2 LTB 4 6 keto PGF 1 Lipoplus -22% -55% -29% Intralipid +95% +49% +51%

Основные результаты • Сблансированная ЖЭ ( МСТЛСТомега 3 -ЛИПОПЛЮС) нормализовала уровни IL-6 и IL-10 у больных ОРИТ с тяжелым сепсисом. • Обогащенная омега 3 ЖК ЖЭ улучшала показатели газообмена (коэффициент оксигенации –pa. O 2Fi. O 2) у больных с СОЛПОРДС. • Достоверно снизился койко-день в отделении реанимации.

Жировая эмульсия, обогащенная омега 3 ЖК, снижает значения AHACHE-II и SOFA у больных с абдоминальным сепсисом Omega 3 enriched lipid emulsion decreases APACHE II and SOFA scores values in abdominal sepsis patients O. Malkova, I. Leiderman, A. Levit Monocenter, opened, randomized, controlled study Сlinical Nutrition, Suppl. 2, 2010

APACHE II and SOFA scales (* - p<0, 001; ** - р<0, 05).

С-реактивный белок в сыворотке крови

Дни, свободные от инфекции 109

Основной результат: сокращение частоты нозокомиальных инфекций в ОРИТ

Преимущества системы «все в одном» Высокая технологичность, удобство и простота применения Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов; Оптимально сбалансированный состав; Снижение риска инфекционных осложнений Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витаминымикроэлементы); Экономически менее затратная технология;

Преимущество системы «все в одном» Максимально сбалансированная технология парентерального питания

Дополнительные порты Порт для добавления жировой эмульсии Глюкоза Липиды Аминокислоты Клапан Глюкоза Инфузионный порт Аминокислоты Доп. порт Инфузионный порт Доп. порт

Системы «все в одном» в ОРИТ Нутрифлекс Липид 4080 -периферия Обьем (мл) Нутрифлекс Липид 48150 -центральный Нутрифлекс Липид 70180 1250 1875 2500 Аминокислоты (г ) 40 60 80 48 72 96 72 108 144 Азот (г) 5. 7 8. 6 11. 4 6. 8 10. 2 13. 6 10 15 20 Глюкоза (г) 80 120 160 150 225 300 180 270 360 Липиды (г) 50 75 100 Общая энергия (ккал) 955 1435 1910 1265 1900 2530 1475 2215 2950 Осмолярность (мосмольл) 840 840 1215 1545 Натрий 50 75 100 67 100. 5 134 Калий 30 45 60 35 52. 5 70 47 70. 5 94 Кальций 3 4. 5 6 4 6 8 5. 3 8 10. 6 Электролиты (mmol)

Электролиты и другие компоненты • • • • Магния ацетата тетрагидрат Натрия ацетата тригидрат Калия дигидрофосфат Калия гидроксид Натрия гидроксид Глюкозы моногидратв т. ч. безводная глюкоза Кальция хлорида дигидрат Электролиты: Натрий Кальций Магний Хлорид • Фосфат !!!!! • Ацетат

СОЛПОРДС Индекс внесосудистой воды в легких 21 млкг, общий белок 53 гл, альбумин 22 гл, pa. O 2Fi. O 2=109 Больной К. , 26 лет. Данные КТ

B. Bistrian et al. Physicochemical Stability of Highly Concentrated Total Nutrient Admixtures for Fluid-Restricted Patients Am J Health-Syst Pharm 63(1) 2006 ) Концепция малообьемной нутритивной поддержки For «volume restricted patients» , Т. е. для больных, которые по разным причинам плохо переносят любую внутривенную нагрузку жидкостью.

Концепция «малообьемной нутритивной поддержки» Вариант 1 Энтерально: Нутрикомп Энергия Файбер 500 мл капельно в течение 20 часов в назоинтестинальный зонд Парентерально: Аминоплазмаль 15% 500 мл + Глюкоза 40%-500 мл+ Липофундин 20% -250 мл в течение -20 часов в сутки

Концепция «малообьемной нутритивной поддержки» Вариант 2 Нутрифлекс ЛИПИД 70/180 1250 мл в в течение -20 часов в сутки

Нутрифлекс Липид 70180 -новая концепция Nu. TRIflex® Lipid 70180 - 625 ml 3 -компонентный мешок срдержит: Aминокислоты 36 g (5 g N) Глюкоза Липиды Энергия 90 g 25 g 740 kcal (SPN) Дети от 3 до 5 лет : 25 мл/кг исходя из 1. 43 г кг аминокислот/cутки 3. 60 г глюкозы/кг/сутки 1. 0 г липидов/кг/сутки. От 6 до 14 лет : 17. 5 млкгсутки , исходя из потребностей : 1. 0 г кг аминокислот/cутки 2. 52 г глюкозы/кг/сутки 0. 7 г липидов/кг/сутки

Новая концепция (SPN)- вспомогательного парентерального питания Нутрифлекс Липид 70180 - 625 мл • Aминокислоты 36 g (5 g N) • Энергия 740 kcal Энтеральная смесь Стандарт или Энергия 1000 мл • • Энергия 1000 -1500 ккал Белок 40 -60 гр ИТОГО • Энергия 1700 -2200 ккалсутки • Белок 75 -100 грсутки

Ключевые звенья технологии клинического питания Раннее начало энтерального питания Адекватность потребностям в макро и микронутриентах Профилактика диареи Коррекция стрессовой гипергликемии Пероральное энтеральное питание Малообьемная нутритивная поддержка

Спасибо за внимание !

Условия хранения Эмульсия должна быть использована сразу после смешивания, либо может храниться при температуре 2 – 8 °С в течение 4 дней, при температуре 25 °С - в течение 48 часов. Хранить при температуре не выше 25 °С в защищенном от света месте Срок годности 2 года.

А как же глюкоза?

Растворы «все в одном» для центрального введения Нутрифлекс Липид 40/80 (Б. Браун) Нутрифлекс Липид 48/150 (Б. Браун) Аминокислоты, г Глюкоза, г Триглицериды Энергия общая, ккал Азот: небелковые ккал 1000 48 40 34 40 150 80 100 160 50 51 40 Липофундин 20%-250 мл Интралипид Клин. Олейн МСТ/ЛСТ(50: 50) ЛСТ(100%) Жиры, г Жировая эмульсия (Фрезениус Каби) Оликлиномель № 7 -1000 Е (Бакстер) 1026 1250 Объем, мл Кабивен центр. 1265 955 900 1200 1: 140 1: 128 1: 140 1: 158

Метаболические последствия различной скорости инфузии и суточной дозы глюкозы (Z. Zadak, материалы 1 -ой международной школы семинара по клиническому питанию для преподавателей медицинских ВУЗов 2007 г г. Екатеринбург) Скорость инфузии мг/кг/мин 1 -2 4 7 - 8 Суточная доза г/70 кг/сут Влияние на синтез глюкозы 100 - 200 Максимальное окисление Недостаточное подавление глюконеогенеза 400 80% подавление глюконеогенеза 50% преобразование в триацилглицериды 700 - 800 75% преобразование в триацилглицериды Повышение образования СО 2 Риск развития дыхательной недостаточности

Необходимое кол-во инсулина (ЕД) Обьем Нутрифлекса 40/80 48/150 1250 20 40 1875 30 60 2500 40 80

Максимальная скорость инфузии Нутрифлекса Липид? Эксадроп — регулятор скорости для гравитационной инфузии Максимальная скорость 40 млкгсутки (для. Нутрифлекса 4080 и 48150) Для объема 1250 мл 11 часов (пациенту 70 кг) ь Избавление от частой повторной регулировки скорости ь Простая и надежная регулировка скорости инфузии ь Контроль инфузии независимо от свойств магистрали ь Точное воспроизведение параметров при возобновлении инфузии ь Скользящий зажим для кратковременного прерывания инфузии. ь Герметичное винтовое соединение с системой ь Поддержка скорости инфузии на постоянном уровне в течение длительного времени

Правила проведения парентерального питания Донаторы энергии (углеводы и липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами) , желательно через Уобразный переходник. . Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 %- до 100 мл в час, 20 %- не более 50 мл в час. Гиперосмолярные растворы (10 % и более) следует вводить в центральную вену Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа. При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы обязательно.

Осложнения парентерального питания Инфекционные : флебиты и тромбозы центральной и периферической вен катетерные инфекции - ангиогенный сепсис Профилактика: соблюдение правил асептики , ухода за катетрами, использование современных венозных катетеров (Цертофикс, Кавафикс и защитных пленок. Метаболическиегипо и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипер-гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д. рассторойства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т. д.