Ключевые понятия детской психиатрии Северо Западный государственный медицинский

Ключевые понятия детской психиатрии Северо Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова кафедра психиатрии и наркологии профессор Пашковский В. Э.

Эпиграф « Если он (больной ) ленив, неспособен, нерадив, невнимателен- одним словом, если у него нет ни одного нужного вам положительных качеств, то все-таки не падайте духом. Если он постоянно лежит – посадите его! Если он сидит – поставьте его. Если он не ест сам, держите его пальцы, но не ложку, во время еды. Если он совсем не действует – возбуждайте его мышцы к действию. Если он не смотрит и не говорит, говорите ему сами и смотрите на него. Кормите его как человека, который работает, и заставьте его работать, работая вместе с ним. Будьте его волей, разумом, деятельностью, одним словом- его приведением. И если вы не были в состоянии в течение трех четырех лет дать ему разум, способность речи и правильные движения, то все же ни заботы ваши, ни энергия которую вы потратили на него - не пропали даром. Если он не достиг тех успехов, которые вы добивались – то он во всяком случае стал здоровее, и сильнее, стал более послушным и более нравственным» .

Определение (Венар Ч. , Кериг П. ) • Детская психопатология- это поведение, которое на каком-то жизненном отрезке считалось, но больше не может считаться соответствующим уровню развития ребенка.

Распространенность (Копцева О. В. , 2009) • В структуре психической заболеваемости детей превалируют непсихотические расстройства. • В структуре инвалидизации преобладает умственная отсталость. • На протяжении последних 15 лет у детей опережающими темпами увеличивалась заболеваемость психозами (у детей до 14 лет) и непсихотическими расстройствами (у подростков 15 17 лет). • Рост детской инвалидности происходил во всех возрастах за счет психозов. Особенно он был выражен в ЦФО и на Урале. • Рост умственной отсталости превышает остальные регионы в Сибирском ФО (особенно у сельских детей и подростков), а органических психотических расстройств — в СЗФО.

Эпидемиология (Новосибирское исследование, 2001) • Распространенность расстройств по МКБ-10 • • Эмоциональные расстройства 8. 8 % Расстройства поведения 8. 6% СДВГ 1. 3% Любое расстройство* 15. 3%

Коморбидность (Гудман Р. , Скотт С. ) • • • Многие дети с психическими расстройствами соответствуют критериям более чем одного психиатрического диагноза. Например, дети, соответствующие критериям генерализованного тревожного расстройства, обычно также соответствуют критериям других тревожных расстройств, в т. ч. специфической фобии, социальной фобии и тревожного расстройства в связи с разлукой. Сходным образом дети, соответствующие критериям СДВГ, обычно также соответствуют критериям оппозиционно вызывающего расстройства или расстройства поведения. Во первых психиатрическая классификация, вероятно, пошла слишком далеко по пути расщепления, отклонившись от объединения. Если мы отнесем «больное горло» и «насморк» к разным расстройствам, многие люди будут одновременно страдать и тем и другим. Во вторых, одно расстройство может быть фактором риска для другого. Например, расстройство поведения может быть фактором риска для депрессии. ,

Распространенность психических расстройств (Новосибирское исследование, 2001) 7 -10 лет 11 -14 лет

Эпидемиология (Новосибирское исследование, 2001) ребенок –свидетель домашнего насилия

Эпидемиология (Новосибирское исследование, 2001) алкоголизм в семье

Распространенность психических расстройств у 7 -14 летних в трех контрастных странах

Соотношение полов (Гудман Р. , Скотт С. ) • • • Выраженное преобладание мужского пола Аутистические расстройства Гиперактивные расстройства Расстройство поведения /оппозиционное расстройство Подростковая преступность Завершенный суицид Тикозное расстройство Энурез у старших детей Специфические расстройства развития, например, расстройства речи и чтения

Соотношение полов (Гудман Р. , Скотт С. ) Мужской ≈ женскому • Депрессия (препубертатная) • Элективный мутизм • Отказ от школы

Соотношение полов (Гудман Р. , Скотт С. ) Выраженное преобладание женского пола • Специфические фобии, например, насекомых • Дневной энурез • Умышленное самоповреждение (постпубертатное) • Депрессия (постпубертатная) • Нервная анорексия • Нервная булимия

Психические расстройства, обычно начинающиеся в детском возрасте (Гудман Р. , Скотт С. ) • • • Аутистические расстройства Гиперактивные расстройства Расстройства привязанности Элективный мутизм Оппозиционно-вызывающее расстройство Тревожное расстройство в связи с разлукой Специфические фобии, например, насекомых Энурез Генерализованная недостаточная обучаемость Специфические расстройства развития, например, расстройства речи и чтения

Психические расстройства, обычно начинающиеся в подростковом возрасте (Гудман Р. , Скотт С. ) Депрессия Мания Другие психозы Суицид и умышленное самоповреждение Нервная анорексия и булимия Панические атаки и агорафобия Злоупотребление психоактивными веществами • Подростковая делинквентность • •

Заключение • Исследования последних лет показали, что от 7% до 25% детей и подростков имеют серьезные проблемы с психикой. • Биологические, социальные и психологические факторы образуют сложный узор их причин. • Плохие культуральные и психосоциальные условия, порождает большой риск психических нарушений в детстве. • Состояния со значимыми биологическими причинами достигают 17% от всех психических проблем детей и подростков.

Развитие • Онтогенез- постепенное, протекающее этапами в виде количественных и качественных сдвигов изменение организма от менее к более его строению и функционированию. • Дизонтогенез (disontogenesis) — это нарушение развития организма на какомлибо этапе онтогенеза.

К 1 году К 3 годам К 7 годам К 12 14 годам Самообслужи вание Может самостоятельно есть печенье, держать в руках бутылочку. Самостоятельно надевает простую одежду, ботинки, расстегивает пуговицы, справляется с приемом пищи. Умывается и вытирает лицо, чистит зубы, одевается и раздевается самостоятельно, завязывает шнурки. Сформирована Моторное поведение Стоит без поддержки, переступает с поддержкой за руку. Приседает, встает, переступает без опоры (начальная ходьба). Наступает существенный прогресс в моторике: точность, быстрота в движениях. Подвижные игры становятся самыми любимыми. Изменяются взаимоотношения частей тела: туловище еще детское, но отмечается бурный рост конечностей. Движения становятся неуклюжими, угловатыми, неплавными Познавательная способность Различение окружающих предметов, реакция на звук в связи с содержанием и значением этого звука. Указывает недостающие детали в рисунках, может сосчитать десять пальцев, списать фразу из книжки, срисовать треугольник и ромб, распознать смысл простых метафор. Появление логического мышления, осознание и овладение логическими Катается на трехколесном велосипеде, прыгает с нижних ступенек лестницы, меняет ноги, поднимаясь по лестнице. Показывает нос, глаза, рот; перечисляет простые предметы, изображенные на картинке. повторяет две цифры, фразу в шесть слогов. операциями.

Способность К 1 году К 3 годам К 7 годам К 12 годам Предметная (игровая) деятельность Снимает кольца с большой пирамидки. Участие в коммуникативных играх (ладушки). Строит башенку из 9 10 кубиков, по образцу после демонстрации складывает картинку из двух частей, собирает пятисоставную матрешку, делает фигурки из пластилина, куличи из песка. Тяготение к социализиров анным, подвижным играм. Игровая деятельность сменяется разнообразными увлечениями: интеллектуально эстетическими, телесно мануальными, накопительскими, азартными, информационно коммуникативными Мышление и речь Произнесение одно – или двусложных слов ( «ма-ма» , «ба-ба» ). Переход от отдельных слов к их сочетаниям. Наряду с упрямством, негативизмом отмечается расширение словарного запаса, круга интересов. Ребенок задает вопросы: «Почему? » , «Кто это? » , «Что это? » . Формирование понятий, переход от конкретно образного к абстрактному, отвлеченному мышлению, Завершение процесса формирования понятий

Уровни дизонтогенеза • • Тотальная ретардация Парциальная ретардация Асинхрония Механизмы высвобождения и фиксации ранних онтогенетических форм нервно психического реагирования

Уровни нервно-психического реагирования • Соматовегетативный уровень • Психомоторный уровень 0 -3 года 5 -10 лет • Аффективный уровень 4 -7 лет 1117 лет • Эмоционально идеаторный уровень

Сомато-вегетативный уровень • • Повышенная вегетативная возбудимость Склонность к расстройствам пищеварения Расстройства сна Нарушения навыков опрятности

Психомоторный уровень • Синдром гиперактивности • Системные неврозоподобные двигательные расстройства: • тики, • заикание, • мутизм

Аффективный уровень • Синдромы страха • Повышенная аффективная возбудимость • Уходы и бродяжничество

Эмоционально-идеаторный уровень • Психогенные реакции эмансипации, оппозиции, протеста • Сверценный ипохондрический синдром • Синдромы дисморфофобии • Синдромы нервной и психической анорексии • Синдром метафизической интоксикации

Негативно дизонтогенетические синдромы • • Тотальной ретардации Парциальной ретардации Психического инфантилизма Невропатии (нарушения сна, пищеварения, аллергии). Синдромы искаженного диспропорционального развития Ранний детский аутизм Психопатические Гебоидный (расторможенность влечений).

Продуктивно дизонтогенетические синдромы • Гебефренический • Синдромы регрессивных расстройств (энурез, энкопрез, нарушения психомоторики) • Синдром гиперактивности • Синдром страха • Синдром патологического фантазирования • Синдром ухода и бродяжничества • Синдром дисморфомании • Синдром нервной анорексии • Синдром сверхценных интересов и увлечений

Контексты развития • • Органический Внутриличностный Межличностный Надличностный

Органический контекст • Генотип (от греч. genos - происхождение, typos - форма, образец) - совокупность особенностей индивида, которые могут быть проинтерпретированы как проявление генетических, наследственных факторов.

Органический контекст • Фенотип - (от греческого phaino - являю и тип), совокупность всех признаков и свойств организма, сформировавшихся в процессе его индивидуального развития. Складывается в результате взаимодействия наследственных свойств организма - генотипа и условий среды обитания.

Органический контекст • Конституция -Конституция человека (от лат. constitutio - устройство) - система генетически обусловленных морфологических, физиологических и психических особенностей индивида, допускающая отнесение ее к одного из ряда определенных типов. Как было показано прежде всего на клиническом материале (Э. Кречмер - , У. Шелдон, Х. Ю. Айзенк - ), между телосложением, внешним видом и некоторыми психическими свойствами личности – характером и темпераментом выявляются определенные корреляции.

Повреждения головного мозга Беременность: Токсикоз 1 и 2 половины Соматические заболевания Инфекционные заболевания Вирусные заболевания (гепатит, грипп, краснуха • Паразитарные (токсоплазмоз) • Наркомании, интоксикации • • •

Роды • Недоношенность • Стремительные, затяжные роды • Лекарственная стимуляция, механическая стимуляция, наложение щипцов, • Патологическое предлежание • Асфиксия, желтуха, пороки развития

Заболевания первых лет жизни • • • Энцефалиты Корь Коклюш Тяжелые диспепсии Травмы головы Прочие

Внутриличностный контекст • • Поведение Когнитивная способность Эмоциональное реагировать Особенности личности

Межличностный контекст • Семья может выступать в качестве как положительного, так и отрицательного фактора воспитания. • Положительное воздействие на личность ребенка состоит в том, что никто, кроме самых близких для него в семье людей – матери, отца, бабушки, дедушки, брата, сестры, не относится к ребенку лучше, не любит его так и не заботится столько о нем. • И вместе с тем никакой другой социальный институт не может потенциально нанести столько вреда в воспитании детей, сколько может сделать семья.

Гиперопека • Гиперопека — чрезмерная забота о детях, которая выражается в стремлении родителей окружать ребенка повышенным вниманием, защищать даже при отсутствии реальной опасности, постоянно удерживать около себя, "привязывать" детей к своему настроению и чувствам, обязывать их поступать определенным, наиболее безопасным для родителей способом. • При гиперопеке ребенок лишается возможности самостоятельно преодолевать трудности. В результате он теряет способность к мобилизации своей энергии в трудных ситуациях, он ждет помощи от взрослых, прежде всего от родителей; развивается так называемая выученная беспомощность — условнорефлекторная реакция на любое препятствие как на непреодолимое.

Гипоопека • Явное эмоциональное отвержение проявляется в открытой враждебности. • Воспитание по типу «Золушки» , когда вне зависимости от поведения ребёнка, его заслуг, связанных с выполнением поручений и обязанностей, он не только не получает одобрения или поощрения, но и никогда не удостаивается ласки и внима ния. • Его замечают лишь для того, чтобы чем то загрузить или наказать за недоста точно быстрое или некачественное выполнение подчас непосильных заданий. • Переживания или трудности ребёнка игнорируются, а если всё таки попадают в поле зрения родителей, то вызывают у них раздражение и приводят к дополнительным наказаниям за «неблагодарность и нерадивость» . • Ребёнка постоянно заставляют чувствовать, что он плох, в чём то виноват, несообразителен и неумел, что он помеха родителям в их жизни.

Надличностный контекст • Ряд социально-культуральных факторов, включающих этническую принадлежность, социально- экономический статус и т. д.

Этиологические факторы • Риск- любое условие или обстоятельство, которое повышает развитие психопатологии • Уязвимость – Факторы, которые усиливают действие рисков • Предохраняющие факторы – факторы, которые способствуют здоровому развитию

Взаимоотношения факторов Зона Факторы риска Предохраняющие факторы Органическая Наследственные болезни, Лечение и профилактика пре и перинатальные соматических заболеваний вредности, неврологическая и соматическая патология Внутриличностная Низкий интеллект Низкая самооценка Низкий самоконтроль Коррекционное обучение и воспитание в специально созданных условиях Межличностная Супружеская или семейная дисгармония, жесткое обращение и заброшенность, асоциальная группа сверстников Нормализация семейных взаимоотношений, вывод ребенка из антисоциальной группы Надличностная Принадлежность к социальному слою с доходами ниже жизненного уровня Материальная поддержка со стороны государства и общества

Обследование детей и подростков Семейный • Внутрисемейные отношения • Ролевые позиции • воспитание • Психические заболевания Личный • Возраст родителей • Беременность • Пре и перинатальные поражения плода • Соматические заболевания и травмы • Развитие Школьный • Возраст начала школьного обучения • Уровень школьной зрелости • Интерес к учебе • Формирование школьных навыков Заболевания • Время появления изменения в психике • Связь появления болезненных симптомов с теми или иными физическими или психическими факторами

Заключение Диагностика психических заболеваний у детей и подростков с одной стороны, подчиняется общим принципам клинической диагностики, а с другой – имеет ряд особенностей, связанных как со спецификой психиатрии, так и с влиянием возрастного фактора.