Клиникоэлектрокардиографическая симптоматология аритмий Проф Н А Козиолова Кафедра

Клиникоэлектрокардиографическая симптоматология аритмий Проф. Н. А. Козиолова Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов

Проводящая система сердца

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой, 1981)-1 I. Нарушение образования импульса А. Нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии): синусовая тахикардия; n синусовая брадикардия; n синусовая аритмия; n синдром слабости синусового узла n

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой , 1981)-2 Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1) медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы; 2) ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): 3) миграция суправентрикулярного водителя ритма

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой, 1981)-3 В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно обусловленныене механизмом повторного входа волны возбуждения: n n n 1) Экстрасистолия: а) предсердная; б) из АВ–соединения; в) желудочковая. 2) Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная; б) из АВ–соединения; в) желудочковая. 3) Трепетание предсердий. 4) Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5) Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой , 1981)-4 II. Нарушения проводимости: 1) Синоатриальная блокада. 2) Внутрипредсердная (межпредсердная) блокада. 3) Атриовентрикулярная блокада: а) I степени; б) II степени; в) III степени (полная). 4) Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): 5) Асистолия желудочков. 6) Синдром преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала P-Q(R) (CLC).

Классификация аритмий сердца (по М. С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой , 1981)-5 III. Комбинированные нарушения ритма: 1) Парасистолия. 2) Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3)Атриовентрикулярные диссоциации.

Нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии) -1 n n n Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 50 в 1 мин. Сохранение всех признаков синусного ритма. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. ЧСС > 80— 180 в мин, у молодых лиц — до 200 в 1 мин. Сохранение всех признаков синусного ритма. Постепенное начало и прекращение сердцебиений. Синусовая аритмия – колебания длительности интервалов R-R, превышающие 0, 15 сек, и связанные с фазами дыхания. Сохранение всех признаков синусного ритма. Может давать ощущение неритмичных сердцебиений.

Нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии) -2 Нормальный синусовый ритм Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия Синусовая аритмия

Экстрасистолия-1 n n n Экстрасистолия - это преждевременное возбуждение и сокращение сердца под влиянием импульса, возникающего в проводящей системе сердца. Клинически воспринимаются больными как перебои в работе сердца, «кувыркания» сердца, » замирания» сердца, остановка секрдца. Могут выявляться по пульсу – выпадение пульсовой волны. В зависимости от места возникновения импульса экстрасистолы делятся на предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые.

Предсердные экстрасистолы n Для предсердных экстрасистол характерна деформация зубца Р, изменение интервала PQ (чаще укорочение) и нормальный желудочковый комплекс.

Предсердные экстрасистолы

Экстрасистолы из атриовентрикулярного узла n Возбуждение возникает в атриовентрикулярном узле, распространяется ретроградно на предсердия и обычным путем на желудочки. Потому для таких экстрасистол характерен отрицательный зубец Р, укорочение интервала PR и нормальный желудочковый комплекс.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного узла

Желудочковые экстрасистолы n n 1. 2. 3. 4. Импульсы могут возникать в разных частях проводящей системы желудочков. Вначале возникает возбуждение того желудочка, где возник импульс, а затем противоположного. Для желудочковой экстрасистолии характерно: Отсутствие зубца P Деформация комплекса QRS Дискондантный зубец Т по отношению к главному зубцу Укорочение интервала ST

Желудочковая экстрасистола

Желудочковые экстрасистолы из разных отделов

Экстрасистолия-2 n n n Расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса называется интервалом сцепления. Так как экстрасистола является преждевременным сокращением, интервал сцепления укорочен по сравнению с обычным интервалом R - R (или Р - Р). При предсердных экстрасистолах интервал сцепления измеряют от начала зубца Р экстрасистолы до начала зубца Р основного комплекса. При желудочковых и атриовентрикулярных экстрасистолах интервал сцепления определяют от начала QRS экстрасистолы до начала QRS основного комплекса.

Экстрасистолия-3 n После экстрасистолы наблюдается удлиненная пауза - компенсаторная пауза, которая может быть полной (вместе с предшествующим циклом равна двум обычным циклам) и неполной (меньше 2 обычных циклов). Полную компенсаторную паузу обычно имеют желудочковые экстрасистолы, неполную - предсердные.

Экстрасистолия-4

Экстрасистолия-5 n n По времени интервала сцепления определяют и множественность очагов возбуждения. Экстрасистолы, исходящие из одного места, имеют одинаковый интервал сцепления, а из разных - неодинаковый. Экстрасистолы, исходящие из одного места, называются монотопными, из разных мест - политопными.

Экстрасистолия-6 n n Если несколько экстрасистол следуют подряд то их называют групповыми. Иногда экстрасистолы следуют закономерно. Такое явление называют аллоритмией. После каждого нормального - бигеминия, после 2 нормальных - тригеминия, после 3 - квадримения и др

Бигеминия у 58 летней женщины, страдающей ИБС и сердечной недостаточностью. Бигеминия развилась в связи с употреблением сердечных гликозидов. Эктопические импульсы исходят из левого желудочка.

ЖЭ по типу тригеминии

Экстрасистолия-7 n При резкой брадикардии могут встречаться интерполированные (вставочные) экстрасистолы. Эти экстрасистолы вставлены между двумя обычными комплексами.

Интерполированные (вставочные) экстрасистолы

Жизнеопасные желудочковые экстрасистолы (может быть трансформация в желудочковую тахикардию) 1. Ранние желудочковые экстрасистолы типа "R на T" 2. Групповые экстрасистолы 3. Политопные экстрасистолы

Ранние желудочковые экстрасистолы типа "R на T"

Групповые экстрасистолы

Политопные экстрасистолы

Пароксизмальные тахикардии n n n Эктопический очаг, вызывающий тахикардию, может быть расположен в предсердиях, в атриовентрикулярном узле и в желудочках. Поэтому выделяют предсердную, из атриовентрикулярную и желудочковую тахикардию. Пароксизмальная тахикардия характеризуется приступом сердцебиения. Частота ритма превышает 140 в 1 минуту, чаще всего 140 - 220 в 1 мин. Приступы сердцебиения могут продолжаться от нескольких секунд до многих часов, суток, недель; могут повторяться. Ритм чаще всего правильный, начало и окончание приступа обычно внезапное. Сама электрокардиограмма при этом напоминает непрерывное ритмичное чередование экстрасистолических комплексов.

Предсердная пароксизмальная тахикардия (без АВ-блокады) n n Ритм правильный Частота ритма чаше всего в пределах 160 -190 в мин. Так как возбуждение по предсердиям распространяется ненормально, то зубец Р обычно деформирован, нередко он наслаивается на зубец Т (и не виден на ЭКГ) По пучку Гиса возбуждение распространяется обычным путем, поэтому в большинстве случаев комплекс QRS не изменен

Предсердная пароксизмальная тахикардия (без АВ-блокады)

Предсердная пароксизмальная тахикардия (с АВ-блокадой) Неправильный ритм (за счет АВблокады) n ЧСС 100— 200 в 1 мин n зубцы P деформированы (несинусовые) n комплекс QRS не изменен n

Предсердная пароксизмальная тахикардия (с АВ-блокадой)

Пароксизмальная АВтахикардия Ритм правильный n Частота ритма чаше всего в пределах 150 -220 в мин n Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0, 09 с). n Комплекс QRS не изменен n

Пароксизмальная АВтахикардия

Пароксизмальная АВтахикардия p

Пароксизмальная желудочковая тахикардия -1 При желудочковой пароксизмальной тахикардии импульсы могут исходить из пучка Гиса, ножек Гиса и из периферических разветвлений проводящей системы. ЭКГ критерии: 1. ЧСС может быть от 140 до 220 в 1 минуту. 2. Зубцы P не связаны с комплексами QRS (предсердия сокращаются при проведении импульса из синусного узла - диссоциация в деятельности желудочков и предсердий) Желудочки сокращаются на много чаще, чем предсердия. 3. Комплексы QRS деформированы, уширены n

Пароксизмальная желудочковая тахикардия 2 n Это жизнеопасное нарушение ритма. Нарушение координации в работе предсердий и желудочков приводит к тяжелым гемодинамическим нарушениям, падению артериального давления, острой сердечной недостаточности и смерти больного в 80% случаев, если не принять экстренных лечебных мер.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Фибрилляция (мерцание) предсердий -1 n n n - - Число хаотически возникающих возбуждений волокон предсердий колеблется от 350 до 700 в 1 мин. Часть хаотических импульсов их предсердий достигает атриовентрикулярного узла и вызывает беспорядочные сокращения желудочков. На ЭКГ при фибрилляции предсердий характерно: ритм неправильный ЧСС различна отсутствует зубец Р, регистрируется лишь воны f, различной продолжительности, амплитуды и на различном расстоянии друг от друга комплекс QRS обычно не изменен

Фибрилляция (мерцание) предсердий -2 n 1) 2) 3) n n n В зависимости от проведения через АВ-соединение различают: брадиаритмическую ( число сокращений менее 60 в 1 мин. ) форму нормоаритмическую (число сокращений от 60 до 90 в 1 мин. ) форму тахиаритмическую (число сокращений превышает 90) форму Практически важно различать пароксизмальную форму мерцательной аритмии и постоянную. Для пароксизмальной тахиаритмии характерно внезапное начало и окончание. Клинически ФП воспринимается больными как неритмичные, нерегулярные удары сердца (при тахикардитической форме – сердцебиения)

Фибрилляция (мерцание) предсердий

Фибрилляция (мерцание) предсердий

Трепетание предсердий -1 Число хаотически возникающих возбуждений волокон предсердий колеблется от 250 до 350 в 1 мин. n В зависимости от АВ-проведения выделяют 2 формы: 1. Правильная (классическая)-80% ЭКГ критерии: ритм правильный, ЧСС различна (АВпроведение 2: 1=ЧСС=150 в 1 мин; АВпроведение 3: 1=ЧСС=75 в 1 мин) отсутствует зубец Р, регистрируется лишь воны f, одинаковой продолжительности, амплитуды и на одинаковом расстоянии друг от друга комплекс QRS обычно не изменен n

Трепетание предсердий -2 Неправильная (атипичная)-20% ЭКГ критерии: ритм неправильный, ЧСС различна (АВпроведение меняется от 2: 1 до 3: 1 и 4: 1) отсутствует зубец Р, регистрируется лишь воны f, одинаковой продолжительности, амплитуды и на одинаковом расстоянии друг от друга комплекс QRS обычно не изменен 1.

Трепетание предсердий Правильная форма Неправильная форма

Трепетание и фибрилляция желудочков – крайне жизнеопасные НРС n n n Трепетание желудочков - хаотический правильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют (пилообразная кривая крупноволновая). Фибрилляция желудочков - хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют (пилообразная кривая мелковолновая). В отсутствие реанимационных мероприятий трепетание и фибрилляция желудочков быстро (в течение 4— 5 мин) приводит к острой сердечной и сосудистой недостаточности и к смерти.

Трепетание и фибрилляция желудочков Трепетание желудочков Фибрилляция желудочков