Ключевые позиции фармакотерапии параназального синусита и аллергического ринита

Ключевые позиции фармакотерапии параназального синусита и аллергического ринита А. Б. Киселев

Общие принципы лечения синуситов: Ø Антибиотики Ø Системные деконгестанты Ø Антигистаминные Ø Мукоактивные препараты Ø Фитопрепараты

Местное лечение экссудативных форм синуситов 1. Разгрузочная терапия 2. Деконгестанты Ø 3. Элиминационная терапия Ø 4. Топические антимикробные средства Ø 5. Лизаты бактерий Ø 6. Фитопрепараты Ø 7. Топические кортикостероиды Ø 8. Мукоактивные препараты

Задачи комплексной терапии острого синусита Устранение бактериальной инфекции Интраназальные кортикостероиды Антибиотики Обеспечение эффективного дренирования придаточных пазух носа Эффекты ИГКС: противовоспалительный, противоотечный, антисекреторный, уменьшение нейтрофильного воспаления Интраназальные кортикостероиды Eli O. Meltzer et al. J. Allergy Clin Immunol; vol. 106 (4): 630 -637 Промывание пазух, деконгестанты, секретолитики Устранение воспалительного процесса

Местное лечение экссудативных форм синуситов: 1. Дренирование пазухи (разгрузочная терапия) 2. а/ Метод перемещения – Displacement irrigation. A. Proetz (1926) 3. б/ ЯМИК-катетер 4. в/ Пункция-K. Schmidt (1888), M. Hajek (1898) 5. г/ Трепанопункция 6. д/ Зондирование

…Пункции верхнечелюстного синуса под местной анестезией теряют былую популярность, так как редко приносят длительное облегчение и чрезвычайно не нравятся пациентам… В. Кенеди, Р. Янгс, 1999 ПРОБЛЕМА ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

…пункции как дренирующему мероприятию должен быть найден альтернативный метод эвакуации патологического секрета из пазухи… А. Ю. Овчинников, М. Я. Панякина, И. Г. Колбанова, 2005

НОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ В КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНУСИТОВ www. invar. r u

Ubi pus ibi evecuo (Hippocrates) Проблемные моменты лечения синуситов современных методик Манипуляционные методики ( «кукушка» , ЯМИК) действуют во время их применения, требуют участия медицинского персонала. Производиться эти методики, должны в условиях лечебного учреждения. Сами по себе эти процедуры не являются комфортными для пациентов. Являются частью комплексной терапии. Оперативное лечение, всегда величайший дискомфорт для больного. В западно-европейских странах отоларингологи отходят от применения пункций. Ведутся дискуссии, в ЛОР-сообществе, о связи оперативного вмешательства в области синусов, остиомеатального комплекса и хронизацией воспалительного процесса. Является частью комплексной терапии. Физиотерапевтические процедуры должны производится в мед учреждениях, медицинским персоналом. Являются частью комплексной терапии. www. invar. ru

Ubi pus ibi evecuo (Hippocrates) Быстрое и надежное пособие при неспецифических воспалительных заболеваниях носа и параназальных пазух. Форма выпуска: В упаковочной коробке находятся Лиофилизат сока и экстракта цикламена европейского - 50 мг в стеклянном флаконе Растворитель (вода для инъекций) – 5 мл в пластиковом флаконе Дозатор Срок хранения – 3 года Условия хранения при температуре 15 -25 C защищенном от света месте в После разведения: Срок хранения 15 дней при температуре 2 -8 С в защищенном от света месте www. invar. ru

СИНУФОРТЕ® Интраназальный стандартизированный и дозированный препарат растительного происхождения для лечения острых и хронических риносинуситов. Назо- параназальный секретостимулятор, секретолитик с выраженным дренажным и противоотечным действием. Владельцем препарата является компания Хартингтон Бизнес С. Л. , Испания, которая производит СИНУФОРТЕ® на двух заводах: в Грузии (компания Ивериафарма) и Испании (компания Лабиана Фармасеутика С. Л. ). Эксклюзивный дистрибьютор СИНУФОРТЕ® в России – фармацевтическая компания ООО «Инвар»

Ø МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ-ТРИ НАПРАВЛЕНИЯ: Вызывает интенсивную рефлекторную секрецию в слизистой оболочке околоносовых пазух и носовой полости (секретостимуляция, секретолиз) Обладает противоотёчным действием - быстрая дегидратация приводит к уменьшению отека слизистой оболочки с последующим раскрытием устьев в околоносовых пазухах • Обладает местным противовоспалительным действием за счет иммунокорригирующих свойств - способствует нормализации показателей локальных иммунных индексов SIg. A, Ig. G, Ig. A, лизоцима Ø

Ubi pus ibi evecuo (Hippocrates) Быстрое и надежное пособие при неспецифических воспалительных заболеваниях носа и параназальных пазух. Показания к применению: Острые и хронические рецидивирующие, катаральные и гнойные воспаления параназальных пазух (синуситы): гаймориты фронтиты этмоидиты сфеноидиты комбинированные синуситы в раннем постоперационном периоде, после проведенных операций на параназальных пазухах, для обеспечения качественного дренирующего эффекта. Синуфорте® применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и рецидивирующих хронических, гнойных синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных осложнений, когда препарат используется в комплексной терапии с антибиотиками. www. invar. ru

Ubi pus ibi evecuo (Hippocrates) Быстрое и надежное пособие при неспецифических воспалительных заболеваниях носа и параназальных пазух. Противопоказания: кистозно-полипозные параназальные синуситы аллергические риносинусопатии острые аллергические явления в области лица и шеи II-III стадии гипертонической болезни беременность и период лактации (безопасность применения в эти периоды не изучена) детский возраст (до 16 -ти лет), в связи с действующей регистрацией препарата в РФ. (Позитивные клинические данные по применению у детей, с 5 лет, представлены исследователями из стран СНГ) индивидуальная непереносимость препарата www. invar. ru

Элиминационная терапия Важным и новым направлением является элиминационная терапия, направленная на превентивное снижение вирусных и бактериальных патогенов на слизистых в дыхательных путях в эпидемически опасные периоды.

Аква Марис спрей Cтерильный гипертонический раствор воды Адриатического моря для очищения, снятия раздражения и защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей

Аква Марис спрей Показания к применению: • лечение воспалительных заболеваний горла при простуде (тонзиллит, фарингит, ларингит) • профилактика обострений при хроническом тонзиллите, фарингите • лечение и профилактика воспалительных заболеваний носоглотки (аденоидитов и хронических синуситов)

Применение элиминационных препаратов в послеоперационном периоде в эндохирургии Ø Уменьшает отек и раздражение послеоперационной раны Ø Эффективно очищает полость носа от сгустков крови и корок Ø Сокращает время послеоперационного восстановления на 30 -50%

Гигиеническое использование элиминационных препаратов КТО? Люди, работающие в кондиционированных или сильно отапливаемых помещениях Курильщики Водители автотранспорта Работники горячих цехов и производств с повышенной запыленностью ЗАЧЕМ? Восстановление функции реснитчатого эпителия слизистой полости носа Восстановление трофики слизистой полости носа Восстановление местного иммунитета

препарат АКВА МАРИС рекомендуется к применению у новорожденных и детей грудного возраста для профилактики и лечения ринитов, а также для ежедневного туалета носа.

Ø Хорошая переносимость препарата Аква Марис, его высокая и пролонгированная клиническая и бактериологическая эффективность, а так же высокая комплаентность позволяет рекомендовать Аква Марис (Ядран, Хорватия) к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях в качестве лечебного и профилактического средства.

ЭРИУС® Ø Риноскопия при ОРВИ Ø ЭРИУС® 1 таб. 1 раз в день 1 день (до лечения) 4 день Проф. Морозова С. В. Человек и лекарство 2003 г.

НАЗОНЕКС® ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ § Сезонный и круглогодичный аллергический ринит у взрослых, подростков и детей с 2 -летнего возраста § Использование в качестве вспомогательного терапевтического средства при лечении антибиотиками обострений синуситов у взрослых и подростков с 12 лет § Профилактическое лечение сезонного аллергического ринита среднетяжелого и тяжелого течения (за 2 -4 недели до предполагаемого сезона пыления) Инструкция по медицинскому применению препарата, утвержденная Фармакологическим комитетом МЗ РФ 31 октября 2002

Эриус и Назонекс в ступенчатой терапии аллергического ринита

Лечение: рекомендации ARIA

ARIA: Рекомендации по лечению АР ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108 (5 suppl): S 147.

EAACI-ARIA фармакологические критерии выбора антигистаминных препаратов • Способность к селективной блокаде H 1 - рецепторов • Способность оказывать антиаллергическое действие • Быстрота наступления клинического эффекта • Эффективность в течение 24 часов, позволяющая принимать препарат 1 раз в сутки • Отсутствие тахифилаксии (развития толерантности)

EAACI-ARIA клинические критерии выбора антигистаминных препаратов Эффективность при лечении интермиттирующего и персистирующего аллергического ринита Ø Эффективное устранение назальных симптомов, включая заложенность носа Ø Улучшение глазных симптомов Ø Эффективность у детей и пожилых Ø Bousquet et al. Allergy. 2004; 59 (suppl 77): 4

2. 0 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 * * ‡ † † ‡ 0. 2 * ‡ † * 0. 6 0. 4 * † ‡ ‡ 1, 0 0. 8 † * † † *P = 0. 005 †P = 0. 01 ‡P = 0. 001 по сравнению с плацебо ЭРИУС Плацебо 0 15 45 75 105 135 165 195 225 255 285 315 345 Время экспозиции аллергеном (мин. ) Horak F et al. J Allergy Clin Immunol. 2002; 109: 956 -61. † Меньше заложенность Среднее изменение индекса заложенности носа от исходного уровня ЭРИУС уменьшает индекс заложенности носа в 1, 5 раза

Назальная обструкция Ухудшение носового дыхания на правом снимке через 6 часов после начала экспозиции аллергена Дезлоратадин (ЭРИУС) Horak, Allergy 2001 Плацебо

Эриус® не обладает седативным эффектом, не влияет на внимание, координацию движений и способность к обучению. 1 -2 1. Agrawal DK. Pharmacology and clinical efficacy of desloratadine as an anti-allergic and anti-inflammatory drug. Exp. Opin Invest. Drugs. 2001 ; 10: 547 -560. 2. Berger WE, Schenkel EJ, Mansfield LE. Safety and efficacy of desloratadine 5 mg in asthma patients with seasonal allergic rhinitis and nasal congestion. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002; 89: 485 -491.

ЭРИУС® (дезлоратадин) – 1 раз в сутки независимо от приёма пищи • Дети от 1 до 5 лет по ½ мерной ложке сиропа (1, 25 мг/ сутки или 2, 5 мл сиропа) • Дети от 6 до 11 лет – по 1 мерной ложке сиропа (2, 5 мг/ сутки или 5 мл сиропа) • Взрослые и подростки старше 12 лет 1 таблетка или 2 мерные ложки сиропа (5 мг/ сутки)

ЭРИУС® (дезлоратадин) Заключение Эриус® - препарат 1 выбора при АР: Ø l l l Доказанная эффективность Отсутствие седативного эффекта Хорошая переносимость Минимальные взаимодействия с пищей и лекарствами Антигистаминная, противоаллергическая и противовоспалительная активность 1. Zuberbier et al. Allergy. 2005. In press. 2. Monroe et al. J Allergy Clin Immunol. 1997; 99: S 798. 3. Persi et al. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103: 591. 4. Guerra et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 1994; 3: 148. 5. Neoclarityn® Summary of Product Characteristics. At: http: //emc. medicines. org. uk/; 6. Bloom et al. Curr Med Res Opin. 2004; 20: 1959; 7. Affrime et al. Clin Pharmacokinet. 2002; 41(suppl 1): 13. 8. Agrawal. Clin Exp Allergy. 2004; 34: 1342.

Ценность интраназальных стероидов • Более высокая эффективность при лечении заложенности носа и др. симптомов АР, чем у антигистаминных препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов • Современные интраназальные стероиды • (н-р, НАЗОНЕКС) обладают низкой системной биодоступностью и высоким соотношением клиническая эффективность/риск The Allergy Report. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Inc. 2000. Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000; 55: 116.

Интраназальные глюкокортикостероиды Безопасность

Интраназальные кортикостероиды Системная безопасность Мометазона фуроат1 Флутиказона пропионат2 £ 0. 1% !!! < 2% 10%(34%**) Будесонид 3 44%* Беклометазон 4 >80% Дексаметазон 5 0 20 40 60 80 Системная биодоступность (%) *Бекламетазон - 1% - биодоступность из полости носа + 43% - системная биодоступность из проглоченной порции при интраназальном применении. **PDR electronic library TM Thomson Micromedex. Http: //www. thomsonhc. com 1. NASONEX PI. At: http: //www. nasonex. com; 2. Flixonase PI. At: http: //www. msds-gsk. com/uk_cons/1105560 c. pdf; 3. Rhinocort PI. At: http: //www. az-air. com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information. asp; 4. Beconase PI. At: http: //www. rxlist. com; 5. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996; 97: 198. Abstract 62. 100

Средние показатели динамики роста по сравнению с исходным (cм) НАЗОНЕКС® не нарушает рост детей применении в течение года НАЗОНЕКС 100 мкг 1 р/д (n=40) 8 Плацебо (n=42) 7 6 5 4 3 2 Р<0. 05 Дети, получавшие Назонекс, на 2 -м мес лечения показали даже более динамичный рост, чем дети из группы плацебо 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Месяцы Дети в возрасте 3 -9 лет. Рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное-слепое исследование Schenkel et al. Pediatrics. 2000; 105: 2.

НАЗОНЕКС® Длительное лечение не вызывало развитие атрофии слизистой полости носа. Показатели биопсии слизистой носа До лечения НАЗОНЕКСом Деструкция эпителия. Эозинофильная инфильтрация. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 118: 648. Через 12 месяцев лечения НАЗОНЕКСом 200 мкг/сут Интактный реснитчатый эпителий. Отсутствие атрофии. Отсутствие эозинофильной инфильтрации

НАЗОНЕКС® Выводы. Эффективность • Эффективное устранение заложенности носа при средне-тяжелом и тяжелом аллергическом рините и риносинусите: Ш Самое высокое сродство с ГКС-рецептором Ш Наибольшая липофильность Ш Ш Самая высокая конечная вязкость в группе назальных кортикостероидов Высокая активность в отношении подавления активности провоспалительных цитокинов

НАЗОНЕКС® Выводы. Безопасность • Самая низкая системная биодоступность в группе интраназальных стероидов Ш Не нарушает рост у детей при длительном применении Ш Не влияет на систему гипоталамус-гипофиз-надпочечники • Отсутствие негативного влияния на слизистую оболочку носа • • Хорошая переносимость • Высокий уровень безопасности в исследованиях, сравнимый с плацебо Доказана безопасность консерванта бензалкониумхлорида при длительном использовании 1 1. Marple et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: 131.

НАЗОНЕКС® Выводы. • Быстрое наступление эффекта • Эффективная профилактика САР • Высокий уровень безопасности у взрослых и детей, сравнимый с плацебо • Удобство применения 1 раз в сутки при АР